Sndrome de Aspiracin por

Meconio
SAM

Pediatra
Dr. Daniel Zalapa
Seccin 04
Baez Hernndez Graciela Rosala
Bejar Valdovinos Ariadna
Introduccin
El nacimiento en s mismo es un proceso
agotador y es posible que los
acontecimientos bioqumicos fetales
puedan provocar la expulsin de meconio
durante trabajo de parto o despus de
nacimiento.
La aspiracin perinatal de meconio puede
resultar o contribuir al SAM, representando
una de las principales causas de muerte
neonatal.

Introduccin
Se presenta en RNs de termino o post-
termino en que la eliminacin del meconio
por el feto, traduce la mayora de las veces,
un fenmeno de hipoxia intrauterina.

DEFINICIN
SAM
Es un trastorno respiratorio o sndrome de
dificultad respiratoria, causado por la
inhalacin de meconio del lquido amnitico
dentro del rbol bronquial, que puede
ocurrir antes, durante o inmediatamente
despus del parto.
Produciendo en la va area reaccin
inflamatoria y obstruccin, adems de
inhibicin del surfactante entre otras
alteraciones con insuficiencia respiratoria
que puede llegar a ser severa.
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia
La presencia de lquido amnitico
manchado de meconio ocurre en 12-14%
de los partos.
El SAM, asociado a la aspiracin de
meconio en las vas areas fetales, ocurre
en solo el 11% a 5% ciento de estos
neonatos.
Este ocurre con mayor frecuencia en RNs
que son postmaduros y pequeos para la
edad gestacional.
La anomala en el ritmo de los latidos
cardacos fetales se asocia a un aumento
de 5.4x el riesgo de que se presente
meconio en el lquido amnitico.
De los RNs que desarrollan SAM, el 4%
fallece, constituyendo el 2% de todas las
muertes perinatales.
Los recin nacidos varones tienen una
mayor predisposicin a padecerlo.

Epidemiologia
Incidencia
Entre el 9-15% de los partos se complican con la
presencia de meconio en el liquido amnitico, e
histricamente el 5-12% de esos casos
desarrollan SAM.
De los RNs que desarrollan SAM entre un 30 a
50% necesitan de ventilacin mecnica, un 1/3
de ellos desarrolla HTP y la mortalidad asociada
oscila entre un 4-19%.
Factores de Riesgo
Hipertensin arterial
Complicaciones en el parto o trabajo de
parto prolongado
Hipoxia
Madre diabtica
Tabaquismo
Embarazo postrmino
Crecimiento intrauterino retardado
Sufrimiento fetal
MECONIO
Qu es?
El meconio es una sustancia espesa,
verde-negra (resultado de pigmentos
biliares), inodora y estril que se encuentra
en el interior del intestino del feto desde el
tercer mes de gestacin.
Qu es?
Se produce por la acumulacin de
deshechos fetales
Clulas descamadas del intestino y piel lanugo,
Mucina gastrointestinal
Pelo
Materias grasas del vernix caseoso
Lquido amnitico
Secreciones intestinales.
Composicin del meconio
Inhibidores del surfactante
cidos grasos libres
Bilirrubina
Enzimas
Albmina.

Cuando el meconio es aspirado dentro del
pulmn puede estimular la liberacin de
citoquinas y otras substancias vasoactivas
que conducen a una respuesta
cardiovascular y de inflamacin en el feto y
recin nacido.

El mecanismo de la inhibicin del
surfactante por la albmina y cidos grasos
libres se deben a interaccin biofsica y a
actividad superficial intrnseca.
Las enzimas inactivan el surfactante
hidrolizando su agente activo,
dipalmitoilfosfatidilcolina a
lisofosfatidilcolina, que inhibe al
surfactante.
FISIOPATOGENIA
Expulsin del meconio
La expulsin de meconio por parte del feto
ocurre precozmente en la gestacin.
La defecacin fetal disminuye a la semana
16 y cesa a la 20, conjuntamente con la
maduracin del esfnter anal.
En este periodo el recto aparece lleno con
meconio y desde las 20 a 34 semanas su
expulsin es infrecuente.
Expulsin de meconio
Se favorece por estrs fetal y/o madurez
fetal.
La hipoxia fetal favorece:
El peristaltismo intestinal
Relajacin del esfnter anal
Puede estimular los movimientos de jadeo
fetales, que da lugar a la aspiracin del meconio.
Expulsin de meconio
Casi todos los RNs que expulsan meconio
son de trmino.
Al nacer las partculas de meconio
obstruyen las vas areas distales.
Fisiopatogenia
Obstruccin va area tanto proximal
(atrapamiento areo), como perifrica
(atelectasia).
Inflamacin alveolar y parenquimatosa.
Edema alveolar y parenquimatoso.
Vaso reactividad alterada que puede
conducir al desarrollo de HTP.
Fisiopatogenia
Fenmenos de isquemia y necrosis del
parnquima pulmonar debida a la toxicidad
de los componentes del meconio.
Disfuncin del Surfactante
Inactivacin y disminucin de protenas A y B
Efecto cito toxico directo sobre neumocitos tipo
II.
Alteracin de la mecnica pulmonar con
aumento de la resistencia y disminucin de
la distensibilidad.

Fisiopatogenia
Infeccin
Mucopolisacaridos del meconio favorecen el
crecimiento de microrganismos
Inhiben la fagocitosis de los polimorfo nucleares
Hipoxemia
Producida por disminucin de la ventilacin
alveolar con alteracin de la relacin
ventilacin/perfusin y agravada por el desarrollo
de HTP.
Fisiopatogenia
La neumonitis qumica que causa, inhibe la
funcin del surfactante, y la inflamacin del
tejido pulmonar contribuye a empeorar la
obstruccin de la pequea va area.
La HTP es uno de las principales causas de
muerte por SAM,
El neumotrax, el cambio del patrn de
circulacin fetal y la asfixia son los factores
de riesgo ms importantes que conducen al
desarrollo de HTP.
Fisiopatogenia

CUADRO CLNICO
Cuadro Clnico
Anamnesis:
Antecedente:
Parto complicado o prolongado
Meconio intrauterino o en el parto.
Examen fsico:
Signos de dificultad respiratoria
Polipnea
Retraccin intercostal
Quejido
Cianosis
Aleteo nasal
Trax en tonel
Flacidez
RN con signos de postmadurez y/o exposicin a meconio.
DIAGNSTICO
Diagnstico
La sospecha clnica se confirma por medio
de una radiografa de trax.
Densidades lineares similares en apariencia a la
taquipnea transitoria del recin nacido.
En la medida que la injuria progresa los
pulmones aparecen hiperinsuflados con
aplanamiento de los diafragmas.
Densidades difusas pueden alternar con reas
de expansin.

Exmenes
Radiografa de trax.
Puede haber desde infiltrados difusos de
predominio perihiliar o en focos mltiples
asociados con reas de hiperinflacin, zonas de
condensacin, atelectasia o incluso imgenes de
escape areo.
La severidad de los hallazgos radiolgicos, no
siempre guarda relacin con la gravedad del
cuadro clnico.

Exmenes
Rutinarios:
Gases en sangre arterial seriados: pueden
demostrar hipoxemia de grado variable, con
acidosis respiratoria y/o metablica.
Hemograma (para evaluar posibilidad de
infeccin).
Hemocultivos (si se sospecha infeccin).
Exmenes generales: glicemia, calcemia,
electrolitos plasmticos.
Exmenes
Segn evolucin:
Ecocardiografa: si hipoxemia es severa. Su
objetivo es diagnosticar la presencia de
Hipertensin pulmonar, evaluar contractibilidad
cardiaca, llene ventricular y descartar anomalas
cardiacas estructurales
Exmenes para evaluar repercusiones de asfixia
perinatal.
Diagnstico Diferencial
Taquipnea transitoria del recin nacido
Enfermedad de membrana hialina
Neumona bacteriana
Escape areo
Septicemia
Anomalas congnitas del pulmn.
TRATAMIENTO
Tratamiento
El enfoque inicial es similar para todos los
pacientes y comienza con identificacin de
los factores de riesgo y anticipacin al
desarrollo de la enfermedad.
Los RNs con riesgo de aspiracin meconial
deben ser monitorizados en forma estricta y
proporcionar una adecuada oxigenacin y
ventilacin.
Tratamiento
Se les debe proporcionar un ambiente
trmico neutral para minimizar el consumo
de oxgeno.
La manipulacin del RN debe ser limitada
para evitar agitacin y exacerbacin de la
HTP si est presente.
Recepcin de pacientes con
lquido amnitico meconial
Si se observaba meconio espeso al coronar
la cabeza fetal, el obstetra debe aspirar la
boca del neonato con una cnula de
aspiracin o una pera de goma.
Intubacin endotraqueal de
rutina
Se encontr que el 56% de los recin
nacidos teidos de meconio tenan
meconio en la trquea y en un10% ste se
hallaba debajo de las cuerdas vocales, y
recomendaron la intubacin traqueal de los
recin nacidos teidos de meconio para
prevenir o disminuir el SAM grave.
Intubacin endotraqueal de
rutina
Sin embargo, es posible que este procedimiento
sea complicado e innecesario en RNs vigorosos.
Una revisin sistemtica, encontr que la
intubacin endotraqueal de rutina en recin
nacidos a trmino, vigorosos y teidos de meconio
no ha mostrado ser superior a la reanimacin de
rutina, que incluye la aspiracin orofarngea.
Se recomienda solo intubar y aspirar la trquea en
recin nacidos no vigorosos.
Oxigenoterapia
El oxgeno debe ser proporcionado para obtener
una saturacin mayor de 99 mientras se realizan
los test diagnsticos.
Una vez establecido el diagnstico la PO2 arterial
debe ser mantenida en rango de 55 a 90 mm Hg
(saturacin mayor de 90) para lograr una
adecuada oxigenacin tisular y evitar injuria
pulmonar que puede resultar de una
administracin de oxgeno en altas
concentraciones.
Oxigenoterapia
Se deben utilizar catteres umbilicales
arteriales y venosos para monitorizar gases
y presin arteriales y administrar fluidos y
medicamentos.
Ventilacin Asistida
La ventilacin asistida se utiliza cuando el
intercambio gaseoso no es adecuado.
Si la FiO2 excede de 0.4 0.5 algunos centros
utilizan CPAP con presiones de 5 a 7 cm de
agua para mejorar la oxigenacin, pero debe ser
usado cautelosamente en pacientes con
hiperinflacin ya que puede aumentar el
atrapamiento areo.

Ventilacin Asistida
Aproximadamente el 30% de los recin nacidos
con sndrome de aspiracin meconial requieren
ventilacin mecnica.
Su indicacin es hipoxemia severa (PaO2 menor
de 60 con FiO2 de 1) o hipercarbia severa (PCO2
mayor de 55).
En pacientes con HTP se debe usar una
ventilacin suave en el manejo inicial.

Ventilacin Asistida
Se puede considerar el uso de (VAFO) en
pacientes que no responden a la ventilacin
convencional.
Aunque los beneficios de esta terapia no estn
comprobados puede ser til en el rescate de
pacientes severamente hipoxmicos.
Surfactante
Se recomienda administrar surfactante a recin
nacidos con sndrome de aspiracin meconial
severo conectados al ventilador mecnico que
requieren una FiO2 mayor de 0.5 y una presin
media de va area mayor de 10 a 12 cm de H2O.
Sedacin
La agitacin puede causar liberacin de
catecolaminas aumentado la resistencia
vascular pulmonar, el shunt de derecha a
izquierda e hipoxemia adems de
desacoplarse del ventilador.
Se recomienda el uso de morfina (carga de
100 a 150 mcg/kg, infusin de 10 a 20
mcg/kg/hr) o fentanil (1 a 5 mcg/kg/hr).

Sedacin
Se puede utilizar el bloqueo neuromuscular
con pancuronium (0.1 mg/kg segn
necesidad) en pacientes que no se acoplan
al ventilador y persisten agitados pero se
deben tener en cuenta sus efectos
adversos.

Restriccin de lquidos
La alimentacin enteral no est indicada en
pacientes con enfermedad pulmonar severa.
Los lquidos deben ser restringidos a 65 ml/kg
por da y se debe limitar la administracin de
sodio para minimizar el edema perifrico y
pulmonar.
Soporte Hemodinmico
El volumen vascular debe ser el suficiente para
mantener el gasto cardiaco.
A menudo se requieren drogas vasoactivas.
Se recomienda comenzar con Dopamina
titulando la dosis para mantener una presin
arterial normal.
La presin arterial en pacientes con HTP
puede ser necesariamente mayor para
minimizar el shunt de derecha a izquierda.

Soporte Hemodinmico
La transfusin de Glbulos rojos puede ser
necesaria para reemplazar las prdidas
ocasionada por la realizacin de exmenes y
optimizar la entrega de oxgeno a los tejidos,
especialmente en las hipoxemias ms severas.
Se debe mantener un hematocrito sobre 40
45%.

Antibiticos
Ya que la infeccin es difcil de distinguir de la
aspiracin meconial se recomienda comenzar
con antibiticos (ampicilina ms
aminoglicsido) mientras llegan los resultados
de los cultivos.
A menos que la sospecha de sepsis sea muy
fundada no se debe realizar una puncin
lumbar por la descompensacin pulmonar que
el procedimiento puede provocar.
PRONSTICO
Pronstico
La mayora de los recin nacidos con meconio
tienen un buen pronstico.
Desde el uso de la aspiracin traqueal, el SAM
y la muerte secundaria a ello han disminuido.
Sin embargo, el pronstico depende del grado
de depresin respiratoria al nacimiento.

Pronstico
Mortalidad
El parto con meconio se asocia a una mayor
mortalidad perinatal.
Desarrollo Neurolgico
Este es bueno en casos no complicados y sin
enfermedades subyacentes, pero como los casos
ms severos se asocian a asfixia intrauterina y/o
infeccin el pronstico neurolgico depende de ello.

PREVENCIN
Prevencin
Depende del manejo obsttrico y neonatal.
El obstetra debe notificar al equipo
peditrico de un parto con meconio de
manera que el personal apropiado pueda
estar presente.

Prevencin
Manejo intraparto
Monitoreo continuo o peridico de la FCF es el
estndar de control, especialmente en
embarazos con alto riesgo de hipoxemia fetal.
Prevencin
Manejo intraparto
Amnioinfusin:
Es la instilacin de solucin salina normal o Ringer
lactato dentro de la cavidad amnitica.
Este procedimiento se ha utilizado con el fin de reducir la
incidencia de aspiracin de meconio y mejorar el
pronstico neonatal en partos con meconio espeso por
el efecto de dilucin sobre el meconio del lquido
instilado.
Prevencin
Manejo intraparto
Aspiracin intraparto
En la presencia de meconio no importando si este es
claro o espeso, es usual que el equipo obsttrico
succione las secreciones del RN en el momento en que
est en el perineo, para reducir el riesgo de aspiracin
meconial.
En el momento en que la cabeza sale del canal del
parto se aspira la boca, faringe y nariz utilizando una
pera o una sonda de aspiracin.
Bibliografa
Introduccin a la Pediatra 7 edicin