Etiologia y Fisiopatologia de La Ictericia

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGA
DE LA ICTERICIA
Metabolismo de la bilirrubina
Sntesis del grupo hemo
El grupo hemo funciona como grupo prosttico de numerosas protenas que
intervienen en procesos relacionados con el O2.

Transporte
Almacenamiento
Respiracin mitocondrial
Destruccin de perxidos
Metabolismo oxidativo
Sealizacin celular
Degradacin del grupo hemo a bilirrubina
Producto de la degradacin de la Hb, su excrecin es por la bilis y las heces.
80% excretada por las heces
20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hgado o excretada
en los riones.
UDP-Glucoronil-
transferasa
Valores
El rango normal de la bilirrubina en el suero vara de 0,3 a 1 mg/dl (5,1 a 7 nmol/L)
Directa < 0.3 mg/dL
Indirecta <0.7 mg/dL
Total 1 mg/dL
Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como Ictericia
Solo 70 a 80% de los observadores detectan Ictericia con valores de bilirrubina de 2-3
mg/dL
La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y
al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL
Excrecin de la bilirrubina
Bilirrubina
indirecta
Sangre
circulante
Glucurnido de
bilirrubina
bilis
estercobilingen
o
urobilingeno
Urobilina (orina)
estercobilingeno
Estercobilina
(heces)
Representacin esquemtica de los tres procesos principales: captacin,
conjugacin y secrecin que intervienen en la transferencia de bilirrubina desde
la sangre a la bilis
Signo de enfermedad, heptica, biliar o hematolgica, caracterizada por la acumulacin en piel y otros
tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es producto de la degradacin del grupo heme de la
hemoglobina.
Ictericia
Birrubina indirecta
Toxica
Unida a albumina
Liposoluble
No escretable por el rion
No excretable a vias biliares
Niveles en sangre de 0,2 a 0,8 mg/dL
Deteccin observacin clnica
Esclera
Debajo de la lengua
Si es prolongada, la piel se torna verdosa

No se debe confundir con:
Hipercarotinemias (seudoicetricias)
Ingestion de cido picrico, fenoftaleina
Aumento de urocromo
Insuficiencia renal crnica y neoplasias
avanzadas
Hiperbilirrubinemia
Formacin excesiva de bilirrubina
Disminucin de la captacin, conjugacin o
eliminacin de la bilirrubina
Regurgitacin de la bilirrubina conjugada o
no conjugada, por los hepatocitos o
conductos biliares lesionados
Muchos bebs sanos tienen un poco de ictericia en la primera semana de vida. Por lo
general, desaparece espontneamente. Sin embargo, la ictericia puede ocurrir a cualquier
edad y ser un signo de que existe un problema. La ictericia puede presentarse por varios
motivos, tales como:
Enfermedades de la sangre
Sndromes genticos
Enfermedades hepticas, tales como la hepatitis o la cirrosis
Obstruccin de los conductos biliares
Infecciones
Medicamentos
Tipos de Ictericia
Pre- heptica heptica Post- heptica
Principales causas hemlisis Hepatitis virica
drogas
Colestasis
Tumor
Colodocolitiasis
Hiperbilirrubinema No conjugada No conjugada
conjugada
Conjugada
Bilirrubina en orina no si Si
Urobilingeno en orina si no No
otras (-) haptoglobina
(++)LDH
(+++) ALT
(++) AST
(++) heces plidas
(+++) fosfatasa alcalina
ETIOLOGA
Causas pre-
hepticas
Causas post
hepticas
Causas
hepticas
Anemia
hemoltica
Cirrosis
heptica
coledocolitiasis
ICTERICIA
Clasificacin de las ictericias
Con predominio de la bilirrubina no conjugada

A.-Preheptica
- Produccin excesiva: hemolisis,
eritropoyesis ineficaz y reabsorcin
de grandes hematomas.
- Disminucin del aporte de bilirrubina:
insuficiencia cardaca congestiva
grave.

B.- Hepticas
-Alteracin de la captacin: sndrome de
Gilbert
-Disminucin en la conjugacin: ausencia
o dficit de glucuronil-transferasa
-hereditarias: sndrome de Crigler-
Najjar
-adquirida: frmacos, hepatopata
grave
-inmadurez: ictericia neonatal
Con predominio de la bilirrubina conjugada

A.-Heptica
- Trastornos hereditarios de la
excrecin
- Por lesin hepatocelular: viral,
farmacos o alcohol
- Por colestasis intrahptica:
- Aguda: frmacos, sepsis,
embarazo, postopetratorio
- Crnica: cirrosis biliar,
saicoidosis, linfomas

B.- Poshepticas
-colestasis extraheptica:
coledocolitiasis, neoplasias
Hemolisis
Ictericia discreta no mayor de 4 mg/dL, predominio no conjugada
Anemia: mayor o menor grado dependiendo de la hemlisis
Reticulocitosis (aceleracin de la eritropoyesis)
Eritroblastos en medula sea
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Incompatibilidad de grupos sanguneos entre la madre y el feto A-B-O (gestantes del grupo O, con
hijos A, B o AB)
Ictericia
Anemia
Incompatibilidad factor RH- (madre) y RH+(feto) con produccin de aglutininas maternas, por
explosin previa.
Aborto
parto prematuro
recin nacidos
Ictericia
anemia
hepatomegalia y esplenomegalia
edema generalizado
trastornos respiratorios
Sndrome de Gilbert
Deficiencia de la actividad UDP-glucoronil transferasa (UTG-1)
Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina

Concentracin srica de bilirrubina casi siempre menor a 6mg/dL
Presente en un 8-10% de la poblacin
Predominio de hombres
La accin de la enzima puede potenciarse con fenobarbital
Hay discreta ictericia asintomtica, con aumentos de la bilirrubina
intermitente que aparece o se intensifica despus de esfuerzos fisicos.
Crigler-Najjar
Ictericia neonatal transitoria
Hiperbilirrubinemia mas comun, afecta al 50% RNT y 80% RNPT
Se considera fisiologica pero se debe observar por posible dao neurologico
Bilirrubinemia normal RN 1-2mg/dL
Ictericia evidente >5-7 mg/dL
Percepcion de los padres 10-15mg/dL

Etiopatogenia
Destruccin acelerada de glbulos rojos
Disminucin de remocin de bilirrubina por insuficiencia enzimtica heptica
Aumento de reabsorcin circulacin entero heptica.
Si aparece antes de las 24 horas no se considera fisiologica
Ictericia en nios
Ictericia del recin nacido
Ictericia por lactancia materna
Ictericia por la leche materna
Hepatitis viral
Anemia hemoltica
Malaria
Atresia biliar
Hepatitis autoinmune
Ictericia en adultos
Obstructivas:
Obstruccin de los conductos biliares
Colestasis inducida por medicamentos
Estenosis biliar

Hepatocelulares:
Anemia hemoltica
Cirrosis alcohlica
Hepatitis viral
Hepatitis inducida por medicamentos.
NEUROTOXICIDAD
Encefalopata bilirrubinica Quernctero
Bilirrubina atraviesa la barrera hematoencfalica (prematuros):
desacopla la fosforilacin oxidativa de las mitocondrias
perturbacin de la estructura de membrana (es lipofilica)
interfiere en la fosforilacin protena/lipido
inhibe el metabolismo neurotransmisor
Sntomas:

Somnolencia
Alimentacin escasa y vmitos
Arqueo espasmdico (opistotonos)
Convulsiones
muerte
Efectos a largo plazo:

Retraso mental
Parlisis cerebral
Control muscular anmalo
Sordera
Parlisis de la mirada
Colestasias
Trastorno en la formacin, secrecin o drenaje de la bilis en el intestino, como
consecuencia de cambios bioqumicos, fisiolgicos o morfolgicos.

Desde el punto de vista funcional, es la insuficiencia secretora del hgado, en la cual el
flujo biliar disminuye debido a una falla en los procesos de transporte o una obstruccin
de los conductos hacia los que la bilis drena.

Clasificacin:
1.- colestasias extrahepticas
-obstruccin mecnica del coldoco heptico comn
2.- colestasia intraheptica
obstructiva (conductos biliares intrahepticos)
intraheptica canalicular o hepatocelular
Causas colestasis obstructiva
1.- Cirrosis biliar primaria
2.- Drogas (compromiso conductillar)
3.- Colangiocarcinoma
4.- Atresias biliares intraheptica

Causas colestasis intraheptica
1.- Hepatitis viral
2.- Hepatitis alcohlica
3.- Drogas
4.- Cirrosis macronodular
5.- Embarazo
Cuadro clnico del sndrome colesttico
Ictericia
Prurito
Acolia
Coluria
Xantelasmas y xantomas
Sndrome de malaabsorcin
esteatorrea
Malnutricin
Dficit de vitaminas liposolubles

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