Alan Sinclair, John E.

Morley, Leo Rodriguez-Maas, Giuseppe Paolisso, pages

497-502

Dra. Gonzlez R4 Ger.

Hasta 1 de cada 5 personas mayores tienen diabetes, y una proporcin similar, puede tener diabetes sin diagnosticar. Para una atencin eficaz, deben de establecerse los cambios.

Hay amplias pruebas de la carga econmica, social y de salud de la diabetes en la poblacin anciana. a pesar de este reconocimiento, el cuidado de la diabetes de las personas mayores han sido relativamente descuidado en la literatura mdica, con el informe de algunos de los grandes ensayos clnicos aleatorios en pacientes mayores, adems, hay poca evidencia de la atencin diabtica estructurada en muchos sistemas nacionales de atencin a la diabetes y prcticamente no hay disposicin especfica para los que estn confinados en casa o que viven en instituciones.

la gestin eficaz de los pacientes ancianos con diabetes requiere de un nfasis en la seguridad, la prevencin de la diabetes, el tratamiento temprano de la enfermedad vascular, Asesoramiento y funcional de la discapacidad por enfermedad de los ojos, extremidades y accidente cerebrovascular.

Adicionalmente en los ancianos el manejo de complicaciones relacionadas a la diabetes y condiciones asociadas, como el trastorno cognitivo, dependencia funcional y depresin sern una prioridad.

Varios estudios sugieren evidencia de desigualdades en el manejo de la diabetes, esto se puede manifestar por la falta de acceso a los servicios e inadecuada provisin de especialistas, que conduce a peores resultados clnicos y a la insatisfaccin de pacientes y familiares.

La seguridad del paciente es importante, pero es frecuentemente comprometido por una mala eleccin de tratamiento, seguimiento suboptimo por el especialista y las comorbilidades del paciente como trastorno cognitivo o depresin.

Reconocemos que hay confusin en las organizaciones de atencin de salud y sus proveedores en lo que los trminos de edad o mayores representan en realidad. hemos adoptado una perspectiva global en esta declaracin de posicin, y, ya que estamos tratando de resolver los problemas en pacientes ms vulnerables mayores, hemos limitado nuestro campo de accin a los 70 aos de edad y mayores.

Entendemos tambin que las personas mayores no son un grupo homogneo de individuos, tienen niveles variables de cognicin y habilidad funcional, por lo que se amerita servicios completos de salud nacional y que el paciente tenga acceso a ello.

En septiembre del 2008, se planteo una mesa redonda por la asociacin europea para el estudio de la diabetes en Roma, fueron identificados una lista de problemas para as mejorar la atencin de la diabetes en las personas mayores.

Esta declaracin de posicin sobre la diabetes en las personas mayores se ha diseado para dar una visin general del estado actual de la atencin de la diabetes de este grupo de personas.

Adems, la declaracin ser trazar un consenso sobre las prioridades percibidas para mejorar la atencin de la diabetes y el logro de los resultados clnicos la mejor manera posible durante la prxima dcada. diabetlogos de todo el mundo y la asociacin internacional participaron en el desarrollo de este trabajo.

Propsito de la declaracin :

llegar a un consenso sobre la forma de enfocar la gestin de las cuestiones clave de la atencin de la diabetes para las personas mayores.

identificar una serie de reas clave para la diabetes relacionadas con estudios y / o auditoras de la atencin clnica dentro de un rango de pases; pueden tomar la forma de encuestas de uso particular de drogas, la mortalidad y las tasas de comorbilidad, los modelos de atencin, y el uso de guas clnicas en la toma de decisiones clnicas.
recomiendan hasta 3 a 4 reas de investigacin que podran ser considerados usando herramientas seleccionadas de investigacin, y que podran formar la base de una o varias propuestas de investigacin colaborativa.

una mesa redonda de expertos fue organizado en junio de 2010 en Frankfurt como la oportunidad de discutir crticamente y evaluar puntos de vista y la experiencia de algunos de los complejos problemas de la diabetes en las personas de edad.

Se complemento con 2 teleconferencias con otro grupo de expertos.

un propsito importante era llegar a un consenso sobre la forma de enfocar la gestin de las cuestiones importantes, como las que requiere ms estudio. estuvimos de acuerdo en que al definir al menos 2 recomendaciones por cada tema basados en este proceso tendremos un conjunto viable de conclusiones sobre la cual basar la declaracin de posicin. en un breve proceso Delphi, combinado con un enfoque tradicional basado en la evidencia (ver Apndice A), que tena como objetivo abordar los principales mbitos de varias perspectivas.

elegimos 4 perspectivas para cada uno de los temas de inters (para proporcionar una estructura inicial), pero los participantes en la mesa redonda tuvieron la oportunidad de definirlas.

1. reconocer y definir el problema

2. determinar la estrategia para resolver el problema

3. definir los criterios para examinar la solucin.

4. evaluar la solucin en la practica clnica.

1.

2.
3. 4.

5.
6. 7.

8.

Hipoglicemia Terapia Atencin de la diabetes en el hogar Influencia de comorbilidades Metas de glucosa Atencin familiar Educacin de diabetes Seguridad del paciente

 Se pidi a los participantes, que clasificaran las 4

expectativas de acuerdo a la siguientes Muy de acuerdo: 6 (informacin muy fuerte, y de acuerdo enteramente con
la experiencia clnica) aceptarla)

Acuerdo: 5 (el anlisis de evidencia + experiencia clnica es suficiente para Parcialmente de acuerdo: 4 (considerar toda la informacin +
experiencia clnica, como suficiente para aceptar)

Parcialmente en desacuerdo: 3 (considerar toda la informacin +

punto de vista y experiencia, pero con impresin de no aceptarla en la conclusin) para rechazar la conclusin) experiencia clnica)

Desacuerdo: 2 (anlisis de la evidencia +experiencia clnica es suficiente Muy desacuerdo: 1 ( la evidencia es dbil y no concuerda con la

tema

Clasificacin en el 1er estadio 5 7 8 1

Clasificacin en el 2do estadio 3 5 5 2

Hipoglicemia Terapia Atencin de la diabetes en el hogar Influencia de comorbilidades

Metas de glicemia
Atencin de la familia Educacin en la diabetes Seguridad del paciente Nutricin hipertensin

3
4 2 5

1
8 5 3

 Metas de glicemia: 1)los clnicos deben considerar las comorbilidades de forma

individual. 2) En general , en tratamiento, la HbA1c debe tener un rango 5359 mmol/mol(7%-7.5%) 3) Reducir el riesgo de hipoglicemia, no reducir la glucosa rpidamente, a menos de 6 mmol/l 4)ningun paciente debera comenzar terapia medicamentosa hasta que el fasting glucose level este en 7mmol/L o mas. 5)Niveles bajos de glucosa en sangre (niveles de gluc < 5.0 mmol/L) deben ser estrictamente evitados . 6) glicemia al azar > que 11.0 mmol/L debera evitarse para minimizar los sntomas y reducir el riesgo de otras complicaciones relacionadas a la diabetes.

 Se recomienda utilizar valoracin geritrica comprensiva, que es

usada para identificar perdida funcional relativa y el impacto de la dependencia. Personas mayores con diabetes pueden tener niveles variables de desnutricin que pueden influenciar y modificar el impacto de otras comorbilidades, se utiliza una valoracin nutricional de rutina En pacientes con hta, los niveles umbrales deben ser 140/80 y 150/90 mmhg en esos sujetos > 75 anos, una presin sistlica mas disminuida puede ser apropiado para esos pacientes con afectacin renal (filt < 60ml/min/1.73 m) Ta por debajo de 150/90 mmhg son aceptables Evaluacin renal en busca de alteracin se deben realizar en pacientes nuevamente diagnosticados, adems de realizar evaluacin anual.

 El incremento de la edad y la perdida funcional

progresiva aumenta el riesgo en la seguridad del paciente. La relacin cerrada entre diabetes y alteracin del estado funcional, requiere por tanto que el paciente reciba evaluacin fsica y cognitiva (CGA), para maximizar as la independencia, habilidad de automanejarse, y seguridad de adherencia al tx. Evaluacin regular para trastornos del humor, de la cognicin y perdida de la visin y audicin (anualmente), son necesarios en casos de adicionar otras atenciones de soporte.

Evitar la polifarmacia y simplificar (una vez/dia) los regmenes de tx para llegar a la meta de glicemia, la lista prioritaria debe incluir estatinas, IECA, hipoglucemiantes.

 Es considerada cuando los niveles de glicemia son

menos de 4 mmol/L. En pacientes mayores la hipoglicemia tiene alta prevalencia y poco reconocida, teniendo severas consecuencias como caidas, trastornos cognitivos, admision al hospital y asi sucesivamente. Personas mayores con diabetes con el uso de sulfonilureas e intenso regimen de insulina, tienen el riesgo de hipoglucemia, el cual incrementa con la polifarmacia, trastorno cognitivo, desnutricion, pacientes salidos reciente de un hospital, o residentes en asilos.

Educacin centrada y estratgica se necesita para ser usada e implementada por ambos pacientes y disminuir el riesgo de hipoglucemia.

La admisin al hospital por hipoglicemia, da lugar a una revisin del especialista.

 Todos los pacientes deben participar tanto como sea

posible en programas de actividades como entrenamiento de resistencia, ejercicio de balance y cardiovascular. En vista de su beneficio limitado, la dieta estricta debe de evitarse en pacientes de 70 anos o >, y en los desnutridos. La metformina puede considerarse como medicamento de primera linea en DM 2, y como tx adjunto de la insulinoterapia.

 En pacientes con riesgo de hipoglucemia, evitar las

sulfonilureas En pacientes seleccionados, la insulina basal debe ser mas seguro en trminos de riesgo de hipoglicemia que una insulina basal/bolus. En algunos pacientes mayores sin meta o con pobre tolerancia a los hipoglucemiantes, considerar el uso de inhibidor de la dipeptidyl-peptidasa 4 (dpp4). En pacientes obesos (imc >35) o donde haya pobre tolerancia o falta de respuesta a otros agentes el peptido agonista glucagon like 1 puede considerarse como 2da linea y 3ra lnea de tx.

En pacientes seleccionados sin riesgo alto de fallo cardiaco, o con diagnostico previo de osteoporosis, que no tienen historia de ca de vejiga, el tx con pioglitazona puede considerarse, como de 2da lnea luego de la metformina.

 El tx debe ser individualizado para cada paciente. Los objetivos principales son: prevenir hipoglicemia, evitar

complicaciones metablicas, disminuir el riesgo de infeccin, prevenir la hospitalizacin y cuidado al final de sus vidas. Regulaciones, para asegurar que las instituciones de cuidado provean acceso a educacin sobre diabetes de forma individualizada a cada paciente. Todas las partes interesadas deben estar alertados sobre los diabticos pueden presentar alto riesgo de ulceras por presin, en la extremidades inferiores, infecciones, y dolor y esto necesita reconocimiento oportuno y manejo.

 Debe estar enfocada con el trastorno cognitivo y estado

funcional de personas mayores y puede requerir material individualizado (aparte de grupo de trabajo) y educacin a los proveedores Deberan incluir la habilidad del paciente de manejar su medicacin incluyendo insulinoterapia. Todos los pacientes y los proveedores deberan recibir educacin sobre minimizar la hipo glicemia y evitar las hospitalizaciones.

Los pacientes y sus familias deberan recibir revisiones sobre automanejo de la enfermedad, objetivos metablicos, evitar la hipo glicemia, y nutricin.

Campanas en medios para resaltar los requerimientos especiales y necesidades de las personas mayores con diabetes.

Esta es la primera revisin comprensiva de expertos de la evidencia disponible para el manejo de la diabetes en personas mayores.

Mediante una mesa redonda y teleconferencia se estableci las siguientes recomendaciones:

Definicin del patrn de 1ra y 2da lnea de tx, en la dm2, para personas mayores, y el rol de los inhibidores dpp4 y de las incretinas.

Modelo prevalente de atencin al diabtico

Rangos de hospitalizaciones para ambos (domicilio, asilos)

Patrn de dependencia, rangos de disfuncin cognitiva, en acianos con diabetes.

 Al dr. Ulrich Vischer, fllecido en marzo 19, 2012