COMPLICACIONES AGUDAS Y CRONICAS

DEL PACIENTE EN DILISIS

COMPLICACIONES AGUDAS

APARECEN DURANTE LA SESIN O

EN LAS HORAS SIGUIENTES A LA
HEMODILISIS.
HAY QUE DIAGNOSTICAR Y
TRATAR
MAS IMPORTANTE: PREVENIRLAS

COMPLICACIONES AGUDAS EN HEMODIALISIS

Complicaciones
que requieren
atencin
inmediata.

Complicaciones
las cuales
podemos diferir
su atencin unos
minutos.

COMPLICACIONES CRONICAS

Aparecen durante la sesin o en

las horas siguientes a la
hemodilisis.
Hay que diagnosticar y tratar
MAS IMPORTANTE: prevenirlas

COMPLICACIONES DE ATENCION
INMEDIATA
Hipotensin
Prdidas sanguneas
Desconexin de lneas
Rotura de la membrana del
dializador
Hemolisis
Coagulacin
Sndrome de anemia aguda
Dolor precordial
Embolismo gaseoso
Calambres

COMPLICACIONES QUE PUEDEN

ESPERAR UNOS MINUTOS
Nauseas y vmitos
Prurito
Cefaleas
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipokaliemia
Hiperkaliemia
Hiperfosforemia
Sndrome de desequilibrio
dialtico

CAUSAS DE HIPOTENSIN

DISMINUCIN EXCESIVA DEL VOLUMEN

PLASMTICO: ULTRAFILTRACIN EXCESIVA NO
PROGRAMADA
Mquina de dilisis sin control de
ultrafiltracin
Uso de dializadores con coeficiente de
ultrafiltracin mayor de 8 ml/h/mmHg
Avera del sistema de control de UF
Tiempos sin control de UF durante la
hemodilisis, empleando dializadores de
alta permeabilidad
Volumen de cebado alto, no repuesto, en
personas pequea

EFECTO DE SODIO EN DIALISIS

AJUSTE INADECUADO DE LAS RESISTENCIAS

VASCULARES A LA CADA DEL VOLUMEN
PLASMTICO

a) Pacientes con disfuncin del sistema

nervioso vegetativo
Diabticos, pacientes de edad avanzada
Relacin respuesta simptica/parasimptica
disminuida: hipotensiones bruscas sin gran relacin
con prdidas de volumen y con bradicardia o
frecuencia no aumentada
Respuesta simptica insuficiente: relacionadas con
prdida de volumen y taquicardia

b) Dilisis con acetato

C) Pacientes con masa muscular pequea,

mujeres

AJUSTE INADECUADO DE LAS RESISTENCIAS

VASCULARES A LA CADA DEL VOLUMEN
PLASMTICO

c) Lquido de dilisis con concentracin baja

de Ca++
d) Vasodilatacin cutnea
Temperatura elevada del lquido de dilisis
Temperatura ambiental demasiado alta
Fiebre

e) Vasodilatacin esplcnica: perodo de

digestin

AJUSTE INADECUADO DE LAS RESISTENCIAS

VASCULARES A LA CADA DEL VOLUMEN
PLASMTICO

f) Isquemia tisular, agravada por

hematcrito bajo o hipoxemia
g) Medicaciones vasodilatadoras
Arteriales: antihipertensivos tipo
calcioantagonistas
Venosas: nitroglicerina y nitratos en
general
h) Gestacin

GASTO CARDIACO INSUFICIENTE

a) Mala adaptacin a la disminucin del llenado
cardaco
Disfuncin diastlica debida a hipertrofia
ventricular izquierda, cardiopata isqumica,
valvulopatas, hipertensin pulmonar,
pericarditis
b) Incapacidad para aumentar la frecuencia
cardaca
Disfuncin del sistema vegetativo con
respuesta de predominio parasimptico:
diabetes, edad avanzada, arteriosclerosis
Bloqueadores beta
Trastornos de la conduccin cardaca. Bloqueos
A-V
Arritmias cardacas

GASTO CARDIACO INSUFICIENTE

c) Disminucin de la contractilidad
cardaca
Cardiodepresores: lquido de dilisis con
acetato o concentracin baja de Ca++,
bloqueadores beta, etc.
Hipertrofia miocrdica
Calcificaciones miocrdicas
Amiloidosis
Isquemia, etc.

d) Enfermedades mixtas
Arritmias intradilisis
Pericarditis constrictiva
Taponamiento cardaco

CAUSAS RARAS DE HIPOTENSIN

Pericarditis aguda
Isquemia aguda de miocardio. Infarto
Sepsis
Embolismo pulmonar
Hemlisis
Reacciones alrgicas graves asociadas a la
dilisis
Embolia gaseosa
Hemorragia aguda

HIPOTENSIN: SINTOMATOLOGA

Descenso de la T.A. que el paciente suele notar

creo que me ha bajado la T.A..
Otros sntomas indicativos son palidez de piel y
mucosas, nauseas, vmitos, taquicardia y
calambres musculares.
Sntomas derivados de la falta de riego
cerebral: visin borrosa, dislalia, estupor e
incluso prdida de conciencia.
A veces el primer sntoma es un bostezo
(sintomatologa vagal).
La bradicardia, palidez y sudoracin suelen
anteceder al episodio de hipotensin.

TRATAMIENTO DE HIPOTENSIN
Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg
Solucin salina al 0,9% en bolos de 100-200 ml,
Repetido segn respuesta y gravedad
Disminuir la ultrafiltracin y, a ser posible,
reducirla a cero
Disminuir el flujo sanguneo: si no se puede
reducir la UF, ICC, sospecha reaccin alrgica del
lquido de dilisis
Hiotensin sin gran UF y sin taquicardia, esperar.
Oxgeno si se requiere

TRATAMIENTO DE HIPOTENSIN
En casos especiales: otros expansores volumen

Diagnosticar la causa y corregirla.

HIPOTENSIONES REPETIDAS: afectan calidad:

flujo, sobrehidratacin, balance sodio.
Por tanto: completar o compensar la dosis de
dilisis y restablecer el peso seco

PREVENCIN DE HIPOTENSIN
Revaluar, al menos semanalmente, el peso seco
Usar mquinas de UF controlada
Dializadores de ms de 8 ml/h/mmHg de coeficiente de
ultrafiltracin
Presiones venosas de retorno elevadas
Usar lquido de dilisis con bicarbonato
Alargar el tiempo de hemodilisis y limitar la tasa de
ultrafiltracin horaria
Utilizar lquido de dilisis con Na > 138 mEq/l
Mejorar el hematcrito > del 30%

PREVENCIN DE HIPOTENSIN
Aconsejar ganancia de peso interdilisis menor de 2 kg/48 h
Mantener la temperatura del lquido de dilisis < 36 (35)
Evitar estar en dilisis bajo los efectos de hipotensores,
fundamentalmente bloqueadores beta y vasodilatadores
Evitar la ingesta significativa de alimentos justo antes y
durante la hemodilisis
Recurrir a sesiones de ultrafiltracin aislada para recuperar
el peso seco
Calcular el balance de Na, teniendo en cuenta la diuresis
residual

PREVENCIN DE HIPOTENSIN MEDIDAS

ESPECIALES
Mejorar la biocompatibilidad de la hemodilisis
Programar de forma variable la concentracin de sodio en el
lquido de dilisis,
Iniciar con concentraciones ms altas para luego ir
disminuyndolas (perfiles de Na)
Realizar ultrafiltracin secuencial.
Comenzando con una tasa de UF mayor para ir
disminuyndola a lo largo de la sesin.
Es til asociarla al perfil variable de Na (perfil de UF)
Adecuar peso seco: Ecogrfica del dimetro/seccin de la
vena cava inferior, bioimpedancia, niveles de factor
natriurtico atrial
Utilizar expansores plasmticos para amortiguar la cada del
volumen plasmtico

HIPOTENSIN AL INICIO DE LA
HEMODILISIS
Secuestro hemtico brusco al iniciar la sesin.
Reacciones vasovagales por punciones dolorosas.
Prdida del volumen plasmtico en pacientes
hipovolmicos (diarrea, vmitos, fiebre)
Pacientes con peso bajo al iniciar la HD.
La pauta de actuacin en estos casos es reponer
con el suero del cebado la sangre que vamos
sacando.
Comenzar la dilisis muy lentamente.
Tener atropina por si fuera reaccin vagal

CALAMBRES
El calambre es una contraccin dolorosa, paroxstica,
espontnea y prolongada de uno o varios msculos
Dependientes de la tcnica
Asociados a la hipotensin
Excesiva ultrafiltracin-deplecin salina
Lquido de dilisis con Na bajo
Dependientes del paciente

Isquemia muscular
Dficit de carnitina
Hipocalcemia e hipomagnesemia
Predisposicin de causa desconocida

TRATAMIENTO DE LOS
CALAMBRES
Si hay hipotensin: solucin salino al 0,9%
Disminuir la ultrafiltracin
Si persiste: sol salina al 10 o 20% en ampollas de
10 ml
Si persiste: dextrosa 33 0 50% en ampollas de 10
ml
Masajes sobre msculo afectado
Contraccin isomtrica de los mismos contra el
suelo u otro plano rgido
Aumentar la conductividad de la mquina de
hemodilisis

CEFALEAS
Sndrome de desequilibrio
Acetato
Alcalosis metablica
Hipercalcemia
Hipertensin arterial
Edema cerebral inducido por concentracin baja
de Na en el lquido de dilisis
Abstinencia de la cafena, alcohol, etc.
Hemoconcentracin
Asociada a alguna complicacin orgnica:
hemorragia intracraneal

REACCIONES ALRGICAS
Prurito, reaccin vasomotora (flush), eritema
(erupcin), edema facial, rinorrea, conjuntivitis
Nuseas, vmitos, dolor abdominal
Dolor torcico y de espalda
Disnea, tos no productiva, broncospasmo,
taquipnea, estridor larngeo, cianosis
Taquicardia, hipotensin, dolor precordial
Shock, parada cardaca
Inicial, media o al terminar dilisis

DESENCADENANTES REACCIONES
ALRGICAS
Desinfectante residual
Esterilizante del dializador, lneas, xido de etileno
Componentes del circuito extracorpreo:
membrana del dializador
Asociacin de membranas con carga negativa e
IECA
Activacin del complemento por las membranas
celulsicas
Endotoxinas del lquido de hemodilisis
Medicamentos: heparina, hierro, antibiticos, etc.
Reacciones asociadas al reuso: esterilizante,
contaminacin

TRATAMIENTO REACCIONES
ALRGICAS
Leves se puede mantener la dilisis aplicando
esteroides y/o antihistamnicos
Intermedios, ante la duda, es mejor aplicar las
medidas de los casos graves.
Graves interrumpir la dilisis, sin retornar la sangre
al paciente
Administrar esteroides y/o antihistamnicos por va
i.v.
Soporte cardiorrespiratorias adecuadas.
Infusin de salino 0,9% para mantener PA.
La adrenalina se reservar para los casos de shock
manifiesto
Tomar muestras de la sangre y del lquido de dilisis
Anotar todas las incidencias de la hemodilisis

ARRITMIAS
Existencia cardiopata previa diagnosticada o
por diagnosticar.
Miocardiopata hipertensiva, isqumica o
hipertrfica, las enfermedades del sistema de
conduccin y la pericarditis
Desencadenantes: alteracin K+, Ca++ y Mg+
+, cido-base, la hipoxia y el sndrome de
desequilibrio grave

HIPOXEMIAS
Secuestro pulmonar de leucocitos en relacin con la
activacin del complemento
Microembolismos pulmonares
Alcalosis metablica, ms frecuente en la dilisis
con bicarbonato
Hipoventilacin. Dilisis con acetato
Aumento del consumo de oxgeno por el acetato
Depresin del centro respiratorio
Insuficiencia cardaca por sobrecarga hidrosalina y/o
hipertensin
Embolismo pulmonar: embolismo areo

CAUSA FISICAS DE
HEMOLISIS
Calentamiento excesivo del lquido de dilisis:
lesin trmica.
Se manifiesta por sensacin de intenso calor
Lquido de dilisis hipotnico: lesin osmolar.
Se manifiesta por calambres
Trauma mecnico por mal ajuste de la bomba de
sangre o bucle en la lnea.
Catteres en aurcula derecha

CAUSA QUIMICAS DE
HEMOLISIS
Desinfectantes mal aclarados:
formaldehdo, glutaraldehdo; hipoclorito
de sosa, perxido de hidrgeno; cido
actico, etc.
Contaminantes del agua empleada para la
dilisis: cloraminas, cobre, Zn, nitratos,
nitritos, etc.
pH extremo, malfuncionamiento de la
mquina con lquido de dilisis sin
alcalinizante

CAUSAS DEL PACIENTE DE

HEMOLISIS
Activacin de crioaglutininas con temperaturas del
lquido de dilisis por debajo de 35
Ciertas medicaciones: (cefalosporinas, penicilinas,
sulfonamidas, etc.) en pacientes con dficit de la
glucosa-6PD
Transfusiones incompatibles
Hemodilisis insuficiente
Hiperesplenismo
Hipofosfatemia, inferior a 1 mg/dl
Hemoglobinopatas, anemia de clulas falciformes,
vasculitis; anemia hemoltica microangioptica

PRDIDAS HEMTICAS DURANTE

LA SESIN
Agudas y bruscas: desconexin accidental.
Leves y crnicas: anemizan
Efectos heparinizacin: gastrointestinales
o metrorragias.
Vigilar los sangrados menstruales
Vigilar uso AINES

COAGULACIN TOTAL O PARCIAL

DEL CIRCUITO
Obliga a desechar la sangre coagulada.
Sus causas mas frecuentes son:
Heparinizacin insuficiente.
Tcnica incorrecta de cebado del dializador.
Defectos del sistema que condicionan un flujo turbulento.
Flujo sanguneo lento durante la sesin de HD.

EMBOLISMO GASEOSO
Se produce por la entrada de aire en el torrente circulatorio del
paciente.
Es una complicacin poco frecuente, aunque es un riesgo a tener
siempre presente por su gravedad.

CAUSAS DE EMBOLISMO GASEOSO

Puede producirse por:
Cualquier tipo de poro o fisura en la lnea entre el
paciente y la bomba.
Utilizacin de sueros con toma de aire.
Desconexin de la lnea arterial del paciente por su
unin con la aguja.
Es durante la restitucin de sangre al paciente
cuando existe un mayor riesgo.

Una pequea cantidad de aire que ocluya la

arteria cerebral del paciente puede ser fatal.
En cambio una mayor cantidad si entra en
forma de microburbujas y lentamente es
mejor tolerada.

EMBOLISMO GASEOSO
De la posicin del paciente en el momento de la entrada de aire depender
su gravedad:
Si el paciente est en posicin horizontal la sangre pasar al lecho capilar
pulmonar y al ventrculo derecho ocasionando disnea, tos cianosis,
agitacin y opresin en el pecho.
Si el paciente est en Trendelemburg el aire ir a miembros inferiores
causando cianosis regional
Si el paciente est sentado el aire puede pasar por gravedad a la red
venosa del cerebro provocando confusin, prdida de conciencia e incluso
la muerte.

EMBOLISMO GASEOSO: ACTUACIN

DE ENFERMERA
Evitar que siga entrando aire: pinzar la lnea venosa.
Situar al paciente en posicin de Trendelemburg y sobre el costado
izquierdo para que el aire quede atrapado en el vrtice del ventrculo
derecho, pudiendo fluir la sangre hacia el lecho pulmonar sin un gran
bolo de aire que produzca una embolia pulmonar masiva.

EMBOLISMO GASEOSO: ACTUACIN DE

ENFERMERA
Oxigenoterapia 100% para que el intercambio gaseoso sea lo mas
eficaz posible en las zonas del pulmn bien perfundidas.
Por descontado se habr avisado al nefrlogo, aunque la
sintomatologa sea muy leve.

EMBOLISMO GASEOSO: PREVENCIN

Buen ajuste de todas las conexiones.

Comprobar el buen funcionamiento del detector de aire en la lnea
venosa de forma regular y del clamp de seguridad asociado.
Retornar la sangre, al finalizar la sesin, con suero sin dejar entrar
aire ni anular la alarma.

DOLOR PRECORDIAL

La HD puede ser el desencadenante

de episodios anginosos con
frecuencia que se producen por el
efecto aadido de la UF que reduce
el volumen sanguneo.

DOLOR PRECORDIAL ACTUACION DE

ENFERMERIA
Avisar al nefrlogo.
Medir los parmetros hemodinmicos (frecuencia
cardiaca, TA).
frenar la prdida de lquidos por UF.
Oxigenoterapia al 28% para mejorar la oxigenacin
de los tejidos.
Realizacin de EKG.

AVANCES TECNICOS QUE EVITAN

COMPLICACIONES AGUDAS
Monitor con control de la ultrafiltracin
Lquido de hemodilisis con bicarbonato/sin
acetato.
Mejor Biocompatibilidad.
Control variable de sodio.
Control variable bicarbonato.
Anticoagulacin personalizada.
Mejor control peso seco bioimpedancia,
ecogrfica, PNA.
Evaluacin de la respuesta simptica.
Monitores hemodinmicos continuos.
Monitores que no anulan la alarmas