Br. Rivero Andrea. Br. Quintero Juan. Dr. Nelson Martnez.

ANATOMIA DEL UTERO

Generalidades

Generalidades ANATOMIA DEL UTERO

Irrigacin del tero

Inervacin del tero

Drenaje Linftico

ANATOMIA DEL CUELLO UTERINO

Adenomiosis
La enfermedad se presenta en mujeres mayores de 30 aos que han tenido hijos y rara vez ocurre en mujeres que no han llevado un embarazo a trmino. Cuya incidencia vara desde un 8% hasta un 47% , pero en la mayora de los casos no causa sntomas.

Polipos
Los plipos endometriales benignos son comunes en todas las edades, pero particularmente entre los 29 y 59 aos, con su mayor incidencia despus de los 50 aos.

Leiomiomas
Los Leiomionas estn presentes en el 20 25% de las mujeres en edad reproductiva

Por alguna razn desconocida son de 3 a 9 veces ms frecuentes en mujeres negras que en blancas.
Una prevalencia del 20 % al 40 % en mujeres mayores de 30 aos, siendo excepcionales antes de la pubertad y despus de la menopausia.

Leiomiosarcoma
Los Leiomiosarcomas suelen ocurrir entre los 25 y 75 aos con un promedio a los 50 aos.
Constituyen hasta un 40 % de todos los sarcomas uterino.

Carcinoma endometrial
Poco frecuentes se dan entre la 6ta y 7ma dcada aunque se han descrio en mujeres de 20 y 30 aos

CANCER DE CUELLO UTERINO

En el mbito mundial, el segundo ms frecuente entre las mujeres

El Cncer de cuello uterino es el ms frecuente, de la esfera ginecolgica en Venezuela, suele presentarse entre 35 y 65 aos.
Estudios epidemiolgicos han demostrado la presencia del virus del papiloma humano (VPH) considerados de riesgo alto, en ms del 95 % de lesiones de grado alto y de cncer de cuello de tero escamoso

Supervivencia al cncer de cuello de tero invasivo es del 68 % a los 5 aos

ADENOMIOSIS
Es un crecimiento de tejido endometrial en el miometrio del tero Se acompaa de hipertrofia muscular

Factores predisponentes.
Edad. Multiparidad. Cesara. Abortos previos.

Clnica:
La clnica varia de una mujer a otra. Puede cursar asintomtico. Crecimiento uterino. Dismenorrea. Presencia de cogulos. Anemia. Dolor en espalda baja.

ENDOMETRIOSIS
Es la presencia de tejido endometrial en la superficie de otros rganos ( rea plvica, abdominal )

Factores Predisponentes.
Edad. Raza Estado civil Anomalas congnitas del tracto genital Patologa de ovario Nuliparidad Factores genticos

Manifestaciones Clnicas
Dolor plvico pre o perimenstrual Dispareunia (fondo de saco de douglas) Menorragia y ciclos menstruales cortos Sangrado premenstrual Esterilidad (30%)

LEIOMIOMAS
Son los tumores benignos de tero mas frecuente en mujeres en edad reproductiva de tejido conectivo y msculo liso, se desarrollan en la pared uterina o se adhieren a ella
Compuestos

Clasificacin :
Intramurales mas frecuentes

Subserosos
Submucosos

Manifestaciones Clnicas
-Asintomtico. -Dolor ( torsin de un leiomioma pedunculado) o durante la menstruacin. -Sensacin de presin en parte inferior del abdomen -Menorragia. - frecuencia urinaria

Alteraciones Degenerativa de los Leiomiomas:

Calcificaciones. Necrosis. Degeneracin adiposa. Alteraciones sarcomatosa

POLIPOS
Crecimiento hiperplsico local de tejido endometrial, que puede ocurrir en cualquier poca despus de la pubertad.

CLINICA:
Hemorragia posmenstrual o posmenopausica. Manchado.

TUMORES BENIGNOS DE CUELLO UTERINO

Segmento cilndrico estrecho del tero que penetra a la vagina, situndose perpendicularmente a sta. Longitud 2-3cm Orificios. Cervical interno. Cervical externo Epitelio transicional (85% lesiones preCa y Ca).

Metaplasia escamosa por exposicin a acidez vaginal

TUMORES BENIGNOS DE CUELLO UTERINO Plipos endocervicales. Miomas. Adenomiomas. Quistes de Naboth. Quistes de inclusin epitelial. Hiperplasia microglandular.

TUMORES BENIGNOS DE CUELLO UTERINO Plipo endocervical:

Neoplasia mas comn de cuello uterino. 4ta y 5ta decada de la vida. Pediculados, redondeados, lobulados de superficie lisa y brillante, rojizos y mucoide. Protrusiones hiperplsicas de los pliegues endocervicales que incluyen el epitelio.

TUMORES BENIGNOS DE CUELLO UTERINO Leiomiomas 8% de los leiomiomas uterinos. Histologa convencional.
Adenomiomas. Muy raros. Mezcla de tejido fibroconectivo y tejido tejido muscular liso con glndulas endocervicales.

TUMORES BENIGNOS DE CUELLO UTERINO

Quistes de Naboth Quistes de retencin. Obstruccin de la salida de las glndulas endocervicales. Epitelio metaplasico. nicos o mltiples. Pequeos.

TUMORES BENIGNOS DE CUELLO UTERINO Hiperplasia microglandular Proliferacin benignas de las glndula endocervicales. Respuesta a efecto estrognico o progestgeno. Multifocales. Glndulas endocervicales apretadas, revestidas por epiitelio cuboidal mucoso. Dx diferencial: ADC ( pleomorfismo y mitosis)

Infeccin por el VPH

Prevalencia: Vzla 1.500/100.000 Ca. de cuello13.3% NIC. Entre los 25 y 35 aos

Factores de Riesgo
1. VPH: Incrementa el riesgo y progresin en un 86%,sobre todo los de alto riesgo(16,18). 2. El Tabaco: La nicotina e hidrocarburos (accin mutagnica) 3. ACO: Durante ms de 5 aos.

4. Inf del Cuello: Clamydia, Candida, Gonococo, Tricomona. 5. Paridad: los estrgenos aumentan el riesgo. 6. Conducta Sexual: Inicio temprano y la promiscuidad

7.Inmunosupresin: VIH, transplantes renales.

Infeccin por el VPH

Son virus de la familia papovaviridae. Formados por 2 cadenas de AND (que pueden o no integrarse al genoma del huesped). Representa un factor de riesgo para el desarrollo de neoplasias pre-malignas y malignas.

NO se intergra al genoma del huesped (Episomal)

Si se integra al genoma del huesped 31, 33 y 35(E6/E7) Displasia

BENIGNAS Malignas 16, 18,

Atipia

Progresin de la enfermedad
Tiempo
Meses Aos

Epitelio normal

Infeccin VPH; coilocitosis

CIN I

CIN II

CIN III Ca in situ

Carcinoma invasor

evaluacin Tratamiento

Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL)

Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL)

La infeccin genital por VPH es la ETS ms frecuente: un tercio de las mujeres menores de 20 aos con relaciones sexuales tienen la infeccin,con la peculiaridad de que NO DAN SINTOMAS

CLASIFICACIN DEL VPH RELACIONADOS CON LOS DIFERENTES GENOTIPOS Y EL TIPO LESIN
CLASIFICACIN GENOTIPOS MAS COMUNES TIPO DE LESIN

VPH DE ALTO RIESGO

16,18,24 y 56 Se integran al genma

NIC II,III, muy frecuente Carcinoma cervical in situ.

NIC II y III pero VPH DE 30,31,33,35,39,45 menos frecuente a RIESGO ,51,5258,59 y 60 cncer cervical INTERMEDIO invasivo. 6,11,40,42,43,44 Condilomas VPH DE BAJO y 57 acuminados, NIC I RIESGO bajo grado Forma Epismica Datos tomados de la referencia de Schneider A (1994, Intervirology 37:2 214)

Neoplasia intraepitelial cervical

Richart en 1967,estableci que las displasias y el carcinoma in situ son iguales CUALITATIVAMENTE, sol difieren CUANTITATIVAMENTE, y ambas son 2 estadios evolutivos de una misma entidad, la cual denomin:
Neoplasia Intraepitelial Cervical

Neoplasia intraepitelial cervical

Papanicolau GN. Clasificacin: Clase 1: clulas normales Clase 2: clulas con inflamacin negativa Clase 3: con atipa sospechosa Clase 4: con caracteres sujetivos de malignidad Clase 5: caracteres definidos de malignidad.

Neoplasia intraepitelial cervical

Clasificacin de Ayre: Grado 0: clulas normales Grado 1: clulas con inflamacin Grado 2: clulas con atipia marcada Grado 3: con carcter de malignidad

Congreso Internacional de Citologa en Viena 1961

Displasia

Diferentes grados de atipias: Leves, Moderadas, Severas. Perdida de la estratificacin y polaridad celular. Ausencia de diferenciacin y maduracin. Relacin citoplasma-ncleo. Aumento del nmero de mitosis.

Segn su gravedad, se admiten tres tipos de NIC:

NIC I: Displasia leve. Anomalas en capa basal y 1/3 inferior del epitelio.

Mitosis poco frecuentes solo en 1/3.

NIC II:
Displasia Moderada. Mayor cantidad de anomalas nucleares. Mitosis abundantes en los 2/3 del epitelio.

NIC III: Displasia Grave y Carcinoma in situ Anomalas nucleares en todo el espesor epitelial (perdida de la polaridad). Mitosis abundante.

Con la intensin de unificar criterios con respecto a los resultados citolgicos con los histolgicos, se crea el sistema Bethesda en 1985(reformadoen 1991),en el Instituto Nacional del Cncer: Lesin Intraepitelial de bajo Grado (LIE bajo grado): VPH (6,11,16), NIC I.

Lesin Intraepitelial de alto Grado (LIE alto grado): NIC II, NIC III

Evolucin de la Neoplasia Cervical Intraepitelial

NIC I,II,III,Ca.

DIAGNOSTICO
HISTORIA CLNICA GINECOLGICA EXPLORACIN FSICA
1. Clnica? Es asintomtica. 2. La Citologa Cervicovaginal (detectar clulas atpicas) 3. Colposcopia (determinar de que zona proceden). 4. Biopsia PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

LA CITOLOGA
Mtodo confiable con alta especificidad, seguro, rentable y de fcil acceso. Toda mujer mayor de 18 aos o antes si comenz relaciones sexuales previamente, hasta la sptima dcada de la vida. Controversias sobre la frecuencia: Anual (Factores de riesgo)/cada 2 aos. De acuerdo al resultado se tomar conducta. Consiste en la toma de muestras del exocervix y del endocervix, su extendido, su fijacin y su posterior estudio para evidenciar cambios morfolgicos celulares sugestivos de lesin. Tiene como propsito diagnosticar lesiones preinvavasivas y por tanto prevenir el desarrollo del cncer invasor

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
CLASIFICACIN INICIAL DEL TEST DE PAPANICOLAOU
Divisin de las celulas exfoliativas en cinco grupos: normal, inflamatoria, sospechosa de malignidad, muy probablemente maligna y seguramente maligna. OMS (1973) Normal, atipica, displasia, carcinoma cervical in situ, carcinoma invasivo de celulas escamosas y adenocarcinoma.

SISTEMA BETHESDA DE 1991

Lo adecuado de la muestra en estudio, la caracterizacin normal o anormal, diagnstico descriptivo de los cambios celulares benignos y la anomala de las celulas epiteliales.

DIAGNOSTICO
Colposcopia:
Visualizacin de la imagen ampliada del cuello uterino. Lugol (Test de Schiller) Indicaciones.

DIAGNSTICO
Limitacin: Proporciona una visin aproximada de la arquitectura del tejido, pero no las caractersticas de las clulas. NO DA EL DIAGNSTICO DEFINITIVO. No permite el estudio del conducto endocervical. Reporte: Tipo de epitelio, grosor, glndulas, distribucin de los vasos.

Colposcopia
Imgenes anormales
En zona de transformacin
rea actico-blanca Zona de transformacin atpica Leucoplasia Base o punteado Mosaico Vasos atpicos rea yodo-negativa Carcinoma

Imgenes anormales
Fuera zona de transformacin
rea actico-blanca Leucoplasia Base o punteado Mosaico rea yodo-negativa Carcinoma

Colposcopia
Epitelio escamoso

Colposcopia
Ectopia con zona de transformacin tpica

Zona de metaplasia del epitelio escamoso

Colposcopia
Leucoplasia

Colposcopia
rea yodo-negativa

Colposcopia
Base o punteado

Colposcopia
Mosaico

DIAGNSTICO
BIOPSIA DE EXOCERVIX: - No se requiere anestesia. - Se usan sacabocados como Kevorkian o Tischler.

BIOPSIA DE ENDOCERVIX: - Legra endocervical (Kevorkian o Duncan) ASEGURARSE QUE LA PACIENTE NO EST EMBARAZADA.

DIAGNSTICO
BIOPSIA
Actualmente se han sustituido por dispositivos como el de Pipelle, o el de la aspiracin de Vabra (calibre ms estrecho, desechables)

DIAGNSTICO
Otros: - Histerosalpingografa - Ecografa: Valioso. Posicin y posibles anomalas(miomas).La sonda transvaginal de alta resolucin permite obtener imgenes endometriales de gran calidad (endometriosis)

DIAGNSTICO

Eco Doppler a Color Transvaginal: neovascularizacin caracterstica de Neoplasias. Histeroscopia: procedimiento quirrgico endoscpico que permite acceder a la cavidad uterina para evaluarla o intervenirla quirrgicamente. (Diagnstico y Quirrgico). Marcadores Tumorales: CA 125: tambin es elevado en mujeres con fibroides uterinos o endometriosis. VN: < de 30 a 35 U/m

TRATAMIENTO
Tratamiento con Laser de Co2: como vaporizacin o en conizacin. Crioterapia. Asa Diatermica. Conizacin.

TRATAMIENTO
CONIZACIN DEL CUELLO UTERINO Consiste en la escisin de una porcin en forma cnica del cuello uterino y su posterior estudio microscpico, que incluya toda o la mayor parte de la zona de transformacin. Indicado para cualquier paciente que presente displasia o clulas malignas en la citologa cervical, una colposcopia inadecuada.

El carcinoma de clulas escamosas del cuello uterino tiene su origen en la unin escamocolumnar del canal endocervical y el exocrvix.

Epitelio columnar Metaplasia temprana Metaplasia fisiolgica Zona de transformacin Normal Epitelio escamoso bien diferenciado Metaplasia atpica Zona de transformacin anormal Respta adecuada del huesped Sin progresin Rspta inadecuada NIC Ca in situ
Magnelli G. Obstericia y Ginecologa Contempornea. Caracas, 2000.

Ca invasor

Factores de Riesgo
Sexarquia precoz.

Multparas.
Historia de 3 o ms parejas sexuales. Embarazo en <18 aos. Estado nutricional. Tabaquismo ( 20 cigarrillos/da). VPH y VH2. Edad 30-60 aos.

CNCER CUELLO UTERINO CLASIFICACIN HISTO PATOLOGICA Microscopicamente: Carcinoma Epidermoide o Cel Escamosas: Adenocarcinoma 5%. 90%

Ca adenoescamoso 3%
Macroscopicamente: Crec. Exofitico y Crec. Endofitico.

Clasificacion histologica del Ca de cel escamosas: Queratinizados No queratinizados.

Carcinoma Microinvasor
Lesin que invade el estroma hasta una profundidad de 3mm o menos bajo la base del epitelio y en el que no hay datos de invasin del espacio vascular linftico.
El Cncer Comit del F.I.G.O. en 1985 lo incluy dentro del sistema de clasificacin por estadios en la etapa IA-2.

Magnelli G. Obstericia y Ginecologa contempornea. Caracas, 2000.

Carcinoma Invasor
Lesiones malignas del cuello uterino, constituidos por clulas escamosas, formando nidos y cordones de tamao variables que a partir del epitelio escamoso maligno de la superficie, invaden el estroma subyacente. El estroma que separa los nidos tumorales, suele presentar una marcada infiltracin inflamatoria por linfocitos y clulas plasmticas por la respuesta inmunitaria del husped contra los Ags tumorales.
Magnelli G. Obstericia y Ginecologa contempornea. Caracas, 2000.

Manifestaciones Clnicas
Asintomticos. Hemorragia Genital (72%), expresada en: menorragia, metrorragia, o sangrado postmenopusico. Leucorrea (5%), profusa y ftida en estadios avanzados. Dolor (4%), Cuando se invaden races lumbosacras, citicas y pared plvica lateral, el dolor se irradia a MsIs intensamente (estado muy avanzado). Sntomas vesicales y rectales, sensacin de ocupacin en pelvis baja.

Magnelli G. Obstericia y Ginecologa contempornea. Caracas, 2000.

Tipo de Lesiones
Lesin Exoftica: surge del exocrvix y crece formando una masa polipoidea friable, que puede sangrar profusamente. Puede infectarse y ser muy ftida.

Lesin Infiltrante: tiende a crecer debajo de la mucosa del cuello, consistencia ptrea y superficie lisa.
Lesin Ulcerosa: erosiona el epitelio del cuello, puede ser limpia o crateriforme de base necrtica, asociada a infeccin local y flujo seropurulento.

Magnelli G. Obstericia y Ginecologa contempornea. Caracas, 2000.

Vas de Diseminacin
Contigidad.
Linftica. Hematgena. Metastasis: hgado, hueso, pulmn.

Extensin Inferior
Hacia la mucosa vaginal, extendindose ms all de los lmites visibles de la lesin (+frec).

Hacia vejiga y recto. 1 hay compresin y luego invasin. Fstulas vesicovaginales o rectovaginales.
Magnelli G. Obstericia y Ginecologa contempornea. Caracas, 2000.

Extensin lateral Hacia los linfticos paracervicales y desde all a los parametrios y a los ganglios linfticos del obturador, hipogstricos e ilacos externos. Por extensin directa hacia estructuras adyacentes o a los parametrios, pudiendo alcanzar la fascia obturatora y la pared de la pelvis verdadera.

Magnelli G. Obstericia y Ginecologa contempornea. Caracas, 2000.

ESTADIOS DE TUMORES EN UTERO

Segn la FIGO. Se divide en 4 estadios Estadio I: Carcinoma limitado estrictamente al cuello Ia: Carcinoma preclinico del cuello( diagnosticado solo por microscopia) Ia1: Invasin minima del estroma no >3mm Ia2:Lesiones detectadas con microscopia que pueden medirse: profundidad no mayor de 5mm desde la base del epitelio y la desiminacion horizontal no debe exceder de 7mm IB: Lesiones mayores que en el estadio IA2 Ib1 y Ib2

ESTADIOS DE TUMORES EN UTERO

Estadio II: Invasion de la vagina pero no del tercio inferior, o infiltracion de los parametrios pero no fuera de la pared lateral. IIA: Invasion de la vagina sin afeccion parametrial IIB: Con invasion parametrial Estadio III: Afeccion del tercio inferior de la vagina o extension a la pared lateral de la pelvis . Al examen rectal no existe un espacio libre entre el tumor y la pared pelvica. Todos los casos que cursan con hidronefrosis o malformacion renal.

ESTADIOS DE TUMORES EN UTERO

IIIA: Invasion del tercio inferior de la vagina pero no fuera de la pared lateral de la pelvis IIIB: Afeccion de uno o ambos parametrios fuera de la pared pelvica. Estadio IV: Extension mas alla de la pared pelvica IVA: Invasion de la mucosa de vejiga o recto. IVB: Con metastasis a distancia.

DIAGNOSTICO
1. Historia clnica, exmen fsico (tacto bimanual, rectal). 2. Citologa exo-endo colposcopia, biopsia. 3. Estudios radiolgicos: Rx trax, Urografa de eliminacin y Colon por enema de Bario. 4. Citoscopia y Rectosigmoidoscopia. 5. TAC abdominoplvica. (afectacion ganglionar) 6. RMN. ( tamao, invasion de parametrios)

FACTORES PRONSTICOS
1. Volumen tumoral
Lesiones <2 3cm de dimetro tienen menor tendencia a traducir Mt a los G.L.

2. Propagacin vaginal o endometrial

> incidencia de Mt a G.L plvicos an si no estn tomados los parametrios. Cuando est invadido el fondo uterino, > riesgo de Mt distante.

3. Mt regionales y a distancia
A > nmero de GL +, < sobrevida a los 5aos.

4. Diferenciacin histolgica
Tu diferenciados tienen > incidencia de Mt y < ndice de curacin.

5. Profundidad de la invasin tu
Si es >10mm por debajo de la membrana basal, >incidencia de GL+ y <sobrevida a los 5aos. Recurrencia de enf. pelviana si GL son -.
6. Invasin vascular Si hay tu en espacios microlinfticos de tipo capilar, el pronstico es malo. Es la etapa + incipiente de la enfermedad metastsica.
Magnelli G. Obstericia y Ginecologa contempornea. Caracas, 2000.

TRATAMIENTO
Segn la extensin y el tamao del tumor as como la salud en general de la paciente, se decidir entre las opciones de tratamiento. La edad y el peso no son factores desicivos.

RADIOTERAPIA y QUIMIOTERAPIA
Pacientes con enfermedades inestables y riesgo anestsico elevado.

CIRUGIA Pacientes cuya enfermedad se encuentra limitada al crvix o al frnix vaginal.

Indices de supervivencia comparables.

Estadio de la enfermedad
IA1

Tratamiento
Conizacin o histerectoma total vaginal o abdominal.

IA2

Histerectoma radical con linfadenectoma plvica bilateral. IB y IIA Histerectoma radical, linfadenectoma plvica bilateral con irradiacin PO en ptes seleccionadas. IIB, IIIA y IIIB Irradiacin plvica externa e intracavitaria. IVA y IVB Irradiacin plvica externa e intracavitaria.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Seguimiento General
Cada 2 o 3 meses durante los 2 primeros aos.
Cada 3 4 meses durante el 3er y 4to ao. Cada 6 meses durante el 5to ao.

Magnelli G. Obstericia y Ginecologa contempornea. Caracas, 2000.

El exmen de seguimiento debe incluir:

Palpacin del cuello en busca de adenopatas.
Examen abdominal y de los MsIs. Exmen recto-vaginal con espculo y palpacin bimanual. Citologa vaginal. Bx de lesin sospechosa. TAC abdominoplvica. Urografa de eliminacin.

Citoscopia.
Rectosigmoidoscopia. Ag de carcinoma de clulas escamosas.

SOBREVIDA
Sobrevida a los 5 aos

Estadio
I II

F.I.G.O.
79,4% 58,2%

M.C.P.
73,33% 63,68%

III
IV Promedio

31,4%
8,4% 44,35%

31,25%
0,00% 46,75%
Magnelli G. Obstericia y Ginecologa contempornea. Caracas, 2000.

Vacuna contra el VPH