Fisiopatologa

Esta regido por el sector eferencial del sistema nervioso La motilidad cintica .- es la que determina por medio

de contracciones el desplazamiento. La motilidad esttica.- permite mantener fijo el cuerpo y los actos voluntarios. Movimiento reflejo.- resultado de una excitacin perifrica seguida de la respuesta motriz inmediata (contraccin del cudriceps crural). Movimientos automticos.- realiza movimientos involuntariamente (movimiento pendular de los brazos durante la marcha).

 Va piramidal.- induce movimientos fsicos, discretos y

finos, precisos. En los movimientos automticos y asociados el aparato incitador son el ncleo rojo y el cuerpo estriado. Tiene accin frenadora o inhibitoria sobre la actividad refleja y los movimientos automticos Va extra piramidal.- induce movimientos en los que intervienen numerosos msculos: flexin y extensin, desviacin de la cabeza y ojos.

 Medular.- en la motilidad refleja

Niveles de la motilidad

Tronco cerebral.- en la motilidad esttica, participando en la posicin erecta y las adaptaciones estticas del tono muscular Cerebral.- corteza cerebral y el cuerpo esttico, movimientos automticos, voluntarios y asociados. Cerebeloso.- armoniosa coordinacin de movimientos.

Va motriz directa voluntaria o piramidal

El influjo motor nace de las clulas de Betz. Las

prolongaciones cilindroaxiles son largas. Siguen un trayecto descendente. En el centro oval se mezclan a fibras de asociacin, se distinguen as uno superior que va al miembro interior, uno medio que va al miembro superior y otro inferior que va a la cara.

Examen de motilidad activa voluntaria y de la fuerza muscular

Motilidad activa voluntaria
Reconocer si se puede realizar o no movimientos que se ejecutan por accin voluntaria. La inspeccin y palpacin se recoge impresiones de la actitudes de los miembros

El medico observara
La ejecucin de movimientos, la amplitud, la facilidad de dificultad de realizar los movimientos

 Parlisis.- cuando todo el movimiento es imposible.

No es posible hacer el menor movimiento voluntario. Paresia.- el movimiento se encuentra dificultado o se hace dbilmente. Es posible cierto movimiento pero por debajo de lo normal. Puede deberse a parlisis mioptica, muscular Parlisis perifrica, neurona motriz perifrica Parlisis central, neurona motriz central

 Hemipleja.- mitad del cuerpo Monopleja.- un solo miembro Parapleja.- dos miembros inferiores Cuadripleja.- cuatro miembros

Maniobra de Mingazzini
Ambos miembros superiores en extensin en posicion

horizontal. Paresia.- uno de los miembros cae lentamente. Para miembros inferiores: El enfermo acostado, se le ordena que flexione los muslos en ngulo recto sobre la pelvis y las piernas en ngulo sobre los muslos.

Maniobra de Barr
Enfermo en decbito ventral, piernas flexionadas

formando ngulo recto con las piernas

Fuerza muscular
Se le ordena la ejecucin de los movimientos ya

indicados para explorar la motilidad. Se mide la fuerza de la mano de las pinzas, ndicepulgar, y pulgar- meique Fijarse en las diferencias entre un lado y otro lado.

Alteraciones
Parlisis.- la existencia de una interrupcin orgnica y

funcional en un punto cualquiera de las vas motoras desde la corteza cerebral hasta la fibra.

Hemiplejas
Es la prdida de la motilidad voluntaria en una mitad

del cuerpo. Orgnica.- alteracin anatmica de un punto cualquiera de la neurona piramidal Funcional.- falta la alteracin anatmica es decir el trastorno motor.

Descripcin general de hemiplejas

 Resultado de la prdida de la funcin de la va motriz

voluntaria por lesin de: las clulas piramidales del rea motora de la corteza cerebral De sus prolongaciones cilindroaxiles, que constituyen la va piramidal, recorren la capsula interna, pednculo cerebral, protuberancia y bulbo donde se decusan la mayora y en la medula donde se decusan las restantes .

 Traumatismo Directo Fractura con hundimiento de crneo Herida penetrante de bala que lesiona o comprime reas cerebrales motoras. Traumatismo Indirecto Hemorragias causadas por el traumatismo. Hemorragias de la arteria menngea media Hematoma subdural Contusiones hemorrgicas Afectan: corteza, lesionan clulas piramidales, reas

subcorticales

Hemorragia por ruptura de una arteria enceflica Infarto por trombosis Embolia o vasculitis Vasoespasmo

Isquemia o infarto cerebral (80%)

El infarto compromete: Cpsula Ganglios de la base

Hemipleja es de tipo Capsular

 Causa hipertensiva
Malformaciones arteriovenosas Angiopata amieloide en los ancianos Hemipleja de tipo capsular

 Es la extravasacin de sangre al

espacio subaracnoideo generalmente por ruptura aneurismtica dficit motor leve por compresin

Suele no haber hemipleja sino

Se asocia a hemorria

subaracnoidea por ruptura de aneurisma o crisis migraosa, el vasoespasmmo.

 Se producen en los primeros aos de vida Trastornos que se producen en la vida

intrauterina Mismas caractersticas que las hemiplejas del adulto Con la diferencia de que se les agrega una detencin en el desarrollo de los huesos en el lado paralizado. Dficit intelectual, crisis convulsivas y a veces movimientos anormales (hemicorea)

ORGANICA
Suele pasar de flccida a

espstica

FUNCIONAL Suele ser o flccida o espstica pero no cambia de una a la otra. Falta parlisis de la cara La marcha se arrastra el pie paralizado. Ausencia de signos de piramidalismo: de Babinski, reflejos profundos y cutneos son normales, no hay clonus, no hay

 No se ven en las hemiplejas funcionales

 Se le pide al paciente que abra fuertemente la boca,

dirigiendo las comisuras labiales hacia abajo, se observa el relieve de la contraccin muscular slo lado sano. En la hemipleja funcional Ambos cutneos se contraen por igual.

 En la hemipleja orgnica flccida, la flexin pasiva del

antebrazo es mayor en el lado paralizado que en lado sano

 Se solicita al paciente que extienda sus brazos

colocando sus manos en supinacin La mano del lado paralizado se pronar gradualmente mientras que el lado sano permanece en supinacin

 El paciente en decbito dorsal se le solicita que se

siente con sus brazos cruzados sobre el trax Al intentarlo los miembros inferiores se elevan, elevndose ms el paralizado que el sano.

 Parlisis de dos mitades simtricas del cuerpo.

El termino, se refiere a la parlisis de los miembros inferiores. Se requiere de una lesin bilateral de la va motora, que puede ser afectada a nivel de a neurona central o perifrica. Si se afecta la neurona central se da

una paraplejia espstica.

Si se afecta la perifrica se da una paraplejia flccida.

Parapleja espstica Parapleja por alteracin grave de la sensibilidad

Parapleja flccida

Parapleja intermitente

Paraplejia funcional

Parapleja o displeja braquial

 Se origina por las lesiones bilaterales de la va motora

piramidal. Por lo general hay mas espasticidad que parlisis.

El enfermo tiene por lo general:

Miembros inferiores en extensin, msculos y rodillas

juntos y apretados. Pies en equinismo, masas musculares duras oponiendo resistencia a los movimientos pasivos.

 Hay piramidalismo bilateral: hiperreflexia profunda,

clonus y Babinski. Reflejos cutneos abdominales tienen un comportamiento variable segn la causa de la paraplejia. Reflejos de automatismo medular exagerados Perturbaciones esfinterianas leves o marcadas. Marcha: difiere segn el grado de contractura.

1.-Compresin medular lenta: Mal de pott Cncer vertebral Tumores menngeos Aracnoiditis espinal crnica de Horsley Tumores medulares

2.-Traumatismos 3.-Esclerosis en placas 4.-siringomielia 5.-esclerosis medulares combinadas que sobrevienen de las

anemiasgraves, pelagra, latirismo

 Resultan de una lesin bilateral de la neurona motriz

perifrica que puede radicar a nivel medular o a nivel de los nervios perifricos. Paraplejias flccidas

Medulares

neuropticas

 La lesin asienta en las astas anteriores y cordones

anteriores y laterales medulares.

Se caracteriza por: I nstalacin brusca de una parlisis de miembros inferiores Impotencia absoluta Flaccidez o hipotona acentuada Parlisis de los esfnteres ( origina retencin de orina y materias fecales, que luego se convierte en incontinencia)

 Arreflexia profunda
Signo de Babinski Reflejos de automatismo medular muy asentados

Anestesia total hasta el limite que le corresponde la

lesin Fenmenos trficos de aparicin precoz Parlisis de los vasomotores

 Medula irrigada por arterias extraespinales y arterias

intraespinales.

 Constituida por arterias radiculares, radiculopiales y

radiculomedulares. Las arterias radiculomedulares solo se presentan en determinados niveles segmentarios. Unas 6 a 10 se unen a la arteria espinal anterior. Unas 10 a 23 se unen a la arteria espinal posterior.

 Arteria espinal

anterior:

Arteria espinal

posterior

Resulta de la anastomosis de

dos pequeas ramas originadas en cada arteria vertebral. Se extienden desde la altura del ncleo olivar hasta la punta del cono medular Desciende por la lnea media de la cara anterior de la medula. Irriga a sus 2/3 anteriores.

Son dos Se originan en la porcin intracraneal de cada arteria vertebral. Desciende a lo largo de la cara dorsal de la medula, una a cada lado de la lnea media. Recibe 10 a 20 arterias radiculares posteriores Irrigan al tercio posterior medular.

 Abarca la medula cervical y los dos primeros

segmentos medulares dorsales (D1-D2). Los primeros 4 segmentos cervicales (C1- C4) son abastecidos por la arteria espinal anterior. Los 4 segmentos cervicales restantes (C5-C8) y los dos segmentos dorsales son abastecidos por dos a cuatro arterias radiculares originadas en la arteria vertebral y cervical ascendente.

 Va desde los segmentos medulares dorsales D3-D8

Poco vascularizado.
Abastecido por ramas de arterias intercostales. Recibe una nica arteria radiculomedular, que penetra

la medula con las races C6, C7 o C8. Hay dos o tres arterias segmentarias que se unen a las arterias espinales posteriores.

 Ricamente vascularizado
Abastecido por las ramas radiculomedulares de las

arterias intercostales y lumbares.

Las ramas de arteria espinal anterior y posterior forman un circuito perimedular, cuyas ramas irrigan la sustancia gris y blanca.

 SINDROME DE LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR

Esta arteria irriga a los cordones anteriores, astas

anteriores, porcin anteriomedial de los cordones laterales, regin periependimaria y al pie de las astas posteriores de la medula.
Su isquemia se caracteriza por:

 Comienzo abrupto o lentamente progresivo

Dolor cervical posterior. Cuadriplejia flccida, arreflxica predominante en

miembros inferiores, por debajo del nivel de la lesin. Analgesia, atermoestesia y eventualmente disestesia por debajo del nivel de la lesin. Incontinencia esfinteriana, por perdida del control supranuclear.

 SINDROME DE LAS ARTERIAS ESPINALES

POSTERIORES: es raro.
Se produce: Anestesia profunda por debajo de la lesin, por

compromiso cordonal posterior. Arreflexia cutnea por debajo del nivel de la lesin por compromiso de aferencia radiculomedular. Anestesia global segmentaria en el nivel de la lesin. Termoalgesia preservada por debajo de la lesin. Motilidad voluntaria preservada.

 Lesin sobre las races anteriores medulares o sobre los mismos nervios perifricos (radiculares y neurticas).

Se caracteriza por: Instauracin lenta, con prdromos: parestesias y dolores Atrofia rpida de las masas musculares Dolor a la presin de masas musculares paralizadas o trayectos de los nervios R eflejos profundos abolidos Reflejo cutneo plantar normal o ausente Ataxia NO HAY TRANSTORNOS ESFINTERIANOS Perturbacin de la secrecin sudoral y cambios vasomotores. Sensibilidad objetiva alterada: hipoalgesia Tiene tendencia regresiva con aparicin de retracciones musculares

Medulares: Poliomielitis anterior aguda Mielitis aguda transversa Hematomielia Secciones completas o totales de la medula por traumatismos Compresin brusca de la medula Mielitis de los buzos Neurticas Polineuritis infecciosas Toxicas (alcohlica, saturnina) Procesos traumticos Tumores radiculitis

 Se observa en procesos que afectan el cordn posterior

medular, en ausencia de lesiones piramidales: atrofias espinocerebelosas genticas, esclerosis funicular. Perdida de la motilidad es consecuencia de la perdida de las sensaciones que deben llegar de la periferia y que no se hacen conscientes por estar interrumpidas las vas medulares correspondientes.

 No presentan ninguna lesin demostrable en el aparato neuromotor Su tipo es la paraplejia histrica que puede ser flccida o espstica

ALTAN SIGNOS: F Piramidalismo Esfinteriano Trfico Es comn observar anestesia completa y superpuesta al estado paralitico A veces hay una disociacin semiolgica no coherente con el supuesto dficit: acostado el paciente dice no poder mover sus piernas, pero puede mantener la postura al ponerse de pie.

 Determinar la altura o nivel medular a la que se halla

situada la lesin es de importancia para orientar correctamente los estudios diagnsticos de imgenes. El diagnostico topogrfico puede adems establecer la extensin en longitud del segmento lesionado, delimitando sus limites superior e inferior.

 Se observan solo en las lesiones que afectan

bilateralmente a la neurona motriz perifrica.

Son de tipo flccido con arreflexia. Parlisis incompleta, afecta solo algunos territorios

radiculares del miembro superior.

Causa frecuente es la polineuritis saturnina.

 Parlisis de los cuatro

miembros. Para que se de es necesario una lesin que interese a la medula espinal en su porcin cervical. Pueden ser espstica o flccida segn sus causas o dispar.

FLCCIDA Seccin completa o total de la medula (traumatismo con fractura de la columna cervical, herida de la medula por bala) Sndrome de Guillain-Barr rpidamente ascendente. Infartos o hemorragias medulares altos y bulboprotuberanciales, mielitis aguda y mielomalacia.

 ESPSTICA

Compresin medular lenta (mal de Pott cervical, tumores

cervicales primitivos) y traumatismos.

La enfermedad de Litt, luxacin crnica de apfisis

odontoides, esclerosis lateral primaria.

Los infartos bulboprotuberanciales presentan segn en

nivel afectado: dipleja facial y parlisis de miembros inferiores. El paciente conserva la conciencia, solo puede mover los ojos y parpados en sentido vertical. Este cuadro se conoce como Sndrome de cautiverio.

hemiplejia

paraplejia

cuadriplejia

 Parlisis limitada a un miembro, puede ser completa o

incompleta segn se paralice los msculos del miembro o solo algunos.

Puede ser braquial o crural.
La lesin que lo provoca puede afectar a: motoneurona

central o piramidal (Monoplejas cerebromedulares) o a la perifrica (Monoplejas radiculares y neurticas).

Segn la localizacin de la lesin causal: Monoplejas cerebrales Monoplejas medulares Monoplejas radiculares Monoplejas neurticas Monoplejas funcionales

Monoplejas cerebral
Depende de una lesin cortical que afecta el rea motora

del miembro paralizado.

Se da por causas similares a la hemiplejias

(traumatismos, lesin vascular, tumores), y evolucionan en forma semejante.

Pueden ser espsticas o flccidas Pueden estar precedidas de epilepsia focal. La lesin tambin puede ser subcortical, interesando a

fibras q corresponden solo a un miembro.

Monoplejas medulares Pueden ser flccidas o espsticas, segn se afecte va

motoneurona perifrica o va piramidal.
Monoplejas flccida: se puede dar por poliomielitis

anterior aguda, puede ser incompleta, con arreflexia, atrofia muscular y denervacin.
Monoplejas espstica: es rara, se limitan a la monoplejas

crural, si la lesin es alta puede afectar miembro superior e inferior producindose una hemiplejia espinal.

 Los procesos que afectan las races correspondientes a los

Monoplejas Radicular

msculos de los miembros pueden ser crurales o braquiales, completas o incompletas.

denervacin como corresponde a las lesiones de la motoneurona perifrica. tipo radicular, comprenden a los msculos que dependen de la raz afectada. (dolores parestesias, hipo o anestesia).

La parlisis es flccida, con arreflexia , atrofia muscular y

Si la parlisis es incompleta la distribucin de la misma es de

Tambin se puede agregar trastornos sensitivos de tipo radicular

 Monopleja braquial radicular total: Se afectan las races C5, C6,C7,C8,D1. Se asocia a trastornos pupilares, ya que se compromete

las fibras iridodilatadoras simpticas, que abandonan la medula por las races C7, C8 y D1. Este tipo de monoplejas se pueden ver en los casos de desgarro del plexo braquial,

 Monopleja braquial radicular parcial:

Se da si la lesiones se limitan a las races C5 y C6. Afectan a los msculos: deltoides, bceps, braquial

anterior, supinador largo.

A veces a los msculos : pectoral mayor supraespinoso,

infraespinoso, redondo mayor y dorsal ancho.

Si las lesiones se limitan al C7, C8 D1 La parlisis se limita a musculo de la mano, asociado al

Sndrome De Horner.

Monopleja crural radicular total

Se afectan todas las races lumbares (L1-L5) y las dos

primeras races sacras (S1-S2).

Si se afectan las primeras 4 races, se da una Monopleja crural radicular parcial superior.
Paralizado el territorio del nervio crural

Si se afectan las dos races sacras, se da una Monopleja

crural radicular inferior.

Citico

Paralizado el territorio del Nervio

Causas de las monoplejas radiculares

Traumatismos(hernia de disco)
Parlisis evoluciona en forma aguda o en horas. Se encuentran sntomas irritativos radiculares, como el Signo de Lasgue (dolor en la flexin del miembro inferior en extensin por elongacin del nervio citico).

Compresiones (hiperostosis, mal de Pott, tumores,

aracnoiditis linfomatosa).
Neuralgia amiotrfica o sndrome de Parsonaje-Turner, se

da rpidamente el dolor y viene acompaada de atrofia comprometiendo las races C5 a D1.

Monoplejas neurticas o neuropticas

Las monoplejas producidas por alteraciones de los

troncos nerviosos perifricos son excepcionales, ya que deben afectarse varios troncos al mismo tiempo.
Algunas mononeuropatas progresivas que afectan

escalonadamente a distintos troncos (mediano, cubital y radial) pueden causar estas monoplejas.

Monoplejas funcionales
Existen monoplejas como las histricas que

sobreviven si que haya lesiones que las explique.

Tiene caractersticas de las hemiplejias y paraplejias

funcionales.

 Algunos txicos como: Curare, toxina botulnica, ciertos

insecticidas, toxinas de algunos hongos, venenos de serpiente y caros, pueden producir parlisis afectando la transmisin neuromuscular a nivel de la placa neuromuscular.
La toxina botulnica acta por bloqueo de la sntesis de

acetilcolina, el curare impide la accin despolarizarte.

 Enfermedad autoinmune

Miastenia Gravis

Producida por anticuerpos especficos que bloquean la

placa neuromuscular, ligndose a los receptores de acetilcolina de la membrana postsinptica. Va aparecer el dficit motor desencadenado por esfuerzo, mejora con reposo. Afecta a musculatura: ocular, facial y deglucin. Aparece generalmente en la tercera dcada, en mujeres. Evolucin fluctuante y progresiva, con periodos de agravamiento y mejoras. Se puede asociar a tumores del timo.

Miastenia Gravis

Se manifiesta por cansancio y debilidad muscular. Presenta ptosis palpebral (desprende parpado superior) Diplopa fluctuante no afecta la pupila dificultad al masticar por los maseteros Reflujo nasal por dficit velopalatino Hipofonia Debilidad de la lengua. Debilitan msculos del tronco y extremidades. Insuficiencia respiratoria.

Diagnostico de miastenia gravis

Prueba de cloruro de edrofonio: se inyecta por va

endovenosa 0,1ml y se observa si aparece efectos colaterales colinomimeticos: bradicardia, hipotensin, sincope, trastornos gastrointestinales, sudoracion y salicvacion. Si no produce nada al cabo de 1 min inyectar 0,3 ml esperar otro minuto y luego los 0,7ml restantes. Habindose controlado la fuerza muscular su aumento o normalidad despus de la inyeccin especialmente en parpados se produce miastenia.

 Electromiograma con estimulacin repetitiva: provoca una

cada gradual de la amplitud del potencial en el 50% de los casos, suelen ser negativo en formas oculares puras.
Electromiograma de fibra nica: se efectuando con una aguja

muy fina registrando los potenciales que emanan de solo una pocas fibras musculares pertenecientes a una misma unidad motora, durante una contraccin voluntaria mnima. Se registra el intervalo entre dos de estas fibras, llamado jitter es de 10-50 microsegundos. Esto se prolonga en la miastenia.

 Dosaje de anticuerpos antireceptores de

acetilcolina: confirma el diagnostico en el 80% de los casos, pero puede ser negativo en las formas oculares puras. Drogas acetilcolinesterasas: causa mejora y refuerzan el diagnostico.

 Afecta una o mas extremidades de manera intensa, con regreso

relativamente rpido a las normalidad.

Un ejemplo: ATAQUE DE CAIDA, estos pacientes refieren caer al

suelo cuando estn de pie o caminando, no pierden el conocimiento y se normalizan inmediatamente.

Causa: isquemia transitoria medular, troncal, brusco aumento de la

presin intracraneal por tumores cerebrales o hidrocefalia.

Se da en nios y no tan frecuente en adultos. Sndrome de MENIERE.