Sindrome Diarreico
Sindrome Diarreico
Sindrome Diarreico
LA DIARREA SE DEBE A QUE EN 24 h EL COLON RECIBE DEL INTESTINO O: > 1000 cc de H2O sin que su mucosa pese a estar sana absorba O 1000 cc de H2O pero que su mucosa daada no absorbe ni los normales 900 que impide perder con las heces mas
H2O de lo normal completamente
La consistencia de las heces es inversa a la Capacidad de Retencin Hdrica de sus slidos insolubles paredes celulares bacterianas y fibra diettica MECANISMOS DE PRODUCCION
Solo la forma aguda debiera considerarse protectora celulosa
enterocromafn del subsistema paracrino, macrfago del subsistema inmune, neurona mientrica del subsistema neural o clula endocrina del subsistema endocrino a liberar mensajeros qumicos que: aumentan la secresion de H2O en el instetino o reducen su absorcion en intestino o colon o reducen el peristaltismo intestinal y promueven SOBIA o aumentan el peristaltismo colonico
Na+ y H20
Cl- y H20
AGUDA o CRONICA?
1era aproximacin diagnstica
CRONICA 4 semanas generalmente asociada a peristalsis colnica aumentada colon irritable patron diarrea , malabsorcin intestinal por sobrecrecimiento bacteriano y excepcionalmente a hipersecresin intestinal
DIARREA AGUDA
Consideraciones Bsicas de Manejo
2004: RIMAC EPS GASTA S/. 1`146,124 14% de todo su gasto hospitalario EN HOSPITALIZACIONES POR DIARREA AGUDA
LAS GUIAS MAS ACTUALIZADAS de diagnostico y manejo DE DIARREA AGUDA INFECCIOSA DEL ADULTO REVELAN QUE EL COPROCULTIVO Gold Estndar diagnstico IDENTIFICA EL AGENTE CAUSAL EN EL
3.5%
EN CONSECUENCIA puede aseverarse que EL MANEJO SE BASA EN LA SOSPECHA y no certeza DEL AGENTE CAUSAL LA SOSPECHA DEL AGENTE CAUSAL y el manejo coherente ES POSIBLE INDAGANDO ANAMNESICAMENTE Y TIPIFICANDO A LA DIARREA COMO Predominio Vmito o Predominio Diarrea y a esta como Acuosa o Hemorrgica
Vibrion cholerae, E. Coli enterotoxignica, Vibrion Parahaemolyticus aumentan mediante toxinas la secrecin de agua por la mucosa intestinal
TIPOS DE ESCHERICHIA COLI: diferentes pacientes / patogenia / tipo de diarrea / respuesta a los ATB
ENTEROPATOGENA EPEC: RN, nios / su intimin destruye microvellosidad / acuosa, leucocitos fecales ATB inefectivos ENTEROTOXIGENICA ETEC: nios, viajeros / enterotoxina TLo TS / acuosa, leucocitos fecales ATB efectivos ENTEROINVASIVA EIEC: nios, adultos / toxina shiga / disenteriforme, lecocitos fecales + ATB dudosa efectividad ENTEROHEMORRAGICA EHEC O157:H7: nios, adultos por hamburguesa-carne precosida asada-sidra de manzana / toxinas shiga I y II / colitis derecha sanguinolenta, SUH, prpura trombtica tromboitopnica leucocitos fecales + ATB inefectivos pueden promover SUH ENTEROAGREGATIVA EAggEC: nios / adherencia agregativa / aguda, leucocitos fecales - ATB dudosa efectividad DIFUSAMENTE ADHERENTE DAEC: nios / adherencia difusa / aguda, leucocitos fecales ATB dudosa efectividad
NO ES RACIONAL REHIDRATAR VEV SI EL ESTADO DE HIDRATACION NO HA SIDO objetivamente DETERMINADO EN LA DIARREA DEBIDA presunta o definitivamente A Escherichia coli, Vibrion, Shigella, Salmonella, Campylobacter o Yersinia sp, LA TOLERANCIA ORAL ES por lo general BUENA EN CONSECUENCIA EL ANTIBIOTICO DEBE en primera instancia SER ADMINISTRADO ORALMENTE LA INDICACION DE ANTIBIOTICOS PARENTERALES DEBE SER LA EXCEPCIN
Bacterias adheridas al epitelio intestinal mediante pilis, proceso necesario para que puedan ejercer su accin patgena
sintetizando sustancias secretoras o invadiendo y propiciando la destruccin del epitelio y lmina propia
GRAN VOLUMEN cmaras > a 100 ml, INFRECUENTES < de 5 al da y ASOCIADAS A DOLOR ABDOMINAL LEVE, SEALAN por lo general UN ORIGEN INTESTINAL PEQUEO VOLUMEN cmaras < a 100 ml, FRECUENTES > de 5 al da y ASOCIADAS A DOLOR ABDOMINAL SEVERO, SEALAN por lo general UN ORIGEN COLONICO IZQUIERDO
SI SOSPECHA COLITIS IZQUIERDA cmaras < 100 ml, > 5 da, moco-sangre-pus, pujo-tenesmo, dolor CII O DERECHA cmaras >100 ml, > 5 da, sangre, dolor hemiabdomen derecho Y L A ENDOSCOPIA LO CONFIRMA, EL HALLAZGO HISTOLGICO DE ramificacin y tortuosidad glandular Y NO LOS Abscesos en Cripta SUGIEREN COLITIS ULCERATIVA PUES ESTOS PUEDE VERSE EN COLITIS INFECCIOSA: Shigella en colitis izquierda Campylobacter, Yersinia, Salmonella y Escherichia coli en colitis derecha
ramificacin y tortuosidad glandular SEALAN LA RECURRENCIA QUE CARACTERIZA A COLITIS ULCERATIVA
58 aos, diarrea sanguinolenta-fiebredolor con rebote esbozado en flanco derecho de 5 das. Se muestra el colon ascendente
45 aos, diarrea moco-sangre pujotenesmo y dolor del CII con fiebre de 3 das. Se muestra recto visto en retroflexin
31aos, polimioartralgias-fiebre y 3 das despus diarrea con moco y razgos de sangre-pujo-tenesmo-dolor CII. Se muestra el sigmoides
Campylobacter jejunii
Shigella flexneri
Colitis Ulcerativa
OSMOTICA O SECRETORA?
3era aproximacin diagnstica
OSMOTICA Mejora con el ayuno. Sospeche ingesta inadvertida o intencional de osmticos sacarosa, lactosa, lactulosa, manitol, sorbitol, Mg, SO4, PO4
SECRETORA Persiste en el ayuno. Sospeche de ser aguda ENTEROTOXINA de ser crnica MALABSORCION INTESTINAL*, SECRESION DE GASTRINA Zollinger
Elisson SEROTONINA Carcinoide PIV Pivoma CALCITONINA Cncer Medular de Tiroides HISTAMINA Mastocitosis
* Sprue Celiaco y Enfermedad de Whiplle mal absorcin duodenoyeyunal Sprue tropical, SOBIA, ileitis TBC o ileitis Crohn mal absorcin ileo yeyunal
GRUPO EPIDEMIOLOGICO?
4ta aproximacin diagnstica
sugiere causa
SI EL PACIENTE ES SOSPECHE
VIAJERO E. coli enterotoxigenica o Shiguella sp de ser aguda, Entamoeba histolitica o Giardia lamblia de ser aguda o crnica, Esprue tropical u otras parasitosis de ser crnica
AMEBIASIS
Entamoeba histolytica patgena Blastocystis hominis presuntamente patgena Entamoeba dispar, coli, harmanni, polecki, Endolimax nana y Iodamoeba btshlii no patgenas
Portador asintomtico
LUEGO DE SER INGERIDOS, LOS QUISTES de E. histolytica, SE CONVIERTEN en colon EN TROFOZOITOS Y ESTOS EN TROFOZOITOS Y QUISTES que salen las heces
QUISTE
POSEE MEMBRANA QUISTICA TETRANUCLEADO
TROFOZOITO
NCLEO REDONDO, CITOPLASMA ECTOPLASMICO perifrico y hialino y ENDOPLASMICO con hemates ingeridos
ABSCESO HEPATICO
15 15 u u SOLO EL QUISTE forma infectante por soportar condiciones ambientales SIGUE VIABLE HASTA INGRESAR por boca A OTRA PERSONA EL TROFOZOITO productor de proteasas histolticas, FAGOCITA HEMATES, EMITE PSEUDPODOS, ES ANAEROBIO FACULTATIVO Y NO DEPENDE energticamente DE MITOCONDRIAS si no de su glucosa-almidn citoplsmico DAA LA MUCOSA COLONICA E INVADE TEJIDOS incluso sangre UN BUEN EXAMEN FECAL DIFERENCIA LOS QUISTES o trofozoitos DE E. HISTOLYTICA DE E. DISPAR CON PRUEBAS INMUNOLGICAS que identifican isoenzimas o zimodemas especficos o PRUEBAS GENTICAS. Arequipa, 20% de la poblacin es mayormente portador de dispar UN EXAMEN SEROLGICO + hemaglutinacin indirecta, Elisa y contrainmunoelectroforesis detector de anticuerpos antiameba SUGIERE INVASION
ACUOSA totalmente informe si proviene de intestino es secretora u osmtica si proviene de colon es osmtica GRASA semi informe, aspecto graso, flota en agua sugiere enfermedad duodenal dficit de enterocinasa ileal deficiente absorcin de cidos grasos y sales biliares pancretica dficit de lipasas colestasis dficit de sales biliares si hay ictericia colrica INFLAMATORIA semi informe con sangre, moco y/o pus indica enfermedad rectosigmoidea
SINTOMAS ASOCIADOS?
6ta aproximacin diagnstica
BAJA PONDERAL
Hipertiroidismo, mal absorcin intestinal
LINFADENOPATAS
Linfoma, Enfermedad de Whipple
ULCERAS PEPTICAS
Zollinger Ellison
NEUROPATIA
Diabetes mellitus
FUNCIONAL?
8 ava aproximacin diagnstica
Es crnica pero intermitente Empez antes de los 40 aos Es mayormente matinal No se asocia a baja ponderal o es mnima, sangrado digestivo o es hematoquezia y por constipacin, anemia, historia personal de intolerancia lctea o consumo de frmacos o historia familiar de NM de colon, colitis ulcerativa o Crohn El examen fsico es esencialmente normal
LOS EXAMENES AUXILIARES DEBIERAN SOLICITARSE EN TODA DIARREA CRNICA Y EN LAS AGUDAS QUE NO RESPONDEN A TERAPIA INICIAL emprica Leucocitos fecales Coproparasitolgico Sangre oculta fecal Sudn III
DIARREA DISENTERIFORME o hematouezia contnua o intemitente PRECEDIDA EN DAS POR SNTOMAS GENERALES
COLITIS ULCERATIVA
DIARREA INTESTINAL tipo SOBIA CON DOLOR DEL CID EN OCASIONES ASOCIADA A HEMATOQUEZIA
ENFERMEDAD DE CROHN inicia en ileon y progresa de forma discontinua distalmente GRAN ULCERACIN RODEADA DE MUCOSA POLIPOIDE CICTARIZAL
Dao autoinmune ileocolnico submucoso
CROHN ILEOCECAL
24 aos. diarrea acuosa, dolor abdominal y 10 Kg de baja ponderal en 6 meses. Rx Trax sugestiva de TBC. BAAR en esputo +. Tras 6 meses de anti TBC: no diarrea, ganancia ponderal 13 Kg
TUBERCULOSIS COLONICA
PRE TRATAMIENTO
ILEITIS AGUDA y CRNICA GRANULOMATOSA BK + COLITIS AGUDA Y CRNICA GRANULOMATOSA C/. CLULAS GIGANTES DE LANGHANS BK +
POST TRATAMIENTO
ILEITIS AGUDA Y CRNICA COLITIS AGUDA Y CRNICA NO GRANULOMATOSA