Nódulo Pulmonar Solitario 1

NDULO PULMONAR
SOLITARIO
Rodrigo A. Nieto O.
Medicina UACh
Campus Clnico Osorno
CI RU263
Ci r ug a Gener al
y de Ur genci a
30 de noviembre de 2012

Representan desafo dg.
Incidencia hallazgo en RG de trax 0,09-0,2%;
3/4 asintomticos.
En fumadores >50 aos, incidencia 23-51%.
La importancia del dg. oportuno y correcto
enfrentamiento radica en posibilidad de establecer
dg. temprano en carcinoma broncognico.

Consideraciones
Lesin nica, visible radiolgicamente y que se
encuentra rodeada completamente por parnquima
pulmonar, sin otras alteraciones que pudieran
sugerir otra patologa, como derrame pleural,
linfadenopatas u otras.
Ndulo Pulmonar Solitario (NPS)

<1 cm. "ndulo subcentimtrico"
3 cm. "ndulo pulmonar"
>3 cm. "masa pulmonar"
Estadiaje TNM
Cncer de pulmn, 2009

T

Tx
Presencia de c. maligna en secreciones bronquiales, pero el
tumor no se visualiza en imgenes ni en la broncoscopa o no se
puede evaluar.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.

T1
Dimetro mayor 3 cm, rodeado por pulmn o pleura visceral
y sin que la broncoscopa muestre evidencia de invasin proximal
de bronquio lobular.
T2 Dimetro mayor >3-7 cm.

T3
Tumor >7 cm. o de cualquier tamao con invasin de pared
torcica, diafragma, pleura mediastnica, pericardio, n. frnico o
ndulos tumorales en mismo lbulo.

T4
Tumor de cualquier tamao que invade mediastino, corazn,
grandes vasos, trquea, esfago, n. larngeo recurrente o
ndulos tumorales en lbulo homolateral.
SV a 5
aos

71-77%

49-58%

28-41%

2-22%
Etiologa benigna (hasta 60%)
*
* (3 causa global)
* (1 causa global)
*
Etiologa maligna (hasta 40%)
30-50% Adenocarcinomas
10-37% Carcinoma de c. escamosas
(testculo)
*
(2 causa global)

ETIOLOGA BENIGNA Hasta 60%
Proceso inflamatorio 80%

ETIOLOGA MALIGNA Hasta 40%
Cncer pulmonar 75%
Metstasis 25%
1) Historia clnica
2) RG de trax
3) TC de trax
4) Estratificacin de riesgo
5) Aproximacin diagnstica
Evaluacin diagnstica
Considerar:

Edad: >50 aos, riesgo M 65%
Tabaco: especialmente >15 cigarrillos/da
Antec. de cncer pulmonar o extrapulmonar
Fibrosis pulmonar o EPOC
Zonas endmicas: TBC y micosis
Carcingenos: asbesto, arsnico
Hemoptisis
Historia clnica: FR clnicos

Suele ser la ppal. fuente de hallazgos.
Lmite de tamao 3-5 mm.
Entrega valiosa informacin sobre caractersticas morfolgicas
grales. del NPS, sin embargo, no entrega informacin precisa
de cavitaciones o lesiones satlites.
Evaluar RG previas.
RG de trax
1) Reconocerlo
2) Localizarlo
3) Caracterizarlo
4) Descartarlo
Descartar lesiones cutneas, seas, pezn, CE,
Fractura costal
Osteofito de la
1 costilla

Todo NPS debiera ser evaluado con TC de trax (gold standard para
lesiones nodulares).
Lmite de tamao 0,3 mm.
Aumenta la sensibilidad y especificidad en la evaluacin de bordes,
patrn de calcificacin y velocidad de crecimiento.
Permite distinguir lesin solitaria de mltiple.
Permite la evaluacin de densidad y resp. a medio de contraste.
TC de trax
Tamao*
Localizacin
Bordes*
Cavitacin
Patrones de atenuacin
Patrn de calcificacin*
Densidad
Ndulos satlite
Velocidad de crecimiento*
Radiologa: FR imagenolgicos

SV a 5 aos en cncer pulmonar nodular:

NPS <1,5 cm. 86%
NPS 1,6-3 cm. 79%

Lesiones >3 cm. tienen prob. de M 90%.

Tamao

70% de las lesiones
M se presentan en
lbulos superiores.

El cncer pulmonar
es 1,5 veces ms
comn en pulmn
derecho que en
izquierdo.
Localizacin
Bordes
B M
Regular y liso
Espiculado
(corona radiada)
Lobulado
Festoneado
B 80% B 20% B 10%
Silicosis con fibrosis
Simula carcinoma bronquial
Carcinoma
bronquiolo-alveolar

Regular y fina

Irregular y gruesa

Las caractersticas de la pared no pueden utilizarse
con seguridad para distinguir entre ndulos B y M.
Cavitacin
Quiste hidatdico
Carcinoma broncognico
cavitado
Absceso pulmonar
Cavidad y nivel HA
Carcinoma escamoso
Pared gruesa y cavitacin
excntrica

Grasa
Prcticamente dg. de hamartoma.

Broncograma y bronquiolograma areo
Se ven con mayor frec. en relacin al carcinoma
pulmonar que con ndulos B.

Vidrio esmerilado (slo con TC)
Cuando son M suelen ser normalmente cnceres de
escasa malignidad.

Atenuacin
M B
Central Laminar
concntrico
Excntrico Puntiforme
Pop-corn
Adems:
amorfo
Atenuacin - Calcificacin
Adems:
difuso
Tpica calcificacin condroide (pop corn) del hamartoma, 5-50%
Adenocarcinoma. Mrgenes definidos, algo lobulados.
Patron amorfo de calcificacin

Evaluada en unidades de Hounsfield.
Incremento de 2035 UH en fase rpida (25 seg).
S95-100% y E70-93%
Densidad refuerzo con contraste
Son ndulos muy pequeos asoc. a ndulo
pulmonar dominante. VVP de B 90%
Ndulos satlite
Biopsia (+) para
Coccidioidomicosis
Velocidad de crecimiento
DOUBLING TIME: tiempo requerido para que
una lesin esfrica duplique su volumen.
Corresponde a incremento de 25% en dim.
NPS que no ha variado de tamao x 2 aos, es altamente
probable que sea B (regla de los 2 aos).
Lesiones malignas tienen un tiempo de duplicacin
que vara entre 20-400 das.
(en TCAR)
De acuerdo a los distintos FR, se establece el riesgo de malignidad.
Estratificacin
<12% >69% 12-69%
Aproximacin diagnstica

Seguimiento con TCAR:
c/3 m. durante 1er ao
c/6 m. durante 2do ao

Si la lesin no sufre cambios, se considera
como lesin estable.
Pacientes de riesgo bajo

Fibrobroncoscopa
Ndulos cercanos al rbol bronquial. Precisin 20-80%.
Biopsia transtorcica por PAAF
Identifica B o M en lesiones pulmonares perifricas >2 cm. de
dim. con S>95%.
PET
Certeza dg. 88-91%, sin embargo no hace DD entre neoplasia
e inflamacin, esp. en <1 cm. Uso selectivo.

Pacientes de riesgo intermedio
O aquellos intermedios en los cuales no se
puede precisar la naturaleza de la lesin:
Pacientes de riesgo alto
CIRUGA
1 eleccin Video-toracocopa
2 eleccin Toracotoma
Biopsia y anlisis intraoperatorio
Lobectoma
(+)
La gran mayora de los NPS son resecables.

Lobectoma mortalidad intraop. 3-7%
Reseccin del ndulo mortalidad intraop. 1%

En el caso de que se confirme cncer de pulmn habr que
programar reseccin pulmonar ampliada (lobectoma,
neumonectoma con linfadenectoma) por toracotoma.

La TORACOTOMA CONVENCIONAL posee el mismo rendimiento
que la toracoscopa video asistida. Sin embargo, an con el empleo
de toracotomas limitadas, la morbilidad y la estancia hospitalaria
son mayores. VENTAJA: RESECCIONES MAYORES.
TORACOTOMA Y
TORACOSCOPA VIDEO ASISTIDA
SEPLVEDA T CRISTIN, SEPLVEDA R ALFREDO, FUENTES G
ESTEBAN. Nodulo pulmonar solitario. Rev Chil Cir. 2008; 60(1):
71-78.
THOMAS E. HARTMAN. Valoracin radiolgica del ndulo pulmonar
solitario. Radiol Clin N Am. 2005; 43: 459-465.
M. GABRIELLI ET AL. Ndulo pulmonar solitario: Desafo
diagnstico y teraputico. Cuad Cir. 2007; 21: 65-74.
HELEN T. WINER-MURAM. The Solitary Pulmonary Nodule.
Radiology: Volume 239: Number 1April 2006.
Y. J. JEONG, C.A. YI Y K.S. LEE. Ndulos pulmonares solitarios:
deteccin, caracterizacin y guas para su diagnstico y
tratamiento. Radiologa. 2008;50(2):183-95.

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