ACALASIA

ESOFAGICA

DEFINICION

La acalasia es el desorden motor primario del

esfago, en el cual hay una relajacin ineficiente del
esfnter esofgico inferior con prdida progresiva de
la perstasis esofgica,

ETIOLOGIA
FACTORES INFECCIOSOS:
relacionado con la enfermedad de Chagas producida por
la infeccin de TRYPANOZOMA CRUZI.
Tambin se encuentra relacionado con las enfermedades:
el sndrome de guillen, poliomielitis o el virus de la varicela
zoster.
FACTORES GENETICOS:
Relacin con el sndrome de allgrove, por la ausencia de
oxido ntrico en el cardias, herencia autosmica recesiva y
una mutacin gentica en el gen 12q13.

 FACTORES AUTOINMUNES:
La presencia de anticuerpos antimientericos.
El infiltrado inflamatorio de clulas T.
Aumento de la prevalencia de los antgenos HLA clase II.
Tiene relacin con enfermedades autoinmunes como :
LES, sndrome de sjogren.

FISIOPATOLOGIA
ALTERACION DE LA INERVACION:
En la acalasia existe una disminucin del numero de clulas
ganglionares del plexo mienterico o de auerbatch.
Aparecen cambios degenerativos de la inervacin neural,
intrnsecos o relativos al nervio vago esofgico o el ncleo
motor dorsal del vago.
La mayor afectacin se produce cerca de la unin
gastroesofgica.
En algunos pacientes presenta una degeneracin walleriana,
con desestructuracin de las clulas de schwann y del
axoplasma.

 LESIONES INFLAMATORIAS EN EL ESOFAGO:

Por la presencia de un infiltrado inflamatorio en el que
predominan los linfocitos T citotoxicos (CD3 y CD8) acompaado
de eosinofilos causando lesiones del plexo mienterico esofgico.
Durante el proceso inflamatorio hay una perdida selectiva de las
neuronas inhibitorias posganglionares que contienen : el pptido
vasoactivo intestinal y oxido ntrico.
La funcin del VIP: es la relajacin del EEI.
La perdida de neuronas que contienen el oxido ntrico dan lugar a
la ausencia de la relajacin del esfnter.

 ALTERACION DE LOS NEUROTRANSMISORES:

La dopamina acta en el esfnter esofgico interno sobre

receptores D2 induciendo la relajacin del EEI, D1 produce la
contraccin de la unin gastroesofgica.
En la acalasia los pacientes presenta una desensibilizacin de
los receptores, dando como resultado un aumento del tono de
la unin gastroesofgica.

CLASIFICACION

PRIMARIA:
Se debe al fracaso de las neuronas inhibidoras del esfago distal.
Aparecen cambios degenerativos de la inervacin neural,
intrnsecos al esfago o relativos al nervio vago extraesofgico o
al ncleo motor dorsal del vago.
SECUNDARIA:
se describe en la enfermedad de Chagas, en la que la infeccin
por TRYPANOSOMA CRUZI causa la destruccin del plexo
mienterico, fracaso del peristaltismo y dilatacin esofgica.

SEGN EL EXAMEN RADIOLOGICO

Se clasifica segn su grado de alteracin anatmico-radiolgica en:

Tipo I Precoz: trastorno motor, sintomtico, sin dilatacin
esofgica.
Tipo II No avanzado: con dilatacin <10 cm (8 cm para otros
autores revisados)
Tipo III Avanzado: con dilatacin >10 cm
Tipo IV Avanzado: con dilatacin ms de 10 cm y de tipo
megaesfago sigmoideo.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Disfagia
Dolor torcico.
Regurgitacin.
Perdida de peso.

ESOFAGITIS

Laceraciones
Los desgarros longitudinales del esfago cerca de la
unin gastroesofgica se denominan desgarros de
MalloryWeiss y se asocian especialmente a arcadas
intensas o vmitos como consecuencia de la
intoxicacin alcohlica aguda.
Cuando los vmitos son prolongados, el reflujo del
contenido gstrico rebosa la entrada y provoca el
estiramiento y el desgarros de la pared esofgica.

 Estos desgarros atraviesan la unin gastroesofgica, pero

tambin se pueden localizar en la mucosa gstrica proximal.
Hasta el 10% de las hemorragias digestivas altas, que a
menudo se presentan como hematemesis, se deben a
laceraciones esofgicas superficiales como las asociadas al
sndrome de Mallory-Weiss.

Esofagitis Qumica e Infecciosa

La mucosa escamosa estratificada del esfago puede
daarse por varios agentes irritantes como el alcohol,
los cidos o lcalis corrosivos, lquidos excesivamente
calientes y tabaquismo
La mucosa del esfago tambin puede sufrir lesiones
cuando los medicamentos quedan alojados y se
disuelven en el esfago en lugar de continuar hacia el
estmago intacto, una afeccin que se denomina
esofagitis por frmacos.

 La esofagitis debida a agentes qumicos slo provoca un

pequeo dolor autolimitado, en particular disfagia
En casos graves aparece hemorragia, estenosis o
perforacin.
La lesin esofgica yatrgena se debe a quimioterapia,
radioterapia o enfermedad injerto contra anfitrin.

 En pacientes debilitados o inmunodeprimidos como

consecuencia de una enfermedad o su tratamiento es
frecuente encontrar una infeccin esofgica por virus
herpes simple, citomegalovirus (CMV) o microorganismos
micticos. Entre los hongos la candidiasis es la ms
frecuente.
El esfago tambin se afecta en enfermedades cutneas
descamativas, como el penfigoide ampolloso y la
epidermlisis ampollosa.

Morfologa
En la mayora de los casos se observan infiltrados densos de
neutrfilos, pero estn ausentes cuando la lesin ha sido
inducida por sustancias qumicas (leja, cidos o
detergente), que provocan una necrosis franca de la pared
esofgica.
La esofagitis por frmacos es frecuente en zonas de
estenosis que impiden el paso del contenido en la luz.
Cuando aparece, la ulceracin se acompaa por necrosis
superficial con tejido de granulacin y posible fibrosis.

 La infeccin por hongos o bacterias puede causar daos o

complicar una lcera preexistente. Las bacterias orales no
patgenas son frecuentes en los lechos ulcerosos, mientras
que los microorganismos patgenos invaden la lmina
propia y provocan la necrosis de la mucosa subyacente
La candidiasis, en su forma ms avanzada, se caracteriza por
seudomembranas adherentes grises o blancas, formadas
por hifas micticas y clulas inflamatorias que cubren la
mucosa esofgica.

 El virus herpes causa tpicamente lceras en

sacabocados. Las muestras de biopsia presentan las
inclusiones vricas nucleares dentro de un ribete de
clulas epiteliales degeneradas en el borde de la
lcera.

Esofaguitis por reflujo

El epitelio escamoso estratificado del

esfago es resistente a la abrasin por
alimentos, pero es sensible al cido.
Las glndulas submucosas, que son
ms abundantes en el esfago proximal
y distal, contribuyen a la proteccin de
la mucosa segregando mucina y
bicarbonato.

. El reflujo del contenido gstrico en el

esfago distal es la causa ms frecuente de
esofagitisy el diagnstico digestivo ms
frecuente en los pacientes ambulatorios .El
problema asociado se denomina enfermedad
por reflujo gastroesofgico(ERGE).

Patogenia:
El tono constante en el esfnter esofgico inferior impide el reflujo
del contenido cido del estmago,que est sometido a una presin
positiva y que, de no existir el esfnter, entrara en el esfago.
El reflujo de los jugos gstricos es esencial para el desarrollo de la
lesin de la mucosa de la ERGE.En los casos graves ,el reflujo biliar
desde el duodeno exacerba el dao .

Los trastornos que disminuyen el tono del esfnter

esofgico inferior o que aumentan la presin
abdominalcontribuyen a la ERGE como son:
*el consumo de alcohol y tabaco
*la obesidad
*los depresores que actan en el sistema nervioso central
*el embarazo
*una hernia de hiato
*el retraso del vaciamiento gstrico y el aumento del
volumen *gstrico.en muchos casos no se identifica la cusa
definitiva.

En la ERGE leve,la histologa de la mucosa no suele mostrar ninguna

alteracin .
En caso de una enfermedad ms grave, los eosinfilos se reclutan en la
mucosa escamosa seguidos por neutrfilos,que normalmente se
asocian a una lesin ms grave.
Tambin puede haber una hiperplasia de la
zona basal que supera un 20% del grosor total
del epitelio y elongacin de las papilas de la
lmina propia,de manera que se extienden
hasta el tercio superior del epitelio.

Caractersticas clnicas:
la ERGE es ms frecuente en adultos de 40 aos, pero tambin se
presenta en lactantes y nios .
los sntomas ms clnicos ms frecuentes son:
*disfagia
*Pirosis
*una regurgitacin apreciable del contenido gstrico de sabor amargo
.(menor frecuencia ).
Mas raramente, la ERGE crnica se presenta salpicada por
crisis de dolor torcico intenso que se puede confundir con una
cardiopata .

el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas del

receptor h2 de la histamina, que reducen la acidez gstrica, consigue el
alivio sintomtico .
la intensidad de los sntomas no est ntimamente relacionada con el
grado de dao histolgico aumenta con la duracin de la enfermedad.
Las complicaciones de la esofagitis por reflujo son:
*la aparicin de ulceras esofgicas
*Hematemesis
*Melenas
*desarrollo de estenosis
*esfago de barrett.

ESOFAGUITIS EOSINFILA:

incidencia est aumentando a gran velocidad.

Los sntomas incluyen:
*impactasin alimentaria
*disfagia en adultos
*intolerancia alimentaria
*sntomas de tipo ERGE en nios.
Caracterstica histolgica cardinal:
presencia de un gran nmero de eosinfilos intraepiteliales, en la zona
superficial.

Su abundancia ayuda a distinguir la esofagitis eosinfila de la ERGE, la

enfermedad de CROHN y otras esofagitis.

Diagnstico:
se necesita la clnica caracterizada por: el fracaso de tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones en dosis altas y la ausencia del reflujo
cido, otras manifestaciones son atopia, dermatitis atpica, rinitis alrgica,
asma o modesta eosinofilia perifrica.

El tratamiento consiste en restricciones alimentarias para prevenir la

exposicin a alrgenos alimentarios, como la leche , productos de soja y
cortico esteroides tpicos o sistmicos.

ESFAGO DE BARRETT

Sustitucin de un segmento de epitelio escamoso del esfago distal,

de cualquier longitud,
por epitelio columnar (metaplasia).
CRITERIOS ENDOSCPICOS
Desplazamiento ceflico de mucosa
asalmonada a esfago tubular
(circunferencial/lengeta)

CRITERIOS HISTOLGICOS
Metaplasia Intestinal
Clulas Caliciformes (Goblet cells)
Criterio no requerido en la BSG

PATOGENIA
Condicin ADQUIRIDA
F. hereditarios

RGE crnico

H. pylori

RIESGO DE CNCER
Metaplasia

Displasia

Cncer

RIESGO DE ADENOCARCINOMA

FACTORES PREDISPONENTES

EB sin displasia: 0,5%/ao.

Edad.

EB DBG: 0,6-1,6%/ao

EB DAG: 6,6%/ao

Sntomas ERGE crnicos.

IMC.
EB largo (> 3 cms).

DIAGNSTICO ENDOSCPICO

Barrett Corto y Largo

Criterios de Praga: C & M

16
14

M: Maximum extent = 14 cm

12
10
8

C: Circumferential extent = 6 cm

Gastro-oesophageal junction

2
0
Length of hiatus hernia

Sharma et al. Gastroenterology 2002;131:1392-99.

x
x

x
x

Prevencin sangrado toma de biospias

CROMOENDOSCOPIA
Dirigir la toma de biopsias
Mejorar la deteccin de lesiones neoplsicas precoces

AZUL DE METILENO
Menos S que protocolo de Seattle
No parece recomendable

NDIGO CARMN

CIDO ACTICO
Utilidad demostrada al combinarlos
con Endoscopia de Magnificacin

NDIGO CARMN

CIDO ACTICO

Otras tcnicas de
Cromoendoscopia Virtual

FICE

i-SCAN

AUTOFLUORESCENCIA

Tejido no displsico: Verde

Alta Definicin
Kara et al. Endoscopy 2006;38:627-31.

Mucosa Displsica: Azul Violeta

Autofluorescencia

NBI

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MDICO
IBPs

Se recomienda eliminar la exposicin al cido con IBPs a dosis dobles

Independientemente de la coexistencia de sntomas de RGE
No reducen el riesgo de ADC

AINEs e inhibidores de Cox-2

Estudios observacionales: AINES disminuyen un 50% riesgo de ADC

Estudios multicntricos randomizados: no diferencias Celecoxib/Placebo

TRATAMIENTO ENDOSCPICO

2-8%

Los carcinomas intramucosos tienen un riesgo

muy bajo de afectacin ganglionar
Permite realizacin de TRATAMIENTO LOCAL

ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA

Indicaciones
-DAG (puede DBG).
-ADC intramucoso.

Ventajas (con respecto a terapia fotodinmica)

-Preserva fx esofgica sin producir estenosis.

-Ausencia metaplasia oculta por debajo epitelio escamoso neoformado.

ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA

ESOFAGUECTOMIA
Tratamiento Standart
Evita progresin Displasia a Adenoca
Series qx: Ca ocultos tras esofaguectoma
Hasta en 50% de los catalogados como DAG

Resultados
DAG y ADC intramucoso: Supervivencia5 aos >90%

Con afectacin ganglionar: Supervivencia 5 aos40-60%

RIP: 3-5% (20% en centros de bajo volumen)

COMPARATIVA TRATAMIENTOS

EB sin Displasia
2 EDAs + Bx en 1 ao
Tratamiento IBP

SEGUIMIENTO
- Cada 2 aos (BSG)
- Cada 3 aos (ACG/ASGE)
- Cada 5 aos (AGA)

EB con Displasia
Confirmacin por dos patlogos

DBG

DAG

SEGUIMIENTO
-EDA anual (ACG)

Esofaguectoma

Tto. Endoscpico

-EDA/2 aos (AGA/BSG)

Hasta desaparicin de displasia
en 2 EDAs consecutivas

TTO. ENDOSCPICO
Confirmacin DBG en
3 EDAs consecutivas

Seguimiento cada 3 meses

No en BSG

INTRODUCCION
La Hipertensin Portal(HTP) es la complicacin mas
FAVORECE EL DESARROLLO
Frecuente
Cirrosis Heptica.
HTP de laDE
LA CIRCULACION
COLATERAL

Definicin
Son venas anormalmente
dilatadas que se encuentran
en la parte final del esfago,
por las que circula parte de
la sangre que en condiciones
normales debera pasar a
travs del hgado.

MORFOLOGIA
VARICES- VENOGRAFIA (VENAS TORTUOSAS
DILATADAS)
LA ROTURA - HEMORRAGIA EN LUZ O PARED DEL
ESOFAGO-MUCOSA APARECE ULCERADA Y
NECRTICA

CARCATERISTICAS CLINICAS
1 primer signo visible la hematemesis.
Normalmente se da un vmito en el que se observan
sangre y cogulos.
Tambin se puede manifestar por melenas al producirse
el goteo de sangre de una de las varices.
Al aumentar la tensin de los vasos afectados, pueden
romperse las paredes de las varices hemorragia masiva,
potencialmente Estos pacientes presentan a menudo
inestabilidad hemodinmica, taquicardia e hipotensin.

ESOFAGO.

Esfago: Anatoma.
Es un tubo muscular que se dirige de la
faringe al estmago, conduciendo el bolo
alimenticio , tiene su propio peristaltismo .

Esfago: Anatomia.
El esfago, se extiende del borde inferior del
msculo cricofarngeo o sea al nivel de la sexta
vrtebra cervical o del borde inferior del
cartlago cricoides; al orificio superior del
estmago, por lo tanto en la unin
esofagogstrica a nivel de la 11a. vertebra
torcica.

Esfago: Constitucin
histolica.
El esfago, est constituido por:
1.- La capa mucosa, con un
epitelio pavimentoso estratificado
2.- Muscularis mucosae
3.- La submucosa
4.- La capa muscular.- Su tercio superior
son fibras estriadas. En sus dos tercios
inferiores, son fibras lisas tanto circular
como longitudinal
5. la adventicia

Esfago: Medida(longitud).

Longitud del Esfago:

En el recin nacido es de 10 cm.
A los dos aos es de 16 cm.
En el adulto, la longitud del esfago es de 20
a 25

Esfogado: Forma.
Tiene la forma de un cilindro cuando est
distendido, y cuando est vaco, su luz es
virtual y tiene la forma de una hendidura
transversal.

Esofago: Funciones.
1.Llevar la comida de la boca al estmago.
2. Servir de camino para que se termine de
formar el bolo alimenticio antes de llegar al
estmago.
3. Se comunica con la traquea, permitiendo
que
respiremos
por
la
boca.

4. Mantiene los acidos del estmago lo

suficientemente alejados de la boca como
para evitar que esta se queme por efecto de
los mismos.

ENDOSCOPIA NORMAL

TUMORES ESOGAGICOS
Hay dos variantes morfolgicas que suponen la
mayora de los canceres de esfago:

ADENOCARCINOMA
CARCINOMA EPIDERMOIDE

TUMORES ESOFAGICOS.

TUMORES ESOFAGICOS

TUMORES ESOFAGICOS.
Neoplasia benigna:
Su nombre acaba en el sufijo - OMA y se denominan
segn el origen del tejido del que procedan, pueden
ser: adenoma (tejido glandular).

Neoplasia maligna:
Las neoplasias que derivan de los tejidos
mensenquimatosos o mesodermo se denominan
SARCOMA.
Las neoplasias malignas de origen epitelial,
derivadas de cualquiera de las tres capas
germinales del embrin, se denominan carcinomas;
por ejemplo: carcinoma epidermoide o
escamoso, adenocarcinoma.

ADENOCARCINOMA
Surge normalmente sobre la base de un ESOFAGO DE
BARRET y una ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO (ERGE).
El riesgo aumenta aun mas con el consumo de tabaco,
obesidad.
Algunos serotipos de HELICOBACTER PYLORI se
asocian a un menor riesgo de carcinoma.
Predominio en raza blanca y en hombres 7:1
Las anomalas cromosmicas y la mutacin o
sobreexposicin del GEN P53 aparecen en las primeras
etapas del carcinoma de esfago.

ADENOCARCINOMA
Inicia como placas planas o elevadas de
la mucosa, se puede transformar en
masas nodulares de hasta 5 cm de
dimetro o tener caractersticas
infiltrativas difusas o ulcerativas
profundas.
Invade el TERCIO DISTAL del esfago y
puede invadir el cardias gstrico
adyacentes.
Glndulas productoras de mucina .
Mltiples focos de mucosa displsica
adyacente al tumor.

ADENOCARCINOMA
Hallazgos a la exploracin fsica
Caquexia
Obstruccin
Ganglios cervicales y supraclaviculares

Tcnicas de imagen
Esofagograma con bario
TC de Trax y abdomen

Endoscopa
Biopsia y citologa complementaria

PET

CARCINOMA
EPIDERMOIDE
Es el tipo ms comn de neoplasia maligna a
nivel mundial
Adultos >45 aos
Relacin H:M= 4:1.
Factores de riego: alcohol, tabaco, lesin en
esfago por custicos, acalasia.
Mayor incidencia en Irn, China, Sudfrica y
Brasil
Es 6 veces mas frecuente en raza negra.
La patogenia parece cuando se pierden
varios genes supresores tumorales P53 y
P16/INK4a.

CARCINOMA
EPIDERMOIDE
Inicia con lesiones
in situ como engrosamientos en
placas o elevaciones de la mucosa de color grisceo.
Progreso a masas tumorales
Exoftica polipoide 60%
Infiltrante difusa plana 15%
Ulcerada 25%
Erosin del rbol respiratorio, aorta, mediastino
y pericardio.
Red linftica Diseminacin
Extensin local

CARCINOMA EPIDERMOIDE
caractersticas clnicas.
Inicio insidioso con disfagia y obstruccin
gradualmente (adaptacin subconsciente)
Odinofagia
Prdida de peso
Debilidad extrema
Vmito
Pirosis, regurgitacin, tos
Hemorragia y sepsis
Dolor irradiado a precordio y espalda

TUMORES ESOFAGICOS
INFRECUENTES.
Los tumores benignos del esofago tienen
generalmente un origen mesenquimatoso y surgen
dentro de la pared del esofago.
Musculo liso: LOS LEIOMIOMAS.
Tejido fibroso y vascular o adiposo: LIPOMAS PEDICULADOS.
Tejido conjuntivo: PAPILOMAS ESCAMOSOS.
Mucosa: ESCAMOSA PAPILIFORME.
Tejido de granulacion inflamado: POLIPO INFLAMATORIO.
LOS SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS.