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    Lectura Interpretada en Enterococos 250613

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    Lectura interpretada del antibiograma en cocos gram positivos .

    Resistencia intrnseca. Resistencia adquirida a -lactmicos, aminoglucsidos y glicopptidos

    Lic. TM JUAN C. RIVEROS QUINTANA HONADOMANI SAN BARTOLOME

    Introduccin
    Antiguamente, las especies enterocccicas pertenecan al gnero Streptococcus, debido a estudios de hibridacin gentica de ADN y ARN han sido clasificadas dentro de un nuevo gnero: Enterococcus, publicado en 1984 por Schleifer y Kilpper-Balz. El gnero Enterococcus est constituido por ms de 30 especies.

    Enterococcus : habitat
    Los enterococos se encuentran aproximadamente en todos los animales. En el humano, son parte de la microbiota normal del : Tracto gastrointestinal. Tracto geniturinario. piel, vagina y uretra femenina. Vas respiratorias superiores Cavidad oral. Tambin se hallan en las superficies del entorno ambiental Agua, vegetales y alimentos. Sobrevive en ambientes contaminados. En el humano, la concentracin del enterococo en las heces es de 10 8 UFC/g.

    CLASIFICACIN TAXONMICA
    Familia : Streptococcaceae. Gnero: Enterococcus. Especies:

    E. faecalis E. faecium E. durans E. hirae E . dispar E. avium E. cecorum* E. gallinarum E. sulfureus E. mundtii

    E. raffinosus E. solitarius E. seriolicida** E. columbae E. malodoratus E. saccharolyticus E. pseudoavium E. casseliflarus * Habita en patos, pollos, canarios, perros, gatos, cerdos. ** Habita en peces.

    Enterococcus spp. Ms frecuentes en clnica


    Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterococcus casseliflavus Enterococcus raffinosus Enterococcus avium Enterococcus gallinarum Representan el 8090% Representan el 510% Constituyen menos de 10%

    Enterococcus oportunistas : Patogenicidad


    PATGENO HOSPITALARIO OPORTUNISTA EMERGENTE Infecciones del tracto urinario Infecciones de heridas Bacteremias Endocarditis Infecciones plvicas, intra-abdominales

    E. Faecalis : 80 90 % E. Faecium : 5 10 % de infecciones en seres humanos

    Identificacin de Enterococos
    Mtodos convencionales : Identificacin presuntiva Observacin de morfologa colonial y presencia de hemolisis Caractersticas morfotintoriales Evaluacin preliminar: - Catalasa (-) - BE 40% de sales biliares (+) - NaCl 6,5% (+) - LAP ( Produccin de leucina aminopeptidasa) (+) - PYR ( Produccin de pirrolidonil-arilamidasa ) (+) - pH 9.6 Pueden sobrevivir 30 min. a 60 C .

    Caracteristicas fisiolgica Sistemas rpidos (API 20S, Rapid Strep) Sistemas automatizados (VITEK, MicroScan) Motilidad. Pigmentacin

    Las pruebas bioqumicas que permiten el diagnstico de gnero son: catalasa (negativa), hemlisis (), NaCl 6,5% (+), bilis esculina (+) y PYR (+).

    E. faecalis

    RESISTENCIA INTRNSECA

    PROPIAS DEL GNERO

    PROPIAS DE LA ESPECIE
    LIMITA ELECCION DE ANTIBIOTICOS OBLIGA A TERAPIA COMBINADA EN INFECCIONES SEVERAS

    Resistencia de Enterococcus a los Antimicrobianos Resistencia Intrnseca PROPIAS DEL GNERO


    Lincosaminas (nveles bajos) -lactamicos (valores de CIM relativamente elevados) Aztreonam Trimetoprim-Sulfametoxazol (solamente in vivo) Aminoglucosdos (nveles bajos) Viejas quinolonas

    RESISTENCIA INTRNSECA PROPIAS DEL GNERO


    Lincosamidas Resistencia de bajo nivel a clindamicina y lincomicina. Excepto algunos E. faecium y E. durans . Trimetoprim Sulfametoxazol Falsa sensibilidad in vitro . Resistente in vivo por incorporacin de acido flico exgeno .

    RESISTENCIA INTRNSECA PROPIAS DEL GNERO


    lactmicos Baja afinidad de PBP 5 , Ampicilina, Penicilina , Piperacilina lactmicos ms activos. Penicilinas semisinteticas resistentes a penicilinasas. (Oxacilina). Cefalosporinas de 1 ra generacin (Cefalotina ) Cefalosporinas de 2 da generacin (Cefuroxima) Cefalosporinas de 3 ra generacin (Cefotaxima,ceftazidime) Aminoglucsidos Resistencia de bajo nivel por ingreso deficiente del antibitico limita el uso de aminoglucsidos como monoterapia . No Gen10 , Str10 .

    RESISTENCIA INTRNSECA PROPIAS DEL GNERO


    TOLERANTES a todos los -LACTAMICOS Y GLICOPEPTIDOS Infecciones severas (endocarditis) requieren terapia combinada para efecto Bactericida (-LACTAMICO + AMINOGLUCOSIDO) En caso de enterococos con resistencia a los lactmicos o en pacientes alrgicos: VANCOMICINA + AMINOGLUCOSIDO

    Resistencia de Enterococcus a los Antimicrobianos

    Resistencia Intrnseca
    PROPIAS DE LA ESPECIE
    AMINOGLUCOSIDOS E. faecium AAC 6I
    Alto nivel de R a KAN, TOB, NET, SISOMICINA

    ESTREPTOGRAMINAS PEN, AMP, IMP

    E. faecalis Quinupristin/Dalfopristin R Mayora de E. faecium y E. raffinosus CIM PEN (g/ml) 4-32 Efm vs. 1-8 Efa

    VANCOMICINA

    E. Casseliflavus (VanC1) E. gallinarum/ E. flavecens(VanC2/3)

    Gentamicina 120ug. Estreptomicina 300 ug 6 mm = Resistente; 7 9 mm = Incierto; 10 mm = Sensible.

    ESTREPTOMICINA 300ug NORFLOXACINA GENTAMICINA 120 ug AMP + SULBACTAM AMPICILINA

    S S R S S

    TETRACICLINA R RIFAMPICINA R CIPROFLOXACINA S LEVOFLOXACINA S ERITROMICINA R

    VANCOMICINA TEICOPLANINA VANCOMICINA 2 ug/ml

    S S S

    ESTREPTOMICINA 300ug NORFLOXACINA GENTAMICINA 120 ug AMP + SULBACTAM AMPICILINA

    S R R R R

    TETRACICLINA RIFAMPICINA CIPROFLOXACINA LEVOFLOXACINA ERITROMICINA

    S S R R R

    VANCOMICINA TEICOPLANINA VANCOMICINA > 256 ug/ml

    R R R

    M100-S23 January 2013 The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
    PEN Sensible Predice sensibilidad a AMP, AMX, AMS, AMC, PIP y PTZ en aislamientos no productores de -lactamasas.

    AMP Sensible Predice sensibilidad a IMP SI SE CONFIRMA ID COMO E. faecalis No se puede asumir sensibilidad a PEN Si se necesita conocer sensibilidad a PEN la misma deber evaluarse.

    PRODUCCION DE -LACTAMASAS
    -lactamasa de E. faecalis
    - Idntica a -lactamasa de Staphylococcus Sustratos: PEN, AMP, UREIDO Inhibible por inhibidores de -lactamasa. - Resistencia asociada a GEN - No detectada por mtodos de rutina.
    Los enterococos productores de esta -lactamasa lo hacen constitutivamente, a diferencia de Staphylococcus aureus, en el que la produccin de la beta-lactamasa es inducible.

    Nitrocefn

    Resistencia adquirida lactmicos


    Deteccin - prueba de sensibilidad por difusin Disco ampicilina (AMP) y Amp + sulbactam(SAM) .

    *Diferencia de halos en 4mm ( Positivo ) Diferencia de halos que no superan en 4 mm resultado negativo (ausencia de -lactamasa).

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    Resistencia adquirida lactmicos

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    -lactmico
    P
    S R R

    AMP
    30% S R 25% R

    AMC
    50% S R 10% S

    IPM
    50% S 25% R 85% 10% S

    Mecanismo Ninguno Alteracin PBP5

    - lactamasa

    RESISTENCIA ADQUIRIDA AMINOGLUCCIDOS


    Enzimas modificadoras de AG ENZIMAS INACTIVANTES PLASMIDICAS CONSTITUTIVAS - Acetilacin (AAC) - Fosforilacin (APH) - Adenilacin (ANT) Alteracin del Ribosoma RESISTENCIA ABSOLUTA RAN pierde el efecto sinrgico en asociacin con agentes activos en la pared celular , -LACTAMICOS y GLICOPEPTIDOS.

    RESISTENCIA ADQUIRIDA A AMINOGLUCCIDOS


    Las mas comunes son: - Enzima bifuncional (2 fosfotranferasa APH 6acetil transferasa AACs) inactiva todos los aminoglicosidos menos estreptomicina - 3 fosfotransferasa (APH) inactiva Kanamicina y amikacina - 6 adeniltransferasa (ANTs) que inactiva la estreptomicina. Enzimas codificadas por plasmidios transmisibles.

    Enzima bifunciona ((2 fosfotranferasa APH 6acetil transferasa AACs) inactiva todos los aminoglicosidos menos estreptomicina

    ESTREPTOMICINA 300ug NORFLOXACINA GENTAMICINA 120 ug AMP + SULBACTAM AMPICILINA

    S S R S S

    RESISTENCIA ADQUIRIDA AMINOGLUCCIDOS


    Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibioticos en Enterococcus.

    Mtodo de deteccin: DIFUSION


    DISCOS de ALTA CARGA STR 300 GEN 120 Control de calidad E. faecalis ATCC 29212 VENTAJA Permite la deteccin de moderados niveles de resistencia: Emergencia de nuevas enzimas APH (2)-Id , APH (2)-Ic

    Antibiograma Enterococcus
    NO INFORMAR IMIPENEM CLINDAMICINA CEFALOTINA AMPICILINA + SULBACTAM NO PROBAR
    OXACILINA TRIMETOPRIMASULFAMETOXAZOL CEFOTAXIMA / CEFTAZIDIME GENTAMICINA 10g ESTREPTOMICINA 10g

    RESISTENCIA ADQUIRIDA GLICOPPTIDOS


    Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in enterococcus faecium
    R Leclercq, E Derlot, M Weber, J Duval, and P Courvalin

    En el ao 1987 se describi por primera vez la resistencia a vancomicina en Enterococcus .

    RESISTENCIA ADQUIRIDA GLICOPPTIDOS

    RESISTENCIA ADQUIRIDA GLICOPPTIDOS


    Posteriormente en Asia, Australia y frica En 1988 en Brasil y Argentina La aparicin de Enterococcus vancomicina resistentes se debe a varios factores .

    RESISTENCIA ADQUIRIDA GLICOPPTIDOS


    *Factores asociados Uso de cefalosporinas de 3ra generacin. Uso de quinolona fluoradas. Uso de antibiticos en la veterinaria (avoparcina) en Europa.

    RESISTENCIA ADQUIRIDA GLICOPPTIDOS


    *Factores asociados
    Uso de vancomicina oral para el Tx. Colitis membranosas por clostridium en E.U. Aparicin de MRSA Uso de cefalosporinas de 3ra generacin. Uso de quinolona fluoradas. Uso de antibiticos en la veterinaria (avoparcina) en Europa.

    RESISTENCIA ADQUIRIDA GLICOPPTIDOS


    Mecanismo de accin

    RESISTENCIA ADQUIRIDA GLICOPPTIDOS


    Mecanismo de resistencia

    El gen vanA se localiza en un transposn denominado Tn1546 localizado en plsmidos y puede diseminarse fcilmente entre especies de enterococos e incluso en S. aureus .

    El gen vanB reside normalmente en el transposn Tn1547 (transposn compuesto de 64 kb flanqueado por dos secuencias de insercin, IS256-like y IS16)

    ORGANISMO NO Enterococcus RESISTENTES A LA VANCOMICINA

    ORGANISMO NO ENTEROCOCCUS RESISTENTES A LA VANCOMICINA

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