DESCONEXIN DE LA VENTILACIN MECNICA (WEANING)

Icar Martnez-Almeida Castaeda

MIR del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Hospital Clnico Universitario de Valladolid

Introduccin (I)
Weaning o destete: proceso de retirada de la ventilacin mecnica no necesidad del respirador no necesidad del TET = extubacin
Weaning de rutina: desconexin en < 24 h. Weaning clsico: desconexin en > 48 h.

Destete fallido: necesidad de reintubacin en < 48 h

Introduccin (II)
18-20% de pacientes va a tener un destete dificultoso (64% por insuficiencia resp. aguda) Encuesta realizada en UCI de Espaa (Esteban et col. Chest.1994): 41% del tiempo que los pacientes estn ventilados se dedica al proceso de destete. El fallo en la extubacin se asocia a un aumento de la morbimortalidad. Incidencia de reintubacin 3-19%. El destete debe ser RPIDO Y SEGURO.

INICIO DEL DESTETE. CRITERIOS CLNICOS

Evidencia de mejora de la causa Nivel de conciencia mnimo (Glasgow>11) Normotermia (> 36, < 38) Estabilidad hemodinmica Hb > 8 gr/dl Capacidad de proteccin de la va area SaO2 > 90%, PaO2/FIO2 > 200, PaO2 > 60 con FiO2 < 0,4 y PEEP < 5 FR < 35 VT > 5 ml/kg

NDICES PREDICTIVOS
V. espirado < 10 l/min. PO1: presin de oclusin de la va area en la rama
inspiratoria. Mide la actividad del centro respiratorio (demanda). Si presin < -7cm/H2O : destete

PIM: P. inspiratoria mxima. Oclusin de la rama inspiratoria

durante 20 para conseguir P. meseta

Representa la capacidad ventilatoria. PIM < -20 - 30 cm H2O: xito

V. tidal (VT) < 5 ml/kg F. respiratoria (FR) < 35 resp/min FR/VT(ndice de respiracin rpida superficial) < 100 PO1/PIM < 0,14 : xito

PROCESO DE INTERRUPCIN DE LA VM

Criterios de inicio de destete Evitar el dolor y la sedacin Entorno adecuado y tranquilo Posicin semiincorporada Aspiracin de secreciones, tto. broncodilatador Vigilancia clnica y monitorizacin (FR, FC,TA,
gasometras)

Prevenir infeccin respiratoria Traqueotoma: facilita la aspiracin de secreciones y el

destete. A partir de las 2 semanas

Prueba de respiracin espontnea

PRUEBA DE RESPIRACIN ESPONTNEA Distingue a los pacientes que podrn ser extubados precozmente de los que precisarn una retirada paulatina. - Pieza en T - CPAP 5 cmH2O - PS 7 cmH2O

EQUIVALENTES
- Jones et col. PEEP vs T-piece. Chest 1991 - Spanish Lung Colaborative Group. PS vs T-piece

Aadida a los criterios que evalan la funcin pulmonar permite la correcta prediccin del resultado de la desconexin en un 90% de los casos.

 Cunto tiempo debe durar ?

En la mayora de los estudios, 2 horas.

Esteban et col. Am J Respir Crit Care Med 1999:

- Compara una prueba de respiracin espontnea en T de 30 frente una prueba de 120. - No observan diferencias en la tasa de reintubacin aunque si una menor estancia en UCI en la primera.

Esteban et col. N Engl J Med 1995:

- Compara una prueba de T.T al da frente a varias pruebas al da. - No se observaron diferencias.

 Cundo termina?

No existen criterios precisos.

Criterios Objetivos: gasomtricos Criterios Subjetivos: clnicos

La evaluacin debe individualizarse. Criterios de Intolerancia:

- FR > 35 resp/min
- SaO2 < 90% - Taquicardia > 140 lpm - TA sistlica > 180 mmHg o < 90 mmHg - Agitacin, diaforesis, ansiedad, o signos de aumento del trabajo respiratorio, o disminucin de la conciencia.

VM
mejora o causa resuelta

Evaluacin diaria de la funcin respiratoria

No criterios para inicio de destete VM Evaluacin Criterios para iniciar destete Prueba de respiracin espontnea (T.T, CPAP, PS) Signos de Intolerancia Retirada gradual

No aparecen signos de intolerancia Extubar

diaria

Tcnicas de sustitucin parcial Se usan en los pacientes que no toleran la interrupcin de la VM y necesitan una recuperacin progresiva durante un tiempo prolongado
Soporte Mecnico Intermitente: V. controlada/ T.T SIMV

Soporte Mecnico en todos los ciclos: PS SIMV + PS ASV

Ventilacin controlada - Tubo en T

Alterna la respiracin asistida con periodos de respiracin espontnea Los periodos de respiracin espontnea se van alargando. Iniciar con 5-10 de pausa No ms de 1 hora de conexin

Permitir el descanso nocturno

Extubacin cuando tolere 2 horas de pausa (en patologa crnica, hasta 24 h)

V.controlada - T.T

VENTAJAS
Permite alternancia de periodos de esfuerzo/reposo

INCONVENIENTES Vigilancia estricta Mayor dedicacin de tiempo Transicin brusca a respiracin espontnea

Sistema de baja resistencia al flujo de gas Valora la independencia del paciente de la VM

CPAP (presin positiva continua)

Tcnica comparable al tubo en T. El paciente respira espontneamente pero a una P. por encima de la atmosfrica y que viene determinada por el nivel de PEEP Ventajas: - til en pacientes con CRF reducida
- mejora la distensibilidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio - previene o limita la aparicin de atelectasias - til en pacientes con PEEP intrnseca - el paciente permanece monitorizado

Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias

SIMV
Combina la v. espontnea (vol. variable) con la v. asistida (vol. fijo)
La transicin es progresiva disminuyendo gradualmente la frecuencia del ventilador

Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)
Disminuir la frecuencia segn tolerancia 1-3 ciclos (cada 30 o 2 veces al da) Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontnea

SIMV
VENTAJAS
Monitorizacin Mayor control Transicin gradual

INCONVENIENTES
Riesgo de hipoventilacin Aumento del trabajo respiratorio

Mejor tolerancia hemodinmica

Presin de Soporte
El paciente respira espontneamente y con cada esfuerzo inspiratorio (cada de presin) el ventilador aporta una presin positiva (prefijada). PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (cada del flujo inspiratorio). Aumenta el volumen circulante y disminuye la FR. PS alta: hiperinsuflacin, periodos de apnea, disminucin del tiempo inspiratorio. PS bajas: taquipnea, vol. bajos. AutoPEEP. PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

Presin de Soporte
Se disminuye la PS en 3-6 cm/H2O controlando siempre la FR y el VT
PS 5-8 cm/H2O requiere el mismo trabajo respiratorio que en respiracin espontnea

Presin de Soporte

VENTAJAS
Transicin gradual Mayor confort del paciente Disminucin del trabajo respiratorio

INCONVENIENTES
Nivel incierto de ventilacin si el paciente disminuye la capacidad para ventilar o tiene un patrn irregular.

SIMV + PS
Combina las ventajas de los dos mtodos y evita el aumento del trabajo respiratorio de la SIMV El destete consistir en ir disminuyendo la frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y despus el soporte ventilatorio Permite la respiracin espontnea apoyada con PS disminuyendo el trabajo respiratorio y garantiza una ventilacin mnima minuto

ASV
Slo en algunos respiradores Garantiza un volumen minuto prefijado Parmetros a prefijar: % del volumen que queremos que el ventilador aporte, peso del paciente, presin mxima El respirador calcula en funcin del peso un VT y una FR de control El respirador moviliza ese volumen ajustando la presin de soporte hasta un lmite de 10 mmHg menos que la presin prefijada Vigilar FR y la PS que est usando el ventilador: - Si FR es aceptable pero la PS empleada es alta Disminuir % vol. - Si FR es elevada: aumentar el % vol. - Si FR es aceptable y PS es baja: probar respiracin espontnea, extubar.

Nuevas modalidades ventilatorias 1. Ventilacin asistida proporcional (PAV)

El respirador genera un aumento de P en la va area proporcional al esfuerzo del paciente. No hay un vol. o P. prefijados, sino que cambia la cantidad de soporte en funcin del esfuerzo del paciente. La presin suministrada va a ser variable de respiracin en respiracin, dependiendo de la elasticidad, resistencia y demanda de flujo. Precisa el clculo de la elastancia pulmonar y la resistencia de la va area. Se fijan: FiO2, PEEP (opcional) y la proporcin o ganancia. Ofrece buena sincronizacin, respetando el patrn espontneo del paciente. No ha demostrado ser superior a la PS.

Nuevas modalidades ventilatorias 2. Compensacin automtica del tubo (ATC)

Slo en algunos respiradores Compensa la resistencia del tubo endotraqueal con el objetivo de superar el trabajo que aade la va area artificial y evitar el atrapamiento areo debido a una mayor resistencia espiratoria El sistema utiliza los coeficientes de resistencia del TET y medidas de flujo para aplicar una presin proporcional a la resistencia Se programa el % de compensacin que queremos Se puede aadir a cualquier modo ventilatorio En espontnea es equivalente a una prueba en T Parece proporcionar mayor confort que la PS Faltan por definir futuras aplicaciones

OTRAS MEDIDAS

Interrupcin diaria de la sedacin Uso de protocolos de destete

Anlisis de las distintas tcnicas de destete (I)

Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994

Estudio 456 pacientes. 76% extubados tras 2 h. en T 24% fueron randomizados: - prueba de T.T - SIMV - PS No se encontraron diferencias en la duracin del destete entre T.T y SIMV, pero PS tuvo menor duracin comparado con otros mtodos. ( 5,7 3,7 vs 9,3 8,2 )

Anlisis de las distintas tcnicas de destete (II)

Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995
Estudio 546 pacientes. 76% se extub tras T.T 24% fue randomizado: - T.T 1 vez - T.T varias veces al da - SIMV - PS El destete fue mejor con 1 vez al da y varias veces al da de T.T que con PS y SIMV. PS no fue superior a SIMV. Duracin media: 5 das SIMV, 4 das PS y 3 das para T.T

Anlisis de las distintas tcnicas de destete (III)

Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for dificult-towean patient? Crit Care Med1999

Compara todas las tcnicas y se concluye que ninguna tcnica parece superior y que SIMV supone un destete ms prolongado

Ventilacin no invasiva (VNI) (I)

Puede aportar soporte ventilatorio parcial a pacientes que se recuperan de un fallo respiratorio, que mantienen resp. espontnea y que podran ser extubados, pero requieren un soporte mecnico Contrarresta mecanismos involucrados en el fallo del destete Disminuye neumona asociada a VM Disminuye requerimientos de sedacin. Permite el habla y la ingesta Requiere colaboracin y no secreciones abundantes (va area no asegurada)

VNI (II)
EN PACIENTES CON IRA TRAS EXTUBACIN Diversos estudios: VNI como tto. del fallo resp. postextubacin en una poblacin no seleccionada, no parece evitar la reintubacin: No recomendado su uso sistemtico Buenos resultados en pacientes EPOC y en edema pulmonar cardiognico.

VNI (III)
APLICACIN PREVENTIVA TRAS EXTUBACIN

Tras extubar puede prevenir el desarrollo de fallo respiratorio en una poblacin de alto riesgo (hipercpnicos, ICC, ms un fallo en el destete) Buenos resultados en hipercpnicos

VNI (IV)
COMO ESTRATEGIA DE WEANING
En un grupo seleccionado de pacientes que no cumplen criterios de extubacin pero que son extubados y se les aplica VNI Pacientes con fracaso del destete y descompensacin aguda de EPOC con VM > 48 h, con extubacin sistemtica y aplicacin precoz de VNI puede acortar el tiempo de VM

FRACASO DEL DESTETE

Necesidad de reinstauracin de la VM antes de 48 h de la extubacin
Indica una resolucin incompleta de la causa o el desarrollo de nuevos problemas Suele ser multifactorial Duracin de la estancia en UCI est directamente relacionada con la desconexin difcil

Causas
Desequilibrio entre la capacidad ventilatoria y las demandas Alteracin en el intercambio gaseoso Alteracin del estado neurolgico (enfermedad de base, efecto de frmacos, factores psicolgicos) Insuficiencia cardiaca (aumento del llenado del ventrculo derecho y de la postcarga del v. izquierdo)

Factores que la carga

1. Aumento de las cargas resistivas:
- Broncoespasmo - Edema va area, secreciones. - TET acodado o de dimetro estrecho

2. Aumento de las cargas elsticas de la caja torcica:

- Derrame pleural - Neumotrax

- Obesidad - Fracturas costales 3. Aumento de las cargas elsticas del pulmn:

- Hiperinsuflacin (PEEPintrnseca) - Infeccin, atelectasias, edema intersticial

Factores que capacidad

1. Disminucin de la actividad contrctil:
- Sobredosis de frmacos (corticoides, aminoglucsidos, sedantes) - Hipotiroidismo - Lesin del SNC - Malnutricin - Alcalosis metablica

2. Debilidad muscular:
- Alt. Electrolticas: K, Ca, Mg - Malnutricin - Miopatas - Sepsis - Corticoides 3. Alteraciones neuromusculares:

- Polineuropata del paciente crtico

- Miastenia gravis, lesin medular, lesin frnica

Ante un paciente con desconexin difcil:

Buscar y tratar los factores no detectados que puedan contribuir:
- Ajuste de los parmetros del respirador adecuada? - factores clnicos. Insistir en: Insf. cardiaca izquierda Parlisis frnica Ansiedad importante Incoordinacin muscular Broncodilatacin insuficiente Fibrosis post-SDRA PEEP intrnseca Excesivo aporte calrico

Asegurar la asistencia de forma rpida (no agotar al paciente) Volver a intentar la desconexin tan pronto como sea posible Traqueotoma

Conclusiones
El proceso de destete o weaning debe realizarse de manera rpida y segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de la reintubacin ndices predictivos slo tienen una utilidad limitada en predecir el resultado del destete

Una prueba de respiracin espontnea de 120 es igual de eficaz si se mantiene slo 30

SIMV es el menos efectivo de los mtodos de destete gradual La causa ms frecuente de destete fallido es el desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que tener en cuenta otras causas no poco frecuentes como la insuficiencia cardiaca izquierda