Manejo de lquidos en situaciones especiales.

Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Quemaduras

Actualmente la ERC se define como una disminucin de la funcin renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) estimado inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o la presencia de dao renal, persistentes durante al menos 3 meses, independientemente de la etiologa. Se ha seleccionado el punto de corte en un FG < 60 ml/min/1,73 m2 como definicin de ERC porque representa una reduccin de Enfermedad renal crnica: nuevos ms del 50% conceptos enormal del FGEsp. del valor implicaciones.Rev.
Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 529-531

Clasificacin de la ERC

Enfermedad renal crnica: nuevos conceptos e implicaciones.Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 529-531

Insuficiencia renal crnica

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Pacientes con ER severa que no requiere hemodilisis y aquellos sin ER que van a cirugas de alto riego de fallo renal POP: administracion de SS La mayora llega a SOP con LEC contrado LR (K+ 4 mEq/L) u otro fluido con K+ CONTRAINDICADO en anuria

Hines & Marschall. Stoelting's Anesthesia and co-existing diseases. 5th edition. cap 14

Se recomienda SSN 3-5 ml/kg/h para mantener el GU Un bolo rpido de SSN (500 mL) para restaurar la circulacin aumentara el GU en presencia de hipovolemia.

Hines & Marschall. Stoelting's Anesthesia and co-existing diseases. 5th edition. cap 14

No estimular el GU con manitol o furosemida sin un reemplazo adecuado del LIV pues empeoran la oliguria Aumentan el GU pero no hay evidencia de que mejore el FGR. El GU IOP no ha demostrado ser predictivo de IR POP en ciruga vascular abdominal.

Hines & Marschall. Stoelting's Anesthesia and co-existing diseases. 5th edition. cap 14

Pacientes en hemodilisis: estrecho margen de seguridad En operaciones no invasivas reemplazar SOLO prdidas insensibles (gluc 5% 5-10 ml/kg IV) La escasa diuresis se reemplaza con NaCl0,45%

Hines & Marschall. Stoelting's Anesthesia and co-existing diseases. 5th edition. cap 14

En Cx torcica o abdominal puede haber prdida significativa de LIV hacia el intersticio. Reemplazo con SSN o de albmina 5% Considerar UGRE para incrementar la capacidad transportadora de O2 o hay prdidas excesivas . La PVC podra servir para guiar la fluidoterapia

Hines & Marschall. Stoelting's Anesthesia and co-existing diseases. 5th edition. cap 14

Insuficiencia heptica
Aguda: mltiples frmacos, txicos o virus. CC variable y a veces similar a abdomen agudo Estado circulatorio hiperdinmico (RVS bajas y GC elevado). Aumento de sustancias vasodilatadoras (PGE, PIV, sustancia P, bradicinina, kalicrena o ON

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Disminucin sensibilidad a vasoconstrictores endgenos (NA, AT II, arginina y vasopresina) vasodilatacin esplcnica reduce VSEhipotensin arterial Mecanismos neurohumorales (SNS, sistema RAA o arginina-vasopresina retencin de agua y Na aumento de GC

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Garca L. Jos A. Anestesia en la insuficiencia heptica. www.euroviane.net 19-04-1012

Garca L. Jos A. Anestesia en la insuficiencia heptica. www.euroviane.net 19-04-1012

Fase avanzada: aumento de LEC con ascitis y edema por la HTP y la hipoalbuminemia PAN normal o bajos en cirrticos pero si hay ascitis a tensin se eleva junto a la aldosterona y la renina.

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

La paracentesis evacuadora reduce renina y aldosterona y eleva PAN (mejora perfusin renal) En cirrosis con ascitis hay un importante VS en hemicuerpo inferior de difcil movilizacin RV disminuido. Hipovolmico an con un volumen normal o elevado.

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Escasos depsitos de glucgeno para la glucogenlisis. Aporte exgeno, intentando evitar el empleo grasas y protenas + prdida de N y agrava encefalopata. Hidratacin con glucosa al 5% asociado a control estricto de la glicemia con insulina.

Beltrn J. Anestesia y reanimacin del paciente hepatpata. Pag 9-11. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Restringir aporte de Na estrictamente, sobre todo en SHR y Child B y C. Pacientes con ascitis estable pueden excretar solo 20 mgNa/da o menos = Na contenido en 130 ml de SSN. Coloides albmina al 5%. Todos los derivados hemticos y la albmina son ricos en Na

Beltrn J. Anestesia y reanimacin del paciente hepatpata. Pag 9-11. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Evitar soluciones con alto contenido de Na pero si slo usamos soluciones carentes de Napeligro de intoxicacin acuosa. Corregir hiponatremia con monitorizacin estrecha para evitar mielinolisis pontina

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Una buena poltica de reposicin volmica seria: 1/3 de glucosa 5%, 1/3 albmina 5% y 1/3 soluciones isotnicas. Restringir soluciones con lactato Prdida de calor por perdida hemtica y alteracin del centro termorregulador (cirrosis)

Beltrn J. Anestesia y reanimacin del paciente hepatpata. Pag 9-11. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Albmina 5% o 25% restablece la presin onctica intravascular. Los cristaloides facilitan la expansin del espacio intersticial. En paciente asctico se realiza paracentesis evacuadora a partir de PIA 20-25 mmHg tras lo cual se puede reponer con HES o albmina.

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Corregir prdidas hemticas con prudencia. No es correcto mantener Hcto ptimos, pero al final Child A >25% y Child B o C nunca menos a 27-28% (probabilidad de necrosis centrolobulillar).

Beltrn J. Anestesia y reanimacin del paciente hepatpata. Pag 9-11. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Monitorizacin estricta de la diuresis Proteccin del FSR: dopamina a dosis dopaminrgicas y/o furosemida a dosis bajas, sobre todo si estaban previamente tratados con espironolactona y/o furosemida.

Beltrn J. Anestesia y reanimacin del paciente hepatpata. Pag 9-11. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Adecuada hidratacin, con monitorizacin precoz de las presiones de llenado Preferible coloides y evitar aporte excesivo de Na hasta lograr diuresis de 1 ml/kg/h. Diurticos manitol y/o furosemida o incluso infusin de dopamina 2-4 mcg/kg/min

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Garca L. Jos A. Anestesia en la insuficiencia heptica. www.euroviane.net 19-04-1012

Alteraciones hemodinmicas

Garca L. Jos A. Anestesia en la insuficiencia heptica. www.euroviane.net 19-04-1012

Monitorizacin intraoperatoria
Monitorizacin estndar CVC, lnea arterial. Dispositivos mnimamente invasivos (Vigileo, VolumeView, PICCO, LIDCO) CAP, TEE

Garca L. Jos A. Anestesia en la insuficiencia heptica. www.euroviane.net 19-04-1012

Sobrecarga de volumen HTP sangrado de vrices Miocardiopata Edema pulmonar Aumento presin hidrosttica (edema, ascitis) Dficit de volumen Perfusin renal IR SHR

Garca L. Jos A. Anestesia en la insuficiencia heptica. www.euroviane.net 19-04-1012

Garca L. Jos A. Anestesia en la insuficiencia heptica. www.euroviane.net 19-04-1012

Dudosa utilidad de PVC, PEAP para valorar precarga y respuesta a sobrecarga de volumen Difcil de interpretar por aumento de PIA e intratorcica y alteracin de funcin cardaca GEDV y LVEDA tampoco S han demostrado utilidad VVS, VPP o VPS

Garca L. Jos A. Anestesia en la insuficiencia heptica. www.euroviane.net 19-04-1012

Postoperatorio
Hidratacin

con aporte de glucosa al 5%, entre 100 a 150 g. Nulo aporte de sodio+agua. Estricto control de funcin renal y la presencia o no de ascitis. Mantener furosemida IV si usaba diurticos preop.

Beltrn J. Anestesia y reanimacin del paciente hepatpata. Pag 9-11. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

La reinstauracin de la ascitis POP (24-48h) marcada reduccin en el volumen plasmtico (hipoTA y oligoanuria) Requiere la infusin de grandes cantidades de lquidos y sobre todo de albmina al 20% o al 5% Mantener Hb > 9 mg/dl y PaO2 correctas para asegurar oxigenacin heptica

Beltrn J. Anestesia y reanimacin del paciente hepatpata. Pag 9-11. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Quemaduras
Cambios vasculares en tejido lesionado y no lesionado Favorece salida de LIV al intersticio ~aumento de la presin osmtica en el tejido quemado En quemaduras, habr edema mx 6 h despus y si es extensa hipovolemia sec. Quemaduras circularesnecrosis tisular distal por falta de riego arterial

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Snchez Manuel; Garca Abelardo. Fluidoterapia en los pacientes quemados crticos. InfoColloids No 11. Hospital universitario La Paz, Madrid

Respuesta orgnica a la quemadura

Snchez Manuel; Garca Abelardo. Fluidoterapia en los pacientes quemados crticos. InfoColloids No 11. Hospital universitario La Paz, Madrid

1er objetivo es restablecer y mantener la estabilidad hemodinmica Los requerimientos dependen de la SCQ y pueden estimarse con la regla de los 9 El acceso venoso preferible perifrico en rea no quemada y debe cambiarse cada 3-4 das.

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Regla de los 9 de Wallace

Snchez Manuel; Garca Abelardo. Fluidoterapia en los pacientes quemados crticos. InfoColloids No 11. Hospital universitario La Paz, Madrid

CVC cuando sean necesarios para vigilar el perodo inicial de reanimacin Primeras 24 h con cristaloides: LR (130 mEq) es adecuada.En quemaduras hay prdidas de Na y agua del IV a las zonas de lesin y pH es ms fisiolgico (6,5 vs SSN con 5)

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

La cantidad de cristaloide isotnico las primeras 24 h se calcula en funcin del dficit de Na del EEC. Segn Baxter 0,5-0,6mEq/kg/%reaQ 4mEq/kg/%reaQ En general 3-5mL/kg/%reaQ en primeras 24 h y la mitad de sta en las primeras 8h.

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Frmula de Parkland

Hahn, Prough & Svensen. Perioperative fluid therapy. Healthcare Inc. New York, 2007. Cap 19

Respuesta a la resuscitacin

Hahn, Prough & Svensen. Perioperative fluid therapy. Healthcare Inc. New York, 2007. Cap 19

Dr. Grant Waters. Anaesthesia for burns. Annual Queenstown Update in Anaesthesia. Middlemore Hospital. 2010

NO USAR SOLUCIONES GLUCOSADAS Hiperglicemia secundaria al estrs y que se convierten en agua libre. Na es la clave. Soluciones hipertnicas favorecen el paso de lquidos del intersticio al EIV, reduciendo el edema

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Frmulas para resuscitacin de fluidos

Hahn, Prough & Svensen. Perioperative fluid therapy. Healthcare Inc. New York, 2007. Cap 19

Coloides
Considerar en momentos iniciales si hay inest. hemodinmica a pesar de los cristaloides. No proteicos. HES tiene escasos efectos sobre la coagulacin, barato y bajo riesgo de alergias La hipoproteinemia puede acentuar el edema Iniciar albmina 24 h despus de la Q.

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Parmetros de vigilancia
Perfusin, PO2 venosa mixta, GC y diuresis. La PA suele mantenerse por liberacin de catecolaminas. Taquicardia es mejor indicador de hipovolemia. La PO2 es buen indicador de perfusin si se tiene un CVC

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Acidosis lctica puede resultar de perfusin inadecuada o de recuperacin de la T Puede haber disminucin del GC por hipovolemia y por aumento de las RVS Mantener diuresis en el adulto a 0.5 ml/kg/h y en el nio 0.1 ml/kg/h

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5

Criterios de fluidoterapia adecuada

Hahn, Prough & Svensen. Perioperative fluid therapy. Healthcare Inc. New York, 2007. Cap 19

Snchez Manuel; Garca Abelardo. Fluidoterapia en los pacientes quemados crticos. InfoColloids No 11. Hospital universitario La Paz, Madrid

Bibliografa
Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Tomo II Captulo 53 pg 1532-5 Beltrn J. Anestesia y reanimacin del paciente hepatpata. Pag 9-11. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona. Garca L. Jos A. Anestesia en la insuficiencia heptica. www.euroviane.net 19-04-1012 Enfermedad renal crnica: nuevos conceptos e implicaciones.Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 529-531

Hines & Marschall. Stoelting's Anesthesia and co-existing diseases. 5th edition. cap 14 Snchez Manuel; Garca Abelardo. Fluidoterapia en los pacientes quemados crticos. InfoColloids No 11. Hospital universitario La Paz, Madrid. Hahn, Prough & Svensen. Perioperative fluid therapy. Healthcare Inc. New York, 2007. Cap 19