Neoplasias Testiculares

NEOPLASIAS TESTICULARES
Dr. Ernesto Cabrera Jurez Anatoma Patolgica Hospital General Xoco
Se dividen en dos categoras principales: tumores de clulas germinales (95%) y tumores no germinales derivados del estroma o cordn sexual. La mayora de los germinales son malignos y agresivos, con incidencia pico entre los 15 a 34 aos. Los no germinales suelen ser benignos y algunos elaboran esteroides.
Los tumores de clulas germinales ms comunes son: Seminoma, seminoma espermatoctico, Carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino (o del seno endodrmico), el coriocarcinoma y el teratoma. Los no germinales (tumores del estroma del cordn sexual) ms comunes son: el tumor de clulas de Leydig y el tumor de clulas de Sertoli.
OTSIAS
Tumores de clulas Germinales

Se pueden dividir en dos categoras segn tiene un solo patrn histolgico (40%) o ms de uno (60%). La mayora de estas neoplasias derivan de neoplasias de las clulas germinales intratubulares (ITGCN), que es vista adyacente a todos los tumores en adultos excepto el seminoma espermatoctico y los quistes epidermoides y dermoides.

Las ITGCN se encuentran frecuentemente en orden decreciente en: criptorquidia, tumores previos de clulas germinales, historia familiar intensa de tumores de clulas germinales, sndrome de insensibilidad andrognica y sndrome de disgenesia gonadal. Las ITGCN no tratadas progresan a cncer en el 50% de los casos a dentro de los 5 aos, por ello se equiparan al carcinoma in situ.
Criptorquidia
Las clulas germinales neoplsicas pueden diferenciarse en lneas gonadales para dar lugar al seminoma o transformarse en poblaciones de clulas totipotenciales que dan origen a tumores no seminomatosos. As pueden permanecer largo tiempo indiferenciadas para formar el carcinoma embrionario o pueden diferenciarse en lneas extraembrionarias para formar el tumor del saco vitelino o coriocarcinomas.

Los teratomas resultan de la diferenciacin en las tres capas germinales. Hay evidencias de que los seminomas no son neoplasias terminales, sino que como el carcinoma embrionario, son precursores de los que derivan otras neoplasias de clulas germinales. La clasificacin ms importante en clnica es entre seminomas y tumores no seminomatosos.
Patognesis Existen factores predisponentes como la criptorquidia (10%), la disgenesia testicular (Testculo feminizante o Sx. de Klinefelter) y los factores genticos (un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 i(12p) se encuentra en casi todos los tumores de clulas germinales). Todos ellos se asocian con mal desarrollo de las clulas germinales.
OTSIAS
Seminoma Tpico
Es el tumor germinal ms frecuente (50%) y que produce clulas uniformes. Casi nunca ocurre en nios, con pico en la 4 dcada. Su similar en el ovario se denomina disgerminoma. Si no se especifica lo contrario se refiere al tipo clsico, ya que el seminoma espermatoctico es un tumor distinto en realidad. El seminoma anaplsico no cambia en su pronstico y tratamiento y muchos no lo reconocen.
Seminoma Tpico
Los seminomas producen masas notorias a veces de diez veces el tamao normal. Es homogneo, gris-blanquecino, con superficie de corte lobulada, sin necrosis ni hemorragia. En ms del 50% de los casos hay substitucin completa del testculo. Generalmente no penetra la albugnea, pero ocurre ocasionalmente extensin hacia el epiddimo, el cordn espermtico o el saco escrotal.
Seminoma Tpico
Micro: lminas de clulas uniformes, divididas en lbulos pobremente delimitados por delgados septos de tejido fibroso. Las clulas son grandes, de redondeadas a polidricas membrana celular notoria; citoplasma claro o de acuoso, y ncleo central con uno o ms nuclolos prominentes. Las mitosis son variables. Citoplasma con cantidades variables de glucgeno. Estroma variable, usualmente hay bandas fibrosas bien definidas creando lbulos.
Seminoma Tpico
Los septos usualmente estn infiltrados por linfocitos y algunos tumores presentan granulomas prominentes. Las clulas no contienen AFP o HCG. Las clulas tien positivamente para fosfatasa alcalina placentaria y clulas dispersas pueden ser queratina positivas. El 15% de los seminomas contienen sinciciotrofoblasto, en cuyo caso se encuentran niveles de HCG elevados sin llegar a los niveles del coriocarcinoma.
NSGCT (Tumores No seminomatosos de clulas germinales)

Seminoma Espermatoctico
Es una de las dos variantes de tumores germinales no surgidos de una ITGCN, el otro es el teratoma de la infancia. Es un tumor poco comn (1-2% de todas las neoplasias de clulas germinales del testculo). Su presentacin es ms tarda (mayor de 65 aos). Es de crecimiento lento, raramente metastatiza. Su pronstico es excelente.

Macro: es mayor que el seminoma clsico, gris plido, blando, con superficie de corte con quistes mucosos. Micro: tienen tres poblaciones celulares entremezcladas: 1) Clulas de tamao medio, numerosas con ncleos redondeados y citoplasma eosinfilo, en algunas se aprecia cromatina, como en fase meitica de los espermatocitos no neoplsicos; 2) clulas pequeas con un anillo estrecho de citoplasma eosinfilo, que recuerdan a los espermatocitos secundarios, y 3) Clulas gigantes dispersas uni o multinucleadas.

Carcinoma embrionario
Ocurre ms frecuentemente en la 3 dcada. Son ms agresivos que los seminomas. Macroscpicamente es de menor tamao que el seminoma y no reemplaza completamente al testculo. La superficie de corte es irregular, con mrgenes pobremente delimitados y punteados con focos de hemorragia o necrosis. No es infrecuente se extienda a travs de la albugnea hacia el epiddimo o el cordn.

Micro: las clulas crecen en patrones tubulares o alveolares, a veces con proyecciones papilares. Carecen de glndulas bien formadas con ncleos basales y citoplasma apical como en los teratomas. Las lesiones ms indiferenciadas pueden presentar lminas de clulas. Las clulas neoplsicas tienen apariencia epitelial y son grandes y anaplsicas, con ncleos hipercromticos con nuclolo prominente.

En contraste con el seminoma, los bordes celulares son usualmente indistintos, y hay considerable variacin en la forma y tamao nuclear y celular. Son frecuentes las mitosis y las clulas gigantes. Clulas sincitiales contiendo HCG, clulas contiendo AFP o ambas pueden ser detectadas por inmunoperoxidasa. Algunos aceptan focos de AFP positivo en un carcinoma embrionario sin clasificarlo como mixto; otros, an sin diferenciacin del saco vitelino lo consideran como tumor mixto.

Tumor del Saco Vitelino
Tambin conocido como carcinoma embrionario infantil o tumor del seno endodrmico, es el ms comn en nios de hasta 3 aos y en esta etapa tiene pronstico muy bueno. En adultos la forma pura es rara; sin embargo, elementos del saco vitelino ocurren en combinacin con carcinoma embrionario.

Macro: es no encapsulado, en la superficie de corte presenta apariencia mucinosa homognea blanco-amarillenta. Micro: muestra aspecto reticular con clulas cuboideas medianas o clulas alargadas. Pueden encontrarse estructuras papilares o cordones slidos de clulas. En el 50% pueden verse estructuras semejantes a senos endodrmicos (Cuerpos de Schiller Duval).

Estos consisten de un ncleo mesodrmico con capilaridad central y capas visceral y parietal de clulas semejando a glomrulos primitivos. Existen glbulos eosinfilos hialinos intra y extra citoplasmticos con AFP y 1-antitripsina. La AFP es altamente caracterstica en las clulas tumorales y enfatiza su diferenciacin hacia clulas del saco vitelino.
Saco Vitelino AFP

Coriocarcinoma
Es altamente maligno y est compuesto por citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. Puede surgir de clulas totipotenciales secuestradas (mediastino o abdomen). Su forma pura es rara constituyendo el 1% de todos los tumores germinales. Es ms comn ver focos de coriocarcinoma en patrones mixtos.

Macro: son usualmente lesiones muy pequeas (<5cm. de dimetro) que no causan aumento testicular siendo un pequeo ndulo palpable. Debido a su rpido crecimiento puede sobrepasar su aporte hemtico y algunas veces el tumor primario testicular es reemplazado por una pequea cicatriz fibrosa. Es comn la necrosis y la hemorragia.

Micro: contienen dos tipos celulares. La sinciciotrofoblstica es grande y tiene muchos ncleos lobulados e hipercromticos y un citoplasma vacuolado, abundante y eosinfilo, con HCG. Las clulas citotrofoblsticas son ms regulares y tienden a ser poligonales con bordes celulares notorios y citoplasma claro; crecen en cordones o masas y tienen ncleos muy uniformes.
OTSIAS

Teratoma
Grupo de tumores complejos que tiene varios componentes celulares u organoides que recuerdan a sus precursores normales y de ms de una capa germinativa. Pueden ocurrir a cualquier edad. Las formas puras de teratoma son muy comunes en la infancia y la niez, seguidos en frecuencia por los tumores del saco vitelino. En los adultos el teratoma puro es raro (2-3% de los tumores germinales). Su frecuencia de combinacin con otros tipos histolgicos es de cerca del 45%.

Macro: son usualmente grandes, de 5-10 cm. de dimetro. Su apariencia es heterognea con reas slidas, cartilaginosas y qusticas. La hemorragia o necrosis usualmente indican su mezcla con carcinoma embrionarios, coriocarcinoma o ambos. Micro: Estn compuestos por una coleccin de clulas heterogneas y desordenadas o estructuras organoides (tejido neural, haces musculares, islotes de cartlago, nidos de epitelio escamoso, etc), embebidos en un estroma fibroso o mixoide.

Los elementos pueden ser maduros (adultos) o inmaduros (fetales o embrionarios). Los quistes epidermoides y dermoides comunes en el ovario son raros en el testculo. Raramente los tumores no germinales pueden surgir de un teratoma (teratoma con transformacin maligna) con malignidad en los derivados de una o ms capas germinales. Muestran tambin alteraciones en el cromosoma 12p.

Puede haber focos de de carcinoma de clulas escamosas, adenocarcinoma secretor de mucina o sarcoma. Su importancia radica en que los componentes no germinales se diseminan fuera de los testculos y no responden a la quimioterapia. En la infancia los teratomas son maduros y con buen pronstico. En el hombre postpuberal todos los teratomas son considerados como malignos y capaces de metastatizar ya sea de elementos maduros o inmaduros.

Tumores Mixtos
Ocupan ceca del 60%, y las mezclas incluyen teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino; seminoma con carcinoma embrionario; y carcinoma embrionario con teratoma (teratocarcinoma). El pronstico es empobrecido por el elemento ms agresivo.
Leydig
Comportamiento Clnico
Cualquier masa testicular debe ser considerada maligna hasta no demostrar lo contrario. La biopsia se asocia a diseminacin neoplsica por lo que est recomendada la orquiectoma. La diseminacin linftica es comn a todas las formas de tumor testicular y generalmente los ganglios retroperitoneales para-articos son los primeros afectados. Subsecuentemente la diseminacin puede ocurrir a los ganglios mediastinales y supraclaviculares. Las metstasis hemticas son primariamente a pulmones hgado, cerebro y huesos. Las metstasis pueden variar el tipo de la neoplasia original.
Comparando los seminomas con los NSGCT podemos decir que los seminomas tienden a permanecer localizados a los testculos por largo tiempo, 70% se presentan en estadio I, mientras que en las NSGCT el 60% se presentan en estado clnico avanzado (II y III). Las metstasis de los seminomas tpicamente afectan a ganglios linfticos y las hematgenas ocurren tardamente.
Los NSGCT no slo metastatizan temprano sino que lo hacen mas frecuentemente por va hematgena. Los seminomas son extremadamente radiosensibles, mientras que los NSGCT son relativamente radiorresistentes. Finalmente los seminomas son biolgicamente menos agresivos, los NSGCT tienen peor pronstico.
Los tumores de clulas germinales a menudo secretan hormonas polipetdicas y ciertas enzimas (marcadores tumorales) como la -fetoprotena (AFP), la HCG, fosfatasa alcalina placentaria, lactgeno placentario y DHL. La AFP, HCG y DHL han probado se tiles en el anejo y pronstico de las neoplasias testiculares.
Estudios recientes sugieren que ciertos marcadores moleculares pueden ser valiosos en tumores de clulas germinales. El factor de transcripcin codificado por el gen OCT3/4 es expresado en las clulas germinales primordiales (inmunoperoxidasa), as como en seminomas y carcinoma embrionario, y los tumores testiculares de clulas germinales revelan inactivacin de el cromosoma X (PCR).
La AFP es la principal protena srica de la vida fetal temprana y es sintetizada por el intestino fetal, los hepatocitos y el saco vitelino. Un ao despus del nacimiento los niveles sricos de AFP caen a menos de 16 ng/mL. La HCG es una glucoprotena consistente de dos unidades polipeptdicas desiguales llamadas unidad y . Es normalmente sintetizada y secretada por el sinciciotrofoblasto placentario (RIA con anticuerpos para cadena ).
Notoria elevacin de AFP es producida por el tumor del saco vitelino, y de HCG por el coriocarcinoma. Ambos marcadores se elevan en ms del 80% de los pacientes con NSGCT al momento del diagnstico. Despus de una orquiectoma en tumores de clulas germinales, los niveles elevados de HCG o AFP indican estadio II an sin evidencia de afectacin ganglionar. En todos los tumores testiculares, las metstasis, si se presentan, ocurren usualmente a los 2 aos despus del tratamiento.
Estadificacin de las neoplasias testiculares
Estadio I: Tumor confinado al testculo, epiddimo o cordn espermtico. Estadio II: Diseminacin a distancia confinada a los ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma. Estadio III: Metstasis fuera de los ganglios retroperitoneales o por arriba del diafragma. Los estadios II y III se subdividen en temprano o avanzado segn el volumen de la masa tumoral de las metstasis secundarias.
OTRAS NEOPLASIAS
Tumores del Estroma Gonadal de los Cordones Sexuales

Los dos ms importantes son el tumor de clulas de Leydig (derivado del estroma) y el tumor de clulas de Sertoli (derivado del cordn sexual).

Tumor de clulas de Leydig (Intersticial)
Pueden elaborar andrgenos o combinaciones de andrgenos y estrgenos y algunos pueden elaborar corticoesteroides. Pueden surgir a cualquier edad, con predominio entre los 20 a 60 aos. Hay hinchazn testicular, en algunos pacientes lo primero puede ser ginecomastia y en nios pubertad precoz. El 10% en adultos son invasivos y metastatizan, la mayora son benignos.
Leydig

Macro: forma ndulos circunscritos, usualmente menores de 5 cm. de dimetro, de color caf dorado con superficie de corte homognea. Micro: las clulas son notoriamente similares a las normales, grandes, redondas o poligonales y poseen abundante citoplasma eosinfilo granular con ncleo redondeado central. Los bordes celulares son difusos. El citoplasma contiene frecuentemente grnulos lipdicos, vacuolas o lipofucsina, pero ms caractersticamente los cristaloides de Reinke (25%).

Tumor de clulas de Sertoli (Androblastoma)
Pueden estar compuestos completamente por clulas de Sertoli o tener un componente de clulas de la granulosa. Algunos provocan cambios endocrinolgicos. Se producen pequeas cantidades de estrgenos o andrgenos, pero raramente sintomtica. Ocasionalmente aparece ginecomastia.

Macro: aparece como ndulos pequeos y firmes con superficie de corte homognea de color grisblanquecino a amarillenta. Micro: las clulas tumorales se disponen en trabculas con tendencia a formar estructuras como cordones imitando a los tmulos seminferos inmaduros. La mayora son benignos, pero en 10% son ms anaplsicos y con curso maligno.
OTRAS NEOPLASIAS
Gonadoblastoma
Son neoplasias raras que contienen una mezcla de clulas germinales y elementos del estroma gonadal, casi siempre surgiendo de disgenesia gonadal. En algunos casos, las clulas germinales se convierten en malignas dando lugar a seminoma invasor.
OTRAS NEOPLASIAS
Linfoma Testicular
Representan el 5% de las neoplasias testiculares y constituyen la forma ms comn de neoplasia testicular en hombres por arriba de los 60 aos. En la mayora de los casos hay enfermedad diseminada presente, raramente est confinado al testculo. El tipo histolgico en casi todos los casos es el Linfoma Difuso de Clulas Grandes (no Hodgkin). El pronstico es extremadamente malo.
Leydig

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Tumores de clulas Germinales

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Tumores del Estroma Gonadal de los Cordones Sexuales

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