MIOMATOSIS UTERINA

DR. ROLANDO IRIARTE TAMES

CONCEPTO

Es la neoplasia benigna ms frecuente del tero, esta constituida por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo en cantidad variable. Se lo designa de mltiples formas:

CONCEPTO

Leiomioma, fibromioma, leiomiofibroma, fibroma, de todas estas denominaciones la ms conocida es la de Mioma, aunque la ms correcta es la de Leiomioma porque procede de una proliferacin patolgica de fibras musculares lisas del miometrio normal.

FRECUENCIA

Constituye el tumor ms frecuente del tero con una prevalencia del 20 40% en mujeres mayores de 30 aos, son raros antes de la pubertad y despus de la menopausia.

FRECUENCIA

No suelen presentarse nuevos miomas despus de la menopausia, y los ya existentes, disminuyen de tamao aunque no desaparecen. Si crecen despus de la menopausia pueden estar produciendo una degeneracin secundaria, transformacin sarcomatosa.

FRECUENCIA
Es ms frecuente en las mujeres negras americanas del 50%, en la raza blanca la frecuencia es de 4 25%. Es rara en la mujer negra africana por lo que tendra influencia las condiciones de vida.

FRECUENCIA
En EE.UU. entre 1965 y 1987 se realizaron 14 millones de histerectomas, calculndose que a los 60 aos una de cada tres mujeres ha tenido una histerectoma.

ETIOPATOGENIA

Es desconocida pero existen factores predisponentes.

FACTORES RACIALES

Es 3 veces ms frecuente en mujeres de raza negra en relacin a la raza blanca y es muy baja en mujeres negras africanas.

FACTORES HORMONALES

Se ha encontrado

hiperestrogenismo marcado en
mujeres con miomas, tanto en

niveles plasmticos como en la

citologa vaginal.

FACTORES HORMONALES

Actualmente no existe duda de la existencia de un factor hormonal en la etiologa de los miomas. Se ha observado mayor nmero de receptores estrognicos en los miomas.

FACTORES HEREDITARIOS

No existe actualmente estudio epidemiolgico que demuestre la existencia de un factor familiar hereditario.

ANATOMA PATOLGICA

Las caractersticas morfolgicas de los miomas comprenden el aspecto Macroscpico y el aspecto Microscpico.

ASPECTO MACROSCPICO

Depende del nmero, tamao y localizacin de los miomas, pueden ser nicos mltiples, siendo estos ltimos los ms frecuentes dos terceras partes, algunos apenas son visibles y otros pueden alcanzar tamaos enormes, el mayor descrito es de 60 Kg.

MIOMAS MULTIPLES

ASPECTO MACROSCPICO

Por lo general los miomas se localizan en el cuerpo uterino y rara vez en el cuello (un 10%). Pueden formarse miomas pediculados que son visibles a la exploracin con especulo y que

tienen aspecto parecido a un plipo

cervical.

ASPECTO MACROSCPICO

Los miomas del cuerpo se forman por una proliferacin patolgica de la capa muscular, pero en crecimiento pueden desarrollar hacia la cavidad abdominal (miomas subserosos) hacia la cavidad endouterina (miomas submucosos) o mantenerse en el espesor del miometrio (miomas intramurales).

MIOMAS SUBSEROSOS

Constituyen el 40% de los miomas

uterinos y estn situados bajo la

capa serosa, pudiendo alcanzar un

considerable tamao, sin producir

sntoma alguno o provocando una

compresin mecnica por

compresin de rganos vecinos.

MIOMAS SUBSEROSOS

Cuando estn pediculados pueden

presentar torsin lo que provoca cuadros de abdomen agudo con signos de irritacin peritoneal. Algunas veces pueden comprimir los

urteres y desplazar trompas y ovarios

provocando falsos diagnsticos de tumores anexiales.

MIOMAS INTRAMURALES

Son los ms frecuentes, el 55% prolifera en la porcin central del miometrio lo que lleva a un aumento de tamao del tero.

MIOMAS SUBMUCOSOS

Son los menos frecuentes del 5 a 10%, son los ms sintomticos ya que producen aumento del sangrado menstrual en forma de Hiper y Polimenorreas, que exigen muchas veces tratamientos de urgencia.

MIOMAS SUBMUCOSOS

Las perdidas sanguneas fuera de la menstruacin (Metrorragias) son frecuentes. El peligro de degeneracin sarcomatosa es mayor en los miomas submucosos como tambin las dismenorreas son intensas y frecuentes.

PEDICULADOS, se unen a la pared uterina por un pedculo vascular de dimetro y longitud variable.
SATLITES, son independientes de la pared uterina, dado que a adquirido vascularizacin de estructuras vecinas, generalmente el epipln.

ASPECTO MICROSCPICO

Sea cul sea el nmero, tamao o la localizacin casi todos los miomas son de consistencia dura, de forma esfrica bien circunscritos con una superficie de corte blanco brillante griscea, llegando al rosa e incluso rojo intenso.

ASPECTO MICROSCPICO

El leiomioma esta constituido por una red de fibras musculares entrelazadas con haces de tejido conjuntivo. Se pueden determinar receptores de estrogeno y progesterona en el tumor por mtodos biohistoquimicos o inmunehistoquimicos.

CAMBIOS DEGENERATIVOS

Pueden producirse mltiples cambios degenerativos variando su

aspecto Macro y Microscpico.

CAMBIOS DEGENERATIVOS

Estos cambios son consecuencias de alteraciones vasculares, de infecciones o degeneracin maligna. Estas alteraciones se producen en 30% de casos y es ms frecuente en mujeres mayores de 40 aos, entre estos cambios tenemos:

1.- EDEMA

Es el resultado de una obstruccin venosa, al tacto el tumor esta reblandecido.

2.- ATROFIA

Se inicia despus de la Menopausia.

3.- DEGENERACIN HIALINA

Es la ms frecuente de todas las degeneraciones secundarias. El tejido conjuntivo normal es substituido por material Hialino acelular se produce sobre todo en los miomas subserosos.

PIEZA OPERATORIA CON DEGENERACION HIALINA

4.- DEGENERACIN QUISTICA

El tumor se transforma en una enorme cavidad qustica que aparenta un embarazo o un quiste de ovario.

5.- DEGENERACIN INFECCIOSA

Se presenta casi exclusivamente en los miomas submucosos con bacterias procedentes del conducto genital.

6.- NECROSIS

Se produce en el 10% de todos los miomas, independientemente de su localizacin subserosos, submucosos o intramurales. Son producidos por trastornos vasculares o circulatorios del tumor por compresin, torsin de los vasos.

6.- NECROSIS

La Necrosis puede aparecer en relacin con la menstruacin pero es ms frecuente durante el embarazo y puerperio tambin por la ingestin de derivados del cornezuelo de centeno.

6.- NECROSIS

La Necrosis puede ser focal o difusa existiendo tambin la necrosis roja.

LA NECROSIS FOCAL afecta a la parte central del tumor. Las zonas necrosadas adquieren diferentes colores desde color carne, amarillo y verdosa.

LA NECROSIS DIFUSA afecta a todo el mioma tiene un color a carne cruda con cierto olor a pescado.

LA NECROSIS ROJA aparece sobre

todo durante el embarazo; por una obstruccin de las venas en la periferia del tumor.

7.- DEGENERACIN GRASA

Esta degeneracin es rara, es consecuencia de una degeneracin hialina o de necrosis avanzada. El

tumor es blando y con un aspecto

adiposo.

8.- DEGENERACIN CON CALCIFICACIONES

Aparecen despus de la menopausia se producen por depsitos calcreos en el tumor en forma de carbonatos, fosfatos, la calcificacin puede ser total y se palpa como una masa dura que requiere de una sierra para ser seccionado.

9.- DEGENERACIN SARCOMATOSA

Es poco frecuente. El tumor se hace ms blando y friable con abundantes hemorragias por la fragilidad vascular.

CLINICA
Asintomticos Sintomticos Hemorragia anormal Compresin Dolor Distorsin abdominal Crecimiento rpido Aborto espontneo Infertilidad y esterilidad

SINTOMAS

La sintomatologa depende de la localizacin del tumor, del tamao, con frecuencia son asintomticos en un 50% no constituyen un riesgo para la vida de la paciente.

SINTOMAS
Las pacientes que presenta signos o sntomas lo hacen de las siguientes formas:

HEMORRAGIAS

Es el sntoma ms frecuente y se caracteriza por unas menstruaciones ms abundantes y prolongadas con presencia de cogulos en muchas ocasiones. Hipermenorrea, que es la forma ms tpica y frecuente, especialmente en miomas en contacto con la cavidad uterina.

HEMORRAGIAS

Metrorragia, que es muy frecuente como manifestacin de leiomiomas, y por lo tanto obliga a descartar primero una patologa endometrial. Los miomas submucosos son los que tienen mayor tendencia a sangrar por que provocan cambios vasculares en el endometrio.

DOLOR

Dismenorrea, que constituye una forma tpica y frecuente de presentacin.

Dolor plvico crnico, es una rara presentacin de dolor. Dolor agudo, es muy raro e infrecuente. Solo se ve en relacin a torsiones o degeneraciones rojas.

TUMOR
Tumor palpable, es una rea frecuente de presentacin, a veces

la nica manifestacin.

SNTOMAS COMPRESIVOS

Polaquiuria, es frecuente por compresin vesical. Disuria, es infrecuente. Obstruccin urinaria, es infrecuente, pero muy importante porque puede conducir a la insuficiencia renal.

SNTOMAS COMPRESIVOS

Compresin intestinal, es relativamente frecuente y se manifiesta desde clicos mal localizados, hasta raras obstrucciones.

ALTERACIONES HEMATOLGICAS
El sndrome anmico, es muy

frecuente abarcando cuadros leves a

graves.

ESTERILIDAD E INFERTILIDAD

En ocasiones pueden producir

esterilidad por compresin y

alteracin de la permeabilidad

tubarica en los grandes miomas

subserosos o por alteracin de la

cavidad endometrial por los miomas

submucosos.

ESTERILIDAD E INFERTILIDAD

La infertilidad con aborto habitual puede ser debido a una implantacin anmala en relacin con los miomas submucosos lo que origina abortos precoces.

ESTERILIDAD E INFERTILIDAD

En los miomas subserosos e intramurales por la incapacidad del tero para aumentar su volumen origina un conflicto de espacio entre el tumor y el crecimiento uterino por el desarrollo fetal.

CLASIFICACIN
SEGN SU UBICACIN EN RELACIN AL TERO:

Corporales Cervicales stmicos Intraligamentosos

DIAGNOSTICO

Es fcil se realiza por el examen fsico y la anamnesis, solo en ocasiones se recurre a otros medios de diagnostico.

ANAMNESIS

La paciente refiere hemorragia, trastornos menstruales y episodios dolorosos, alteraciones del transito intestinal y miccin.

EXAMEN FSICO

El tacto bimanual y la palpacin abdominal permite detectar el tamao, la forma y consistencia del tero y la presencia de uno a ms miomas aunque en mujeres obesas el examen puede ser difcil.

EXAMEN FSICO

El examen fsico es ms eficaz en los miomas subserosos o pediculados, es ms difcil en los intramurales y poco eficaz en los submucosos.

T.C. PLVICO ABDOMINAL

La tomografa axial computarizada resulta til en el diagnostico pero su utilidad es cuestionada por su alto costo.

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

Es la tcnica de imagen precisa para detectar y localizar miomas y permite visualizar tumores desde 0,3 cm de dimetro.

METODOS RADIOLOGICOS CON CONTRASTE

HISTEROSAL PINGOGRAFA Y UROGRAFA

No se utiliza en el momento actual aunque la H.S.G. puede detectar con precisin miomas submucosos; pero la histeroscopia ha desplazado como medio de diagnostico.

HISTEROSCOPIA

Es el procedimiento de eleccin en los miomas submucosos, pudiendo llegar a diagnosticarse plipos e hiperplasias endometriales. Histeroscopicamente los miomas se visualizan como leves prominencias en las paredes uterinas de color blanco o rojo.

LAPAROSCOPIA

Es ms importante como procedimiento quirrgico que como medio de diagnostico pueden ser extirpados ndulos pequeos y medianos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Con el embarazo, tumores ovricos, endometriosis plvica, malformaciones uterinas o tumores del aparato digestivo del sistema urinario. Pero gracias a los mtodos de diagnostico descritos es casi imposible cometer errores de diagnostico.

TRATAMIENTO

Puede ser expectante Medico o Quirrgico, el tratamiento esta en relacin con la edad, estado hormonal y deseos de descendencia.

TRATAMIENTO

Los miomas solo deben ser tratados cuando dan sntomas como hemorragias, trastornos menstruales, dolor o sntomas compresivos cuando tiene un tamao muy grande mayor a 6 cm. o cuando crecen muy rpido.

TRATAMIENTO

Los miomas pequeos

asintomticos no requieren de tratamiento, solo es necesario realizar un examen cada 6 meses.

TRATAMIENTO

Cuando cesa la funcin menstrual el mioma no produce sntomas y por el contrario tiende a involucionar por lo que cualquier mioma que aumente de tamao en esta etapa debe ser sospechoso de degeneracin sarcomatosa.

TRATAMIENTO MEDICO
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

Se puede utilizar anticonceptivos orales que tengan menos de 50 mgrs. de estrgeno siempre que se trate de miomas sintomticos y de pequeo tamao mientras que en los de gran tamao no debe utilizarse.

TRATAMIENTO MEDICO
PROGESTAJENOS PROGESTERONA

Se recomienda por sus efectos opuestos a los estrgenos. Actan por dos mecanismos:

INDIRECTO

Inhibiendo la secrecin de gonadotropina hipofisiarias con la consiguiente disminucin de produccin de estrgenos por el ovario.

TRATAMIENTO MEDICO
DIRECTO

Por su efecto antiestrogenico sobre receptores celulares del mioma. La progesterona puede ser utilizada por va oral, intramuscular pero la forma ms habitual es la va oral en la segunda mitad del ciclo.

TRATAMIENTO MEDICO
PROGETERONA Su indicacin son los miomas sintomticos de la perimenopausia con el fin de disminuir la hemorragia hasta que se instaure la menopausia; rara ves se suspende por los efectos secundarios (edema, aumento del peso corporal, trastornos digestivos).

TRATAMIENTO MEDICO
MEDICACIN ANTIGONODOTROPA

La gestrinona es un antiprogesterona y antiestrogenico ha sido utilizado con xito en el tratamiento de miomas. Los principales efectos secundarios como la virilizacin por andrgenos, con aumento de peso, acn, hirsutismo, voz ronca, etc. Pero desaparecen despus de interrumpir el tratamiento.

TRATAMIENTO MEDICO
MEDICACIN ANTIGONODOTROPA

El danazol produce tambin disminucin del tamao de los ndulos con 800 mg. diarios, sus efectos son similares a la de la gestrinona. La disminucin mxima del tamao del tumor se produce en los primeros meses de tratamiento entre 8 a 12 semanas.

TRATAMIENTO MEDICO
ANALOGOS DE GnRH Utilizados por primera vez en 1983 por Folicori y Shan.

Producen disminucin del volumen de los miomas uterinos. Reducen su vascularizacin. Disminuyen la sintomatologa hemorrgica.

TRATAMIENTO MEDICO
ANALOGOS DE GnRH

El mecanismo de accin se debe a la abolicin de la funcin hipotlamo-hipofisiaria con desaparicin de la secrecin FSHLH y supresin del estradiol ovrico a las 3 semanas de administrar el medicamento lo que da lugar a una sintomatologa climatrica.

TRATAMIENTO MEDICO
ANTAGONISTAS DE LA PROGESTERONA: Mifepristona RU 486

Produce una rpida involucin de los miomas con dosis de 25 a 50 mg/por da de forma continua.

TRATAMIENTO MEDICO
Mifepristona RU 486

Varios estudios han demostrado que despus de 4 semanas de tratamiento se produce una disminucin del tamao en 20%; a las 8 semanas del 40% y a las 12 semanas de en 50%.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Antes el tratamiento quirrgico consista en la histerectoma vaginal o abdominal si la mujer tenia ms de 40 aos y en las menores de 40 aos se realizaba las miomectomias por va

abdominal.

RESECCIN HISTEROSCOPICA

Procedimiento para miomas submucosos en mujeres jvenes y en quienes quieren conservar su menstruacin o reproduccin. Se puede extirpar miomas submucosos nicos o mltiples.

RESECCIN HISTEROSCOPICA

El restablecimiento postoperatorio es rpido y la operacin puede hacerse de forma ambulatoria o con una estancia de 24 horas. Su gran ventaja es la restauracin de la morfologa de la cavidad uterina sin huellas de cicatrices.

RESECCIN HISTEROSCOPICA
Entre las complicaciones se encuentran:
Hemorragias Perforaciones uterinas Absorcin intraperitoneal o vascular de lquidos utilizados para la distensin Edema agudo de pulmn Insuficiencia cardiaca Coagulopatas

MIOMA VISTO BAJO HISTEROSCOPIA

OPERACIONES LAPAROTOMICAS
MIOMECTOMIAS ABDOMINALES

A fines del siglo la miomectomia abdominal tenia un morbilidad elevada

de un 40% en comparacin con la

Histerectoma del 6% actualmente con

las tcnicas quirrgicas esta

complicaciones son casi nulas.

MIOMECTOMIAS ABDOMINALES

El mayor riesgo de la Miomectomia es la reproduccin de los miomas lo que sucede en 30% de los casos. Siempre hay que explicar a la paciente la posibilidad de que puede terminar en una histerectoma por hemorragias difciles de controlar durante la extirpacin del mioma.

TECNICA DE RUMEL

PREPARACION DE LIGADURA TEMPORAL

BANDA DE GOMA

TUBO PLASTICO

SUJECION CON UNA PINZA KELLY O KOCHER

INSICION SOBRE EL MIOMA

MIOMECTOMIA Y HEMOSTASIA

CIERRE DEL UTERO CON PUNTOS DE COLCHONERO EN U

MIOMECTOMIA ENCONTRANDO EL PLANO EN FORMA ROMA

LECHO

UTILIZACIONDE UNA MISMA SUTURA

FIJACION CON UNA PINZA DE SOPORTE

INSICION CON MUY ESCASO SANGRADO

SE PODRAN MANTENER LAS LIGADURAS NO MAS DE 45 MINUTOS,POR LA HIPOXIA UTERINA QUE ESTO SUPONE

EXERESIS DEL MIOMA

LECHO OPERATORIO CON ESCASO SANGRADO

REPARACION CON CATGUD CROMADO UNO O VICRYL 2 CEROS

PUNTOS DE SUTURA EN PELOTA DE BEISBOL INVAGINANDO EL BORDE

SE RETIRAN LAS LIGADURAS DE PRESION Y SE EXAMINA LA HEMOSTASIA LA SUTURA EN PELOTA DE BEISBOL DEJA UNA SUPERFICIE LISA SOBRE EL UTERO

ESTE TIPO DE SUTURA PERMITE UN MINIMO DE ADHERENCIAS POSTERIORES

SUTURA DE PELOTA DE BEISBOL

2.- HISTERECTOMA ABDOMINAL

Puede ser total o sub total en mayores de 40 aos y paridad satisfecha es el tratamiento de eleccin. Se debe conservar los ovarios en menores de 40 aos y extirpar siempre en mayores de 50 aos.

2.- HISTERECTOMA ABDOMINAL

Entre los 40 y 50 aos existe el problema de producir una menopausia cuando se procede a la castracin quirrgica y por otro lado el riesgo de cncer de ovario que se produce en un 3% de mujeres mayores de 40 aos.

2.- HISTERECTOMA ABDOMINAL

La experiencia demuestra que es mejor extirpar en mujeres mayores de 45 aos y conservar en menores de 45 aos.

2.- HISTERECTOMA ABDOMINAL

Sin embargo es importante individualizar cada caso valorando los antecedentes familiares y personales sobre todo lo que se refiere al cncer de ovario, cncer de mama, depresiones y osteoporosis.

MIOMA GRANDE QUE COINCIDE CON LA INSICION DE LA HISTEROTOMIA DE LA CESAREA

HISTEROTOMIA

MIOMA

HISTERECTOMIA

HISTERECTOMIA ABDOMINAL

OPERACIONES LAPAROSCPICAS
La va laparoscpica permite realizar miomectomias, coagulacin de miomas, histerectomas. Los criterios de exclusin de las miomectomias laparoscopias son:

OPERACIONES LAPAROSCPICAS

Tamao uterino del correspondiente a una gestacin de 14 semanas. Miomas mayores de 7 cm de dimetro. Miomas Intramurales profundos.

EMBOLIZACIN DE LOS MIOMAS UTERINOS

En los ltimos aos ha aparecido otra alternativa para el tratamiento de los miomas uterinos: su embolizacin mediante la interrupcin del flujo sanguneo de las arterias que irrigan los tumores.

EMBOLIZACIN DE LOS MIOMAS UTERINOS

Con ello se consigue la reduccin de su tamao y el cese o disminucin de sntomas como la hemorragia y el dolor.
La principal indicacin son los miomas intramurales de hasta 10 cm, y en mujeres que no deseen posteriormente gestacin.

EMBOLIZACIN DE LOS MIOMAS UTERINOS

TECNICA Es una tcnica de radiologa mnimamente invasiva, con anestesia local, consiste en la localizacin de ambas arterias uterinas atreves de un catter introducido en la arteria femoral derecha a la altura de la regin inguinal.

EMBOLIZACIN DE LOS MIOMAS UTERINOS

INDICACIONES

La principal indicacin son los

miomas intramurales de hasta 10

cm, y en mujeres que no deseen posteriormente una gestacin.

Dr.Antonio Pardo Novak

DR ROLANDO IRIARTE

MIOMA Y EMBARAZO

La incidencia es de 0,5 4 % en el 85% son nicos y 15% mltiples. Durante el embarazo los miomas crecen con frecuencia, estn sujetos a mayor nmero de complicaciones que alteran el desarrollo del embarazo y el parto.

ETIOPATOGENIA

El factor hormonal placentario

favorece el crecimiento del

mioma. Los estrgenos, la hormona

lactogeno placentaria y la
Gonadropina Corionica.

DIAGNOSTICO

La existencia del mioma puede ser conocida antes del embarazo. La exploracin fsica y la ecografa ayudan a confirmar el diagnostico Disrrelacin entre A.U. y E.G.

Antecedentes de aborto y parto pretermino.

CONCLUSION

LA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA ES UN BUEN PROCEDIMIENTO EN MIOMAS PEQUEOS Y SUBSEROSOS O INTRAMURALES NO INVASIVOS PUEDE TENER COMO CONSECUENCIA LA DISEMINACION PERITONEAL LA MIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIA SUELE SER DIFICULTOSA Y SE APLICA A MIOMAS PEQUEOS SUBMUCOSOS

EVOLUCIN DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO

Los miomas por muy voluminosos que sean pueden ser compatibles con el embarazo y partos normales; pero sin embargo pueden ocurrir complicaciones en cualquier de los tres trimestres. Existe mayor incidencia de abortos por las dificultades de nidacin y placentacin.

EVOLUCIN DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO

Hay mayor incidencia de partos pretermino. Durante el parto puede haber distocias de contraccin y muchas veces ruptura uterina si el tumor se asienta en el segmento inferior.

EVOLUCIN DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO

La complicacin ms grave del parto es la presencia de tumor previo cuando su implantacin es baja o cuando es seroso y pediculado que se enclava en la pelvis durante el alumbramiento puede existir acretismo placentario y Atonia Uterina en la cual no se deben utilizar ergonobinicos.

TRATAMIENTO

Durante el embarazo la conducta

debe ser expectante, interviniendo

solo en casos de fuerza mayor.

TRATAMIENTO

No practicar miomectomias durante la cesrea por el riesgo de hemorragia al estar los tumores y el tero muy vascularizados y porque los miomas casi siempre disminuyen de tamao hasta casi desaparecer con la involucin puerperal del tero.

FETO

MIOMAS

CONCLUSION

TODOS LOS AUTORES CONCUERDAN QUE EN MIOMAS Y EMBARAZO ESTE NO SE DEBE REMOVER,POR LA HIPERVASCULARIZACION QUE POSEEN Y DEBERA SER RETIRADO 6 MESES DESPUES

CONCLUSION

EN RARAS OCACIONES SE PUEDE REALIZAR LA MIOMECTOMIA EG. CUANDO EL MIOMA SE ENCUENTRA CERCA DE LA INCISIN DEL UTERO, O ES PEDICULADO EN ALGUNOS CASOS SE HA REPORTADO ABDOMEN AGUDO Y NECROSIS POSTERIOR A LA CESAREA

Dr.Antonio Pardo Novak

DR ROLANDO IRIARTE