Caso Clinico I Medicina Interna

CASO CLNICO
INTERNO
Martin Coronado Falen

Cuarto
305B

UNIVERSIDAD CATLICA SANTO
TORIBIO DE MOGROVEJO
Facultad de Medicina
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

Varn de aproximadamente 80
aos, despierto, sin fascies
caracterstica, no grave

ECTOSCOPA

Filiacin

Apellidos: Mendoza Castillo
Nombres: Teodoro
Edad: 82 aos
Sexo: Masculino
Grado instruccin: Secundaria
Lugar nacimiento: Cajamarca
Procedencia: Chiclayo
En caso de emergencia comunicarse con: Edgardo Mendoza 328592

1. ANAMNESIS
Directa
Mixta
X
Indirecta
A: Estado fsico basal: Grado de dependencia

B: Estado mental basal:

2. ESTADO BASAL
Dependiente total
Dependiente parcial
Independiente X
Reconoce X No reconoce
Conversa X No conversa

Dolor tipo clico en epigastrio,
nuseas, vmitos.

3. MOTIVO DE CONSULTA

Tiempo de enfermedad: 3 meses
Forma de inicio: insidioso
Evolucin: progresivo
Signos y sntomas: clicos, nuseas, vmitos

4. ENFERMEDAD ACTUAL

Inmunizaciones: Todas

5. ANTECEDENTES PERSONALES

1. PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? CUL? : Si,
diabetes desde hace 30 aos, hipertensin arterial hace 10
aos

2. ES ALRGICO A ALGN MEDICAMENTO: NO

3. HA SIDO HOSPITALIZADO EN LOS ULTIMOS CINCO
AOS: Si , por apendicetoma

4. LE APLICARON ANESTESIA DENTAL: Si, no presento
ninguna complicacin.

5. HA SIDO OPERADO: Si, apndice en el 2006.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

TIENE MORETONES CON FRECUENCIA: NO

SUFRE DE DOLORES DE CABEZA: NO

SUS HERIDAS TARDAN EN CICATRIZAR: SI

TIENE MUCHA HAMBRE: NO

TIENE MUCHA SED: SI

ORINA MUCHAS VECES AL DIA: SI

REVISIN ANAMNSICA DE APARATOS Y SISTEMAS

Vive o ha vivido con personas con TBC ? : NO

Sufre de dolores de pecho? : NO

Padece de problemas estomacales?: SI, dolores y nuseas

Escucha zumbidos y/o ruidos? : NO

Ha recibido radio o quimioterapia? NO

Sufre de hemorragias? NO

Ha recibi transfusiones sanguneas? NO


Recibe algn medicamento usualmente? Si,
Ranitidina 50mg EV c/12h
Bismutol 1cda VO c/8h
Losartn 50mg Tab c/12h


Ha tenido alguna enfermedad en boca: NO

Ha recibido algn tratamiento dental: SI, hace mas
de 10 aos

ANTECEDENTES ESTOMATOLGICOS

ALGN FAMILIAR PADECE DE ALGUNA
ENFERMEDAD? :NO

PADRE: Fallecido.

MADRE: Fallecido.

HERMANOS: 2 (1 presenta diabetes y el otro sano)

ANTECEDENTES FAMILIARES

TABAQUISMO: Dejo hace 5 aos.

CAF: NO

ALCHOL: Dejo hace 2 aos

TXICOS/DROGAS: NO

HBITOS
EXAMEN CLNICO
1.GENERAL
1) Funciones vitales:
Frecuencia cardiaca: 71 latidos/minuto
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/minuto
Presin arterial: 110/60 mm/hg
2) Estado General: AREG, AREN, AREH.
3) Estado de conciencia: LOTEP
4) Personalidad: Introvertido
5) Tipo de constitucin: Pcnico
6) Comportamiento: Receptivo

EXAMEN CLNICO

2.OTROS HALLAZGOS:

Ninguno
3.EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO
EXTRAORAL
Forma de crneo: Braquicfalo
Consistencia: Firme

Forma de la cara: Braquifacial
Perfil anteroposterior: Convexo
Fascies: No caracterstica
Lesiones cutneas: mculas en regin facial
CRNEO
CARA
EXAMEN CLNICO EXTRAORAL
Caractersticas: Corto, simtrico
Ganglios: no visibles, no palpable
Glndula tiroides: no visible, no palpable
CUELLO
ATM
Ruido: No presenta
Dolor: No presenta
Luxacin o desviacin: No presenta
Movimientos: Simtricos
EXAMEN CLNICO INTRAORAL
LABIOS: Sin alteracin evidente.
CARRILLOS: Sin alteracin evidente
PALADAR DURO: Sin alteracin evidente
PALADAR BLANDO: Sin alteracin evidente
ISTMO DE LAS FAUCES: Sin alteracin evidente
OROFARINGE: Sin alteracin evidente
LENGUA: Sin alteracin evidente
PISO DE BOCA: Sin alteracin evidente
ENCIA: Edematosa, enrojecida
FRENILLOS: Sin alteracin evidente
REBORDES ALVEOLARES: Sin alteracin evidente
SALIVA: Viscosa.

ODONTOGRAMA
DES DES DES DES DES DES DES DES
Especificaciones: Desgaste por erosin 1.4, 1.3, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5
Abfraccion en piezas 1.3, 1.4, 2.3, 2.4, 2.5.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO DEL ESTADO
GENERAL
Nm Gstrico Borman III (C16.9)
Anemia crnica (D50)
Hipoacusia (H90.0)
Diabetes mellitus tipo 2 (E11)
Hipertensin Arterial (I10)

DIAGNSTICO PRESUNTIVO DEL ESTADO
ESTOMATOLOGICO
A. Tejidos blandos:
Gingivitis asociada a placa

B. Tejidos duros:
Erosin en pzas: 1.4, 1.3, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5
Abfraccion en pzas: 1.3, 1.4, 2.3, 2.4, 2.5
Periodontitis crnica generalizada
Edntulo total inferior
Edntulo parcial superior

PLAN DE TRABAJO PARA EL
DIAGNSTICO

Hemograma

SI

NO

Pruebas de coagulacin

SI

NO

Urea y creatinina

SI

NO

Hemoglobina

SI

NO

Tiempo de sangra

SI

NO

Examen de orina

SI

NO

Hematocrito

SI

NO

Tiempo de coagulacin

SI

NO

Cultivo y antibiograma

SI

NO

Grup Sang RH

SI

NO

Tiempo de protrombina

SI

NO

Examen histopatolgico

SI

NO

Glucosa

SI

NO

Tiempo de tromboplastina

SI

NO

Otros: Endoscopa

SI

NO
EXMENES AUXILIARES
Hemograma:
Leucocitos: 9390.00 mill /mm3 (5000 10,000 / mm3 )
Eritrocitos: 3,55 mill / mm3 ( 4.500.000-5.900.000 /ml )
Hb: 8,4 g/dl (13,5-17,5 g/dl )
Glucosa: 112 ( 70 110 mg/dl )
Plaquetas : 304,000 /mm3 (150.000 400,000/mm3 )
Examen de rea y Creatinina:de la oclusin:
rea: 23 mg/dl (10 50mg/dl )
Creatinina: 1,04 (0,6 1.1 mg/dl )
Otros: Endoscopia
Nm gstrico Borman III

Informe
Paciente presenta disminucin del recuento
de eritrocitos, y hemoglobina disminuida
Nm gstrico Borman III
DIAGNSTICO DEFINITIVO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:
NM gstrico B III (C16.9)
Diabetes mellitus tipo 2 (E11)
Hipertensin arterial (I10)
Anemia (D50)

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATLOGICO:

Erosin en pzas: 1.4, 1.3, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5
Abfraccion en pzas: 1.3, 1.4, 2.3, 2.4, 2.5
Periodontitis crnica generalizada
Edntulo total inferior
Edntulo parcial superior

PRONSTICO
Reservado

Plan de tratamiento
estomatolgico
Especialidad Plan de tratamiento
Periodoncia Destartraje y pulido dental
Rehabilitacin oral Prtesis total inferior
Ciruga Exodoncia pzas 1.4, 2.4, 2.5
Endodoncia Endodoncias pzas 1.3, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3
O. Restauradora Espigos preformados pzas 1.3, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3
Rehabilitacin oral Puente fijo Metal porcelana 1.3 2.3
Rehabilitacin oral Prtesis parcial removible base metlica
superior
BIBLIOGRAFA
Castillo G. Diabetes mellitus y enfermedad periodontal: Revisin
bibliogrfica de la situacin actual. Rev Estomatol Herediana. 2012;
22(3) 183-8.
Brian L. Periodontal disease and diabetes. Rev JADA. 2006;18(4)
137-9
Linares C. Necesidad del tratamiento periodontal en diabetes tipo 2.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2): 129-134
Argente, H. Semiologa medica: fisiopatologa, semiotecnia y
Propedutica. 1 Ed. Buenos Aires: Medica Panamericana, 2008
Beltran R. Diabetes mellitus y enfermedad periodontal .Tesis para
obtener grado de bachiller. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Lima: 2010.

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