CNCER DE OVARIO

DIMAS LEN JOS LUIS

DEFINICIN

Neoplasia maligna de ovario derivada del

epitelio celmico, de las lneas germinales o del estroma ovrico

EPIDEMIOLOGIA

A nivel mundial, a partir de 2010, aproximadamente 160.000 personas murieron de cncer de

ovario, en comparacin con 113.000 en 1990

La enfermedad es ms comn en los pases industrializados, con la excepcin de Japn . Las mujeres de edad corren el mayor riesgo. Ms de la mitad de las muertes por cncer de

ovario ocurren en mujeres entre 55 y 74 aos de edad

Muerte 5% de todas muertes por cncer mujeres

EPIDEMIOLOGIA

El riesgo aumenta con la edad y disminuye con nmeros de embarazo. Riesgo de por vida es de aproximadamente 1,6%, pero las mujeres con familiares de primer

grado afectados tienen un riesgo del 5%.

Las mujeres con una mutacin BRCA1 o BRCA2 genes tienen un riesgo entre 25% y 60%

dependiendo de la mutacin especfica.

EPIDEMIOLOGIA

El cncer de ovario es el segundo cncer ms comn en las mujeres pero el ms letal de estos El cncer de ovario es la primera causa de muerte por cncer ginecolgico (excluyendo el cncer de

mama).
La supervivencia a los cinco aos de pacientes en estadios precoces es del 90 % , mientras que, en

estadios avanzados, desciende hasta un 18 % .

EPIDEMIOLOGIA

El 90% de los tumores malignos de ovario se derivan del epitelio celmico o mesotelio modificado El 70-80% de los Cncer se hallarn en estadis avanzados al diagnstico

La edad de aparicin de los tumores epiteliales ronda los 56-60 aos

La edad de aparicin de los tumores germinales es en la primera y segunda dcada

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA TEORIAS

Teora de la ovulacin incesante: parece que el

microtrauma producido durante la rotura de la cpsula ovrica que ocurre en cada ovulacin sera un estmulo para la aparicin del cncer de ovario.

FISIOPATOLOGIA TEORIAS

Gentico: es ms frecuente en pacientes con historia familiar de cncer de ovario. Parece que el 30 %

de los cnceres de ovario expresan niveles elevados de determinadas mutaciones genticas.

TP53 gen se encuentra mutado en el 96% de los casos.

(CDK12 ).

Genes comnmente mutados fueron NF1 , BRCA1, BRCA2, RB1 y dependientes de ciclina quinasa 12

BRCA

BRCA1, e n el c r o m o s o m a 1 7 q l 2 - 2 1

BRCA2 en 1 3 q l 2 -13.

Ambos genes son inmunosupresores que prudcen proteinas nucleares que interactuas com RAD51 que

conserva la integridad genomica.

Los dos genes son grandes y em ellos se han descrito numerosas mutaciones. (desplasamiento

estructural sin sentido 86% generan producto proteicos truncos.

Los genes pueden ser heredados por cualquiera de los progenitores. Aumentando el riesgo cancer

ovario y mamario mujer y prostata hombre.

GENETICA
Se ha calculado que en las mujeres con que el BRCA1, el riesgo durante toda su vida de cncer de ovario es

de entre 35% y 70%.

Para las mujeres con mutaciones BRCA2, el riesgo ha sido estimado entre 10% y 30% para la edad de los 70

aos.
Enfermedad de Cowden mutacion gen PTEN

Sndrome Peutz-Jeghers

Poliposis asociado con MUTYH

FACTORES PREDISPONENTES
Menarca temprana
Menopausia tarda Nuligravidez

No lactancia
Uso de talco Obesidad Medicamento para fertilidad Alimentacion Analgesicos

o Principales sitios de metstasis a ovario: o Tracto gastrointestinal: Estmago y colon. o Endometrio. o Mama. o Tiroides. o Linfoma. Caracterstica Ovricos
Tamao Grandes

Metastsico s
Pequeos

Consistencia
Ascitis Marcador

Qustica
Presente Elevado

Slidos
Ausente Normal o leve

CNCER OVARIO
Los tumores estromales se originan de las clulas del tejido estructural que sostienen el ovario y producen las hormonas femeninas estrgeno y progesterona.

Los tumores epiteliales se originan de las clulas que cubren la superficie externa del ovario. La mayora de los tumores ovricos son tumores de clulas epiteliales.

Los tumores de clulas germinales se originan de las clulas que producen los vulos.

TUMORES EPITELIALES
Los tumores epiteliales suponen el 7 5 % de todos los casos de tumores de ovario (incluyendo benignos y malignos).

Serosos

Mucinosos

Endometroides

Clulas claras

Tumor de Brenner

Serosos

Mucinosos

Endometroides

Clulas claras

Tumor de Brenner

TUMORES EPITELIALES SEROSOS (CISTOADENOMA, CISTOADENOCARCINOMA) (60-80%)

Contienen quistes llenos de lquido seroso. Con frecuencia son bilaterales.

Los cuerpos de psamoma son pequeas calcificaciones que aparecen en la mayora de los tumores

bien diferenciados, siendo un signo de buen pronstico.

Incluso existe una variante llamada psamocarcinoma, compuesta por estos cuerpos de psamoma que,

a pesar de ser invasor, se comporta como borderline.

Los serosos malignizan tres veces ms que los mucinosos.

TUMORES EPITELIALES MUCINOSOS (CISTOADENOMA, CISTOADENOCARCINOMA) (25%)

Serosos Mucinosos Endometroides Clulas claras

Tumor de Brenner

La mayora son benignos (cistoadenomas). Presentan quistes multiloculados, que pueden llegar a ser muy grandes, llenos de mucina.

A veces se asocian a un pseudomixoma peritoneal.

Se trata de una afeccin asociada con neoplasia mucinosa ovrica, formado por un tumor ovrico con

gran ascitis mucinosa, implantes perifonales qusticos y adherencias.

Puede deberse tambin a un tumor mucinoso primario extraovrico (apendicular) con diseminacin

secundaria a ovario y peritoneo

Serosos

Mucinosos

Endometroides

Clulas claras

TUMORES EPITELIALES ENDOMETRIOIDES (20%) (ENDOMETRIOMA, CARCINOMA)

Tumor de Brenner

La mayora son malignos. En el 1 0 % de los casos se asocian a

endometriosis ovrica: son los quistes de chocolate, con comportamiento benigno.

Enel 3 0 % , se vinculan a

adenocarcinoma primario de endometrio.

TUMORES GERMINALES

Es el segundo grupo en frecuencia (15-25%) de los tumores ovricos. Suelen aparecer en mujeres jvenes, siendo los ms frecuentes en este grupo de edad. 2% malignos pero tienen un buen pronostico (9 de cada 10) sobreviven a 5 aos

Teratoma

Disgerminoma

Tumor del seno endodrmico

Coriocarcinoma

Carcinoma embrionario

Gonadoblastoma

TUMORES GERMINALES TERATOMA (MAS FRECUENTE)

Es maligno slo excepcionalmente. Con frecuencia presenta tejido de las tres hojas embrionarias, si bien predomina el ectodrmico:

glndulas sebceas, sudorparas, pelo. Puede producir a-fetoprotena.

El teratoma maligno es infrecuente. El tejido que reproduce con ms frecuencia es el derivado del

neuroectodermo (lo ms habitual neural, cartlago, hueso)

TUMORES GERMINALES DISGERMINOMA

Es el tumor maligno ms frecuente de este grupo y el maligno ms habitual en pacientes menores de

30 aos.
Es radiosensible, si bien el pilar fundamental del tratamiento es la ciruga, aunque podemos utilizar la

radioterapia en casos de recidiva tumoral

En general no presentan sntomas que induzcan a la paciente a consultar en forma precoz; sin embargo, 75% de los mismos se diagnostican en estadios tempranos.

CLNICA
La caracterstica clnica fundamental de las tumoraciones de ovario es.la ausencia de sintomatologa y

su crecimiento lento, por lo que su diagnstico suele ser en etapas avanzadas o como hallazgo casual en el curso de una exploracin por otro motivo.
El sntoma inicial ms frecuente es el aumento del permetro abdominal (tumor, ascitis) Dolor abdominal variable metrorragia. Sntomas urinarios

Cuando se establece el diagnstico, el 60 % de los

casos se encuentra en situacin avanzada.

Cansancio. Problemas estomacales. Dolor de espalda. Dolor durante las relaciones sexuales. Estreimiento. Cambios en los periodos menstruales. Inflamacin abdominal con prdida de peso.

CLINICA
En tumores con gran crecimiento y/o en estadios avanzados, aparece un sndrome constitucional Puede mostrar clnica precoz en los casos en los que se produzcan complicaciones tales como torsin, rotura,

infeccin, etc.
Los siguientes signos hacen sospechar malignidad:

Ascitis. Palpacin de tumoracin plvica.

Poca movilidad por adherencias.

ndice de crecimiento rpido. Edad no reproductiva. Nodulos en fondo de saco de Douglas. Bilateralidad

NODULO DE LA HERMANA MARA JOS

DIAGNOSTICO
El diagnstico definitivo del cncer de ovario es histolgico,

aunque es posible apoyarse en la historia clnica, en las tcnicas de imagen y en los marcadores sricos para tener orientacin acerca del origen de la masa.

Ecografia Tomografia computarizada Raiografia Tomografa por emisin de positrones Biopsia

OPINION CONJUNTA DE ACOG & SGO (2002) QUIEN DEBE SER REFERIDO A GINECOLOGO ONCOLOGO

Mujeres con una masa pelvica con cuando menos uno de los siguientes factores:

(1) CA125 elevado (>35 IU/mL) (2) Ascitis (3) Masa nodular o fija en la pelvis (4) Evidencia de metastasis abdominales o distantes (5) Historia familiar de cancer de ovario o mama en uno o mas

parientes de primer grado

TCNICAS DE IMAGEN ECOGRAFA-DOPPLER

actualmente, es la tcnica de imagen ms efectiva en el diagnstico del cncer de ovario, con alta

sensibilidad (cercana al 1 0 0 % ) pero moderada especificidad ( 8 3 % ).

- Tamao tumoral superior a 5-10 cm . - Contenido heterogneo refringente.

- Presencia de tabiques o septos gruesos (mayores de 3 mm), papilas o partes slidas en su interior.
- Presencia de lquido en cantidad moderada en Douglas o ascitis. - Multilocuraridad. - Bajo ndice de resistencia Doppler (< 0,4). - Alto ndice de pulsatilidad Doppler (> 1)

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y RM

La TC ha sido hasta ahora la tcnica de eleccin en el

estudio de extensin del cncer de ovario.

Permite una correcta identificacin y caracterizacin de

las tumoraciones ovricas, de su tamao y del estado de rganos prximos que pudieran estar afectados, como la presencia de implantes peritoneales y/o intestinales.
Tambin posibilita el estudio de la posible afectacin de

los ganglios linfticos retroperitoneales.

MARCADORES TUMORALES CA-125

Entre 85% y 80% de las pacientes com um cancer epitelial de ovario tienen valores de CA-123 mayores 35 U/ml . Glicoprotena expresada fundamentalmente por los tumoresepiteliales de ovario. Tambin se encuentra elevada en circunstancias fisiolgicas, como embarazo y menstruacin; enfermedades ovricas benignas, por ejemplo endometriosis o enfermedad inflamatoria plvica; enfermedades extraovricas, como miomas uterinos, insuficiencia heptica o procesos irritativos peritoneales y en procesos malignos no ovricos.

CAUSAS DE UN CA125 ELEVADO Condiciones Benignas

Condiciones Malignas
Canceres ginecologicos - Cancer de Ovario epitelial - Algunos tumores de celulas germinales - Algunos tumores del estroma - Cancer de trompa de Falopio - Cancer endometrial - Cancer endocervical Canceres no ginecologicos - Cancer pancreatico - Cancer de pulmon - Cancer de mama - Cancer de colon
Condiciones ginecologicas Endometriosis Adenomiosis Leiomyomata uteri Embarazo ectopico Embarazo normal Enfermedad inflamatoria pelvica Menstruacion Condiciones no ginecologicas Pancreatitis Cholecistitis Cirrosis Congestion hepatica pasiva Peritonitis Tuberculosis peritoneal Sarcoidosis peritoneal Laparotomia Reciente

MARCADORES TUMORALES CEA (ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO)

Es una protena presente en tejidos Fetales que desaparece paulatinamente tras el nacimiento. Se asocia con cnceres de: colon, mama, pncreas, vejiga, ovario y cuello de tero.
Dentro del cncer de ovario, sobre todo, aparece ligado a la estirpe mucinosa; sin embargo no es especfico porque puede elevarse tambin procesos como la enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis y grandes fumadores.

CA19.9
suele estar elevado en tumores de tipo mucinoso si bien puede asociarse tambin al cncer de colon.

MARCADORES TUMORALES

a-fetoprotena:

se asocia a tumores del seno endodrmico y en carcinomas embrionarios de ovario, si bien podra aparecer en otros tumores de la estirpe germinal, por ello es til en el estudio de masas anexiales en mujeres jvenes.
Inhibina:

secretada por las clulas de la granulosa, aumenta en t u mores de la granulosas y en los mucinosos.

MARCADORES TUMORALES

HCG

Est elevada en el 9 5 - 1 0 0 % de carcinomas embrionarios, que adems presentan un aumento de afetoprotea en el 7 0 % de los casos. El coriocarcinoma tambin secreta HCG. SCC (antgeno de crecimiento de clulas escamosas) En teratomas

CLASIFICACION

CLASIFICACION

PRONOSTICO
epitelia l

VAS DE DISEMINACIN

La va de diseminacin ms frecuente del cncer de ovario es la implantacin directa por siembra

peritoneal de clulas tumorales sobre peritoneo o epipln, siendo la extensin peritoneal difusa la forma ms habitual de presentacin del cncer de ovario
La diseminacin por va linftica es frecuente con afectacin de los ganglios paraarticos. La metstasis por va hematgena es poco frecuente y excepcional que no vaya precedida de

diseminacin peritoneal o linftica.

TRATAMIENTO

Ciruga. Quimioterapia. Terapia hormonal. Terapia dirigida. Radioterapia

TRATAMIENTO ESTADIO I A-B-C

El mejor tratamiento y el adecuado para las lesiones en estadio I es la histerectoma abdominal total

con salpingooforectoma bilateral.

Hay evidencia de un 10-20% de posibilidades de compromiso ganglionar en el estadio I sin embargo la

utilidad de la linfadenectoma diagnstica o teraputica es discutida.

En el caso de mujeres jvenes con expectativa por mantener su fertilidad y portadoras de una

enfermedad estadio Ia e histologa bien diferenciada pueden ser sometidas a salpingooforectoma unilateral y biopsia del ovario contralateral

TRATAMIENTO ESTADIO II A-B-C

La mayora de centros coinciden en que el tratamiento de eleccin de inicio es la histerectoma

abdominal total con doble salpingooforectoma y omentectoma.

combinacin de quimioterapia y radioterapia. Con enfermedad residual posquirrgica mnima (lesiones menores a 2 cm): quimioterapia

sistmica a base de paclitaxel (taxol)-platino TP o carboplatino; otro protocolo con ciclofosfamidacisplatino CP y otro con ciclofosfamida-carboplatino. Cualquiera de los protocolos en combinacin con radioterapia abdominal total incluida pelvis.

TRATAMIENTO ESTADIO III

Operacin lo ms citoreductora posible dentro del margen de seguridad necesario, as se ha demostrado que en estadio III la sobrevida promedio luego de una ptima ciruga es de 39 meses mientras que luego de una ciruga que dej grandes volmenes residuales la sobrevida disminuye en forma global a 17 meses. La irradiacin adyuvante postoperatoria es recomendada al igual que en el estadio II cuando el tumor residual no supera los 2 cm de tamao con el objeto de mejorar su efectividad

Una segunda laparotoma despus de finalizada la quimioterapia para aquellas pacientes en etapa III

TRATAMIENTO ESTADIO IV

Constituye un axioma del cirujano onclogo o del gineclogo onclogo cuando se encuentra una

enfermedad diseminada del cncer epitelial de ovario realizar una extirpacin de la mayor cantidad de tumor posible posterior a ello se considera la administracin de quimioterapia.

RADIOTERAPIA

En la irradiacin abdominal se inicia con prticos amplios que abarquen la totalidad de abdomen

alcanzando una dosis de 25-30Gy durante 4-5 semanas con fraccionamiento de 1.7 a 1.8 GY/da con proteccin de rin, lbulo derecho del hgado a dosis adecuada segn tolerancia especfica.

CIRUGIA
El tratamiento quirrgico en el cncer de ovario tiene una doble utilidad: diagnstica al permitir

estadificar adecuadamente a las pacientes, y teraputica, extirpando la mayor cantidad de masa tumoral posible

La ciruga consiste en:

Lavado y aspiracin de lquido peritoneal. Histerectoma total con anexectoma bilateral. Linfadenectoma plvica y paraartica. Omentectoma (extirpacin del epipln). Exploracin de la superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas, adems de biopsiar el peritoneo vesical, el fondo de saco de Douglas, los espacios parietoclicos y la cpula diafragmtica. Apendicectoma, especialmente en los tumores mucinosos.

QUIMIOTERAPIA:
La mayora de las pacientes con cncer de ovario requieren quimioterapia, bien adyuvante o neoadyuvavante.

Los frmacos y protocolos varan en funcin del tipo histolgico, del estadio, de la edad, de los tratamientos previos y del estado basal de la paciente.
En los estadios IA y IB, tanto G1 como G2, no se precisa ninguna terapia adyuvante. En los estadios IA y IB con grado G3 y en el IC se darn tres ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino). Desde el estadio HA en adelante: IIB, IIC, III y IV, se trata con poliquimioterapia adyuvante (empleando derivados del platino y del taxol).

QUIMIOTERAPIA

Los agentes ms estudiados son los alquilantes (ciclofosfamida, clorambucilo, nitrosureas) con los

cuales se han tenido ndices de respuesta relativamente altos;

sin embargo actualmente son frmacos no alquilantes (hexametilmelamina, doxorrubicina,

methotrexate, cisplatino y 5-fluoracilo) los que se estn ensayando especialmente como terapia de segunda lnea o de rescate.

CELULAS GERMINALES
IA se requiere salpingooforectoma unilateral e inspeccin de la cavidad peritoneal completa, una biopsia debe desarrollarse de las reas sospechosas y de los ganglios retroperitoneales, la incidencia aproximada de metstasis ganglionares es de aproximadamente 20%. Una ciruga extensa como histerectoma total abdominal y salpingooforectoma bilateral debe desarrollarse para estados IB en adelante.

Radiosensibilidad. prescribindose dosis sobre los ganglios periarticos y hemiplvicos en el caso del estadio IA, siendo las dosis usuales moderadas: 25-30Gy.
se reporta una sobrevida global de 100 y una sobrevida libre de enfermedad a 5 aos de 90% para pacientes portadores de enfermedad estadio I. La quimioterapia tiene un papel importante en el tratamiento adyuvante en los disgerminomas con enfermedad avanzada o incompletamente resecados. Los protocolos se basan en el cisplatino