Instituto Politcnico Nacional Escuela Superior de Medicina

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Josefina Duque Goicochea

Son molculas complejas Que inyectadas dentro del torrente sanguneo, aumentan la densidad de vasos y tejidos, permitiendo que estos contrasten con las estructuras vecinas.

Reacciones adversas a medios de contraste radiolgicos: criterios y conductas Posicin Oficial Asociacin Argentina de Alergia e Inmunologa Clnica y Sociedad Argentina de Radiologa

Ms de 70 millones de radiografas que requieren medio de contraste ( RCM), son realizadas cada ao mundialmente Al menos 10 millones de estas son realizadas tan solo en EUA.

Los procedimientos que usan MCR incluyen:

angiografa mielografa

urografa

CEPRE

TAC

Los diferentes MCR pueden ser clasificados de acuerdo a las siguientes propiedades:

La carga de la molcula ionizada (inica o no inica)

La estructura molecular (monomrica o dimrica)

La osmolaridad (hiperosmolar, hipoosmolar, isoosmolar (275 290 mosm/kg)

Carga Estructura molecular

Osmolaridad

Clasificacin de los diferentes MCR de acuerdo a sus propiedades

MCR de alta osmolaridad (HOCM) 1400 mosm/kg MCR de baja osmolaridad (LOCM) 500 y 900 mosm/kg MCR isoosmolares 290 mosmol/kg

Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular Sustancias de contraste para estudios radiogrficos en cardiologa intervencionista Dr. Luis Roberto Llerena Rojas,1 Dr. Lorenzo D. Llerena Rojas2

HOCM (agentes inicos)

Monomeros inicos: este MCR tiene la ms alta osmolaridad >1400 mosm/kg , Dimeros inicos: (600 mosm/kg H2O) (ejemplo: Ioxaglate)

LOCM (agentes no inicos)

Monomeros no inicos: osmolaridad de 500 a 850 mosm/kg H20). Ejemplos:Iohexol, iopamidol, ioversol, iopromide ioxilan Dmeros no inicos: - Ejemplo: Iodixanol ( 290 mosmol/kg). Esta asociado con menores efectos de hipersensibilidad

La osmolaridad es el factor ms predominantemente asociado a las reacciones de hipersensibilidad inmediata

el 15 12 % de los procedimientos usando HOCM

Las reacciones de leves a moderadas de hipersensibilidad ocurren en : Del 1-3% de reacciones leves a

ocurren usando agentes LOCM

Las diversas consecuencias clnicas no deseadas consecutivas a la administracin de MCR pueden ser clasificadas segn sus mecanismos en: Txicas Pseudoalrgicas o anafilactoideas

VOLUMEN 32 Nmero 3 Agosto-Octubre Ao 2001

Tipos de Reacciones Adversas

TXICAS: Se producen por accin de la estructura qumica del compuesto sobre clulas de los vasos sanguneos, protenas circulantes y sistemas enzimticos provocando cambios hemodinmicos en dichos rganos y estructuras.

Esta en relacin con la cantidad de contraste inyectado y suelen ser reversibles, salvo por dao grave en enfermedad preexistente.
Las enfermedades asociadas con potencial afectacin renovascular son: Diabetes. Hipertensin. Colagenopatas. Policitemia. Mieloma mltiple.

Reacciones que ocurren en algunas personas por accin directa de los MCR sobre clulas del organismo (mastocitos), pueden provocar manifestaciones de tipo alrgicas como: Urticaria Edema Asma Rinitis Shock

En las reacciones alrgicas verdaderas o anafilcticas, el anticuerpo responsable de la liberacin de las sustancias es la IgE

Las reacciones de hipersensibilidad al medio de contraste son idiosincraticas e independientes de la tasa de infusn

Estas reacciones pueden dividirse en: Mediatas (se presentan en menos de una hora despus de la administracin del MCR) Retardadas (se presentan de una hora a una semana despus de la administracin)
Immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media Sandra J Hong, MD Sachiko T Cochran N Franklin Adkinson, Jr, MDAnna M Feldweg, MD Last literature review version 17.3: septiembre 2009

La mayora de estas reacciones se cree que son originados por alguno de los siguientes mecanismos:
Activacin directa de mastocitos

Activacin de la cascada de coagulacin, cininas o de la cascada del complemento

Inhibicin de la agregacin plaquetaria con aumentados niveles de serotonina Inhibicin enzimtica como la acetilcolinesterasa Mediacin de directa de IgE contra los medios de contraste (ha sido implicada en un pequeo nmero de casos)

Activacin mastocitos

Activacin cascada de coagulacin

Shock anafilctico

Los pptidos C3a, C4a y C5a funcionan como anafilatoxinas

Moderadas

Severas

Leves

Son las ms frecuentes. 99% del total de las reacciones Incluyen sntomas como: Nusea Vmito Eritema

1 % del total de reacciones Urticaria Edema (difusa Broncoespasmo (leve) Vmito Flebitis qumica (aparece tardiamente) Requieren tratamiento en sala de rayos X

0.1% del total de reacciones adversas Urticaria generalizada Edema de laringe Hipotensin Broncoespasmo severo Shock Necesitan internacin Eventualmente pueden llevar a la muerte por insuficiencia cardiorespiratoria o dao neurolgico irreversible por hipotensin o hipoxia

No necesitan tratamiento y ceden espontneamente en pocos minutos

Reacciones leves

Reacciones moderadas

Reacciones severas

Identificacin de grupos de riesgo

Premedicacin y eleccin de medio de contraste

Administracin del MCR

Perioperative anaphylaxis: Evaluation and prevention of recurrent reactions Dennis K Ledford, MD N Franklin Adkinson, Jr, MD Anna M Feldweg, MD Last literature review version 17.3: septiembre 2009

Interrogatorio de antecedentes
Reacciones previas a medicamentos Dejar constancia de su resultado

Formulario de consentimiento informado

Riesgos, beneficios y costos

Medidas que se realizaran para evitar reacciones adversas

Grupos de riesgo incrementado a sufrir reaccin adversa

Hiperrreactividad bronquial o asma activa Reaccin anafilactica previa a MCR DM. Enf cardiaca o renal
HTA tratada con -bloq Pacientes con atopia, reacciones alrgicas a medicamentos alimentos o sust de contacto

Los medios de contraste yodados son susceptibles de desencadenar reacciones adversas de tipo farmacolgico o inmunolgico. Por esta razn se destaca la utilidad de la anamnesis y las pruebas de intradermorreaccin para detectar casos de reaccin grave.

Anamnesis y prueba cutnea para prevenir reacciones fatales por medios de contraste yodados

Rev Alergia Mex 2000; 47(1) : 22 25

Grupo de riesgo leve

Grupo de riesgo bajo Grupo de riesgo moderado Grupo de riesgo alto

sin antecedentes ni enfermedades concomitantes. se incluyen aquellos que hayan tenido reacciones leves o dudosas a medios de contraste

cuando existan dudas en el interrogatorio o alguna de las causas de riesgo mencionadas

cuando se renen ms de una de las causales o enfermedad concomitante, antecedentes claros de atopa o reaccin adversa moderada previa

cuando existan mltiples causales de riesgo y/o enfermedades de base o razones de edad, que hagan riesgosa cualquier intervencin mdica. Se incluyen los antecedentes de reaccin adversa grave

Existen distintos esquemas de premedicacin con:

corticoides antihistamnicos

cuya dosis y tiempo de administracin sern establecidos de acuerdo con el grado de riesgo

Grupo de riesgo leve

no es necesaria la administracin de ninguna premedicacin

Grupo de riesgo bajo y moderado

se recomienda consulta con Alerglogo para decidir conducta ms apropiada

Grupo de riesgo alto Mtodos de dx alternativo que no utilicen contrastes

Strategies for the Prevention of Asthmatic, Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions During the Administration of Anesthetics and/or Contrast Media

Cuando se utiliza premedicacin, el esquema sugerido es: corticoides (metilprednisona o metilprednisolona) dos o tres dosis altas, iniciando su ingesta por lo menos 12 horas antes de la inyeccin del contraste antihistamnico dentro de la hora previa la examen.

Por ejemplo: Meticorten oral 50 mg, Benadryl oral 50 mg, o bien Deltisona oral 40 mg 1 hora antes del estudio. La tendencia actual sugiere el uso de antihistamnicos de segunda generacin como fexofenadina, loratadina, cetirizina,debido a la ausencia de somnolencia y actividad anticolinrgica

En casos de urgencias, como en politraumatismos en pacientes con historia desconocida, se recomienda la inyeccin de corticoide rpido (hidrocortisona 500 mg IV) y antihistamnico IV.

First-line Emergency Drugs and Instruments to Have Available in the Examination Room Where Contrast Media Are Used Oxygen Adrenaline 1:1000 Antihistamine (type 1), injectable Corticosteroids for intravenous infusion Atropine Short-acting 2 agonists, for inhalation Fluids for intravenous infusion (normal saline or Ringers solution ) Anticonvulsive drugs (eg, diazepam) One-way mouth breather barrier

Grupos de riesgo

Premedicacin

Consulta alergologo

Internacin

Otros mtodos

Leve Bajo Moderado

No/opcional Opcional Si

No Si/opcional Si

No No Opcional

No No No

Alto

Si

Tratamiento de reacciones adversas

El tratamiento de las reacciones adversas debe ser simple y posible en cualquier consultorio radiolgico. Se debe contar con elementos bsicos, como oxgeno, un sistema de intubacin y botiqun de emergencia. Es necesario mantener siempre una va venosa, para la administracin de cualquier medicacin. Es de suma importancia detallar por menor toda reaccin, as como toda medicacin utilizada, confeccionando una breve Historia Clnica de Emergencia,para que quede constancia de lo ocurrido. La misma deber ser entregada al equipo que contine la atencin del paciente o a los familiares

Elevar miembros Atropina

Reaccin vagal (Hipotensin, bradicardia)

Colapso cardiocirculatorio
(hipotensin, taquicardia, sudoracin o prdida de conciencia)

Elevar miembros Suero IV a goteo rpido Oxgeno Adrenalina (1/1.000): 0,3 ml SC

Reaccin pseudoalrgica
(Rush, exantema, enantema, urticaria, angioedema, broncoespasmo)

ESUR Guidelines on Contrast Media, European Society of Urogenital Radiology

Adrenalina (1/1000): 0,3 ml SC Difenhidramina 50 mg IV Hidrocortisona: 500 mg IV

Generalized anaphylactoid reaction 1. Call for resuscitation team 2. Suction airway as needed 3. Elevate patients legs if hypotensive 4. Oxygen by mask (6 10 l/min) 5. Intramuscular adrenaline (1:1,000), 0.5 ml (0.5 mg) in adults. Repeat as needed. In pediatric patients 0.01 mg/kg to 0.3 mg (max. dose) 6. Intravenous fl uids (e.g. normal saline, lactated Ringers) 7. H1-blocker e.g. diphenhydramine 25-50 mg intravenously

Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review Martin R Tramr, reader in anaesthesia1, Erik von Elm, research fellow4,

Conducta mdico-legal frente al uso de los MCR

La correcta utilizacin de todos los medios descritos no evita un eventual accidente. Toda reaccin adversa, genera angustia y preocupacin tanto en quien lo sufre como en el que lo produce, conlleva la posibilidad de una querella judicial (civil o penal). En ella, el profesional involucrado debe demostrar que en su accionar no hubo error, desconocimiento o descuido; esto es, en lenguaje legal, que no hubo impericia, imprudencia o negligencia

1. Tomar conocimiento de los antecedentes del paciente. 2. Hacer conocer los eventuales riesgos y ofrecido un Consentimiento informado. 3 Clasificar al paciente segn el Grupo de riesgo que le corresponde. 4. Efectuar las consultas al especialista en los casos recomendados. 5. Indicar una premedicacin, si correspondiese. 6. Optar por un medio de contraste adecuado. 7. Tratar al paciente en riesgo personalmente y en forma responsable. 8. Contar con los medios de tratamiento adecuados. 9. Dejar constancia de su accionar en una Historia Clnica de Emergencia y transmitido lo ocurrido al paciente o a sus familiares. 10. Proceder en todo momento como lo hace

Son tales los beneficios del uso de los MCR, permitiendo diagnsticos mdicos imposibles de obtener con otros mtodos que su utilizacin, lejos de disminuir, aumenta cada da, habindose desarrollado ya medios de contraste para resonancia magntica nuclear (RMN) y ecografa.

Adelantos

El IEPA (cido +-3- etoxicarbonil 2- imidazol- 1-il propinico) es un compuesto no txico que permanece en el espacio extracelular y permite la gradacin de las patologas tumorales, discriminando los tumores metastsicos de los no metastsicos y permitiendo el estudio de la distrofia muscular, la isquemia, la metstasis tumoral y la oncognesis

Bibliografa

Immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media Sandra J Hong, MD Sachiko T Cochran N Franklin Adkinson, Jr, MD Anna M Feldweg, MD Last literature review version 17.3: septiembre 2009 Strategies for the Prevention of Asthmatic,Anaphylactic and Anaphylactoid ReactionsDuring the Administration of Anestheticsand/or Contrast Media Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review Martin R Tramr, reader in anaesthesia1, Erik von Elm, research fellow4, Pierre Loubeyre, staff radiologist2, Conrad Hauser, associate professor3 Anamnesis y prueba cutnea para prevenir reacciones fatales por medios de contraste yodados Rev Cubana Med 2002;41(3):167-73 Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular Sustancias de contraste para estudios radiogrficos en cardiologa intervencionista

ESUR Guidelines on Contrast Media,European Society of Urogenital Radiology

Rev Alergia Mex 2000; 47(1) : 22 25

Dr. Luis Roberto Llerena Rojas,1 Dr. Lorenzo D. Llerena Rojas2

Perioperative anaphylaxis: Evaluation and prevention of recurrent reactions Dennis K Ledford, MDN Franklin Adkinson, Jr, MD Anna M Feldweg, MD