VIH/SIDA

HISTORIA:

E.U.A. en 1981. 1983 aslan virus Instituto Pasteur Francia. 1984 SIDA. 1985 prueba inmunoabsorbente ligado a enzimas. 1985 en Mxico primeros casos. 1987 AZT primer antiretroviral 1996 HAART Comenzando la era de VIH como una enfermedad crnica manejable.

AGENTE:

VIH-1 Y VIH-2(relacion filogentico con Mangabeys)

Retrovirus (Lentivirus). Morfologa:

Icosaedrico: Gp120 externa y gp41 transmembrana.

Ciclo de replicacin:
RNA: transcripcin inversa de RNA a DNA. Unin entre gp120 a CD4 (LT) Fijacin por: CCR5 Y CXCR4 (co-receptors). Fusin: gp41: enrrollamiento, descubre, internamiento. Enzima trascriptasa inversa. DNA en ncleo no integrado por completo (integrasa) Provirus inactivo: Latente.

rgano Diana Linfocitos T CD4

TRANSMISIN
Sexual Parenteral Vertical

RIESGO DE TRANSMISIN:
Coito anal receptivo: de 1 a 100 a 1 a 30. Coito con insercin anal: 1 a 1000. Perinatal sin profilaxis: 13 a 40%. Transfusin: 1 en 1 milln.

Coito con insercin vaginal: 1 a 10000. Felacin receptiva con eyaculacin: 1 a 1000 Sangre contaminada en transfusin: 95% Aguja Infectada: 1 a 300. Compartir agujas: 1 a 150.

EPIDEMIOLOGIA:
33,200,000. 2/3 en frica Subsahariana.

50% mujeres 2.5 millones menores de 15 aos.

CASOS DE SIDA 1983-2011 MXICO

FISIOPATOLOGA:
Inmunodeficiencia progresiva, cuantitativa y cualitativa de los Linfocitos T secundaria a multiplicacin viral continua. Superficie molecular: CD4 (receptor del VIH). Correceptores : CCR5 Y CXCR4. Fusin.

Transcripcin.
Integracin.

HISTORIA NATURAL DE INFECCION VIH

RECUENTO CD4

CARGA VIRAL
ALTA REPLICACIN CON PICO DE CARGA VIRAL 106 c/ml (Ac. sis inmune retencin de virus en ganglios) carga viral Fase asintomtica virus estable 102 y 106 c/ml

DESCENSO INICIAL DE CD4 (PRIMOINFECCIN 2-4 SEM)

RECUPERACION PARCIAL (LATENTE MEDIA 7-10 AOS)

DESCENSO RAPIDO (FASE AVANZADA 500CD4/l)

Fase avanzada carga viral (ganglios no son capaces de retener al virus y vuelven a torrente sanguneo)

CLASIFICACIONES CDC 1993

CRITERIOS DE SIDA

Categora C
A3

C1

C2

B3

C3
EUROPA EN USA TAMBIEN

DIAGNOSTICO

ELISA: (99% sen/esp.) Anti-VIH.

Standar

Western Blot (WB): >2 bandas (protenas) de diferente regin (p24, gp41 y gp120/160). Confirmatoria

Repetir a los 15 si solo una banda.

RCP: carga viral. Conteo CD4: < 200 o 14%.

ELISA

WB

RCP

CONTEO

SX ANTI-RETROVIRAL AGUDO
Primo-infeccion: 4ta post-infeccion (40%). Clnica: Sx parecido a mononucleosis infecciosa.

Rash: color salmn. Esplenomegalia. Adenopatas.

ASINTOMATICA-LATENCIA

Media aprox. de 10 (relacin con niveles de RNA).

Niveles altos: progresin rpida. Niveles bajos: progresin lenta. Lento descenso de CD4: prolongado Asintomticos. DESCENSO DE 50cel/L x ao Primer sntoma: infeccin oportunista.

SIDA

VIH + conteo CD4 < 200/mm o < 14% o infeccin o neoplasia oportunista.
INF. BACTERIANAS TB H. SIMPLE H. ZOSTER CANDIDIOSIS V. LEUCOPLASIA VELLOSA SARCOMA DE KAPOSI

RECUENTO DE CD4/L

500

200

NEUMOCISTOSIS TOXOPLASMOSIS CRIPTOCOCOSIS COCCIDIOMICOSIS CRIPTOSPORIDIOSIS INFECCION DISEMINADA MAC HISTOPLASMOSIS RETINITIS CMV LINFOMA SNC

50

MANIFESTACIONES SISTMICAS
Rx descartar Neumonia por N.jirovechi Si fiebre -38.5 hemocultivo bacteriano TAC de senos paranasales

FIEBRE

Desproporcionada de masa muscular con mantenimiento de PERDIDA reservas grasa

DE PESO
DIAFORESIS NOCTURNA Naseas Vmito Diarrea

Otros

NEUMOPATA
Mas comn Clinica inespecfica, Rx trax infiltrados difusos o perihiliares N. jirovechi Dx. Tincion giemsa o DFA en esputo

S pneumonie, H. influenza , Pseudomonas, M.tuberculosis Bacterianas

No infecciosas

Sarcoma de kaposi Linfoma no hodgkin Neumopata intersticial

SNC
toxoplasmosis

Lesion expansiva mas frecuente. Sx.cefalea, deficit neurolgico focal, convulsiones, alt. Edo. mental. Lesiones caractersticas en TAC

Linfoma SNC

Linfoma no Hodgkin Sx parecidos a toxoplasmosis. Diferenciar: TAC

Meningitis Criptococus

Fiebre cefalea -20% meningismo Prueba de aglutinacin ltex +, cultivo, Tinta china

Mielopata

Debilidad piernas e incontinencia Vacuolacion de materia blanca

Otros

Complejo de demencia: Pruebas neuropsiquitricas Leucoencefalopata Multifocal Progresiva: Infeccin viral de materia blanca, afasia hemiparesia y ceguera cortical

SNP

Polineuropatas inflamatorias Neuropatas sensoriales Mononeuropatas

Reumatolgicas

Artritis Sx reiter , A. psoriasica, LES

Miopata

Relacionada con Infeccin VIH Relacionada a TX (Zidovudina)

Por CMV: exudados blanquecinos vellosos, hemorragia perivasculares

Retinitis

Lesiones bucales

Candisiosis bucal Leucoplasia vellosa: E. Barr

GI
Esofagitis candida

Fluconazol 200mg/dia/10-14 das

Microorganismos: VHB y C Frmacos hepatopata Colecistitis

Bacterias: campilobacter, salmonella, shigela Virus: CMV, adenovirus enterocolitis Protozoarios: isospora belli, Cryptosporidium

CUTNEAS
Con mas frecuencia, y tienden a ser mas graves (aciclovir 400 mg c/8hrs) Muy frecuente (Aciclovir 800 mg c/6-8h/7d

VHS VHZ

Molusco contagioso Inf, S. Aureus

Foliculitis, abcesos (furunculosis) Imptigo ampolloso

Otros

Angiomatosis bacilar (bartonella) Dermatitis seborreica Serosis y psoriasis

CNCER
Piel clara: papulas o nodulos purpuras que no palideces, Piel oscura mas Sarcoma de prdas Tx. quimioterapia kaposi Tumores difusos de cel grandes. Extraganglionar +70% Quimioterapia CHOP(ciclofosfa- mida, doxorrubicina, vincristina y prednisona)

Linfoma No hodgkin , E. H

Ca Cu invasor

Displasia mas agresiva Incidencia en mujeres infectadas 40% PAP c/6 meses

DX DEFINITIVO C/ O S/ EVIDENCIA DE LAB:

Candidiasis: Esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar. Criptococosis extrapulmonar: SNC (meningitis) Criptosporidiosis diarrea + de 1 CMV: en rgano diferente a hgado bazo o ganglios.

H. simple por mas de 1 SK (Herpes Virus tipo 8) en <60. Linfoma cerebral en <60: cels. B no Hodgkin. VEB. P. jirovecci: Neumona. Toxoplasmosis cerebral Leucoencefalopata multifocal progresiva

DX DEFINITIVO SIDA C/ EVIDENCIA DE LAB:

Coccidiodomicosis diseminada. Encefalopata. Histoplasmosis diseminada. Isosporidiasis con diarrea de 1. Mycobacteriosis diseminada. SK cualquier edad Linfoma cerebral cualquier edad Linfoma diferente al no Hodgking de cel b

Culaquier enfermedad diseminada por bacterias diferentes a M. Tuberculosis M. tuberculosis extrapulmonar Tb pulmonar Septicemia por salmonella no thypi recurrente Sx de consumo. CD4 <200 Neumona recidivante. CaCu invasor.

INDICACIONES PARA INICIAR TX:

Gestante Infectada Profilaxis Postexposicin Pacientes que presenten o hayan presentado enf. oportunistas independiente de la carga viral y recuento linf.

Pacientes Asintomticos: Recuentos de CD4 -500c/ml Descenso rpido celular o varga viral +100000/ml Infeccin de Hepatitis B o C Factores de riesgo de enfermedad cardiaca o Cncer no relacionado a VIH

PROFILAXIS POSTEXPOSICIN
Profesionales de la Salud con puncin aguja. Riesgo de transmisin 1:300. Realizar pruebas lo antes posible,6 sem., 3 y 6 m. AZT postexp. reduce 79% tasa seroconversin Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg c/12h

Postexposicin x contacto sexual y drogas -72h

Embarazo: Zidovudina durante gestacin (2T) en trabajo de parto, parto y RN(-48h) disminuye tasa de transmisin 66%, no lactancia

TX VIH

1) profilaxis de infecciones oportunistas, cncer y otras complicaciones.

2)Tx de infecciones oportunistas, cncer y otras complicaciones

3)Tx de la Infeccin misma con terapia ART

TMP/SMX

TMP/SMX

TERAPIA ART

Combinacin de 3 frmacos (HAART) Objetivo: Conseguir carga viral indetectable en plazo de 6 meses (-50c/l) No se recomiendan interrupciones estructuradas de tx. vacaciones teraputicas

Vigilancia de toxicidad 3 o 4 m con tx. estable Hacer recuento de CD4 y carga viral c/2 meses despus de iniciar o modificar ART

MEDICAMENTOS:

Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleosidos:

Zidovudina (anemia, Hipoplasia medular). Didanosina (Pancreatitis, neuropata perifrica). Zalcitavina (Pancreatitis, polineuropatia). Stavudina (Neuropata, pancreatitis, acidosis lctica). Lamivudina: sinergismo con zidovudina (Neuropata, pancreatitis, acidosis lctica). Abacavir. Tenofovir (nefrotoxico). Emtricitabina: igual que la lamivudina (Neuropata, pancreatitis, acidosis lctica).

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos:

Efavirenz (rash, diaforesis, depresin, pesadillas). Delavirdina (hepatotoxico). Nevirapina (hepatotoxico). Etravirina (exantema, nausea)

Inhibidores de Proteasa:
Saquinavir (distribucin de la grasa). Ritonavir: sinergismo con lopinavir (distribucin de la grasa). Indinavir (calculo renoureteral, clculos). Nelfinavir. Lopinavir (ritonavir). Azatanavir (ritonavir). darunavir (ritonavir). Fosamprenavir (hiperbilirrubinemia)

COMBINACIONES:
2 inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos nuclesidos/nucletidos + 1 inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de nuclesidos. 2 inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos nuclesido/nucletidos + 1 inhibidor de la proteasa. 2 inhibidores dela transcriptasa inversa anlogos nuclesidos/ nucletidos + 1 inhibidor de la integrasa.

Efavirenz + Tenofovir + Emtricitabina. (Atazanavir + Ritonavir) + Tenofovir/Emtricitabina. (Lopinavir + Ritonavir) + Tenofovir/Emtricitabina. (Lopinavir + Ritonavir) + Zidovudina/Emtricitabina.

COMBINACIONES PARA EVITAR:

Zidovudina + Sanquinavir: Son antagonistas. Emtricitabina + Lamivudina: Son similares. Efavirenz + Sanquinavir: Pancreatitis, neuropata.

INDICADORES PARA CAMBIAR DE TERAPIA:

CD4 declinando persistentemente. Deterioro clnico. Efectos indeseables.