HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN FONSECA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

Autor: Dr. JOSE RAMON SILVA SALMERON, MD RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

Tutor: Dr. HENRY BONE, MD ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL

Definicin

Todo proceso intra-abdominal que requiere la decisin quirrgica de operar un paciente, estando caracterizado en unos casos, por dolor abdominal continuo con signos de irritacin peritoneal, en otros casos por dolor tipo clico con signos de obstruccin intestinal y en otros casos por signos de hipovolemia.

ABDOMEN AGUDO Anatoma y fisiologa del dolor

Fisiopatologa
Respuesta aguda

Respuesta neuroendocrina

Fagocitosis

ABDOMEN AGUDO

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico

Signos

Demostracin objetiva de un proceso patolgico: Sensibilidad Rigidez Masas Alteracin de los sonidos intestinales Sangrado Ictericia

CLASIFICACION

1.- Abdomen agudo inflamatorio- infeccioso

2.- Abdomen agudo obstructivo

3.- Abdomen agudo traumtico

4.- Abdomen agudo hemorrgico

5.- Abdomen agudo Vascular

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO INFECCIOSO

Presentan DOLOR DE MAS SEIS HORAS DE EVOLUCION EN UN PACIENTE PREVIAMENTE SANO. SE ACOMPAAN DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL (dolor a la palpacin, resistencia muscular voluntaria o involuntaria, signo de rebote positivo, y signos especficos a la patologa existente. La falta de diagnostico ocasiona perforacin del rgano afectado con peritonitis focalizada o generalizada.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Una buena historia clnica y un excelente examen fisico. Estudios de laboratorio (B.H:C., E.G.O., amilasa, transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, lipasa, glucosa, etc..etc.. Estudios de Gabinete (Radiografas, ultrasonido, tomografa, resonancia magntica etc) Estudios endoscopicos

OBSTRUCCION INTESTINAL

Se define cuando el contenido de la luz intestinal no continua su curso debido a la presencia de un proceso funcional o mecnico-

CLASIFICACION:

Se clasifica en: Abdomen obstructivo funcional que puede ser de dos tipos Dinmico (leo espstico) y adinmico (leo paraltico o metablico)

Abdomen obstructivo mecnico ( Causas extrnsecas, obturacin de la luz, causas intrnsecas, ya sea del

intestino delgado o grueso.

ILEO ESPASTICO
Se comporta como un abdomen obstructivo mecnico, ya

que el intestino delgado o grueso hace espasmo en uno o

varios segmentos, obstruyendo la luz. Hay dolor tipo clico en arremetidas, distensin abdominal, dificultad para

canalizar gases por recto y defecar, peristalsis de lucha o

ausencia de ruidos intestinales, dependiendo del tiempo transcurrido.

El tratamiento es mdico, pero en algunas ocasiones

puede convertirse en quirrgico.

Auscultacin Abdominal

LEO PARALICO O METABOLICO

Aqu la funcin del intestino est paralizada y no hay

obstculo en la luz.

Entre las causas ms frecuentes est la deshidratacin, traumas medulares, craneales, neumonas, cirugas

previas, etc..

SINTOMA Y SIGNOS

Generalmente no hay dolor tipo clico en arremetida, puede

haber

vmitos,

distensin

abdominal,

dificultad

para

canalizar gases y defecar.

En la Radiografa simple de abdomen de pie se distribuye el gas y el liquido en todo el intestino.

El tratamiento es mdico.

OBSTRUCCION INTESTINO DELGADO

Extrnsecas: Adherencias, hernias, vlvulos, intususcepcin intestinal, radioterapia. Obturacin de la luz: (scaris), tumores. cuerpos extraos

Intrnsecas: Defectos congnitos.

OBSTRUCION ALTA Y BAJA

Se considera clnicamente alta cuando hay vmitos de repeticin y no hay signos de distensin abdominal, y su complicacin es el desequilibrio electroltico con alteracin del equilibrio Acido Basico.

Se considera baja, cuando permite llenar el intestino hasta el sitio de obstruccin de gas y liquido, haciendo que se distienda lo suficiente para producir vmitos fecaloideos, distensin abdominal importante, y su complicacin es la necrosis del sitio de obstruccin y la perforacin.

Diagnstico

Clnico Radiografas y estudios endoscpicos

Obstruccin Intestinal

Obstruccin del intestino Obstruccin del colon Ausencia de aire en la ampolla

rectal

Obstruccin Intestinal Intestino Delgado

Obstruccion Intestinal Colnica

ABDOMEN AGUDO TRAUMATICO

Se clasifica en : Abierto Cerrado

El Abierto es ocasionado por objetos punzocortantes o por proyectiles de arma de fuego y la decisin de intervenir quirrgicamente es evidente, normalmente se comporta con signos de Shock hipovolmico

El cerrado:

Es el que ocasiona el reto de todo cirujano, para poderlo diagnosticar a tiempo, ya que puede comportarse como hipovolmico o como inflamatorio infeccioso

Mecanismos de trauma

DIAGNOSTICO

Hay

que

emplear

todos

los

mtodos

disponibles de laboratorio, gabinete y estudios endoscpicos y especiales para establecer el

diagnstico, pero ms importante una buena

observacin del paciente.

ABDOMEN AGUDO VASCULAR

Se presenta cuando hay trombosis de las venas o arterias mesentricas. Se comporta como un abdomen agudo obstructivo funcional del tipo de ileo paraltico metablico. El diagnstico es clnico, por antecedentes del paciente que generalmente tiene patologas cardacas, hipertensiva, diabtica. La radiografa simple de abdomen de pie puede mostrar imagen de vidrio esmerilado. Su complicacin es la necrosis y perforacin del intestino.

SINDROME HEMORRAGICO

CONCEPTO: Es el conjunto de sntomas y signos que se producen por la presencia de sangre en la cavidad peritoneal, debida a la ruptura de un rgano o vaso sanguneo.

CAUSAS MAS FRECUENTES

Laceracin traumtica de hgado, bazo, pncreas, mesenterio e intestino delgado Embarazo extrauterino roto Folculo ovrico roto Ruptura de quiste de ovario Ruptura de aneurisma

fisiopatologa

SINTOMAS

Dolor intenso, brusco, in situ.

Irradiacin: Recto-ano (Meyland) Vejiga (Grito vesical de Opie) Fosas lumbares Hombros (Laffont)

Tenesmo rectal y vesical Desfallecimiento Disnea

SIGNOS

Cullen (equimosis peri umbilical) Gray Turner (equimosis dorso lumbar) Dolor abdominal al rebote Dolor a la percusin Matidez declive Tacto Vaginal *Dolor y abombamiento en fondo de saco posterior *Dolor a la movilizacin del cuello Piel fra, sudorosa y plida Taquicardia e hipotensin arterial Polipnea

TRATAMIENTO

Mdico: Apoyo ventilatorio Reposicin volumtrica (cristaloides, coloides y hemoderivados)

Quirrgico

Diagnstico
Caracterstica del dolor

Dolor severo de inicio sbito La progresin gradual de un dolor intermitente y espasmdico.

En mujeres una cuidadosa historia menstrual

y obstetrica es esencial.

Una cuidadosa historia cardiaca y respiratoria

DOLOR
Secundario a lesiones inflamatorias del sistema gastrointestinal Secundario a lesiones obstructivas del sistema gastrointestinal Yeyuno Malignidad Vlvulo Adherencias Intusucepcin leon

Estmago
lcera gstrica lcera duodenal Tracto biliar Colecistitis aguda Pncreas Pancreatitis Intestino delgado

Malignidad
Vlvulo Adherencias

Enfermedad de Crohn
Divertculo de Meckel Intestino grueso Apendicitis Diverticulitis

Intusucepcin
Colon Malignidad

Vlvulo

Imagenologa
Los Procedimientos tecnolgicos no invasivos como el Ultrasonido que son reportados en la literatura con una alta sensibilidad y especificidad diagnstica, son operador dependiente y requieren experiencia en su uso en los casos

de Abdomen Agudo y de disponibilidad inmediata, solo son

tiles en casos especficos como la colecistitis. Evidencia tipo II

La Ecografa en Abdomen Agudo, debe tener un uso selectivo: Para confirmar un diagnstico dudoso, para definir una conducta alternativa y/o para aadir informacin a un diagnstico que lo requiera Ej. clculos en la pancreatitis. Recomendacin B

Otros estudios de alta tecnologa como el TAC exigen adems de disponibilidad inmediata, pacientes hemodinmicamente estables, y raciocinio en su uso, la indicacin ms precisa es en el paciente que presenta deterioro rpidamente y el diagnstico no se podido definir por otros medios. Recomendacin C

Si el paciente se encuentra en estado de shock no hemorrgico y la reanimacin con lquidos permite recuperar sus funciones vitales, la utilizacin de medios diagnsticos como el TAC, para el estudio urgente del paciente puede estar indicada ante las dificultades para definir su Manejo. Recomendacin B Los RX de trax son tiles solo para descartar patologa torcica y para observar neumoperitoneo. Evidencia tipo III Los RX de abdomen no son tiles en Abdomen Agudo, solo tienen alguna utilidad 1 de cada 10 radiografas. Evidencia tipo III

Diagnstico
Test radiolgicos

Rayos X
Rx simple de abdomen en posicin vertical y supina. Rx, pa y lateral de trax en posicin vertical Hallazgos: Neumoperitoneo Niveles hidro-areos Fecalitos Clculos Ascitis Borramiento del psoas

Diagnstico
Test radiolgicos

TAC

Mejor sensibilidad y especificidad

US

Barato
Limitantes

Laboratorio clnico
BHC es el examen que ms rpido se realiza y con mayor frecuencia, y el recuento de leucocitos no es especfico de Abdomen Agudo, aunque si ayuda a definir el compromiso en gran nmero de los casos Evidencia tipo III Los laboratorios especiales, tienen un valor limitado en la definicin de conductas y son aplicables solamente en una mnima proporcin de pacientes con Abdomen Agudo, no deben retrasar un diagnstico. Recomendacin C Los estudios ordenados con Objetivo Diagnstico solo deben ser racionalmente solicitados si pueden modificar el diagnstico sin retrasarlo y/o modificar el manejo sin aumentar morbilidad, mortalidad ni otros costos. Recomendacin C

Diagnstico
Laboratorio

BHC Amilasas Pruebas hepticas Creatinina Nitrgeno ureico Electrolitos sricos EGO Gravindex

Procesos abdominales que requieren tx / qx:

Irritacin peritoneal
Hemorragia Perforacin de visera hueca Afecciones viscerales inflamatorias

Alteraciones de la irrigacin Obstruccin intestinal aguda

Procesos abdominales que segn su evolucin pueden requerir tx / qx

Colecistitis aguda Pancreatitis aguda

Diverticulitis
Salpingitis aguda

Rotura de folculo de graaf

Procesos abdominales que no requieren tx / qx

Gastroenteritis aguda Reactivacin de lcera gastroduodenal

Linfadenitis mesenterica
Hepatitis aguda

Intoxicaciones alimentarias
Afecciones genitourinarias

Dolor originado en rganos extra abdominales

Torxicos: neumona, neumotorax, iam, perforacin de esfago Raquimedulares: hernia discal Pared abdominal: hematoma de los msculos rectos Otros : herpes zoster, torsin del testculo

Enfermedades generales

Endocrino - metablicas : porfiria, cetoacidosis diabtica. Hematolgicas : crisis hemolticas, leucemias, alteracin de la coagulacin Toxinas : intoxicacin por plomo Enfermedades infecciosas : fiebre tifoidea, sigellosis

Situaciones Especiales
Abdomen agudo en el anciano Un abdomen quirrgico debe ser sospechado en todos los pacientes ancianos quienes presentan dolor abdominal, distensin y sepsis independientemente de ausencia de signos de irritacin peritoneal. El abdomen agudo en el embarazo El cirujano tiene dos pacientes, la madre y el feto.

Situaciones Especiales
El Abdomen agudo en la UCI

Paciente encontrado inconsciente Spticos, acidticos isquemia intestinal Complicaciones quirrgicas postoperatorias Hemorragias, obstruccin, Fuga anastomticas, absceso Complicaciones abdominales en pacientes de UCI Colecistitis acalculosa Perforacin / hemorragia debida a lceras de stress Pacientes politraumatizados Injurias ocultas

Situaciones Especiales
El Abdomen agudo en el paciente VIH Explenomegalia, hepatomegalia, enterocolitis 40% de pacientes: perforacin de colon y obstruccin intestinal por linfoma. A ningn paciente VIH (+) se le debe de negar su tratamiento quirrgico El abdomen agudo en el trpico Fiebre tifoidea: Enteritis, perforacin del ileon distal Amebiasis: Colitis amebiana Perforacin Absceso heptico Peritonitis