Dr.

EDILBERTO PREZ TORRES

HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALE PRIALE - ESSALUD

Definiciones
El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG), define RCIU como aquella condicin en la que el feto posee una estimacin de peso menor al percentil 10 para esa poblacin a una determinada edad gestacional.

Medio ambiente

Maternas

CRECIMIENTO FETAL
Fetales

Placentarias

Definiciones
RN pequeos para la edad gestacional (PEG) son aquellos

nios ms pequeos que el promedio, la mayor parte ellos normales y saludables. Problemas mdico:
Depresin respiratoria (asfixia) Hipotermia Hipoglicemia Poliglobulia Dficit de crecimiento a largo plazo Desarrollo neurolgico alterado Mayor mortalidad fetal y neonatal

Definiciones:
1) PEG = RCIU PEG: descripcin matemtica o estadstica

RCIU: evidencia clnica de crecimiento anormal

2) Diferenciar : RCIU vs. RN de bajo peso

Todos los RCIU son de bajo peso, pero

no todos los de bajo peso son RCIU 3) Una mejor definicin clnica de RCIU sera: aquellos en los cuales el crecimiento del feto es menor que su potencial gentico de crecimiento

DIFERENCIAS
PEG
Peso por debajo de la

RCIU
Falla en el crecimiento fetal

poblacin normal. Peso por debajo del 10 percentil para la EG o mayor 2 DS debajo de la media. Causas patolgicas y no patolgicas

normal Causas mltiples con efectos adversos sobre el feto Debido a que se inhibe el proceso normal de crecimiento potencial del feto

Importancia
Los adultos que experimentaron RCIU severo tienen

un significativo aumento de patologas:

Hipertensin Resistencia a insulina Diabetes tipo 2 Alteraciones en el crecimiento y desarrollo

Patrn de crecimiento normal

Estado I (hiperplasia) : 4 a 20 sem. de gestacin, rpida

mitosis y aumento del contenido de DNA.

Estado II (hiperplasia e hipertrofia): 20-28 sem.

declinan las mitosis y aumenta el tamao celular.

Estado III (hipertrofia): aumento del tamao celular

con peack de velocidad a las 33 sem y acumulacin de grasa, msculo y tejido conectivo.

Patrn de crecimiento normal

El 95% de la ganancia de peso fetal ocurre durante las

ltimas 20 semanas de gestacin

Historia
Lubchenco (1963): presenta curvas de crecimiento fetal entre 24-42 semanas de gestacin, distribuidos en percentiles y con diferencia entre varones y mujeres. Se comienza a establecer la relacin entre antropometra feto neonatal y morbimortalidad.

Lubchenco (1963):

PERU, 2005

Peso al Nacer, segn Sexo Per 2005

Peso al Nacer, segn Regin Natural, Per 2005

Incidencia:
10% - 7% del total de Recin Nacido 88% Son a trmino 5% Pre trmino 7% Post trmino 52% Sexo masculino > Mortalidad fetal, 6-10v> (Scott-Usler) Mortalidad perinatal 56, 4 %o (Asfixia, malformaciones, HIC, NEC)

Clasificacin del RCIU

NDICE PONDERAL (O DE ROHRER): Peso (gr) / Talla3(cm) x 100 Normal: 2.2- 2.8 (USA) TIPOS DE RCIU R.C.I.U. Simtrico: >= 2.2 R.C.I.U. Asimtrico: < 2.2 (perc 10) (Per: perc 10: 2.4?)

Clasificacin del RCIU

I. Segn la severidad : RCIU leve = p5 - p10 RCIU moderado = p3 p5 RCIU severo = < p3

II. Segn momento de instalacin: RCIU precoz = <28 sem. RCIU tardo = > 28 sem.

CLASIFICACIN del RCIU:

III. Segn proporcin corporal: RCIU simtrico (tipo I) Aparicin precoz. Etiologa Constitucional: Normal Patolgicos secundarios: Genopatas Virosis Drogas RCIU asimtrico (tipo II) Aparicin tarda. Asociado: Hipoxemia de origen placentario

Tipo
I II

Caracterstica
Simtrico Asimtrico

Inicio
Precoz Tardo

Apariencia
Hipoplsico Hipotrfico

Diferencias clnicas entre RCIU simtrico y asimtrico I

Causa Gent/Extrns/Constit.

II
Extrnseca

Inicio
Compromiso Fetal Aspecto clnico Malformaciones Indice Ponderal Pronstico

Precoz (<20sem)
Peso, talla, crneo Proporcionado Frecuentes Normal Depende de la causa

Tardo(>28 sem)
Peso Desproporcionado Ocasionales Menor de percentil 10 Bueno en general

CAUSAS DE RESTRICCION DE CIU

Factores de riesgo maternos
Alcohol Tabaco Frmacos Anemia Malnutricin Peso pregrestacional menor de 50 Kg Cardiopatas congnitas HTA crnica Preeclampsia DM (con vasculopata) Enfs sistmicas (LES, antifosfolipdico, etc)

Factores de riesgo fetales

Enfs genticas Alteraciones cromosmicas Anomalas congnitas Infecciones virales

Factores de riesgo uteroplacentarios

Anomalas Mullerianas (tero septo) Insuficiencia placentaria debido a: Infartos Infeccin Gestacin mltiple Placenta previa DPP Insercin marginal de cordn

CAUSAS
Maternas Hipertensin Pre-eclampsia SAAF Trombofilia

Extrnsecas Tabaquismo Alcohol Cocana Infecciones virales Placentarias Mosaicismo placentario Placentacin anormal Anormalidad uterina Abruptio placentario crnico

RCIU
Fetales Cromosmica (Trisoma 18, 13, 21) Trastorno gentico Mendeliano Anomalas estructurales genticas Otros sndromes

Baschat A. A; Pathophysiologic of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance; Obstetrical and Gynecological Survey, 59(8), 2004

Enfoque RCIU

DIAGNOSTICO
El diagnstico antenatal de RCIU se basa en:
Aproximacin adecuada edad gestacional. 2. Sospecha por factores de riesgo. 3. Examen fsico sugerente. 4. Examen ultrasonogrfico.
1.

DIAGNOSTICO PRENATAL
HISTORIA CLINICA.
ESTIMACION DE LA EG
FUR ECOGRAFICO

EXAMEN OBSTETRICO PESO MATERNO: Peso materno menor de 45Kg, o aumento mensual menor de 1Kg en el 2do y 3er trimestre. LA PRESIN ARTERIAL ALTURA UTERINA

DIAGNOSTICO PRENATAL
ALTURA UTERINA Menor de 4cms para la edad gestacional Diagnosticar RCIU en el 80% de los casos con altura uterina menos del percentil 10 correspondiente a la edad gestacional.

Grfica de altura uterina del CLAP-SMR/OPS

Su medicin a las

semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una especificidad del 96%.
Se debe confirma con

una ecografia obstetrica.

Ganancia materna de Peso

Pobre ganancia materna de peso durante la gestacin

se asocia con nacimientos de nios pequeos para la edad gestacional (OR: 1,66; IC95% 1,44-1,92).
El aumento de menos de siete kilogramos durante la

gestacin se relaciona con mayor riesgo de convulsiones neonatales y estancia hospitalaria mayor de cinco das.

CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 y 90

EG / P. PESO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 10 901 1.001 1.142 1.316 1.514 1.730 1.954 2.178 2.396 50 1.050 1.180 1.356 1.567 1.805 2.060 2.323 2.583 2.832 90 1.258 1.434 1.653 1.906 2.183 2.474 2.768 3.055 3.327

37
38 39 40

2.599
2.777 2.924 3.032

3.060
3.257 3.415 3.523

3.572
3.780 3.943 4.040

(Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.)

LQUIDO AMNITICO.
Oligoamnios se puede sospechar

cuando hay una AU disminuida, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Considerado de baja sensibilidad y alta especificidad. ILA < 5 constituye un factor con una sensibilidad del 20%.

DIAGNOSTICO DE RCIU
Ecografa y Doppler: Longitud crneo nalga en el 1T. DBP y LF en el 2T.
Mayor sensibilidad en la circunferencia abdominal por debajo del percentil 5 y en el peso estimado por debajo del percentil 5, adems de las relaciones establecidas entre los distintos parmetros biomtricos.

DIAGNOSTICO DE RCIU
Ecografa y Doppler: La medida de la circunferencia abdominal menor a 2 desv. Standard . Percentil menor de 2.5 tiene una sensibilidad de 98% para diagnstico de RCIU.
Frmulas del peso estimado utilizando el percentil 10

como punto de corte.

ndice de lquido amnitico (ILA) menor de 5 con

sensibilidad del 20%

BIOMETRIA FETAL ECOGRAFICA

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL :ES EL MEJOR INDICADOR DEL CRECIMIENTO Y LA NUTRICIN FETAL AL REFLEJAR EL VOLUMEN DEL HGADO FETAL.

Doppler de la arteria umbilical:

DIAGNOSTICO DE RCIU

Refleja las resistencias placentarias desde el

lado fetal y se correlaciona con la funcin placentaria y con la hipoxemia fetal.

Los ndices de resistencia que se miden: IP, IR,

S/D decrecen con la edad gestacional.

ARTERIA UMBILICAL
Indica resistencia placentaria

OVF DE ARTERIA UMBILICAL EN FETO CON RCIU DEMOSTRANDO PROGRESIVO DETERIORO DIASTLICO HASTA DIASTOLE CERO Y REVERSO El distole cero en A.Umbilical y/o Aorta descendente se correlaciona con mal resultado perinatal , con desarrollo de SufrimientoFetal requiriendo operacin Cesrea urgente.

Los ndices IP,IR de art.umbilical cuando son superiores al percentil 95 se asocian con RCIU.

Utilizar Doppler de arteria umbilical con circunferencia abdominal menor del percentil 2.5 aumenta la sensibilidad y permite clasificar los fetos pequeos en cuanto a acidosis, hipoxemia crnica, ingreso a UCI neonatal y distrs respiratorio
Mayor sensibilidad del doppler umbilical que el registro cardiotocogrfico

DIAGNOSTICO DE RCIU
Doppler de las arterias uterinas: Para identificar gestaciones con riesgo de insuficiencia placentaria en relacin a la invasin trofoblstica deficitaria. Identifica forma ms graves de RCIU y preeclampsia que obligan a interrumpir la gestacin Otros vasos: Arteria cerebral media, ductus venoso, vena cava inferior y vena umbilical

DIAGNOSTICO NEONATAL
Peso del recin nacido Tabla de adecuacin Peso- edad gestacional: 10 percentil

DIAGNOSTICO NEONATAL
Examen Clnico:
Recin nacidos con RCIU simtrico:
Pequeos, sin signos de desnutricin o deshidratacin Causas frecuentes: Malformaciones cromosmicas Infecciones vricas Administracin de frmacos y drogas

Enfoque RCIU
P < 10

CONSTITUCIONALMENTE PEQUEOS

PATOLGICAMENTE PEQUEOS

PEG

RCIU

Sin patologa materna y doppler umbilical y ACM normal

IUGR idioptica:

Sin Patologa materna y Doppler fetal anormal

Patologa materna Y Doppler anormal

Morbilidad en el Retardo del Crecimiento Intrauterino

1.- Asfixia Perinatal (Aspiracin meconial) 2.- Hipoglicemia, hipocalcemia (reserva disminuda)

3.- Hipotermia (disminucin de tejido subcutneo)

4.- Policitemia (Aumento de eritropoyetina por hipoxia fetal)

MORBILIDAD DEL FETO CON RCIU VS. PREMATURO

RCIU
RIESGO DE: ASFIXIA HIPOGLICEMIA SFA ACIDOSIS ASPIRACION MECONIAL HIPOTERMIA POLICITEMIA ANOMALAS CONGENITAS TASA DE MORTALIDAD PERINATAL 8 VECES > RIESGO DE ASFIXIA INTRA PARTO 7 VECES SUPERIOR. EN LA EDAD ADULTA SE ASOCIA CON HIPERTENSIN ARTERIAL, ENFERMEDAD CORONARIA Y DIABETES TIPO II.

PREMATURO
RIESGO DE: ASFIXIA HIPOGLICEMIA MEMBRANA HIALINA HEMORRAGIA INTRACRANEAL ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE APNEA BRADICARDIA DIFICULTAD EN LA SUCCIN HIPOCALCEMIA HIPERBILIRRUBINEMIA HEMORRAGIA PULMONAR

RELACION ENTRE LA RCIU Y PATOLOGIA ADULTA

Pubertad precoz Sndrome de ovario poliqustico Disfuncin ovulatoria Disminucin del tamao ovrico y uterino Subfertilidad masculina Sndrome metablico:
HTA, cardiopata isqumica, Dislipidemia, Obesidad, Diabetes mellitus, Osteoporosis.