SEMIOLOGIA ABDOMINAL

EXAMEN FISICO

SEMIOLOGIA ABDOMINAL

OBJETIVOS BASICOS DEL EXAMEN FISICO ABDOMINAL

SISTEMATIZACION DEL EXAMEN FISICO:

SEMIOLOGIA ABDOMINAL

Sistemtica del examen fsico abdominal

Colocarse a la derecha del paciente

Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin

SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspeccin del paciente

Tcnica: posicin del paciente

Paciente en decbito dorsal con el trax y el vientre descubiertos, brazos al costado y con una ligera almohada. Las piernas extendidas.
Se coloca la mano en la frente del paciente y se le solicita que trate de incorporarse, oponindose podemos visualizar hernias o eventraciones que aparecern con el esfuerzo

Maniobra de esfuerzo

INSPECCION

Los biotipos de Kretschmer

Tipo pcnico

Tipo atltico

Representacin esquemtica del tipo leptosmico.

SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspeccin del paciente

Paciente en posicin de pie:

Se solicita al paciente que hgala maniobra de Valsalva (como para defecar) espiracin con glotis cerrada. Ver hernias y eventraciones.

Hernias

Protrusin de un rgano a travs de una abertura anormal en la pared muscular.

Hernia abdominal
Hernia umbilical Hernia crural Hernia inguinal Hernia escrotal

Eventracin: Protrusin del contenido intestinal a travs de un orificio neoformado, por ejemplo, una herida

SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspeccin

Sistematizacin: Se sugiere evaluar

1. 2. 3. 4. 5.

Piel Ombligo Contorno abdominal Peristaltismo abdominal pulsaciones

SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspeccin

Inspeccin esttica

Tipo de abdomen

Plano:

fisiolgico en delgados. Patolgico: abdomen agudo con contractura Fisiolgico: embarazo primerizo Patolgico: ascitis por primera vez

Globoso: vientre en obs

En batracio: abdomen prominente que cae lateralmente En delantal: adultos hombres obesos Escavado: caqucticos

SEMIOLOGIA ABDOMINAL
Paciente caquctico con abdomen prominente en: -Sndrome Pilrico - Enfermedad Celaca. - Sndrome de hipertensin Portal

SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspeccin

Inspeccin dinmica
Movimientos respiratorios Movimientos cardiovasculares Movimientos peristlticos

Fisiolgicos:

personas delgadas Patolgicos: ondas peristlticas de Kussmaul

Supraumbilicales: en sndrome pilrico Ondas peristlticas difusas: Sndrome obstruccin intestinal

SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspeccin

Inspeccin de la piel

Tres elementos lineales, lesiones de piel y hernias

Cicatrices:

cirugas, accidentes Venas dilatadas : HTP Estras grises o rojo vino Equimosis en flanco o alrededor del ombligo Bultos en zonas herniarias: ombligo, epigastrio, lnea blanca, conducto inguinal y rea crural

SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspeccin

CICATRICES: Se estudia localizacin, direccin y tamao. Localizacin: tomando como referencia el ombligo todo lo que est por arriba es SUPRAUMBILICAL y por debajo es INFRAUMBILICAL. Tomando como referencia la LMC, lo que est por dentro es MEDIANO y lo que est por fuera es PARAMEDIANO Direccin: vertical, horizontal y oblicua. Tamao: se mide con los dedos

SEMIOLOGIA ABDOMINAL: inspeccin; piel

Observar
Cicatrices: normales, queloides Estras:

gris:

obesidad, embarazo Purpreo: Cushing

Venas dilatadas: HTP Exantemas y lesiones

Cicatrices quirrgicas : McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del msculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilaca anterosuperior, que se usa en apendicectomas. En apendicitis de difcil diagnstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisin paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio. Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomas. Para esta operacin tambin se usa una incisin paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayora de las colecistectomas se efectan mediante laparoscopa y las incisiones que se encuentran son pequeas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho). Incisin mediana supraumbilical usada para operaciones del estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapbico, que se usa para efectuar cesreas u operaciones ginecolgicas como histerectomas. Antes era frecuente que se hiciera una incisin mediana infraumbilical

SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspeccin

SEMIOLOGIA ABDOMINAL
VELLO PUBIANO: TRIANGULAR EN LA MUJER, LOSANGICO EN EL HOMBRE. Esto puede alterarse por trastornos hormonales

Hombre: por aumento de los estrgenos, aspecto feminizado, alopecia. Mujer: por aumento de andrgenos: aspecto masculinizado, en losange

SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspeccin; piel

Caractersticas de la cicatriz: normal. En la HC- "de caractersticas normales". Si presenta alguna alteracin como prurito, vello, o si es exuberante, se debe describir lo que se ve: "Cicatriz hipertrfica que reboza los bordes (o con
bordes irregulares), tambin se puede poner

exuberante", Nunca se debe poner cicatriz queloide porque es un diagnstico. SIEMPRE DESCRIBIR lo que se ve.

Abdomen: circulacin colateral

Circulacin en cabeza de medusa

Abdomen: circulacin colateral

Circulaciones venosas colaterales anormales: Porto-cava:

Cava-cava:

se observa cuando est aumentada la circulacin venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstruccin de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis heptica avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".

es una circulacin venosa colateral que se ve cuando existe una obstruccin de la vena cava inferior. Las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

Abdomen: circulacin colateral

La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todava la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre

Abdomen: inspeccin

Abdomen globoso Inspeccin Abdomen aumentado en forma de obs o huevo de avestruz o por el contrario, el clsico vientre de batracio. En las ascitis abundantes hay desplegamiento del ombligo, la piel del abdomen es lisa, brillante y tensa, a veces con circulacin colateral bien manifiesta. Puede haber posibilidad de hernia umbilical, exageracin de la lordosis lumbar y/o ensanchamiento de la base del trax.

Inspeccin: ombligo

Observar
Contorno Signos inflamatorios Prominencias

Hernias

umbilicales

SEMIOLOGIA ABDOMINAL: ombligo

Inspeccin del ombligo

Hernia umbilical Signos inflamatorios Melanoma

Normalmente de posicin central

Desplazado hacia abajo: ascitis Lateral: hepatomegalia, esplenomegalia Arriba: embarazo y tumores ginecolgicos

SEMIOLOGIA ABDOMINAL: ombligo

En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical una coloracin azulada que constituye el signo de Cullen (ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrgicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloracin azulada en los flancos (signo de Grey Turner). El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver que protruye hacia fuera (ombligo evertido). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.

Inspeccin: contorno del abdomen

Debemos observar la simetra del contorno anterior:

Simtrico
Aumentada:

prominente o globuloso

Obesidad: grasa Meteorismo: gases (ombligo normal) Ascitis: liquido (se borra el ombligo)

Disminuido:

excavado

Asimtrico
Aumento

localizado: tumor, eventracin, hernia

Abdomen: inspeccin asimetras: deformaciones localizadas

Abdomen: ascitis

Ascitis: el ombligo es empujado y sobresale Circulacin colateral por HTP

Abdomen: onda asctica

SEMIOLOGIA ABDOMINAL contorno del abdomen

Inspeccin de los contornos

Contornos laterales: los flancos

Abombados

o prominentes: en batracio

Contorno anterior
Globalmente Prominencias

segmentarias

Supraumbilical: visceromegalias (hgado, bazo) Infraumbilical: T de ovario, uterino

SEMIOLOGIA ABDOMINAL contorno del abdomen

Un abdomen abultado en forma uniforme, con contornos salientes y regulares en sus partes laterales y proyectado hacia adelante, sugiere la presencia de:

liquido en la cavidad abdominal: ascitis

Gas acumulado en intestinos: meteorismo Gas en cavidad peritoneal: neumoperitoneo Tumor visceral que deforma de manera regular al vientre

SEMIOLOGIA ABDOMINAL Peristaltismo

Peristaltismo
Normalmente no es visible Puede verse en personas muy delgadas

Aumentado:

en caso de obstruccin

Todo peristaltismo aumentado y visible, corresponde a una obstruccin intestinal.

Abdomen: auscultacin

Debe auscultarse antes de palparse y antes de percutir, ya que estas maniobras pueden estimular el peristaltismo. El peristaltismo puede estar:

Aumentado

En la diarrea Al inicio de una obstruccin intestinal: es el llamado PERISTALTISMO DE LUCHA leo paraltico (post-quirrgico, trastornos electrolticos K) obstruccin intestinal prolongada (por agotamiento) Peritonitis.

Disminuido o ausente

Abdomen: auscultacin

Los ruidos abdominales normales son clics y gorgoteos con un frecuencia de 5 a 34/min. Auscultar soplos arteriales:
Renal: en pacientes con HTA (parte alta abdom) A la sospecha de claudicacin intermitente: buscar soplos vasculares los dos componentes (sstole y distole) en aorta, iliacas y femorales.

PERCUSION:

La percusin es radiada desde epigastrio en diferentes direcciones. Tambin se puede realizar desde ombligo en distintas direcciones. Normalmente hay timpanismo con algunas zonas mate, se llama en tablero de ajedrez Cuando hay matidez con concavidad superior estamos frente a ascitis. Se solcita al paciente que se ponga en, la posicin de decbito lateral y se vuelve a percutir, s se sigue percutiendo la matidez, la ascitis ser tabicada, s se siente timpanismo ser ascitis libre. Matidez con concavidad inferior en caso de globo vesical o embarazo.

PERCUSION

En la percusin vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis, por el contrario el timpanismo suele encontrarse en la obstruccin y en la perforacin. Muy sugestivo de perforacin es la presencia de timpanismo sobre la zona heptica estando el enfermo en posicin de decbito lateral izquierdo.

PERCUSION

PUO PERCUSION: en ambas regiones lumbares, la mano como puo o abierta (en este caso se percute con el reborde cubital). Se comienza de arriba para eliminar falsos positivos. La maniobra es considerada positiva en caso de clico renal e infeccin urinaria

Abdomen: Percusin

Es til para
Medir el hgado Medir el bazo Identificar liquido asctico Masas slidas o llenas de liquido Aire en el estomago o en intestino Aire en cavidad peritoneal libre

La matidez en ambos flancos: ascitis Matidez por encima del reborde costal izquierdo: sugiere esplenomegalia.

Abdomen: percusin

La matidez heptica disminuye cuando:

El hgado est pequeo (cirrtico) Hay aire libre por debajo del diafragma: perforacin de vscera hueca. En casos de enfisema pulmonar, el borde inferior del hgado puede estar descendido y simular una hepatomegalia, pero su altura o dimensin vertical permanece normal.

Percusin del hgado

Altura del hgado en LMC derecha 6 12 cm

Altura en la LM esternal 6 8 cm

Percusin de la altura del hgado: Por la lnea medio clavicular, comenzar Desde mas abajo del ombligo en Sentido ascendente hasta encontrar la Matidez del borde inferior. Luego percutir Desde el 2do-3er EICD en sentido descendente Hasta encontrar la matidez del limite superior

Percusin del hgado

El borde superior comienza generalmente entre el 5to o 7mo EICD Por debajo del 7mo significa descenso del hgado o atrofia Por arriba del 5to significa desplazamiento del hgado hacia arriba por ascitis o tumoraciones

PALPACION ABDOMINAL

Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso ms informativo del examen. No obstante Stanilad et al (13) apuntan que solo 1/3 de casos presentan dolor sobre la zona correspondiente al rgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se pueden obtener en una palpacin correcta del abdomen, hemos de prestar atencin a:

PALPACION ABDOMINAL

Se debe iniciar la exploracin en la zona distante a la localizacin del dolor y acercarse a este de forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco til dado su extrema subjetividad. Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg:

Es indicativo de inflamacin del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta as ha de palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presin constante, si esta no es dolorosa raramente habr rebote; debe mantenerse la presin unos 30-60 segundos de esta manera el dolor originado por la presin ir disminuyendo, cuando est desprevenido el enfermo se soltar bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo. No podemos olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica indefectiblemente patologa quirrgica, dado que hasta un 20% de procesos patolgicos intrabdominales no quirrgicos presentan signo de rebote positivo (3, 5, 6, 7).

PALPACION ABDOMINAL

Presencia de defensa muscular y contractura. Lo ms importante es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpacin de aquella otra involuntaria que est presente en la inflamacin. La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de ciruga (6, 7). Signo de Murphy:

Es un signo clsicamente descrito como gua del diagnstico de colecistitis. Consiste en realizar la palpacin por debajo del reborde costal derecho, esto produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la vescula inflamada con la mano.

Hemos de explorar tambin los movimientos de la pared abdominal para descartar patologa a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiracin profunda intentando que su estmago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal.

PALPACION:

1. MANIOBRA DE AMANSAMIENTO U 0RIENTACION:

sirve para entrar en contacto con el paciente, determina s hay hiperalgesia superficial, signo de abdomen agudo. Tambin se estudia la temperatura y la presencia de una deformacin grosera del abdomen.

PALPACION

2. TENSION ABDOMINAL: normalmente el abdomen se deprime y es blando al realizar esta maniobra tampoco hay dolor.
En los pacientes con gran desarrollo muscular abdominal o robustos, el abdomen no se deprime y tampoco es blando. Si se nota la tensin, aumentada puede tratarse de DEFENSA Y CONTRACTURA, signos de abdomen agudo

PALPACION:
3. PALPACION DEL CONTINENTE 0 PARED ABDOMINAL:

utilizada para buscar los cambios de resistencia y las diferencias de nivel y tambin para determinar y reconocer soluciones de continuidad.

Palpacin superficial
Palpacin superficial Palpacin profunda En la historia: abdomen blando, depresible, indoloro a la palpacin superficial y profunda

PALPACION:
SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: puntos dbiles de la pared abdominal: lnea blanca, ombligo, anillos inguinales, tringulo de Petit. DIASTASIS DE LOS RECTOS: separacin de ambos rectos en la lnea blanca, por donde puede protrur contenido abdominal (hernia), nicamente por arriba del ombligo

PALPACION:
PALPACION CONTENIDO ABDOMINAL: se palpan: NORMALMENTE: SIEMPRE:

Ciego Sigmoides Colon ascendente. Colon descendente. tero con ms de 12 semanas de gestacin.

PALPACION:

OCASIONALES:
Hgado: borde Rin derecho: polo inferior. Estomago: curvatura mayor. Vejiga llena

PALPACION:

PATOLOGICA:

Bazo Colon transverso. Duodeno. Urteres. Rin izquierdo. Vejiga vaca Intestino delgado. Pncreas. Trompas de Falopio. Ovario. tero con menos de 12 semanas de gestacin.

PALPACION:

PALPACION DE PUNTOS DOLOROSOS: siempre se realiza con un dedo. a) URETERALES: en pared anterior, se estudia la va urinaria,

SUPERIOR: lnea umbilical en interseccin con LMC. Corresponde a la unin de la pelvis con ureteres MEDIO, interseccin de una lnea biiliaca con LMC. Corresponde al punto de desembocadura de los Urteres en la vejiga. INFERIOR: tacto rectal o vaginal. Corresponde a la salida de la uretra de, la vejiga. COSTOMUSCULAR: interseccin ltima costilla con msculos paravertebrales. COSTOVERTEBRAL: interseccin ltima costilla con la columna.

b) RENALES: en pared posterior.

PALPACION:

e) APENDICULAR: Lnea que une espina ilaca anterosuperior y ombligo, dividida en tres tercios, la unin de los 2/3 internos con el tercio externo corresponde al punto apendicular de MAC BURNEY. d) PUNTO CISTICO: corresponde a la interseccin del reborde costal con LMC. Se usa la maniobra de MURPHY: se solicita al paciente que inspire, se colocan ambas manos abrazando al trax y se hace presin con los pulgares. Es positivo en clico biliar. Se hace en inspiracin y abrazando al trax para que facilita el descenso del diafragma lo que a contribuye a la, salida de la vescula de su celda.

ONDA ASCITICA: se coloca la mano izquierda sobre lnea media, dedo pulgar hacia pubis, con los dems dedos se hace presin, el pulgar solamente sostiene la piel, los otros dedos son los que sienten el movimiento de] lquido. Se realiza un golpe lateral que producir el movimiento. CHAPOTEO GASTRICO: en epigastrio se da un golpe con la mano realizando un movimiento con la articulacin de la mueca. Tambin puede ser un movimiento del antebrazo.