DIARREA Y

CONSTIPACION
Dr. CARLOS YARLEQUE CABRERA
FACULTAD DE MEDICINA UNP
MAYO 2013
TEMARIO:
DEFINICIN
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION
PATOGENIA
DIAGNOSTICO

DEFINICION:
Aumento del nmero de deposiciones de
consistencia ms fluda.
Objetivamente por encima de 200 gr en 24
horas.
Generalmente acompaado de nauseas, vmitos,
dolor abdominal, fiebre.

FISIOPATOLOGIA:
Un adulto ingiere:
2 l de agua (aprox)
1 l de saliva
2 l de jugo gstrico
1 l de bilis
2 l de jugo pancratico
1 l de secrecin intestinal
La absorcin de agua en el yeyuno es de 3 a 5
litros/da, en el leon es de 2 a 4 litros/da, en el
colon es entre 800-850 cc.
La mayor absorcin de agua ser a nivel
intestino delgado.
La mayora de las condiciones que originan
diarrea se deben a alteraciones del lquido
intestinal y del transporte de electrolitos.
El aumento del contenido lquido de las heces
puede producirse por disminucin de su absorcin
o incremento de su secrecin.
CLASIFICACION
Alteracin de la absorcin ()
Osmtica
Alteracin de la secrecin ()
Secretora
Alteracin de la motilidad ( o )

Inflamacin de la mucosa intestinal
Inflamatoria

La absorcin puede reducirse por:
Incapacidad del intestino para reabsorber
solutos osmticamente activos.
Ausencia de contacto entre la superficie
absortiva intestinal y el contenido intraluminal.
Inhibicin del transporte activo de electrolitos
en la pared del intestino.

La secrecin aumentada de lquido puede
producirse por un mecanismo pasivo y activo.
PASIVO: Aumento de la presin hidrosttica
tisular que origina exudacin paracelular
hdrica.
ACTIVO:
Agentes que activan el AMP c.
Superficies aberrantes secretoras.
Lesin de la mucosa intestinal que origina un
exudado inflamatorio.
CLASIFICACION:
Aguda: duracin mxima 14 das
Persistente: mayor de 14 das.
Crnica: mayor de 30 das
PATOGENIA:
DIARREA AGUDA
MECANISMO FISIOPATOLOGICO MICROORGANISMOS
Enterotoxinas Vibrium colera
E. Coli enterotoxigenica.
Clostridium perfringens
Bacilos cereus
Neurotoxinas Staphylococus aureus.
Citotoxinas Salmonella
Shigella disentrica
Campylobacter
Clostridium difficile.
Enteroadherencias Criptosporidius.
E.Coli enteroadherente.
Giardia lamblia.
DIARREA CRONICA:
MECANISMOS ETIOLOGIA
Inflamatorias Colitis ulcerativa.
Enfermedad de Chron
Enteritis radiogena.
Malabsortivas Enfermedad celiaca.
Pancreatitis cronica.
Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad de whipple
Secretorias Sindrome de Zollinger Ellison
Tumor carcinoide.
Carcinoma medular de tiroides.
Adenoma velloso.
Vipoma.
Osmticas Laxantes.
Deficit de disacaridasas.
Manitol, sorbitol
Alteraciones de la motilidad Diabetes mellitus
Intestino irritable
Hipertiroidismo
Esclerodermia.
DIARREA ASOCIADA A
FARMACOS:
DIARREA OSMOTICA INFECCION C. DIFFICILE
Antibioticos que alteran la
flora colonica
Disminucion de la fermentacion de los
hidratos de carbono
Aumento de la concentracion osmotica
en el colon.
Diarrea osmotica
Colitis pseudomembranosa.
Produccion de toxinas
Colonizacion del c. difficile.
Antibioticos que alteran la flora
colonica
DIAGNOSTICO:
Comienzo y circunstancias de aparicin.
Caractersticas de la deposicin.
Nmero de evacuaciones y evaluacin diaria.
Sntomas concomitantes.
Tipo de husped.

EXAMEN FISICO:
Hidratacin.
Hipotensin ortostatica.
Frecuencia cardiaca.
Alza trmica.
Motilidad intestinal.
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS:

Hemograma.
Examen microscpico materia fecal.
Hemocultivos.
Colonoscopia, sigmoidocospia.
VSG.
Calcemia.
Fosfatemia
Creatinina.
Perfil hepatico.
Proteinograma.
INDICADORES DE GRAVEDAD:
Edad mayor 70 aos.
Deshidratacin.
Fiebre elevada con escalofros.
Dolor abdominal grave en un paciente mayor
de 50 aos.
Sndrome disentrico.
Inmunosuprimido.
CRITERIOS QUE SUGIEREN DIARREA
CRONICA ORGANICA:
Duracin de menos de tres meses.
Deposiciones nocturnas.
Perdida de peso,
VSG aumentada.
Anemia.
Hipoalbuminemia.
Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientacin Diagnstica
Diarrea Aguda
Historia frmacos
Txicos
Alimentos
Fiebre > 38
Sangre en heces
Si
No
Proceso enteroinvasivo
Coprocultivo
Salmonella/Shigella
E. Coli enteroinvasivo
Alimentos contaminados
Si
No
Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingesta
C. Perfringes
E. Coli. Salmonella sp.
< 12 horas de ingesta
Toxina estafiloccica
Virus
Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolucin
Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico
Resolucin
No resolucin en 4-7 das
Coprocultivo
Parsitos
Positivo
Tratamiento especfico
Negativo
Estudio de diarrea crnica
Tratamiento Antibiticos en las Diarreas
Agudas Infecciosas
Agente Tratamiento Antibitico
Salmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 das
Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 das
Amoxicilina/Clavulnico 500 mg/8 horas/5 das
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias
Shigella sp Idem
C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 das
Yersinia Idem Salmonella/Shigella
Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 das
Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 das
Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 das
C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 das
E. Coli Idem Salmonella y Shigella
Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 das
Tinidazol 1,5-2 g (dosis nica)
CONSTIPACION
DEFINICION:
CRITERIOS DE ROMA II
(Al menos 2 de los puntos siguientes en un perodo de 12
semanas en los ltimos 12 meses. )
1. Menos de 3 deposiciones por semana .
2.Defecacin dura en ms del 25% de las deposiciones, sensacin
de evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones.
3. Esfuerzo excesivo en ms del 25% de las deposiciones .
4. La necesidad de manipulacin digital para facilitar la
evacuacin .

ETIOPATOGENIA:
Es til distinguir entre trastornos de la motilidad
y patologa del suelo plvico. Ntese que la
causa principal ms frecuente del estreimiento
es una alimentacin inadecuada, pobre en fibra.
Consistencia de la materia fecal.
Motilidad.
Calibre del colon.
Evacuacin rectal.
TRANSTORNOS MOTILIDAD
FACTORES PSIQUITRICOS
Depresin
Abuso sexual
Actitudes inusuales frente a la comida y funcin
intestinal
NUTRICIN INADECUADA
consumo de fibra inadecuada
deshidratacin producida por un consumo bajo en
lquidos

Frmacos
Inercia colnica o estreimiento por trnsito
lento
SII
Miopata intestinal
Sndrome de Ogilvie
Causas neurolgicas (raro)
Traumatismo de la mdula espinal
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis Mltiple

TRASTORNOS SUELO PELVICO

Funcin del suelo plvico daado y/o esfnter
externo (espasticidad del suelo plvico,
anismus)
Obstruccin del suelo plvico
prolapso rectal
enterocele
rectocele
indigitacin rectal
TIPOS:
AGUDA: La mayora son benignos y
autolimitados y generalmente se deben a
cambios dietticos y consumo de frmacos.
CRONICA:
Constipacin extracolonica.
Mecnica o estructural.
Funcional.
CONSTIPACIN EXTRACOLONICA:
Hbitos dietticos.
Medicamentos.
Endocrino metablicas.
Enfermedades neurolgicas.



CONSTIPACION MECANICA
Se refiere a alteraciones estructurales del
colon, recto o ano que dificultan el paso
de la materia fecal.
ELEMENTOS DE ALERTA:

Constipacion reciente y persistente.
Edad mayor de 50aos.
Antecedentes familiares de cncer de colon.
Perdida de peso.
Plipos colonicas.
Hematoquecia.
Heces acintadas.
CONSTIPACIN FUNCIONAL
Transito colonico lento.
Disfuncin del piso pelviano.
Sndrome del intestino irritable.


CONSTIPACION
Causas
Tumor Drogas Concomitantes
Directas
Obstruccin intestinal
Lesin medular o plexo
pelviano
Ca++
Indirectas
Ingesta de liquidos,
fibras y alimentos
Confusin
Depresin

Opioides
Anticidos
Diurticos
Anticonvulsivantes
Fe++
Antihipertensivos
Vincristina
Antagonistas 5-HT3

Anticolinrgicos
L-Hioscina
Fenotiazinas
ADT
Antiparkisnonianos

Diabetes
Hipotiroidismo
K+
Hernia
Enfermedad diverticular
Fisura anal
Hemorroides

DIAGNOSTICO

Realizacin de la anamnesis
Exmen fsico
Tcnicas diagnsticas
ANAMNESIS

Interrogatorio segn criterios ROMA-II
Interrogatorio de problemas neurolgicos
Traumatismo mdula espinal
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis Multiple
Chequeo de las condiciones psiquitricas
Abuso sexual, violencia, trauma
Actitud inusual / comportamiento hacia el
hbito deposicional
Depresin / somatizacin
Problemas alimenticios
Chequeo de la edad de aparicin
(repentina o desde hace tiempo)
Aparicin repentina indica obstruccin
Chequear la necesidad o ausencia de
urgencia
Con urgencia : obstruccin
Sin urgencia : inercia colnica
Chequeo de la presencia de historia
familiar de estreimiento
EXAMEN FISICO
Percussion (check for gas)
Palpable feces ('loaded colon') rectal palpation
Percusin (presencia de gas)
Heces palpables ('coln cargado')
TACTO RECTAL
Consistencia/impactacin
Presencia de masas no fecales o anormalidades (tumor,
hemorroides, fisuras, fstulas, prolapso, neoplasia)
Presencia de sangre
Tono del esfnter

TECNICAS DX.
Anlisis de la materia fecal
pesaje 3 das; < 100 g de promedio significa estreimiento
Rayos-X abdominal
Investigacin radilogica o endoscpica (para valorar/excluir
obstruccin):
megacolon
colon sigmoide redundante
patrn de haustras colnicas
pacientes SII longitud de las haustras del colon normal
inercia colnica mayor longitud, menos haustras colnicas


Tests de funcin anorectal (indicado slo en casos
seleccionados)
manometra (no inhibicin del reflejo rectoanal en la
Enfermedad de Hirschsprung)
electromiografa; patologa del suelo plvico espstica
Biopsia mucosa rectal
Reactivo con acetilcolinesterasa para excluir
Enfermedad de Hirschsprung. Pigmentacin marrn-negro
de la mucosa colnica
Tiempo de trnsito colnico (marcadores radioopacos


Hemorroides
Prolapso rectal
Impactacin fecal
Perforacin
Nausea/vmitos
Retencin urinaria

CONSTIPACION
Complicaciones
CONSTIPACION
Evaluacin I
Interrogatorio
Examen rectal
Rx directa de abdomen
Laboratorio (calcemia, potasemia)
Cundo fue la ltima deposicin?
Tuvo dificultad o dolor con la defecacin?
Frecuencia actual?
Caractersticas de las deposiciones?
Presenta necesidad de defecar pero no puede realizarlo?
Ausencia de deseo para defecar?
Moco o pus el materia fecal?

CONSTIPACION
Evaluacin II
CONSTIPACION
Profilaxis
Adecuado control de otros sntomas
Mantener actividad siempre que sea posible
Adecuada ingesta de lquidos
Adecuada ingesta de fibras
Evaluar el efecto de otras drogas. Cambiar por otra droga menos constipante
(por ej. morfina por fentanilo)
No demorar la defecacin cuando hay deseos
Crear un ambiente favorable (bao o cmodo cercano-privacidad)
Laxantes de
Intestino delgado
Laxantes de
Intestino grueso
Procedimientos
Rectales
Intestino delgado (osmticos)
Intestino grueso (estimulantes del peristaltismo)
CONSTIPACION
Tratamientos disponibles
GRACIAS.