ICTERICIA OBSTRUCTIVA

Alumna: Molina Hijar, Marilyn Ross

BILIS
Solucin acuosa de bilirrubina, cidos biliares, colesterol y fosfolpidos, que facilita la absorcin de las grasas y acta como vehculo para la excrecin fecal de residuos orgnicos (600-1200 ml/da). La secrecin biliar involucra complejos mecanismos por lo que requiere de la integridad funcional y anatmica del epitelio biliar y los conductos excretores. La obstruccin del flujo biliar permite que los elementos normalmente eliminados por esa va, se acumulen en el rbol biliar a presin mayor que la fisiolgica (25 cm de H2O); produciendo disrupcin de la barrera biliarsinusoide, refluyendo elementos a la circulacin sistmica por las venas suprahepticas.

BILIRRUBINA
Compuesto endgeno derivado del hem. 250-300 mg diarios.

BILIRRUBINA
La concentracin normal de bilirrubina es de 0,4 0,2 mg/dl. Ms del 95% est como bilirrubina no conjugada. Concentraciones superiores a 1,5 mg/dl (> 17 mol/l) : Hiperbilirrubinemia. Cifras de bilirrubina > 2,5-3 mg/dl: Ictericia. Hiperbilirrubinemia: No conjugada (>80% de la bilirrubina total). Conjugada (> 30% de la bilirrubina total).

ICTERICIA
Traduccin clnica de la acumulacin de pigmento biliar en el organismo que le confiere a la piel y a las mucosas una coloracin amarillenta. Bilirrubina plasmtica superior a 2mg/100ml. En la prctica quirrgica, la causa ms frecuente de ascenso de la bilirrubina es la obstruccin biliar. *Pseudoictericia: Las mucosas mantienen su coloracin normal.

PRE HEPTICA
Elevacin de la bilirrubina srica (no conjugada), pero niveles normales de transaminasas y fosfatasa alcalina.

Anemia drepanoctica. Talasemia. Carencia de G-6-P. Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Incompatibilidad de grupo sanguneo ABO o frmacos. - Ictericia neonatal.- primeros 5 das de vida. - Sndrome de Gilbert.- Se trata de una enfermedad AD donde hay carencia de la UDP. - Algunos frmacos como probenecid y rifampicina son causantes de aumento de la bilirrubina no conjugada.

HEPTICA
Puede ser de origen agudo o crnico. En estos pacientes se dan diferentes formas de presentacin clnica y diferentes alteraciones de los marcadores de funcin heptica.
Los niveles de hiperbilirrubinemia pueden variar mucho entre unos cuadros y otros.

POSTHEPTICA (COLESTASIS)
El flujo de bilis a travs de la va biliar extraheptica est impedida generalmente por una obstruccin mecnica por litiasis o por un tumor. Mucho prurito y se va pigmentando progresivamente. Aumento de Bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina biliar, colesterol total, y cidos biliares conjugados.

Evaluacin Clnica

Ictericia Hepatocelular Aguda

Infiltracin Neoplsica

Posible Obstruccin Biliar

Probable Obstruccin Biliar

Marcadores Virales Historia Farmacolgica

TAC Ecografa Biopsia Heptica

Ecografa TAC Biopsia

CPRE CTPH

ECO ENDOSCOPIA

Elevacin Aislada de la bilirrubina srica Hiperbilirrubinemias Familiares

No Conjugada

Historia Familiar TipoI: Ausencia UDP La bilirrubina se eleva con No responden a fenobarbital ayuno y disminuye tras Esplenomegalia Mueren a temprana edad por administrar fenobarbital Frotis anormal. Kecnicterus Biopsia heptica normal Reticulocitosis Tipo II: Disminucin o Aus UDP Con disminucin UDP Coombs positivo Transaminasas normales Responden con fenobarbital

Hemlisis

S. Gilbert

S. Crigler-Najar

Elevacin Aislada de la bilirrubina srica

Conjugada + NC

S. Dubin Johnson
Biopsia heptica muestra un Hgado negro No se concentra el medio de Contraste en colecitografa Pico tardo test BSP

S. De Rotor
Biopsia Heptica normal. Colecistografa normal. Ausencia de captacin En el test de la BSP

INDIRECTAS

MIXTAS

Gilbert

Crigler Najjar Tipo I AR

Crigler Najjar Tipo II AD

Dubin Johnson AR

Rotor

Herencia

AD

AR

Incidencia

La ms fcte ( del 5-7% de la poblacin ) Alt conjugacin. Tr captacin Hemlisis Oculta < 5mg/dl

Muy rara

Infrecuente

Infrecuente

Rara

Defecto

UDPGT Ausente

UDPGT Disminuda

Alteracin de la excrecin

Alteracin en almacenamiento

Bilirrubina ( mg/ dl)

>20

6 a 20

3 a 10

<7

Tipo de Bilirrubina predominante Biopsia heptica Colecistografa oral

Indirecta

Indirecta

Indirecta

Directa + Indirecta Pigmento negro No se observa VB N

Directa + Indirecta

N N

N N

N N

N N

Pronstico

Muerte precoz

Coledocolitiasis Hist Prurito Tipo pacientes intensidad hepatomeg TGO Bilirrubina F. Alcalin Dispepsia +/Fluctuante o cons Mujeres obesas moderada Lig dolorosa < 5v Entre 3-10 > 3v

Ampuloma Ninguno + Intermitente > De 40 aos intensa no dolorosa <5v Entre 15-30 >3v

Hepatitis Viral Ag Contact Transitor. Inicio rpido jvenes variable dolorosa >10 v Variable <3v

Ictericia Colestasica Causas Mltiples + Variable leve Mujeres psicot Variable rash Muy ligera >5v Variable > 3v

CLINICA
HC. Anamnesis. Los sntomas iniciales que deben alertar hacia una etiologa biliar obstructiva, que requiera intervencin invasiva para su caracterizacin y posterior resolucin son: Ictericia Anorexia Prdida de peso Prurito Dolor en Hipocondrio Derecho Fiebre Debilidad generalizada

Epidemiologa. Signos y sntomas. Correcto examen fsico. Correlacin con tiempo de evolucin Cuadro agudo o crnico; procedencia benigna o maligna.

LABORATORIO
Bilirrubina en su fraccin conjugada (directa). Fosfatasa alcalina: Generalmente ms de tres veces el limite superior de normalidad. Inespecfica. La Gammaglutamiltranspeptidasa: Un poco ms especfica que la anterior. 5-nucleotidasa: La ms especfica de las enzimas colestsicas.
Normalizacin de un tiempo de Protrombina prolongado despus de administrar vitamina K parenteral.

Patologa Maligna
Carcinoma de vescula biliar, pncreas, colangiocarcinoma y metstasis en linfticos del hilio heptico. El carcinoma de pncreas es la causa ms comn y la obstruccin se produce al final de la va biliar. Es muy agresivo por la rpida invasin y por la rpida metastatizacin. El carcinoma de la ampolla de Vater es un tumor poco frecuente que obstruye de manera progresiva y puede simular una coledocolitiasis presentndose como colangitis o pancreatitis. Tiene solucin en ms del 40% de los pacientes mediante reseccin del mismo.

Patologa Benigna
La coledocolitiasis, que puede proceder de la vescula biliar o haberse formado en la propia va biliar. Las estenosis benignas de la va biliar se pueden presentar simulando una afectacin maligna por la afectacin progresiva de la va biliar. Tambin presentan caractersticas de la coledocolitiasis como son el dolor o la colangitis. Las ms frecuentes son las debidas a isquemia o traumticas (tras intervencin quirrgica). La interrupcin de la irrigacin de la va biliar va a degenerar en una fibrosis de la va biliar que se presenta meses despus de la intervencin.

Patologa Benigna
Otra de las posibles causas de estenosis de la va biliar es la pancreatitis crnica como consecuencia de la fibrosis y el edema del pncreas. Se asocia a larga historia de alcoholismo. Causas menos frecuentes son las debidas a parsitos, que pueden generar episodios peridicos de colangitis, estenosis de la va biliar y cirrosis heptica.

ESTUDIOS DE IMAGEN
Ante un cuadro de ictericia con manifestacin clnica y laboratorio compatible con obstruccin, el primer mtodo por imagen deber ser una ecografa.

En pacientes con parmetros clnicos y bioqumicos de colestasis, sin evidencia de causa obstructiva biliar evidente pero sospechada, con o sin vescula biliar se debera realizar colangiopancreatorresonancia, con el fin de evaluar la anatoma de la va biliar.

Estudios diagnsticos para visualizacin de la va biliar

Mtodos no invasivos Ecografa Tomografa axial computarizada Colangioresonancia

ECOGRAFIA
Se deber realizar de rutina en los pacientes con cuadro de ictericia obstructiva, pudiendo diferenciar si la causa es de origen alta o baja (lmite: Por arriba del coldoco supra duodenal). Econmico. Su especificidad para coledocolitiasis es menor que la CR y CPRE, pero su especifidad es similar.

TRATAMIENTO
En pacientes con patologa obstructiva baja evidenciado por otro mtodo diagnostico sin importar la etiologa, con signos clnicos y bioqumicos de colestasis (bilirrubina mayor de 10 mg/dl), con colangitis o con disfuncin heptica tiene indicacin formal de CPRE con fines teraputicos ya sea temporizador, paliativo o definitivo.

TRATAMIENTO
En pacientes con patologa obstructiva alta evidenciado por otro mtodo diagnostico sin importar la causa etiolgica, con signos clnicos y bioqumicos de colestasis (bilirrubina mayor de 10 mg/dl), con colangitis o con disfuncin heptica tiene indicacin de drenaje biliar percutneo con fines teraputicos ya sea temporizador, paliativo o definitivo.