Constanza Fernanda Del Ro Vsquez Interna Kinesiologa UNAB Via del Mar

Klgo. Miguel Segura Vera Profesor Gua Internado Clnico

Hospital San Martin de Quillota 23 de Abril 2013

INTRODUCCIN
o o DPF : Causa mas frecuente de consulta clnica Patela falla en la entrada de la trclea

o
o

Dolor anterior puede deberse a muchas alteraciones

Etiologa: multifactorial, incluyendo factores anatmicos locales, rotacionales y dinmicos.

MARCO TERICO
Configuracin sea de la articulacin patelo-femoral o Articulacin femorotibial - femoropatelar

o Est formada por la trclea femoral y la parte posterior de la rtula. Es una diartrosis del gnero troclear. Morfologa de la patela: o hueso sesamoideo de forma irregular que forma parte del aparato extensor de la rodilla.

o superficie anterior convexa y una carilla articular recubierta de cartlago por posterior.
o El polo inferior no es articular y el polo superior se divide en facetas lateral y medial. La faceta lateral es ms larga e inclinada, y la densidad del hueso subcondral es mayor

MARCO TERICO
o A medida que la rodilla se flexiona, el rea de contacto se mueve desde distal a proximal en la patela, as la superficie ms lateral de la patela contacta solo en flexin profunda.

MARCO TERICO
o Anormalidades en fmur: anteversin del cuello femoral, torsin del eje femoral, hipoplasia del cndilo femoral, displasia de la trclea femoral, etc. Anormalidades en la tibia: incluyen el aumento de la torsin tibial externa y la localizacin variable de la tuberosidad tibial.

Anormalidades en el pie: pronacin del pie, excesivo valgo de la articulacin subtalar producen obligatoriamente rotacin interna de la tibia, mientras que el varo causa rotacin externa de esta.

MARCO TERICO
o Rangos articulares normales:
flexin: 120 RODILLA flexin: 135 PIE dorsiflexion:15

CADERA

extensin: 5 a 20 extensin: 0 a -10 separacin: 45 aproximacin: 40 rotacin interna: 30 rotacin externa: 60 plantiflexion:20 inversin subtalar: 35 eversin subtalar: 20

MARCO TERICO
o VMO es el estabilizador dinmico ms importante de la patela, y acta como una estructura de resistencia al desplazamiento lateral. Las fibras del VMO estn orientadas en un ngulo de 50 55 con respecto al eje longitudinal del fmur.

Normalmente se inserta en la cara superior medial de la patela a lo largo de aproximadamente un tercio de su longitud. Sin embargo, en algunos casos de inestabilidad el musculo puede estar ausente o hipoplsico o puede insertarse proximal a la patela.

MARCO TEORICO
o o o o Mal alineamiento patelofemoral Condromalacia Dolor anterior de la rodilla Disfuncin patelofemoral

Histricamente se ha asociado la condromalacia rotuliana con el dolor anterior de rodilla y hoy en da se sabe que pacientes con un cartlago articular completamente normal pueden tener dolor anterior de rodilla , mientras que pacientes con una lesin estructural grave del cartlago articular patelar pueden estar libres de dolor. La desalineacin de la articulacin femoropatelar (DFP) causara una hiperpresin en el compartimento femoropatelar lateral favoreciendo la degeneracin del cartlago y una hipopresin en el compartimento femoropatelar medial que causara una desnutricin y cambios degenerativos precoces del cartlago debido a la falta de presin y funcin normales.

MARCO TEORICO
o La inestabilidad puede ser aguda o crnica, la primera es un episodio de luxacin por trauma que lesiona una de las facetas y el cndilo lateral, lo que desencadena dolor en el hueso subcondral. En la inestabilidad crnica lo que ocurre es una lateralizacin o subluxacin de la patela por un problema de alineacin o inestabilidad intrnseca secundaria, por ejemplo: a una hipoplasia del cndilo lateral, en cuyo caso, el disparo del dolor proviene del retinculo, de la sinovial y del hueso subcondral por sobrecarga de repeticin

MARCO TEORICO
Consideraciones clinicas o Las fuerzas de reaccin de la articulacin patelo femoral (FRAPF) aumenta con la flexin de rodilla desde 0,5 veces el peso corporal con la actividad de andar. Hasta tres a cuatro veces el peso corporal cuando se suben escaleras, y hasta siete veces el peso corporal cuando nos ponemos de cuclillas ngulo Q : mayor en mujeres. Est formado por la interseccin de las lneas que van desde la espina iliaca anterosuperior hasta el centro de la patela y desde el centro de la patela hasta la tuberosidad tibial. Este ngulo debe medirse con la rodilla levemente flexionada, hasta el centro de la patela en la fosa troclear. Los valores normales del ngulo Q son 10 para los hombres y 15 para las mujeres

MARCO TERICO
Evaluacin de la articulacin patelofemoral Inestabilidad: En la mayora de los episodios de luxacin patelar esta puede reducirse espontneamente o por el contrario puede ser necesario empujar medialmente y/o extender la rodilla

Exceso de esfuerzo y entrenamiento erroneo

Localizacin del dolor: puede estar localizado en el tendn patelar (tendinitis patelar), parte lateral o medial del retinculo, tendn del cudriceps o polo inferior de la patela. Crepitacion: dao en el cartlago articular o lesion en partes blandas. Hinchazon: causa ms comun es la sinovitis y la inflamacin del tejido graso. Los derrames grandes se observan despus de la luxacin patelar. Debilidad: inhibicin del cudriceps secundaria a dolor o puede ser una indicativa de dao extenso en el aparato extensor

MARCO TERICO
Exploracin fsica - Laxitud articular: test de beighton - Angulo Q - Hiperextensin de rodilla, rodilla valga o vara - Torsin tibial - Anteversin femoral - Patela alta, baja, desviada - Pies planos o pronacin del pie - Hipoplasia del cndilo femoral lateral - Prueba de desviacin patelar: lateral, medial, aprehensin. (signo de fairbank) - Signo de J - Crepitacin femoropatelar - Atrofia o hipertrofia del VMO - Derrame (grande, pequeo, intra-articular, extra-articular) - Zonas de sensibilidad anormal a la palpacin en las partes blandas peri-rotulianas.

MARCO TERICO
Pruebas clnicas Angulo Q Compresin de la patela: compresin a la patela al tiempo que la rodilla se mueve dentro de un ngulo determinado. Prueba de ober: Se usa para evaluar la extensibilidad de la cintilla iliotibial Signo J: en comienza en extensin total luego se flexiona entre 10 y 30. El salto brusco de la patela hacia la trclea femoral se denomina signo J o centramiento tardo de la patela lo cual esto debe despertar sospechas de inestabilidad patelar. Traslacin lateral: Se mide con un porcentaje de anchura de la rtula, las traslaciones de mas del 50% son indicativas de laxitud de las estructuras mediales de restriccin. Distensin lateral: se pide una contraccin del cudriceps con la rodilla en extensin completa. El resultado de la prueba es positivo si se observa desplazamiento lateral de la patela.

MARCO TEORICO
Evaluacin radiogrfica Se deben obtener tres imgenes radiogrficas de la patela: AP, lateral con la rodilla flexionada 30 y axial.

La imagen antero-posterior sirve para evaluar la presencia de fracturas, tambin sirve para valorar el tamao, forma y alineamiento.

- La imagen lateral se usa para evaluar el espacio articular femoropatelar y descartar la presencia de rotula alta o baja. La imagen axial se utiliza para evaluar la traslacin de la patela y la subluxacin patelar. En la imagen axial tambin se visualizan la anatoma de la trclea femoral y la presencia y profundidad de la displasia condlea

CASO CLNICO
Antecedentes personales Nombre completo: C. I. Y . R Gnero: femenino Fecha de nacimiento: 08 de Octubre, 1998. Edad: 14 aos RUT: 19.981.371-4 Nmero de ficha clnica: 325435 Lateralidad: diestro Peso: 58kg.

Estatura: 1.57m
Estado civil: soltera Ncleo familiar: hija mayor

CASO CLINICO
- Comorbilidad: ninguna - Hbitos: no tiene. - Medicamentos: ibuprofeno (toma luego que se luxa la patela)

- Antecedentes quirrgicos y hospitalarios: el 24 de junio del 2010 le diagnosticaron patela rudimentaria. (Hipoplasia patelar
Fecha ingreso a Kinesiologa: 9 de abril del 2013 Diagnstico mdico: Disfuncin patelo femoral Exmenes complementarios: radiografas de patela izquierda y derecha, tomas anteroposterior, lateral y axial.

CASO CLNICO
Anamnesis Remota: Claudia cuenta que desde los 6 aos empez con las luxaciones de ambas patelas, cuando jugaba y realizaba movimientos bruscos se sala de su lugar. Comenta que a los 11 aos, el 24 de junio del 2010 le diagnosticaron patela rudimentaria (hipoplasia patelar) y que estuvo en tratamiento kinsico, le mandaban hacer ejercicios para la casa pero no los hacia porque se le olvidaban. Dice que su madre tambin presenta la misma condicin pero ella nunca fue a doctor para tratarse este problema. Prxima: tres das seguidos el 26-27-28 de marzo del 2013 se luxa ambas patelas, el da 26 le ocurri caminando hacia el colegio donde pisa una piedra, el 27 fue a misa y se tropez donde tambin se luxo y el 28 sufre cada camino a su casa donde tambin se luxa patela derecha, luego de esto los tres das posteriores estuvo con dolo y leve inflamacin en ambas patelas por lo que toma ibuprofeno para que se le calme el dolor.

CASO CLNICO
Evaluacin kinsica Observacin inicial: se observa anteposicin de cabeza y cuello, antepulsion de hombros. En vista frontal hombro derecho levemente ms ascendido que el izquierdo, se observa valgo de ambas rodillas. Presenta equimosis en la parte superior de la rodilla derecha (cada que tuvo el da 28 de marzo). Por posterior ngulo de la talla aumentado brazo derecho en comparacin con el contralateral. Pie izquierdo en valgo. Dolor: el dia del ingreso a la unidad de kinesiologa no refera dolor EVA 0/10 pero los das posteriores de luxacin de patela siente dolor EVA 4/10. El dolor principalmente seala que es en la cara anterior de patela y es de tipo punzante. Presenta dolor a la palpacin en la zona medial de rodilla izquierda.

CASO CLINICO
Inspeccin y palpacin: Piel: en ambas rodillas la piel se encuentra hidratada, no se palpa edema en ninguna de las dos, en rodilla derecha existe una equimosis aproximadamente de 2cm de largo por 1cm de ancho (producto de la cada del 28 de marzo). Dolor: Presenta zonas de sensibilidad dolorosa a la palpacin en retinculo medial de rodilla izquierda.

Temperatura: no presenta alteracin en la temperatura.

Trofismo muscular: leve atrofia de cudriceps principalmente vasto medial oblicuo. Sensibilidad: no presenta alteraciones.

CASO CLNICO
Rangos de movimiento: activos: se analiz rangos de movimientos de ambas extremidades inferiores; cadera, rodilla y pie. Los rangos se encuentras conservados sin alteracin.

Pasivos: se midi con goniometra los rangos de ambas extremidades inferiores; cadera, rodilla y pie. Se encontr un leve aumento de la mayora de los rangos articulares.

CADERA: flexin: 131D/131I extensin: 19D/18I abduccin: 45D/45I aduccin: 39D/39I rot. interna: 30D/31I

RODILLA

flexin: 135D/137I extensin: -5D/-5I

PIE

dorsiflexin: 45D/44I plantiflexin: 42D/43I

inversin subtalar: 34D/35I

eversin subtalar: 24D/24I rot. externa: 57D/57I

CASO CLNICO
Fuerza muscular Se realizaron pruebas musculares para evaluar la musculatura de las extremidades inferiores basndose en la escala de valoracin muscular manual de Daniels, destacando los siguientes hallazgos:
Extremidad inferior derecha Extremidad inferior izquierda Movimientos analizados

M5 M5 M5 M5

M5 M5 M5 M5

Flexin de cadera Extensin de cadera Separacin de cadera Aproximacin de cadera

M5
M5 M5 M4 M5 M5 M5

M5
M5 M5 M4 M5 M5 M5

Rotacin interna
Rotacin externa Flexin de rodilla Extensin de rodilla Dorsiflexin plantar Plantiflexin plantar Eversin

CASO CLNICO
Funcionalidad
Paciente relata que puede realizar todas las actividades de la vida diaria sin problemas. Pero cuando era pequea al jugar con sus amigos deba tener cuidado de no hacer movimientos bruscos puesto que al primer movimiento sufra luxacin de patela y eso le dola por varios das. Al da de hoy debe tener precaucin al realizar ciertas actividades deportivas en el colegio, vindose limitada a participar en la parte deportiva de las alianzas del colegio.

CASO CLNICO
Evaluaciones y pruebas especiales 1) Test de hiperlaxitud articular (Beighton): 7 puntos.

2) Angulo Q: Resultado= 45D/48I (N: 15)

3) Valgo de ambas rodillas 4) Pie plano: no tiene. 5) Signo de bassett: sensibilidad a la palpacin en el epicndilo medial del fmur.

6) Pruena de ober: (+) rodilla se queda bloqueada debido a la rigidez de la cintilla iliotibial por lo que no puede entrar en contacto con la camilla
7) Prueba de compresion de la patela: (-)

CASO CLINICO

8) Prueba de traslacin lateral de patela: existe una traslacin de ms del 50% lo cual es indicativa de laxitud de las estructuras mediales de restriccin. 9) Prueba de distensin lateral: Se le pidi al paciente que realizara una contraccin del cudriceps con la rodilla en extensin completa. El resultado de la prueba es positivo si se observa desplazamiento lateral de la patela. Esta prueba sirve para demostrar la presencia de fuerzas dinmicas laterales excesivas. Resultado: positivo.

CASO CLINICO
Diagnostico kinesico Paciente de 14 aos que presenta disfuncin patelo femoral esto limita movimientos de flexin y extensin de rodilla en ltimos rangos de movimiento, afectando sus avd como el desplazarse y restringe su participacin en actividades deportivas de alta exigencia como el bsquetbol. Objetivo general Mejorar la funcionalidad de ambas extremidades inferiores para que Claudia pueda realizar actividades deportivas sin problemas. Objetivos especficos Disminuir el dolor de la parte medial de la rodilla izquierda Fortaleces musculatura extensora y flexora de ambas rodillas. Dndole principal enfoque a VMO. Elongar musculatura acortada como banda iliotibial, isquiotibilaes. Mejorar propiocepcin de miembro inferior. Educacin de ejercicios para que los realice en el hogar.

CASO CLNICO
Objetivos operacionales

Electro estimulacin por 20 min. Crioterapia: coolpack 15min. Ejercicios de propiocepcion con tabla de freeman, colchoneta. Pesas, ir gradualmente aumenta los kg. Bandas elsticas. Bicicleta por 20min. Gradualmente se va aumentado resistencia. Treadmill. Gradualmente se va aumentando velocidad e inclinacin. Pelota teraputica

CASO CLNICO
Conclusin
La evolucin ha sido exitosa hasta el momento, se debe continuar con la terapia sin pausarla, hay q insistir que el paciente realice sus ejercicios en la casa para que el resultado sea ms eficaz. Es importante hacer una educacin a la familia tambin para que apoyen en tratamiento

tanto en el centro de kinesiologa y en la casa. En el colegio ella debe

hacer educacin fsica pero siempre al tanto de ciertos deportes que son mas arriesgados para su condicin.

BIBLIOGRAFA
Bibliografa 1) Drs. Edith M.V, Sara M.Ch, Paola P.G, Claudia Astudillo, Mauricio Wainer, Jaime D.U. Estudio de imgenes de la articulacin patelofemoral. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.

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10) Hinarejos Gmez P. Desarrollo evolutivo torsional de las extremidades inferiores. J. Ballester. Monografas SECOT 2. Desalineaciones torsionales de las extremidades inferiores. Implicaciones clnicopatolgicas. Primera edicin. Barcelona: Masson 2000; 3-

11) S.Brent Brotzman, Kevin E.W. Rehabilitacin Ortopdica Clnica, 2da. edicin. Captulo 4: Alteraciones femororrotulianas:308-315