Antiinflamatorios no opiodes

Dr. Juan Escao de la Cruz Anestesilogo Especialista en el manejo del dolor

Los AINEs son un grupo heterogneo de frmacos con efecto analgsico, antitrmico y antiinflamatorio principalmente, siendo unos de los frmacos ms utilizados en la actualidad. Reciben la denominacin de AINE para diferenciarlos de otros antiinflamatorio, los corticoesteroides.

Mecanismos de accin
Inhibicin de la produccin de la enzima ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2). Inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos.

Disminucin del proceso inflamatorio.

Algunos son inhibidores selectivos de la COX-2, otros en cambio actan sobre ambas formas de la enzima.

Efectos
Analgsico. Antitrmico. Antiinflamatorio (antiagregacin plaquetaria)

Indicaciones
Dolores musculares de mediana intensidad.
Cefaleas. Dolores postoperatorios. Dolores postraumticos. Clicos renales.

Clasificacin
Tipo Frmacos Efectos caractersticos
Antiagragante plaquetario Antipirtico No efecto antiinflamatorio ni antiagregante

Salicilatos Paraaminofenoles

cido acetil saliclico (AAS) Paracetamol

Ligero efecto relajante muscular

Pirazolonas Metamizol, fenilbutazona Similares al AAS pero menos potentes

Derivados del cido propionico Derivados del cido actico

Naproxeno, ibuprofeno

Indometacina, ketorolaco, diclofenaco, aceclofenaco

Similares al AAS

Efectos adversos
Lesiones gastrointestinales.
Alteracin del Sistema Nervioso Central. Alteraciones de la funcin renal.

Reacciones alrgicas.
Reacciones hematolgicas.

COX-1
Constitutiva de rin y TGI. Produce prostaglandinas: Proteccin del epitelio gstrico. Mantenimiento del flujo renal. Agregacin plaquetaria. Migracin de neutrfilos. Endotelio vascular.

Bloqueo de COX-1: Responsable de efectos adversos.

COX-2
Inducible. Se expresa por induccin de mediadores de inflamacin. Interfern TNF- e IL-1. Media procesos de inflamacin. Constitutiva SNC y rin.

Bloqueo produce efecto teraputico.

ACCIONES FARMACOLGICAS

Analgsica Antitrmica Antiinflamatoria Antiagregante plaquetaria Uricosrica

ACCIN ANTIINFLAMATORIA
Lesin tisular inicial (Trauma, Infeccin) Fibras nerviosas nociceptivas (C, A)

Sustancia P
Fase vascular (Vasodilatacin, permeabilidad capilar

Mastocitos
Plaquetas

Fase celular

Histamina
Serotonina

Endotelio vascular

Fase de reparacin Bradiquinina

Inflamacin Lesin tisular inicial (Trauma, Infeccin)

Leucotrienos
Tromboxanos

Fase vascular (Vasodilatacin, permeabilidad capilar)

Clulas fagocticas

Prostaglandinas

Fase celular Quimiotaxis Fase de reparacin

Plaquetas

Fibras nerviosas nociceptivas Agregacin

HIPERALGESIA

Sensibilizacin

Mecanismos de accin de los AINEs

Mecanismos perifricos Mecanismos centrales

Mecanismos de accion a nivel perifrico

1) Bloqueo de prostaglandinas: se produce a travs del bloqueo de la cascada del cido araquidnico, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX); la capacidad de la aspirina de bloquear las PG y ejercer su accin analgsica estara relacionada a su estructura acdica, en cambio la dipirona ejerce su accin sobre el edema por su caracterstica no acdica.

2) Interferencia con la activacin de los neutrfilos, fagocitando y destruyendo las diversas noxas, la aspirina inhibe la agregacin de neutrfilos.

Mecanismos de accion a nivel perifrico

3) Estimulacin de la va del xido ntrico-GMP cclico: La dipirona tendra este mecanismo de proveer analgesia ya que la liberacin de xido ntrico (ON) determina incrementos de GMPc restableciendo el equilibrio AMPc-GMPc en el sitio del nociceptor.

Mecanismos de accion a nivel perifrico

4) Inhibicin de

citoquinas, frmacos como la nimesulida antagonizan la bradiquinina y el factor de necrosis tumoral que son productores de hiperalgesia. 5) Estimulacin de encefalinas endgenas.

Efectos centrales
1.
2.

Inhibicin de las prostaglandinas a nivel espinal y cerebral.

Incorporacin en la membrana, lo que altera su viscosidad, y se modifica la transmisin de seales dolorosas que vienen desde la periferia hacia el SNC. Activacin de las vas 5HT en el asta posterior de la mdula. Las neuronas serotoninergicas a este nivel estn involucradas en la transmisin de la seal dolorosa desde la periferia hacia el SNC, su activacin disminuye la transmisin.

3.

Efectos centrales
4. Regulacin eferente de los receptores NMDA. 5. Disminucin de la expresin inmediata de genes inducida por aminocidos excitatorios.

Efectos centrales
La COX2 es constitutiva en el SNC, por lo tanto genera prostaglandinas que son bloqueadas por inhibidores de la cox2. Se vincula a la COX su accin agonista en el receptor NMDA y por ende la accin de los Aines tiene que ver tambin con la plasticidad a nivel del SNC. As como las PGs estn involucradas en el proceso doloroso, tienen tambin otros numerosos roles fisiolgicos.

el dolor inflamatorio se produce en neuronas de bajo umbral, porque el dolor inflamatorio necesita de 2 tipos de sustancias : sustancias que deben activar el nociceptor. sustancias que sensibilicen al nociceptor para que las primeras acten. es decir sustancias que disminuyan el umbral

SEGUNDOS MENSAJEROS

AMPc ----GMPc
El AMPc y el GMPc son antagonistas biolgicos en el organismo. Dentro de la neurona primaria del Dolor, tambin son antagonistas biolgicos. Esta sera una neurona sin dolor, con un equilibrio esttico.

RESPECTO A LOS SEGUNDOS MENSAJEROS, AMPc y GMPc..

Aqu se juega fundamentalmente todo el proceso doloroso y por lo tanto el analgsico y tambin parte del proceso antiinflamatorio. El aumento de AMPc- abre una especie de compuerta que dispara la sensacin dolorosa.

Dicho de otra manera, el aumento de AMPc, abre una especie de compuerta dentro del nociceptor, que dispara la sensacin dolorosa.

DONADORES DE GMPc

Las drogas donadoras de GMPc, cierran la puerta de la sensacin dolorosa y la clula vuelve a un equilibrio, no esttico pero dinmico.

El oxido ntrico es un gas simple que se libera por la conversin de L-Arginina en L-citrulina. La enzima que cataliza esta reaccin es la oxido ntrico sintetasa. El xido ntrico por ser un radical libre se une al oxgeno, dando dos productos principales que son: nitritos (NO2) y nitratos (NO3) El oxido ntrico activa la guanidilciclasa (GC), lo que provoca el aumento intracelular de GMPc que es el mediador de sus efectos fisiolgicos.

Caractersticas Diferenciales Entre COX-1 y COX-2

COX-1 Su expresin no se inhibe por los grupos corticoides Es constitutiva Se encuentra en la mayoria de los tejidos, particularmente en: Plaquetas Estomago Rin. Su interaccin con los aines es diferente de la COX-2

COX-2
Su expresin se inhibe por los grupos corticoides a nivel de la fosfolipasa A2. Es inducible (constitutiva en el SNC). Inducida por estmulos inflamatorios en: . Macrfagos/monocitos. Sinoviocitos. Condrocitos. Fibroblastos. Clulas endoteliales. Endotoxinas (IL1, FNT) El sitio activo es mas grande que el de la COX-1. Su inhibicin por los AINES se correlaciona significativamente (r=0.89 p>0.01) con la potencia en el modelo de carragenina .

La

COX1 es constitutiva, no es bloqueada por los glucocorticoides, y est predominantemente promoviendo prostaglandinas:

1) a nivel gstrico preservando el mucus gstrico y por lo tanto la integridad de la mucosa del estmago.
2) a nivel renal provocando vasodilatacin permitiendo un buen flujo renal, vasodilatacin que inclusive se opone a las fuerzas vasoconstrictoras adrenrgicas en el caso de los hipertensos. 3) a nivel plaquetario promoviendo su agregacin evitando el sangrado excesivo.

Clasificacin de los AINES

SALICILATOS PARAAMINOFENOLES DER. PIRAZLICOS

DER. AC. PROPINICO

DER. AC. ACTICO DER. AC. ANTRANLICOS OXICAMS COXIBES (SELECTIVOS COX-2)

cido Acetilsaliclico (AAS)

Frmaco prototipo. Inhibe de forma irreversible las COX. Cefaleas, otitis, sinusitis. Acciones:
Postoperatorios, posparto.

Dismenorrea. Origen canceroso.

cido Acetilsaliclico (AAS)

Va A. Oral.

Absorcin
Distribucin Metabolismo

Estmago y duodeno.
BHE, Placenta. Vd.: .15 l/kg. Vida media: 15-20 min; salicilato: 3-20 h. 1er Paso. Hidrlisis. acido Saliclico. Orina. con alcalinizacin.

Excrecin

Biodisponibilidad

> 80%

Dosis

500 mg c/4-6h

PARACETAMOL
Paraaminofenoles. Acetaminofn.

No es un AINE
Acceso rpido a SNC

Antiinflamatorio

Antitrmico

PARACETAMOL
Va adm. Absorcin Distribucin Oral. Rectal. Intestino delgado. Vaciado gstrico. BHE. Vd.: .95 l/kg Vida media: 2-3h Metabolismo heptico 95%. Acido Glucornico.

Metabolismo

Excrecin Biodisponibilidad

Orina. 80%

Dosis

650mg c/4-6h. No ms de 4gr/da.

Intoxicacin

Sobredosis Aguda: (10-15g) 5-8 g/varias semanas.

Necrosis heptica; lesiones renales, cardacas y pancreticas agudas.

METAMIZOL
Derivado Pirazlicos. Analgesico, antitrmico, antiespasmodico
AAS= Metamizol > Paracetamol.

Dependiente de dosis. 2 g = dosis baja de opioides. Menos lesivo Mucosa G. No complicaciones hemorrgicas.

METAMIZOL
Va A. Oral. Rectal.Intramuscular. Distribucin BHE, BHP. Vd.: .2 l/kg Vida media: 6-9h

Metabolismo

Metabolismo heptico. 4-metilaminoantipirina 4-metilantipirina

Excrecin Biodisponibilidad Dosis

Orina. >90% 575-1,150 mg c/6-8h

Derivados cido propinico

IBUPROFENO

NAPROXENO

Dolor agudo. Fiebre. Dismenorrea. Antirreumtico. Artrosis.

Lesin GI. Hemorragias. Mareo. Cefalea.

IBUPROFENO
Va A. Oral. Distribucin Vd.: .15 l/kg Vida media: 2-3h Metabolismo heptico. Orina. >80% Antiinflamatorio: 1200-1800 mg/da. Analgsico: 200-800 mg c/8-12h

Metabolismo Excrecin Biodisponibilidad Dosis

NAPROXENO
Va A. Oral. Distribucin Vd: .2l/kg. Vida media:14h

Metabolismo
Excrecin Biodisponibilidad

Heptico. Desmetilacin, conjugacin.

Orina. <1% sin metabolizar. 99%

Dosis

Dolor agudo-leve: 250 mg/ 6-8h. Inicial de 500mg. Antirreumtico: 250-500 mg c/12h.

Derivados acido actico

a) Indolactico: Indometacina b) Pirrolactico: Ketorolaco
c) Fenilactico: Diclofenaco

INDOMETACINA
Potente inhibidor de sntesis PGs. Accin tpica de Aines. Cefalea. No Uricosrico. Reacciones. adversas abundantes
Vrtigo, aturdimiento, mareo, confusin. Agravan epilepsia, depresin, Parkinson. Lesin GI. Agranulocitosis, anemia aplsica. Dao renal. Teratognos, fetotxicos. Alergias. Usos: Espondilitis Anquilosante Ataque agudo de gota. Procesos febriles (enf. Hodgkin)

INDOMETACINA
Va A. Oral. Rectal. Distribucin Metabolismo Excrecin Todo organismo. Lquido sinovial. Vd: .29 l/kg. Vida media: 1-6h 50% desmetilacin. Orina. 20% sin metabolizar.

Biodisponibilidad

90-100%

Dosis

25-50 mg c/6-12h

KETOROLACO
Eficaz analgsico.
Dolor a corto plazo: Postoperatorio, Migraa, Clico renal. Reacciones adversas: lcera, hemorragia, dolor abdominal, mareo, nuseas.

Uso oftlmico: Conjuntivis alrgica. Post-Extraccin cataratas.

KETOROLACO
Va A. Distribucin Metabolismo Excrecin Oral. IM. No BHE. Vd: .15 l/kg. Vida media: 4-6h 50% Hgado. Orina. 50% activo.

Biodisponibilidad Dosis

100% IM. 30 mg c/6h

DICLOFENACO
Reacciones adversas: Aines mejor tolerados. Lesin GI. Mdula sea. Efecto heptico/ reversible.

Aplicaciones:
Artritis reumatoide, Artrosis. Dismenorrea, Clico renal, Postoperatorio.

DICLOFENACO
Va A. Distribucin Metabolismo Excrecin Oral. IM clico renal. Vd.: .17l/kg. Lquido sinovial. Vida media: 1-2h Hidrlisis-Conjugacin heptica. Orina 65%; Bilis 35%.

Biodisponibilidad Dosis

54% 50mg/8h IM 75 mg 1-2da

Acido Mefenmico
Derivados del Acido Antranlico. No presenta ventajas a otros Aines
Aplicaciones: Reacciones adversas: Diarrea, Inflamacin intestinal, Cefalea, Mareo, Ins. Renal.

Dolores dentarios; corta duracin, dismenorrea.

Acido Mefenmico
Va A. Oral.

Distribucin
Metabolismo Excrecin

Vd: 1.3l/kg. Vida media: 2h.

Heptico CYP2C9. Orina. Heces 25%.

Biodisponibilidad Dosis

>90% Inicial 500mg; 250mg c/6h.

Oxicams. Piroxicam, Tenoxicam, Lornoxicam. Inhibe ciclooxigenasa y lipooxigenasa.

Rx. Adversas:

Aplicaciones:
Artritis reumatoide; Artrosis. Inflamacin y dolor crnicos.

Poco frecuentes: Lesin GI, funcin renal.

MELOXICAM
Va A. Distribucin Metabolismo Excrecin Oral. Vida media: 20h. Heptico CYP450. Orina y heces 50%

Biodisponibilidad Dosis

89% Artrosis 7.5mg/da. Artritis 15mg/da.

CELECOXIB
Inhibicin selectiva COX-2

Toxicidad GI Renal Hemorrgica

Analgsico Antiinflamatorio Antitrmico Antiagregante Plaquetario Uricosrico

CELECOXIB
Aplicaciones:
Dolor, inflamacin artrosis y artritis. Reduce plipos en colon y recto.

Reacciones adversas:
Edema, dolor abdominal, diarrea. Cardiovasculares: HTA, IAM. (Prostaciclinas)

CELECOXIB
Va A. Distribucin Metabolismo Excrecin Oral. Vida media: 11h. Vd: 5.7l/kg. Heptico CYP2C9. Orina 27% , heces 57%

Biodisponibilidad Dosis

22-40% Artrosis 100-200mg/da. Artritis 200-400mg/da.

AINES: clasificacin, dosis, duracin del efecto y efectos. Clase Nom. Genrico
Dosis VO (mg) Duracin Analgesia Anti. inflamat. Anti pirtico

SALICILATOS
AAS Diflunisal PARAAMINOFENOLES Paracetamol DER. PIRAZOLICOS Metamizol Ibuprofeno Naproxeno Indometacina Diclofenaco Ketorolaco 575-115 200-800 250-500 25-76 25-75 15-30 6-8 2-3 14 1-6 1-2 4-6 +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ + +++ ++ ++ +++ +++ ++ DERIVADOS ACIDO PROPINICO 650 4-6 +++ 0 +++ 500 500 4-6 8-12 +++ +++ +++ ++ +++ +

DERIVADOS ACIDO ACTICO

DERIVADO AC. ANTRANLICO

Acido mefenmico
OXICAMS Meloxicam COXIBES Celecoxib

500

6-8

++

++

10-20 100-200

12-24 11

+++ +++

+++ +++

+ +

ANALGSICOS OPIOIDES: CLASIFICACIN

SEGN ACTIVIDAD: Opioides dbiles Dosis inicial Dosis mxima -Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6h -Codena 30mg/6h 60mg/4h -Dihidrocodena 60mg/12h 100mg/6h Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina)

SEGN ORIGEN: Opio y alcaloides del opio (codena, morfina) Derivados semisintticos de alcaloides del opio (buprenorfina,oxicodona)

Sustancias sintticas (fentanilo, metadona)

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO

ERRORES EN EL USO DE LOS OPIOIDES

BAJO CONSUMO DE OPIOIDES MEZCLAR OPIOIDES FUERTES Y DBILES RETRASAR LA ADMINISTRACION DE OPIOIDES TENEMOS DOSIS MXIMAS DE OPIOIDES USAR AGONISTAS PARCIALES Y AGONISTAS/ANTAGONISTAS RESCATES USO DE MORFINA S.C. O I.V. CADA 6-8 HORAS OPIOIDES Y DOLOR BENIGNO

DOSIS EQUIANALGSICAS DE LOS OPIOIDES MENORES,LA MORFINA ORAL Y EL FENTANILO

Codena 360 mg. Tramadol 400 mg. Dihidrocodena 240 mg.

Morfina oral 60 mg.

Fentanilo 25 gr

Equivalencia de morfina en diferentes vas:

Oral..1 SC..1/2 IV 1/3

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

-Estreimiento: es imprescindible prevenir la aparicin mediente la administracin de laxantes desde el principio. Adems deben acompaarse de ingesta lquida abundante. -Naseas y vmitos: en muchos pacientes es necesaria el tratamiento o la prevencin con metoclopramida (10 mg./6-8h). Existe un efecto de tolerancia, con desaparicin de la sintomatologa en la primera semana de tratamiento. Como alternativa: ondansetrn, granisetrn. Sino cede, pasar a haloperidol gotas. -Depresin respiratoria: es el efecto ms serio, aunque se presenta raramente, y asociado a disminucin del nivel de conciencia. Se utiliza naloxona i.v. (diluir un vial de 0.4 mg. en 10 ml. de suero salino) hasta conseguir una frecuencia respiratoria de 10-12 por minuto y repitiendo la dosis si es necesario.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

-Mioclonias: el tratamiento de eleccin es el clonacepam (0.5 mg/8h va oral). Tambin Baclofen o Acido Valproico -Alucinaciones: pueden ser visuales, tactiles e incluso auditivas.Se observan en pacientes con tratamientos prolongados y a dosis altas. En casos de cncer avanzado hay que descartar otras causas como metstasis cerebrales, interacciones medicamentosasSe pueden tratar con neurolpticos (haloperidol, risperidona) o benzodiacepinas (lorazepan, Midazolam) -Delirium: Es muy raro. Generalmente precisa neurolpticos y valoracin psiquitrica urgente. Tratamiento similar a alucinaciones -Retencin urinaria: A dosis altas. Requiere cateterismo vesical de forma transitoria. Puede ser til la naloxona parenteral a dosis muy reducidas

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Tolerancia:

Se define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto analgsico. Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque su desarrollo en dolor crnico es lento con un ajuste adecuado de la medicacin. Incluye la analgesia, pero tambin la retencin urinaria, las nauseas o la depresin respiratoria. No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de aumentar la dosis por progresin de la enfermedad. Se reduce con el empleo de opioides por va transdermica,en especial el fentanilo, debido a su mayor actividad intrnseca y una menor ocupacin de los receptores.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Adiccin:
Dependencia psicolgica del frmaco, tratando de obtener efectos placenteros sin buscar analgesia, y busca el frmaco de forma compulsiva y desesperada.
Es infrecuente en pacientes con dolor crnico a tratamiento con opioides, aunque debe informrsele.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Sndrome de abstinencia: sudoracin, ansiedad, cefalea, colicos abdominales o diarrea. Se evita con una adecuada dosificacin en cada paciente, y con un descenso paulatino de la medicacin en caso de mejora del dolor. -Ejemplo: o Reduccin del opioide mayor 25% cada 4-7 das. Si son dosis bajas puede retirarse en menos tiempo. o Loracepam: 1 comp./8h. o Bromacepam: 1.5 mg. si precisa o Una vez retirado el opioide mayor, pasar al opioide menor + benzodiacepina. o Para retirar el opioide menor, reducir un 25% la dosis cada 47 das, asociando una benzodiacepina, tipo loracepam.

ROTACIN DE OPIOIDES: INDICACIONES

Los motivos que con ms frecuencia llevan a la rotacin de opioides son: 1. Dolor mal controlado con efectos secundarios intratables

2. Rpido desarrollo de tolerancia

3. Dolor refractario 4. Sndromes de dolor dficil.

ROTACIN DE OPIOIDES: NORMAS

1. Calcular la dosis total del opioide que est tomando el paciente en 24h.Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo. Establecer la dosis equianalgsica utilizando las tablas existentes, contrastadas en centros con experiencia Realizar una reduccin del 25-30% de la dosis equianalgsica (otros autores reducen un 25-50%), debido a: a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgsico y los efectos secundarios podran ser superiores a los esperados. b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos opioides c. Necesidad de ajuste de dosis por la situacin clnica del enfermo: edad y comorbilidad. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada

2.

3.

4.

ROTACIN DE OPIOIDES: NORMAS

5. Considerar si es necesario reducir an ms la dosis. Esto puede ocurrir en caso de: Patologa cardiopulmonar, heptica o renal grave Dolor bien controlado. En caso contrario (dolor > 5 en EVA), puede reducirse menos o no modificarse El fentanilo transdermico no precisa la reduccin del 25-30% ya que en las tablas de conversin habitual ya se ha incluido esta reduccin.

6.

Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % de la dosis total de opioide y administrarla a intervalos adecuados.
Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor.

7.

8.

Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor.

Receptor delta

Subtipos Delta 1 Delta 2

Localizacion Brain -Nucleo pontino, amigdala, bulbo olfatorio, corteza profunda

Funcion -Analgesia -Efectos antidepresivos, dependencia fisica

Kappa (k)

K1 K2 k3

Cerebro -hipotalamo, gris periacueductal, cord. esp, sustancia gelatinosa Cerebro -Corteza (lam 1 y 4) -talamo, gris periac, Cord esp, sust gelat.

-Analgesia espinal -Sedacion -miosis -dism. Liberacion ADH M1 Analgesa supraespiDependencia fisica M2: dep resp, miosis,euforia, dism mot. GI, dep. Fisica

mu

M1 M2 m3

Opiodes endogenos:
Dinorfinas, encelinas y endorfinas

Opioides naturales:
Morfina, codeina y tebaina.

Opioides semisinteticos:
hidromorfona, hidro-codona, oximorfona, oxicodona, dexomorfina, diacetilmorfina (heroina).

Opioides sinteticos:
fentanil, pethidina, metadona, tramadol y propoxifeno.

USOS CLINICOS 1. Dolor moderado a severo 2. Tratamiento del dolor agudo 3. Cuidado paliativo en enfermedad terminal Analgesico: morfina, fentanil, hidromorfona Tos: codeina, dihidrocodeina, etilmorfina

Reacciones adversas infrecuentes:

Depresion respiratoria relacionada con la dosis Bradicardia/taquicardia Hipotension Confusion Espasmo ureter Alucinaciones y biliar Delirio Rigidez muscular Drritmia cardiaca Mioclonos Hipotermia

Potencia relativa y dosis inicial en opioides usado mas comunmente

Opioides Parenteral relative strenght morfina:1 Neuroaxial relative strenght morfina:1 Dosis intratecal inicial sugerida

Morfina Hidromorfona Mexicodona

1 6 0.125

1 2 3 (32, 45, 46) 0.03 (51, 104)

1 mg 0.5 mg 25 mg

Metadona
Fentanil Sufentanil

1
100 1000

0.5 (66, 105)

10 - 15 (51, 106 82 100 (51, 107)

2.5 mg
50 mcg 10 mcg

Factores de riesgo 1. Paciente nunca ha recibido opioides 2. Ausencia de dolor severo 3. Edad avanzada y debilidad 4. Enfermedad resp. y neurologica coexistente 5. Administracion simultanea de otros depresores

Mecanismo de accin Los receptores en las neuronas estan acoplados a protenas GTP dependientes, e inhiben adenilil ciclasa, + activan corriente de K operada por receptores y +2 suprimen canales de Ca sensibles a voltaje.

Efecto Analgsico Central Estimula la sustancia gris periacueductal y el ncleo reticular paragigantocelular A nivel de la mdula Inhibe la transmisin del impulso nociceptivo en el asta posterior Inhibe la liberacin de substancia P

A nivel perifrico Inhiben la descarga de los estmulos nociceptivos

MORFINA Efectos sobre SNC Analgesia (disminuye o desaparece) Somnolencia Cambios del estado de animo En individuos sin dolor es fcte nauseas, vmitos, somnolencia, dificultad para pensar, apatia y disminucin de actividad fsica Analgesia: Dolor como sensacin especfica Dolor como sufrimiento

Estimulo de receptores nociceptivos transmitidos por neuronas intactas (Dolor nociceptivo) Dolor causado por lesin de estructuras neuronales que se caracteriza por hipersensibilidad neuronal (dolor neuroptico).
Miosis Estimulo central del ncleo oculomotor mediado por y

Depresin respiratoria
es la causante de la muerte en intoxicacin, efecto directo sobre el centro respiratorio disminuye la capacidad de activacin por C02

Depresin de la tos
Morfina y opiodes relacionados deprimen el reflejo de la tos

Efectos nauseosos y emticos (40%)

Activacin de la zona quimiorreceptora desencadenante de la emesis/respuesta variable entre-individuos, en general son transitorios

Aparato Cardiovascular Vasodilatacin periferica inducida por descarga de histamina (anti-Hl) la que se manifiesta cuando el paciente alza la cabeza, o se pone de pie hipotensin ortosttica lo que produce el desmayo Broncoconstriccin por liberacin de histamina Tubo digestivo Estmago-(-) motilidad gstrica (-) vaciamiento gstrico-aumenta posibilidad de reflujo esofgico. I.D. (-) secrecin biliar,pancretica e intestinales, (+) el tono en reposo se observan espasmos 1.G. (- o desaparecen) ondas peristlticas aumenta el tono - espamo-desecacin de fecas-estreimiento

Aparato Cardiovascular
Vasodilatacin periferica inducida por descarga de histamina (anti-Hl) la que se manifiesta cuando el paciente alza la cabeza, o se pone de pie hipotensin ortosttica lo que produce el desmayo Broncoconstriccin por liberacin de histamina

Tubo digestivo
Estmago Disminuye la motilidad gstrica y vaciamiento gstrico Aumenta posibilidad de reflujo esofgico. Intestino delgado disminuye secrecin biliar, pancretica e intestinales. Aumenta el tono en reposo se observan espasmos Intestino grueso disminuyen o desaparecen ondas peristlticas. Estreimiento.

Contraindicaciones Precauciones:Mujeres en trabajo de parto, pacientes con hepatopatias. pacientes con con problemas respiratorios, pacientes con reduccin de volmen sanguineo. Pacientes con asma Aplicaciones teraputicas. -Analgsico -Dolor en enfemedades terminales y cncer -Dolor postoperatoro -Cefalgas -Analgesia obsttrica -Tos

FARMACOS ADYUDANTES

Antidepresivos triciclicos

Anticonvulsivantes

Antidepresivos tricclicos
1. Estos antidepresivos se caracterizan por que se absorben completamente en el intestino. 2. No se han encontrado ventajas con vas de administracin distinta a la oral. 3. Estas sustancias llegan muy bien al cerebro, debido a que son muy solubles en lpidos, atraviesan muy bien la barrera hematoenceflica. 4. Exactamente el por qu los antidepresivos cclicos tienen efectos teraputicos en la depresin, no se sabe.

Antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos cclicos inhiben la recaptacin de noradrenalina y serotonina fundamentalmente. El efecto de esta accin redunda en una mayor disponibilidad de neurotrasmisor en el espacio sinptico donde puede ser utilizado en la comunicacin neuronal. A la hora de iniciar el tratamiento con antidepresivos cclicos se suele hacer con dosis iniciales bajas para luego ir aumentndolas. Tampoco se debe olvidar que los antidepresivos cclicos tienen un buen grado de toxicidad.

amitriptilina 1025 mg todos los das. desipramina 10150 mg todos los das. maprotilina 25 mg -50 mg duloxetina 20 mg30 mg nortriptilina 10100 mg todos los das venlafaxina 37,5225 mg todos los das

Efectos secundarios ms comunes

Estreimiento. Resequedad en la boca. Visin borrosa. Cambios cognitivos. Taquicardia. Retensin urinaria.

Anticonvulsivantes
GABAPENTIN PREGABALINA CARBAMAZEPINA Particularmente tiles en el tratamiento del dolor neuroptico

GABAPENTIN

Antimanaco, anticclico,anticonvulsivante. Mecanismo de Accin: desconocido. Farmacocintica: Biodisponibilidad 60%. Lig. Proteica: menor al 3%No sufre metabolizacin. Vida : 5 a 7 hs. dependiente del clearence de creatinina.Por lo que en ancianos e insuficientes renales exige ajuste de dosis.

Reacciones adversas y toxicidad

Somnolencia Fatiga Mareos Nistagmus Temblor Disartria Aumento de peso etc.

POSOLOGA
Capsulas de 100, 300 y 400 mg. Comprimidos de 600 mg. Para dolor neuroptico la dosis recomendada es de 1 comprimido de 300 mg cada 8 hs (900 mg /da), pudiendo escalarse la dosis hasta
3600 mg/da.

PREGABALINA FARMACODINAMIA:
Molcula GABA simil que no se liga al receptor. No tiene acciones gabargicas. Unin a la subunidad alfa-delta en los canales de calcio voltaje dependiente en SNC.

Farmacocintica:
Absorcin digestiva. Biodisponibilidad 90%..Vida de 6 hs ( permite dos dosis diarias).No se liga a protenas.- Se elimina inalterada por orina.- Escasas interacciones.- Exige ajuste de dosis en Insuficiencia renal.-

Efectos adversos
Mareos ( 23%) Somnolencia (14%) Sequedad bucal (6%) Cefaleas.
Si se administra con oxicodona o lorazepan, potencia los efectos, motores, cognitivos y sedantes de estas drogas.

DOSIS
Comprimidos de 75 mg envase por 14. La dosis inicial recomendada es de 150 mg da dividida en dos tomas (cada 12hs). Varios ensayos demostraron que 600g/da brindan respuesta ptima en el tratamiento del dolor neuroptico

GRACIAS