UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO EMBARAZO ECTPICO ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO
ABORTO
EMBARAZO ECTPICO
ENFERMEDADES DEL
TROFOBLASTO
A. DURANTE EL EMBARAZO
- Primera mitad del embarazo (primeras 22
semanas de embarazo)
- Segunda mitad del embarazo ( despus de
las 22 semanas de embarazo)
- Durante el trabajo de parto pero antes de
que se produzca el parto.
B. DURANTE EL POST
PARTO
CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS
OBSTETRICAS
CAUSAS
Obsttricas
No
Obsttricas
OBSTETRICOS:
Aborto.
Embarazo ectpico.
Enfermedades del trofoblasto.

NO OBSTETRICOS:
Cervicitis.
Cncer de cuello uterino.
Miomas.
Polipos.
Trauma genital.

ABORTO
Prdida del embarazo igual o menor a las 22 semanas de gestacin,
con o sin expulsin o extraccin del producto de concepcin, vivo o
muerto.
Gestacin igual o menor de 22 semanas.
Productos menores de 500g de peso.
Productos menores de 25cm de longitud corono-taln.

DEFINICIN
25%
De las mujeres
embarazadas
Podan
presentar
hemorragia
de la
primera
mitad del
embarazo
12.5%
Terminara en
aborto



INCIDENCIA
Factores ovulares: la mas frecuente.
Perdida antes de la implantacin (cigoto): falta de divisin,
anomalas cromosmicas (trisomias: 60%, monosomas: 20 - 25%,
triploidas: 15-20% y tetraploida con 10%), mutaciones genticas
aisladas.

Perdida durante la implantacin: anomalas del trofoblasto,
maladaptacin inmunolgica.


ETIOLOGA
Factores maternos.
Defectos anatmicos uterinos: mullerianos (tero didelfo, tero
bicorne, tero arcuato), tumores (miomas, plipos endometriales)
sndrome de Asherman, insuficiencia cervical.
Infecciones: BA-ITU-PNA, TORCH.
Enfermedades sistmicas maternas: sndrome antifosfolipdico.
Endocrinopatas: DM no controlada, hipotiroidismo o
hipertiroidismo no controlados, deficiencia del cuerpo lteo.
Desnutricin grave: IMC <16 Kg/m2, anemia severa <7g% ,
dficit de cido flico.
Toxinas ambientales: arsnico, plomo, mercurio, tabaco.
Alcohol.


ETIOLOGA
Suelen ser ascendentes.
Bacterias aisladas son mezcla de aerobios y anaerobios con predominio de
E. Coli y estreptococo de grupo B.
Tambin se ha demostrado el rol etiolgico de Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealicitum y Chlamydia trachomatis.
Infeccioners hematgenas por varicela, rubeola, parvovirus, listeria,
toxoplasma, CTV y treponema tienen rol etiolgico estudiado.


ETIOLOGA
INFECCIN


Las diabticas con niveles elevados de glicemia y Hb glicosilada en periodo
periconcepcional y I Trimestre tienen un riesgo 3-4 veces mayor de aborto
espontneo.



ETIOLOGA
DIABETES MELLITUS

Las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo normal del cerebro.
TSH: 0.3 2.5 mUl/mL.
Hipotiroidismo clnico: TSH aumenta con disminucin de las hormonas
tiroideas.
Hipotiroidismo subclnico: TSH aumenta con hormonas tiroideas normales.
Complicacin: aborto precoz, entre la semana 8 y 10.


HIPOTIROIDISMO


La deficiencia de fase lutenica es mas frecuente en pacientes con abortos recurrentes (10%).

En embarazo la nica forma de objetivar insuficiencia ltea es valorando niveles plasmticos de sus
hormonas (dosaje por encima de 25ng/dL).

nica indicacin para uso de progesterona exgena.
BIOPSIA DEL ENDOMETRIO:
Debe efectuarse 8 10 das post ovulacin, siendo necesario para su diagnostico un desfase
de ms de 2 das entre el informe histolgico y lo esperado para ese da cronolgico. En teora
se requieren 2 biopsias desfasadas en distintos ciclos para hacer el diagnstico de defecto de
fase ltea, ya que 1/3 de las veces la anomala se corrige espontneamente en el ciclo siguiente.

DETERMINACIN DE PROGESTERONA:
Una muestra aislada no permite hacer diagnostico, ya que los niveles plasmticos no son
estables sino ondulantes. Un valor inferior a 10 ng/mL en la fase ltea media (da 5-7-9) es
sospechosos, pero la suma de 3 valores de fase ltea media menores a 30 ng/mL es bastante
ms sensible para diagnosticar fase ltea insuficiente.


ETIOLOGA
DEFICIENCIA DEL CUEPO LTEO
(Defectos de la fase ltea, deficiencia de progesterona)
Sangrado
vaginal
Dolor
abdominal
Membranas
intactas o
rotas
Cambios
cervicales o
no
CUADRO CLNICO
DIAGNSTICO
HISTORIA
CLINICA
EXAMEN
FISICO
ECOGRAFIA
EXAMENES DE
LABORATORIO
HCG, HTO,
HEMOGRAMA
OTROS
-Retraso menstrual.
- Sangrado vaginal no asociado
a la menstruacin.
-Compromiso del
estado materno.
- Dolor supra pbico.
- Clicos uterinos.
- Ginecorragia
Dosaje de gonadotrofina corinoca.
Cualitativa: 20-100 mUl/mL.
Cuantitativa (Subunidad beta): 5 mUl/mL.
Eco plvica: transvaginal.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Pruebas cruzadas.
Hemograma, hemoglobina, Hto.
Perfil de coagulacin.
Examen de orina (urocultivo).

EXMENES AUXILIARES
Por cronologa:
Aborto precoz: ocurre hasta la semana 12 y corresponde al 80%.
Aborto tardo : despus de la semana 12 hasta la semana 22.

Por edad gestacional:
Ovular: hasta la semana 2.
Embrionario: entre la semana 3 y semana 8.
Fetal: entre la semana 9 y semana 22.

Por su naturaleza:
Espontneos.
Inducidos: terapeticos, iatrognicos, ilegales.

CLASIFICACIN
AMENAZA DE
ABORTO
ABORTO
INMINENTE
ABORTO
INEVITABLE
O EN
EVOLUCIN
ABORTO
COMPLETO
ABORTO
INCOMPLETO
FETO
RETENIDO
CLASIFICACIN
FASES
Hemorragia vaginal
Con o sin contracciones uterinas
Sin cambios cervicales
Sin expulsin de productos de la
concepcin
Pone en riesgo el
embarazo pero la
gestacin contina
Reversible
Hematoma subcorial en un caso de amenaza de aborto. Dentro de la vescula
gestacional se aprecia en rojo la existencia de latido cardaco fetal.
TRATAMEINTO.
Reposo relativo/absoluto (hospitalizacin solo si hay compromiso
materno), progesterona micronizada (VO/vaginal), control
ecogrfico.
Cuando la situacin es irreversible.
Hay expulsin de restos ovulares a travs del
crvix.
CLINICA
Aumento del sangrado con dolor en hipogastrio.
Exploracin: el cuello esta abierto con restos ovulares en vagina o en OCE.
TRATAMEINTO.
Hospitalizacin, control de signos vitales, reposo absoluto, va
endovenosa, progesterona micronizada (VO/vaginal), eco para
evaluar contenido endouterino.


Embarazo en el que se produce
rotura de las membranas
y/o dilatacin cervical.
Hemorragia antes de la 20
sem, con dilatacin
cervical continua, pero sin
expulsin de productos de
la concepcin.
Consiste en la perdida espontanea de parte, pero
no de todos, los componentes ovulares
Hemorragia de carcter diverso
Dolor tipo clico de magnitud variable
La paciente refiere haber expulsado
restos ovulares.
Volumen uterino menor a la
amenorrea.
Utero blando y
doloroso a la palpacin
Dilatacin
cervical

Ecogrficamente el aborto incompleto se caracteriza por la presencia intrauterina de ecos
heterogneos, irregulares, que corresponden a los restos coriodeciduales. Suele ser
habitual la presencia de una vescula irregular en la que no se observa embrin.

ABORTO INCOMPLETO/INEVITABLE.
Atencin ambulatoria (casos no complicados).
o AMEU (aspiracin manual endouterina), para abortos
precoses.
o Seguimiento ambulatorio.
Hospitalizacin (compromiso materno).
o Monitoreo de signos vitales.
o Via endovenosa (uterotnicos).
o AMEU: abortos precoses.
o LU (legrado uterino): abortos tardos.
o Seguimiento ambulatorio.


TRATAMIENTO
pacientes que han
tenido metrorragia
y han dejado de
sangrar
el dolor
abdominal tambin
ha cedido.
A la exploracin se
objetiva el crvix
cerrado
El test de gestacin
puede ser (-) o (+) si ha
sido reciente
la ecografa
demuestra una cavidad
uterina vaca.

Recomendar volver a
Urgencias si
metrorragia o dolor
Control por su
gineclogo
ABORTO COMPLETO.
Seguimiento ambulatorio, reposo relativo.


TRATAMIENTO
Retencin de un
embarazo fallido
por un tiempo
prolongado
Generalmente la
paciente acude por
metrorragia o dolor
A la exploracin: cuello
cerrado
Ecografa:
presencia de embrin
sin latido cardiaco
F
E
T
O


R
E
T
E
N
I
D
O

Ingreso para legrado
evacuador o aspirado
Dieta absoluta
(valorando
sueroterapia)
Se retienen por 8 o
+ semanas
No modificaciones
cervicales
2 comprim. de Misoprostol
intravag. 6h antes del
legrado
Aborto diferido Paciente de 34 aos, tercigesta. Gestante de 13 semanas. Aporta
ecografa practicada a las 8 semanas con el diagnstico de gestacin evolutiva de 7-8
semanas.

ABORTO RETENIDO (frustro).
Hospitalizacin.
o Monitoreo de signos vitales.
o Va endovenosa.
o Orificios cervicales cerrados: empleo de prostaglandina E1.
o AMEU para abortos precoces.
o Lu para abortos tardos.
o Seguimiento ambulatorio.



TRATAMIENTO
Cualquier aborto que conlleva a la infeccin del tero asociado
a SIRS
Aborto Sptico

I: LIMITADO AL
TERO.
II: COMPROMETE
ANEXOS Y
PARAMETRIOS.
III: PELVIPERITONITIS
(absceso plvico y
peritonitis
generalizada).
ECO restos intracavit.

Leucocitosis con
desviacin izquierda >
15.000
ESTADIOS Diagnostico
COMPLICACIONES
ABORTO SPTICO.
Hospitalizacin.
o Monitoreo de signos vitales.
o Va endovenosa.
o Uso de ATB de amplio espectro:
Clindamicina 600mg EV c/8H + gentamicina 5mg/kg EV c/24H.
o Colocar sonda Foley (medir diuresis).
o AMEU para abortos precoses.
o LU para abortos tardos.
o Laparotoma exploratoria: histerectoma.
o Seguimiento ambulatorio.




TRATAMIENTO
Shock hipovolmico.
Shock sptico.
Mortalidad materna.
Histerectoma.
Las derivadas propias de la intervencin quirrgica:
Perforacin uterina.
Lesin de vsceras intraabdominales.



COMPLICACIONES
Embarazo ectpico.
Mola hidatiforme.
Hemorragias uterinas difusas.
Lesiones cervico-vaginales.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La ovulacin puede presentarse a la segunda semana postaborto (75% a
las 6 semanas han ovulado).
Iniciar MAC postaborto, prevencin de embarazo no deseado.
Para mujeres mayores de 53 aos, el intervalo de futuros embarazos
puede ser entre 6 meses y 1 ao.



CONSIDERACIONES
Embarazo Ectpico
Implantacin del blastocisto
en un lugar diferente al
revestimiento endouterino.
Primera causa de
mortalidad materna en el
primer trimestre de la
gestacin
Ectos : fuera
Topos: lugar
1 DE CADA 200 EMBARAZOS



INCIDENCIA



Factor tubrico: el ms frecuente.
Factores mecnicos.

Factores funcionales.
o Reflujo menstrual.
o Motilidad tubrica
alterada.
o Fumar cigarrillos.

Factores anticonceptivos.
o Acetato de
medroxiprogesterona.
o Dispositivos
intrauterinos.



ETIOLOGA


Factor ovulares:
Nidacin precoz del cigoto.

Tcnicas de reproduccin asistida.
o Induccin ovulacin.
o Embarazos hetertopos (cervicales, ovricos y abdominales).

Trasmigracin: hipermigracin del huevo y su implantacin en la trompa
contralateral.
o Hipermigracin externa: cuando la trompa homolateral est
ocluida.
o Hipermigracin interna: cuando el vulo captado, es fecundado,
alcanza la cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral
donde se implanta.



ETIOLOGA
Trompa
95-98%
Ovario
0.5%
Conducto
Cervical
0.1%
Abdominal
0.03%
Ligamento
ancho
0.5 %
Localizacin
AMPULA: 80%
ITSMO: 13%
FIMBRIAS: 5%
INTERSTICIAL: 2%
Historia clnica.
Retraso menstrual.
Sangrado vaginal no asociado a la
menstruacin.
Evaluar antecedentes.
Examen fsico.
Estado hemodinmico materno.
Dolor suprapbico y clicos
uterinos.
DIAGNOSTICO
Triada Clsica.
Amenorrea.
Dolor abdominal plvico.
Masa anexial palpable.

DIAGNOSTICO
Laboratorio.
Dosaje de subunidad b HCG.
Progesterona srica.
Ecografa: presencia de saco gestacional en
cavidad endouterina:
Abdominal.
5-6S gestacin.
hCg >6000mUl/mL
Transvaginal (mejor via de abordaje)
3-4S gestacin.
HcG > 1500mUl/mL

EXAMENES AUXILIARES
Culdocentesis.
Puncin del fondo de saco posterior de la vagina,
con la finalidad de evidenciar presencia o no de
sangre en el fondo de saco de Douglas.
Legrado (reaccin de Arias-Stella)
Las clulas epiteliales agrandadas (deciduales)
poseen ncleos que son hipertrficos,
hipercromticos, lobulares y de bordes irregulares;
el citoplasma puede estar vacuolado y espumoso y
en ocasiones se encuentran mitosis.
Laparoscopa (diagnostica o diagnostica y
terapetica).
Laparotoma (diagnostica o diagnostica y
terapetica).

EXAMENES AUXILIARES
Amenaza de aborto.
Aborto incompleto.
Rotura de cuerpo lteo.
Torsin de quiste de ovario.
Salpingitis.
Apendicitis.
Gastroenteritis.
Sntomas relacionados al DIU.



EVOLUCIN CLNICA
Gestaciones menores de 6 semanas y masa
no mayor de 4 cm.
Metotrexato: 50mg/m2 IM (dosis nica), o
Metotrexato: 1mg/kg IM, das 1-3-5-7.
Seguimiento.
Dosajes de b.HCG cada 48 horas hasta una
disminucin del 15% de cifras iniciales,
luego semanal hasta la negativizacin de la
hormona.


TRATAMIENTO MDICO
Embarazo tubrico (ampular, itsmo. fimbrias).
Laparoscopa y/o laparotoma (diagnstica o
diagnstica teraputica).
Ordeamiento.
Salpingostoma.
Salpingectoma (parcial o total).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Embarazo tubrico (instersticial).
Laparoscopa y/o laparotoma
(diagnstica o diagnstica
teraputica).
Salpinguectoma total.
Salpinguectoma total +
reseccin cornual.
Histerectoma.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Embarazo ovrico.
Laparoscopa y/o laparotoma
(diagnstica o diagnstica teraputica).
Ooforectoma.
Embarazo cervical.
Curetaje de endocervix y endometrio.
Taponamiento de lecho cruento.
Laparoscopa y/o laparotoma.
Histerectoma.
Uso de metotrexate.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Embarazo abdominal.
Laparoscopa y/o laparotoma
(diagnstica o diagnstica
teraputica).
Extraccin quirurgica del tejido
embrio-fetal, ligado al cordon
umbilical lo mas cerca de la
placenta.
Dejar la placenta in citu.
Administrar metotrexate.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La fecundidad para un nuevo embarazo
despus de un ectpico, es de solo el
60 y 40% de ellos son recidivantes.
La ovulacin puede presentarse entre
la segunda y la cuarta semana
postciruga.
Para la anticoncepcin no se
recomienda el uso de DIU ni los AC s a
base de progestgenos.
CONSIDERACIONES