Dr. Angel Villa Unidad de Cuidados Intensivos Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez.

Los Magallanes de Catia Caracas Venezuela Marzo 2,013

Comprende 50 - 80% del peso total del organismo, dependiendo del contenido total de grasa. El 90% de la sangre y 97%, de la orina. El agua no es solamente una masa, sino tambin un solvente, localizado en el interior del organismo por sus caractersticas moleculares es aceptor y donador de protones. Agua (tipos) Agua libre. La parte del agua del organismo o de los alimentos que no est fuertemente unida con los coloides. Agua exgena. Es la procedente de las fuentes dietticas como lquido o como componente de los alimentos. En un adulto significa unos 2000 ml por da. Agua endgena o metablica. Tambin denominada de combustin. Se origina en los procesos de metabolizacin de los alimentos. La oxidacin de 1 g de carbohidratos, proporciona 0.60 g protenas 0.41 g y grasas 1.07 g de agua, aprox. En un adulto significa unos 300 ml por da.

 El

agua corporal esta dividida en dos compartimientos: intracelular (IC) y extracelular (EC). Para los clculos prcticos el agua extracelular se divide en agua plasmtica e intersticial.

 Plasma

3lts. Lquido intersticial 11 lts. Lquido intracelular 28.0 lts.

 Fosfolpidos

280 mg/dL Colesterol 150 mg/dL Grasa Neutra 125 mg/dL Glucosa 100 mg/dL Urea 15 mg/dL Acido Lctico 10 mg/dL Creatinina 1.5 mg/dL Bilirrubinas 0.5 mg/dL

 Na+

142 mOsm/L de H2O K+ 4.2 mOsm/L de H2O Mg++ 0.8 mOsm/L de H2O Cl- 108 mOsm/L de H2O HCO3- 24 mOsm/L de H2O Glucosa 5.6 mOsm/L de H2O Protenas 1.2 mOsm/L de H2O Urea 4 mOsm/L de H2O Total 286 mOsm/L

 Las

protenas del plasma estn, en conjunto, cargadas negativamente y por tanto tienden a unirse a los cationes (Na y K) A la inversa lo iones cargados negativamente (aniones) tienden a estar algo mas concentrados en el lquido intersticial que en el plasma

 Es

la difusin neta de agua a travs de una membrana con permeabilidad selectiva desde una zona de gran concentracin de agua a otra con menor concentracin de agua.

Cuando mayor es la concentracin de solutos en una solucin menor es la concentracin de agua. El agua difunde desde una zona con baja concentracin de solutos a otra que tiene una concentracin elevada de solutos.

Osmolaridad

es el nmero de osmoles por litro de lquido.

As, 1 mmol de un soluto no-polar, p.e.: sacarosa, da una solucin de 1 mosmol, 1 mmol de una sal, p.e.: Na Cl, se disocia para dar dos iones, y por tanto, una solucin de 2 mmol.
La

osmolaridad plasmtica media es de 287 mmol. Gap = Na+ - (Cl-+ CO3H-) [(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]

Anin

o [Na+]+[K+] ) - ( [Cl-]+[HCO3-] ). Su valor usualmente es 8-16 mEq/l. Sin potasio: = [Na+] ([Cl-] + [HCO3]) 10-20 mEq/l. El 80% de la Osmolaridad total del lquido intersticial y del plasma se

debe a los iones Na+ y K+

Concentracin del soluto por unidad de solvente mOsm/l = 2(Na) + glucosa (mg/dl) + urea(mg/dl) 18 6 Osmolaridad sangunea (mOsm/L) = 2 Na+ + K+ + Glucemia (mg/dL)/18 + BUN (mg/dl)/2,8 Osm. Plasmtica = 287 (282 292) mOsm/l H20

Requerimientos
En el adulto, en trminos generales, se considera que es suficiente la cifra de 1 ml/kcal ingerida. Las necesidades de agua aumentan en climas clidos, con excesivo ejercicio fsico, con quemaduras, fiebre y otras situaciones patolgicas. La ingesta superior a 1.5 ml/ kcal puede conllevar riesgo de intoxicacin por agua.

Se recomienda, como orientativo trmino medio de

ingesta de agua, cifras de 1.5 ml/kcal.

 Es

el estado de equilibrio entre ingestin y excrecin de agua. La ingestin est controlada por el centro de la sed localizado en el hipotlamo, la excrecin por la hormona vasopresina (hormona antidiurtica o ADH), secretada por la hipfisis.
mantenimiento del balance Hidroelectroltico consiste en ajustar la excrecin neta de agua y electrolitos (sodio, potasio, etc.) para que igualen a los ingresos netos en el organismo.

El

BALANCE DEL AGUA

1600 ml

Orina
1400 ml

Bebida

500 ml

Total entradas: 2300 ml/da

Comida
100 ml 200 ml 800 ml

Heces

Total salidas: 2300 ml/da

Metabolismo

Evaporacin cutnea y pulmonar

 DESHIDRATACION:

Causas: Prdidas no repuestas generalmente isotnicas: GI (vmitos, diarreas), del 3er espacio (ascitis, derrame pleural, quemaduras, etc.) Aumento de las prdidas (fiebre, diuresis osmtica, diarrea) Ingesta insuficiente

MAGNITUD DEL DEFICIT

SIGNOS CLINICOS
Sed Sed intensa Boca, ingles y axila secas Sodio srico aumentado Peso especfico de orina > Hto, turgencia de piel y < PA Sed compulsiva. Apata, estupor Hipernatremia acentuada Oliguria Peso corporal disminuido Hto aumentado Coma hiperosmolar y muerte

< 1.5 L 1.5 4 L

>4L

Hiperhidratacion Causas: Hidratacin parenteral excesiva Retencin de liquidos Movilizacin de liquidos previamente secuestrados. Produce: Hiposmolaridad

Hiperhidratacion

Clnica: Peso. Edema maleolar o sacro Crepitantes y sibilantes basales Distensin venosa yugular Elevacin del PVC. Hematocrito
Tratamiento: restriccin de agua, diurticos, restriccin de Na 1 2 g/d

Dficit de agua libre en hipernatremias

[coeficiente x (Peso en Kg) x (Na+ del paciente Na+ normal)] / Na+ del paciente

Dficit de Na+ en hiponatremias

[coeficiente x (Peso en Kg)] x (Na+ normal Na+ del paciente) *Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres

 Hormona

antidiurtica (ADH) Angiotensina II Aldosterona Pptido auricular natriurtico (PAN)

(Aparato

Urinario)

 Se

secreta cuando hay:

Hiperosmolaridad Hipotensin (barorreceptores)

Produce

reabsorcin de agua

 Produce

aumento de la concentracin de orina y la reduccin de su volumen, estimulando la reabsorcin de agua. Neurohipfisis en respuesta a la reduccin del volumen del plasma o en respuesta al aumento de la Osmolaridad en el plasma. Incrementa la resistencia vascular y la PA. Regulador homeosttico de fluidos, glucosa y sales en sangre.

 Se

estimula por hipotensin

la presin arterial:

Aumenta

Reabsorcin de sodio y agua Vasoconstriccin

 Mineralocorticoide

producida por la seccin externa de la zona glomerular de la corteza adrenal en la glndula suprarrenal
en la conservacin del sodio aumentando el k intracelular y aumentando el sodio extracelular.

Acta

 Se

secreta en hipotensin como consecuencia del aumento de niveles plasmticos de Angiotensina II, ACTH o K+. Acidosis plasmtica. Receptores de extension. Produce reabsorcin de sodio y agua.

 Se

secreta cuando aumenta la presin arterial para producir vasodilatacion y disminucin de PA

eliminacin de sodio agua y grasa del tejido adiposo en el sistema circulatorio.

Provoca

Dilata la arteria aferente glomerular, contrae la arteria eferente glomerular y relaja las clulas mesangiales. una menor retencion de sodio y agua. Aumenta el flujo sanguneo a travs de los vasos rectos que eliminaran los solutos. Inhibe el sistema renina- angiotensina. Reduce la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal. Disminuye la reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado distal y conducto colector cortical de la nefrona a travs de la guanina 3- 5, monofosfato cclico (GMPc) dependiente de la fosforilacin.

 PERDIDAS

ORDINARIAS:

PERDIDAS INSENSIBLES:
0.5 ml X peso en 24 horas.

PERDIDA RENAL:

1500 +/- 500 ml en 24 horas

200 ml en 24 horas

PERDIDA DIGESTIVA:

 PERDIDAS

EXTRAORDINARIAS:

PERDIDAS INSENSIBLES:
5 a 10 ml / Kg / nmero de horas Transoperatorio (abdomen abierto) VM, grandes quemados. 150 ml por cada 1 c ,por encima de 37.5C 100 ml por cada 5 respiraciones por encima de 20

FIEBRE:

HIPERVENTILACIN:

 SUDOR:

MODERADO INTERMITENTE MODERADO CONTINUO PROFUSO CONTINUO

500 ml 1000ml 2000ml

 PERIODO

: 24 horas. No olvidarse del Agua de oxidacin ( 300cc ) SUMATORIA DEBE SER CERCA DE CERO VOLUMEN SECUESTRADO EL BALANCE ES POSITIVO (retencin) EL BALANCE ES NEGATIVO (deshidratacin).

LA

 Extracelular

Extracelular

Na+ 142 K+ 4.2 Ca++ 1.3 Mg++ 0.8

Cl- 108 PO4 2 aniones orgnicos HCO3Protenas 1.2

Na+ 14 K+ 140 Ca++ 0 Mg++ 20

Cl- 4 PO4 y aniones Orgnicos HCO3Protenas 4

Intracelular

Intracelular

Valores en mOsm/L de H2O

In

Plasma

Fluido Intersticial

Fluido IC

Na K Cl

140 4.5 101.0

143 4 113

10 135 5

Son compuestos qumicos que disociados en agua se separan en partculas hidratadas que portan cargas elctricas, denominadas iones. Iones positivos (cationes): sodio , potasio, calcio , magnesio Iones negativos (aniones): cloro, bicarbonato , fosfato, sulfato, lactato, piruvato, acetoacetato Anfolitos (portan muchas cargas) polielectrolitos protenas,

 CONSUMO

DIARIO:

3 A 5 GRS./ DA ( 50-90 mmol/ dia)

CONCENTRACIN:

SRICO = 135 145 mmol /L INTRACELULAR : 10 meq /Kg INTERCAMBIABLE: 40 meq/Kg

EXCRECIN:

URINARIO = 80 100 meq/ L HECES = 2 - 20 meq

Principal catin extracelular Interviene tambin en la excitabilidad neuromuscular, en la generacin del potencial de membrana El sodio es extrado de la clula en intercambio con el potasio por la bomba de sodio, con gasto de energa Necesidades de sodio En el adulto: 1.25 mEq/kg de peso (aprox. 2 g / da) Cloruro sdico: A) Consumo habitual : 8-15 g / da, B) Cubrir necesidades : 3-5 g / da Sal comn : Consumo habitual 10 g / da

 VN:

135 145 meq/l Principal responsable del poder osmtico EC. Sistemas reguladores: Receptores celulares: Celulas Yuxtaglomerulares: SRAA. Receptores de volumen: venas y aurculas. Receptores de presin: aorta y seno carotdeo. Rin es el rgano regulador ms importante: FG y mineralocorticoides.

 El

contenido total del sodio en un adulto es de 3,000 mEq Reabsorbido en 66 % en el tbulo contorneado proximal, luego 25-30 % porcin ascendente del asa de Henle cotransportador N+-K+-2Cl Luego en el tubo contorneado distal y la reabsorcin final ocurre en los tubos colectores medulares y corticales

 HIPONATREMIA

MENOR DE 135 meq/ L Puede ser LEVE cuando el Na > 120 Puede ser SEVERA Na < 120 meq/L Existe la forma crnica, pocos sntomas y est asociada a una baja mortalidad.

Signos
LETARGIA, APATIA DESORIENTACIN CEFALEA

Sntomas
TRASTORNO DEL SENSORIO HIPORREFLEXIA HIPOTERMIA

CALAMBRES ANOREXIA NAUSEAS ,VOMITO,

RESPIRACIN CHEYNESTOKES PARLISIS PSEUDOBULBAR CONVULSIONES COMA

Ganancia

neta de agua, mantenindose el sodio total normal (o aumentado si el agua aumenta ms proporcionalmente) Alteracin de los mecanismos de eliminacin renal de agua. > FG disminucion de la capacidad de disminuir o suprimir la ADH, Perdida de la capacidad tubular de dilucion. Prdida de sodio corporal.

Inducida por molculas osmticas activa (glucosa, manitol o glicina) provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentracin hiponatremia dilucional. Na+ disminuye 1.6 mEq/l por cada 100mg% de aumento de glucosa Na+ disminuye 1 mEq/l por cada 62 mg/% que incremente la glucosa

 Prdida

primaria de sodio Extrarrenal Por la piel (sudor, quemaduras). Gastrointestinal: vmitos, tubos de drenaje, fstula, obstruccin, diarrea Renal: diurticos, diuresis osmtica, hipoaldosteronismo, nefritis perdedora de sal, necrosis tubular aguda , sndrome de prdida cerebral de sal secrecin anmala de pptido natriurtico cerebral (excesiva).

 Ganancia

primaria de agua con prdida secundaria de sodio (polidipsia primaria), disminucin de la ingesta de solutos (sndrome de los bebedores de cerveza), Incremento de la vasopresina y hormona antidiuretica por dolor, nausea y drogas, sndrome de secrecin inapropiada de AVP (SIADH), Deficiencia de glucocorticoides (enf. Addison) Hipotiroidismo, Insuficiencia Renal Crnica

 Ganancia

primera de sodio, excedida por ganancia de agua. Se asocia a edema. Puede deberse a insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica y sndrome nefrtico. La Insuficiencia Renal Aguda o Crnica.

Usar

un ritmo mximo de elevacin del Na a 0.5 mEq/L por Hora (12 mEq/L) y Na no mayor a 130 mEq/L en las primeras 24 horas. 1.-Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administracin de soluciones de suero salino isotnico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) (0.6 peso en Kg) 2.- Hiponatremia aumentado:con volumen extracelular mnimamente

El tratamiento inicial se basa en la restriccin de lquidos. En presencia de sntomas neurolgicos, se administrar suero salino hipertnico (al 20%) junto con dosis pequeas de diurticos de asa (tipo furosemida). Para los casos ms graves, se reserva la administracin de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmtica.

 Volumen

extracelular bajo extracelular normal extracelular elevado

NaCl 0,30% si hay sntomas

Volumen

Furosemida con solucin salina 0,90% si hay sntomas o 0,45 % sin sntomas.
Furosemida y solucin hipertnica de forma prudente.

Volumen

COMO REGLA GENERAL, EN LAS HIPONATREMIAS AGUDAS, LA VELOCIDAD DE REPOSICIN DEL SODIO SER ENTRE 1-2 MMOL/L/H, Y EN LAS CRNICAS ENTRE 0,5-1 MMOL/L/H.

 Dficit

calculado de Na Usar como parmetro 130 mEq/L

Dficit

de Na= Agua Corporal Total normal x (130-Na actual) CUANDO LE ES NORMAL O AUMENTADO:

EXCESO DE AGUA= ACT Na actual X ACT

Na deseado Solucin de NaCl 3% 513 mEq/L Solucin salina 0.9% 154 mEq/L Ampolla de NaCl 20% de 10 ml 34 mEq de Na

 SODIO

MAYOR DE 150 meq/L

PRDIDA DE AGUA EXCLUSIVAMENTE: QUEMADURAS _ FIEBRE DIABETES MELLITUS _ GOLPE DE CALOR TRAQUEOSTOMIA _ HIPERCALCEMIA DIABETES INSPIDA _ HIPERVENTILACIN

PRDIDAS DE FLUIDOS HIPOTNICOS:

GASTROENTEROCOLITIS, DIURESIS OSMTICA , DROGAS

GANANCIA DE SODIO

 Clnica:

letargo, irritabilidad, tremor, hiperreflexia, ataxia, convulsiones, coma y muerte. El principal dao ocurre a nivel del SNC aguda dao vascular cerebral (Hemorragia Sub-aracnoidea)

 Colapso

circulatorio: resucitacin mas administracin parenteral de cristaloides o coloides. Tratamiento de Acidosis severa. Reemplazo de dficit de agua en 48 h. Reemplazar prdidas urinarias y perdidas sensibles. Administracin de fluidos hipotnicos. Monitorizacin de electrolitos c/ 4h.

 Hipernatremia

con hipovolemia: En estos casos se emplearn soluciones isotnicas (0,9%),hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin, y a continuacin se emplearn soluciones hipotnicas (0,45% o dextrosa al (5%) hasta la correccin total de la hipernatremia.

 Hipernatremia

sin hipovolemia: En estos casos se emplear exclusivamente agua por va oral; o bien, cuando no sea posible, se emplear Suero Glucosa al 5% por va parenteral.

VALOR NORMAL 3.5 5 mmol / L Extracelular

50 mEq / lt de Peso Corporal 3,500 mEq CATION MAS IMPORTANTE DE LA CELULA DIETA: 100 Meq / da SU METABOLISMO TIENE ESTRECHA RELACION CON LA FUNCION CELULAR

 CONSUMO

DIARIO = 50 100 meq/da

Intracelular

: 98% ( 150meq /L) Valor srico : 3.5 5.3 meq /L ( 2%) Fundamental : funcin cardiaca y neuromuscular Mecanismo de Control : transporte activo y pasivo.

 Es

eliminado por la orina. MAS DEL 90 % DE LA INGESTION DIARIA ES EXCRETADA POR LOS RIONES 10% del filtrado es reabsorbido en el tubo contorneado proximal y en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. La regulacin se hace a nivel del tubo contorneado distal y el tubo colector cortical, por accin de la aldosterona se elimina K.

 La

concentracin srica elevada de potasio produce un efecto clnico sobre el msculo cardaco. Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir sntomas de laxitud y debilidad, con prdida del tono tanto del msculo liso como estriado. Puede observarse fallo circulatorio en un perodo de tiempo.

 Menor

de 3.5 meq/L GRADO :

Dficit
( 150 300 mEq) ( 300 - 500 mEq) (> 500 mEq )

Leve Moderado Severa

3 - 3.5 2.5 - 3 < 2.5

Las causas ms comunes de disminucin de potasio incluyen:

1.-La prdida gastrointestinal (vmitos, succion gstrica, diarrea, Sindrome pilrico, laxantes, fistulas intestinales). 2.-La prdida renal (Cushing, Hiperaldosteronismo, Diureticosa de ASA, carbamazepina, la penicilina sdica, anfotericina B). 3.-Los cambios intracelulares (cetoacidosis diabtica alcalosis, hiperglicemia, hipoinsulinemia). 4.-Desnutricin.

1.-Leve
* Calambres , debilidad muscular

2.-Moderado
* leo * Dilatacin gstrica

3.-Severo:
* Parlisis * Alteracin EKG

Criterios de Surawicz-Barum Onda U mayor a 1 mm. Relacin U/T mayor a 1. Depresin del segmento ST mayor de 0,5 mm.
Criterios de Weaver-Burchell: Onda U mayor de 0,5 mm en DII, mayor de 1 mm en V3. Relacin T/U menor a 1 Depresin del segmento ST mayor a 0.5 mm.

Minimizar la prdida de potasio extensa e iniciar el reemplazo de potasio. La administracin de potasio IV se recomienda cuando las arritmias estn presentes o la hipocalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L) Cuando se indica, el reemplazo mximo de IV K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusin. Generalmente se usa solucin salina con 20-40mEq de KCL por litro en 3-4 h. La velocidad de infusin debe ser baja. 1 ampolla de KCL 10% 13.5 mmol 1 ampolla de KCL 20% 27 mmol

 Si

no es Emergencia: Va oral. Deficit grave: Parenteral : Gluconato de K Velocidad administracin no > 20 meq/h Dosis diaria no > 150 meq. En rea crtica y con monitoreo: reto de potasio: Cl Na 9% 100cc + Cl K 20mEq Por camara volumetrica en 1 h 2 a 3 veces.

 POTASIO
Causas:

> 5.0 meq/L

IRA ,IRC ENFERMEDAD DE ADDISON ACIDOSIS SUCCINILCOLINA, MANITOL,

 SIGNOS

Y SNTOMAS:

Neuromusculares: debilidad, disfagia, disartria, parlisis flcida, parlisis ascendente PARO RESPIRATORIO HIPOTENSIN ,ARRITMIA, PARO CARDIACO Gastrointestinal: nauseas, vmitos, dolor abdominal ileo. Parlisis en Enfermedad de Addison.

1.- Repetir la muestra

2.- Confirmar hiperkalemia : EKG

Cambios EKG: Aumento voltaje onda T, QT corto,

Aumento amplitud QRS,

PR prolongado Prdida de onda P

 Depende

del nivel de severidad y la condicin

clnica del paciente:

Elevacin

Leve (5 a 6 mEq/L): Elimine K.

1.- Diurtico- furosemida 1 mg/kg IV despacio. 2.- Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solucin de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retencin de enema (50 de Kayexalate).

3.- Dilisis peritoneal o hemodilisis

Elevacin moderada (6 a 7 mEq/L): Promover ingreso de K a clula.

1.- Bicarbonato Na en infusin: Bicarbonato de sodio 1mEq/kg IV durante 5 min. !o 2 horas de duracion

2.- Insulinoterapia: 50g glucosa + Insulina 10 U IV durante 15 a 30 min.

3.- Inhalacin B2 agonistas: Neb con albuterol 10 a 20 mg durante 15 min.

Sales de Ca: Gluconato de Ca 10% 10 a 30mL IV durante 2 a 5 min o

20 ml en una solucion Dextrosa al 10%.

Eliminar K+: Diurticos de ASA

Tratamiento etiolgico
Si no hay hiperuremia, anria suero salino.

Elevacin severa (>7 mEq/L).

1. Gluconato de Calcio 10% 5 a 10mL IV sobre 2 a 5 minutos [VF]). 2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV durante 5 minutos. 3. 50 g de glucosa + Insulina 10 U IV durante 15 a 30 min. 4. El albuterol atomizado a 20 mg durante 15 minutos. 5. Furosemida 40 a 80 mg IV).

6. Enema de Kayexalate V.O.: 15 g 1-4 veces/da; Enema: 30 a 50

g en 150-200 ml de agua o dextrosa al 5% cada 6 hs 7. Dilisis.

 Guyton.

Tratado de fisiologa medica. Onceava edicin. Mc Graw Hill. 2008. Irwin & Rippe. Medicina Intensiva. 5tha edicin. Marbn. 2007 Mariano Paul. El libro de la UCI. Tercera edicin. Lippincott. 2008. Harrison principios de Medicina Interna. 17 edicion. Mc Graw Hill. 2009. Sodeman- Sodeman. Fisiopatologia Clinica. 1981.