Se basa en definir el rango de glicemias en una cohorte de nios sanos y luego usar un nivel de corte emprico tal como

aquel menor a dos desviaciones standard bajo la mediana. Los valores de glicemia de nios normales son influenciados por el patrn de alimentacin y en el mejor de los casos representan una descripcin del estado glicmico en relacin a un rgimen de alimentacin particular

Los cambios en el nivel de alerta y tono, apneas, temblores o convulsiones (no son especficos) ("hipoglicemia asintomtica"), La presencia ausencia de tales signos no puede por consiguiente ser usada para discriminar entre niveles de glicemia normal y anormal, aunque signos clnicos tales como nivel disminuido de conciencia convulsiones debieran siempre sugerir la posibilidad de deficiencia de fuente energtica cerebral.

La concentracin de glicemia a la cual ocurre contra-regulacin metablica puede ser usada para definir un lmite inferior "seguro" de concentraciones de glicemias en adultos. Hay muy poca informacin para la poblacin neonatal Los PT presentan incapacidad para montar una respuesta contra-regulatoria madura a concentraciones bajas de glicemia, comparados con los neonatos a trmino, enfatizando su vulnerabilidad adicional durante perodos de crisis de fuente energtica (combustible) .

Pocos estudios han intentado medir los cambios neurofisiolgicos en relacin a las concentraciones de glicemia En un estudio de 17 nios, Koh y cols. identificaron anomalas de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral potenciales evocados somatosensitivos entre algunos nios cuando sus concentraciones de glicemia caan bajo 46.84 mg/dl. Tales anomalas no fueron vistas en ninguno de los nios con glicemias de 2.6 mmol/l (46.84 mg/dl) ms altas . Los autores sugirieron una glicemia de 2.6 mmol/l (46.84 mg/dl) como umbral prctico seguro en neonatos.

Punto de riesgo aumentado de injuria cerebral: 46.84 mg/dl. Se han propuesto "umbrales operacionales" prcticos de concentraciones de glicemia:

Para cualquier neonato con signos clnicos

anormales, el manejo debiera dirigirse hacia mantener glicemias sobre 40 mg/dl. Para nios con hiperinsulinismo, un umbral 63.05 mg/dl es apropriado, dado que estos nios tienen muy bajos niveles de combustibles alternativos tales como cetonas y lactato a concentraciones bajas de glicemias. Para otros nios "en riesgo " que son evaluados como sanos sin signos clnicos, debe haber intervencin si la glicemia est consistentemente bajo 36.03 mg/dl y estrecha observacin continua, dado que la aparicin de signos clnicos requiere manejo ms agresivo.

DEFINICIN
OPERACIONAL

RN con signos clnicos anormales: < 40 mg/dl

Neonatos con Hiperinsulinismo: < 63.05 mg/dl

Neonatos en riesgo asintomticos: < 36.03

mg/dl al menos en 2 mediciones consecutivas

45-125

HIPOGLICEMIA

HIPERGLICEMIA

ADRENALINA
INSULINA GLUCAGON

Cada de glucosa a la 2 hora de vida

Suprimen el dominio insulnico y aumentan la glucosa a la 3-4 horas de vida

FISIOPATOLOGA
GLUCOSA DURANTE LA ETAPA FETAL

Utero
GLUCOSA Placenta FETO Aporte continuo, por tanto, no es dependiente de sus depsitos de glucgeno o de sus mecanismos para gluconeognesis

Aumenta los depsitos de energia (glucgeno y grasa) Desarrolla procesos enzimticos: movilizacin

FISIOPATOLOGA
GLUCOSA EN LA ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA Tras la interrupcin de la circulacin placentaria al nacer, se produce una disminucin de los valores de glucemia, que alcanza los valores ms bajos a las 1-2 horas de vida ( en el RNT, este fenmeno se autolimita)

Mecanismos principales para le aporte de glucosa, en el RNT:

Usando sus reservas de glucgeno.

Gluconeognesis a partir de aminocidos

El RNPT:

Escaso depsito de glucgeno

Sistemas enzimticos: inmaduros Escaso tejido adiposo

FACTORES DE RIESGO

MATERNOS

Diabetes Materna. Diabetes Gestacional.

Desrdenes Hipertensivos Durante el Embarazo Gestaciones Prolongadas (42 > semanas)

Isoinmunizacin-Rh, moderada o severa

Historia de RN Macrosmicos Previos Abuso de Sustancias Adictivas

Tratamiento con Tocolticos, -agonistas

Administracin anteparto de Glucosa I.V.

DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabtica

DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica

Anomalas congnitas: 4 8% Macrosomia: 15 45% Hipoglicemia:

Es secundaria al hiperinsulinismo por hiperplasia de los islotes de Langerhans del pncreas fetal, en respuesta al elevado aporte de glucosa durante el embarazo.

Hipocalcemia Hiperbilirubinemia, policitemia Trauma

Retraso crecimiento intrauterino Cardiomiopata hipertrfica Enfermedad de membrana hialina: Surfactante

DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica

La insulina: tiene efectos anabolizantes, estimula la sntesis de proteinas, lpidos y glucgeno, lo que conduce a la macrosomia

FACTORES DE RIESGO

NEONATALES

Prematurez (< 33 semanas)

Muy Peso Bajo al Nacer (< 1500 g ) Crecimiento Fetal Alterado (RCIU, GEG) Hijos de Madres Diabticas Asfixia Perinatal (Apgar 5 < 4) Hipoxemia/Hipoperfusin Sepsis Neonatal. Choque sptico Anemia Severa. Policitemia/Hiperviscosidad Anomalas Congnitas

TRANSITORIA: Duracin menor de 7 das:

ASINTOMATICA: Hallazgo por laboratorio. SINTOMTICA: Presenta signos clnicos.

PERSISTENTE: Duracin mayor de 7 das.

Causada por hiperinsulinismo persistente de la infancia (por hiperplasia adenomatosa focal o difusa, Hipopituitarismo, Insuficiencia adrenal, defectos congnitos del metabolismo, Sindrome de Beckwith Widermann)

CLASIFICACIN: Por tiempo de duracin

Falta de movilizacin Aumento de consumo de glucosa

HIPOGLICEMIAS TRANSITORIAS

Mala adaptacin metablica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal

HIPOGLICEMIA PERSISTENTE O RECURRENTE

Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de Velocidad de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg./min. por va EV para mantener glicemias normales

CUADRO CLNICO
1. ASINTOMTICA 2. SINTOMTICA:

Llanto dbil Apnea, cianosis Dificultades en alimentacin Quejido, taquipnea Hipotermia Hipotona, inactividad

Irritabilidad Temblores Letargia, estupor Convulsiones Sudoracin Taquicardia

DIAGNSTICO

CRITERIOS

1. Por factores de riesgo 2. Con glicemia 40 mg/dL (confirma el diagnstico) por lo menos en dos veces consecutivas 3. Por cuadro clnico

Sintomatologa
RN en riesgo
RN sepsis, asfixia, shock en fase activa enfermedad MBPN estables NPT MBPN en crecimiento RN asintomticos 20-40

Horario
1, 3, 6, 12. 24. 48, 72 h
6, 8 h. (individualizar) 1 v/da despus iniciar hasta 72 h. (individualizar) 1 vez c/semana Despus de 1 h. VO/fortif.* Despus c/6 h hasta 48 h. (>50)

Asintomticos < 20
Asintomticos < 40 an antes* Sintomticos: con signos HG

Bolo, Lquidos EV:

desp 1 h, c/hora o de aumentar VIG: 2 mg/kg/min si glicemia < 50.

Una vez glicemia > 50, c/6 h (48 h)

En cualquier momento que necesite ser vigilado

TRATAMIENTO

Estrategias Terapeticas
1.
2.

SINTOMTICA ASINTOMTICA

Infusin de glucosa parenteral

Alimentacin precoz Infusin de glucosa parenteral + Intervencin farmacolgica

3.

RECURRENTE

TRATAMIENTO
PAUTAS DE MANEJO PARA RNs ASINTOMATICOS CON NIVELES DE GLUCOSA 45 mg/dL

Confirmar los niveles de glucosa en el laboratorio NIVELES DE GLUCOSA: < 30 mg/dL (1.7mmol/litro) Dar minibolo E.V. de glucosa 200 mg/KG (2ml/Kg D10%) Iniciar infusin continua de glucosa a 6-8 mg/Kg/min NIVELES DE GLUCOSA: 30-45 mg/dL (1.7-2.5 mmol/litro) Iniciar alimentacin oral a intervalos apropiados Evaluar niveles de glucosa a los 45 despus del alimento y antes del siguiente, para confirmar normoglicemia Persistencia de niveles < 45 mg/dL iniciar infusin E.V.

CORRECCIN DE LA HIPOGLICEMIA

DEFINICIN

INFUSIN INTRAVENOSA DE GLUCOSA

Administrar 6-8 mg/kg/min (3.6-4.8 ml/kg/hr D10%) Objetivo: mantener niveles 40-45 mg/dl Monitorear niveles de glucosa c/1-2 Incrementar en 1-2 mg/kg/min c/3-4
En infantes sintomticos puede administrarse un minibolo I.V. de 200 mg/kg (2ml/kg D10%) Despus de 2 das de niveles estables ~ 50-70 mg/dl iniciar reduccin gradual (1.0 mg/kg/min) c/4-6

En casos refractarios puede emplearse hidrocortisona (5 mg/kg/da) con estricto control de la glucemia.

Concentracin de calcio en sangre menor de 7mg/dl o de calcio inico menor de 3.5 mg/dl en RNPT y concentracin menor de 8mg% 4 meq en RNT. Despus de la segunda semana de edad se define cuando el calcio inico es inferior a 4,5 mEq/l, tanto en recin nacidos a trmino como en pretrminos.

De inicio precoz

De inicio tardo

De

Inicio Precoz: Bastante comn, y visto en menores de 72 horas:

RN de MBP Hijo de madre diabtica. Asfixia perinatal

De Inicio Tardo: Primera semana de edad, en RNAT alimentados con leche de vaca rica en fosfatos e introduccin precoz de cereales en la dieta:

Hipoparatiroidismo Ingestin baja de calcio y Mg. Ingestin alta de fsforo Absorcin intestinal baja Poca respuesta renal a la paratohormona Hidroxilacin baja a la vitamina D Hipocalcitonemia

a) Precoz

Ayuno prolongado Prematurez Trauma obsttrico (asfixia, estrs...). Hipoxia perinatal Recin nacido bajo peso para edad gestacional. Hijos madre diabtica (50%). Hiperparatiroidismo materno Uso de Bicarbonato. Exanguineotransfusin con sangre citratada Nutricin parenteral total: Uso de lpidos endovenosos por aumento de cidos grasos libres. Exposicin intrauterina a anticonvulsivantes Toxemia materna

b) Tarda.
Hipoparotidismo neonatal transitorio por: Hiperparotiroidismo materno (frecuente en madres diabticas). Tras ciruga mayor o infeccin grave. Ingesta elevada de fosfatos (leche de vaca). Hipofuncin paratiroidea fisiolgica. Hipoparotiroidismo persistente: Aplasia paratiroidea. Aplasia tmica Sndrome de Di George Malabsorcin de Calcio

1. RN prematuros 32 semanas 2. Hijo de madre diabtica 3. Asfixia perinatal definido como APGAR < 4 a los 5 minutos de vida.

El screening para hipocalcemia no es necesario en los PEG, a menos que un factor de riesgo como la asfixia este presente.

A las 24 y 48 horas de vida post natal.

Asintomtica: Sintomtica:

Suele ser de inicio precoz, el diagnstico se har con el screening de rutina.

Sntomas como irritabilidad neuromuscular;

espasmos mioclnicos, nerviosismo, sobresaltos exagerados, convulsiones. Tambin sntomas cardiacos, como taquicardia, insuficiencia cardiaca, intervalo QT prolongado, disminucin de la contractilidad. Muy a menudo son no especficos en relacin con la severidad de la hipocalcemia.

Laboratorio: Calcio srico total o ionizado (total <7 mg/dL o inico <4,0 mg / dL). Calcio inico es el preferido para el diagnstico de la hipocalcemia. ECG: QoT> 0,2 segundos o QTc > 0,45 segundos (Intervalo QT se mide desde el origen de la onda Q hasta el final de la onda T en el ECG QoT intervalo se mide desde el origen de la onda Q al origen de la onda T). Un diagnstico de hipocalcemia basado nicamente en los criterios ECG es probable que produzca una alta tasa de falsos positivos. A pesar de que estos parmetros tienen buena correlacin con hipocalcemia en el neonato bajo peso al nacer (77% de sensibilidad y especificidad de 94,7%) sospechoso de hacer hipocalcemia por el criterio ECG debera tener el diagnstico confirmado por la medicin de los niveles sricos de calcio.

Prevencin: Identificacin de los RN con factores de riesgo Pedir calcemia en los nios de riesgo a las 2 horas, 6 horas y despus de acuerdo a necesidad. Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando gluconato de calcio 10% a 100mg/K cada 6 hrs en RN que exhiben compromiso cardiovascular (SDRI severo, asfixia, shock sptico).

Crisis de hipocalcemia con convulsiones, apnea o tetania: El calcio srico generalmente est por debajo de 5 mg/dl. Terapia de emergencia Infundir 2 ml/kg de gluconato de calcio al 10% diluido en partes iguales con agua destilada o suero glucosado, en un lapso de 15 minutos. Monitorear FC (suspender infusin si la FC es < 100X) Cuidar que no haya extravasacin Luego dar 2 cc/kg de gluconato de Ca al 10 % cada 6 horas lento diluido por 24 horas, dosar Ca y si se consigue normocalcemia, reducir a 1 cc/Kg . Si buena TO dar Ca va oral a razn de 4 cc/Kg/da de Gluconato Clcico al 10% repartidos en 4 tomas, o 40 mg de Calcio elemental por Kg/d utilizando presentaciones comerciales de Ca oral.

Toda hipocalcemia debe ser tratada durante al menos 72 horas. La hipocalcemia sintomtica debe ser tratada con una infusin continua durante al menos 48 horas. Para el tratamiento: recordar que 1 ml de gluconato de calcio (10%) da 9 mg de calcio elemental.

Bradicardia y arritmia: diluir el calcio 1: 1 con dextrosa al 5% y dar bajo monitorizacin cardiaca. Si se utiliza un catter venoso umbilical (CUV), dar calcio slo despus de asegurarse que la punta del catter se encuentre en la VCI. Puede ocurrir necrosis heptica si punta del CUV est en una rama de la vena porta. Catteres de arteria umbilical (CAU) nunca debe ser utilizado para administrar calcio. La inyeccin accidental por el CAU puede dar lugar a espasmos y necrosis intestinal. Por extravasacin puede haber necrosis de la piel y el tejido subcutneo. Los sitios IV donde se est infundiendo calcio, deben ser revisados por lo menos c/2 horas para evitar la extravasacin y la necrosis del tejido subcutneo.

Considerar en siguientes situaciones: Hipocalcemia sintomtica, que no responde a una adecuada dosis de la terapia de calcio Lactantes que necesitan suplementos de calcio ms de las 72 horas de vida. Presentacin de hipocalcemia al final de la primera semana.

RECOLECCIN DE DATOS: IDENTIFICACIN DE RN EN RIESGO: RN pret <32 semanas EG RN post-trmino HMD RN PEG- GEG Asfixia Hipotermia Policitemia Sepsis

 Alteracin

del metabolismo de la glucosa o su balance

1.

2.
3. 4.

Reconocer estados anormales de la glucosa y normalizar los niveles de la glucosa. Revertir la glicemia a su nivel normal Preparar al RN/familia para el alta. Proporcionar cuidados de enfermera y cumplir la indicacin medica en forma oportuna y segura.

Cuidados de enfermera

Proporcionar la unidad de atencin de acuerdo a la necesidad del nio. Proporcionar ATN Hospitalizar idealmente en forma conjunta con su madre en puerperio, de acuerdo a la realidad local. Mantener termorregulacin eficaz Controlar la temperatura segn necesidad del nio Utilizar medidas de calentamiento si procede (uso de gorro, cobertor plstico, calor radiante, frazada trmica) Instalar va venosa eligiendo de un vaso de gran calibre para la administracin de la glucosa indicada. Instalar fleboclisis. Mantener soluciones glucosadas adecuadas. SG a diferentes concentraciones segn rango de glicemia. (SG 7.5%, SG 10%, SG 12,5%) Controlar la infusin y vigilar sitio de puncin Administrar en bomba de infusin continua (BIC) Control horario de la volumen a infundir

Muestra capilar de dedos de la mano. Gota nica grande Calibrar instrumentos (accutrend sensor) Requiere experiencia del operador Asegurarse correcta infusin de glucosa ev.(revisar sitio de puncin)

J.L Tapia. P. Ventura - Junca .Manual de Neonatologa.. Editorial Mediterrneo 2000. A. Prez Snchez .Perinatologa.. Editorial Mediterrneo.1990 Galleguillos, J. Olavarra, M. Manual de Cuidados Intensivos Neonatales. 1 Edicin. 1987 Neonatal Network. Publicacin Oficial de la Asociacin Nacional de Enfermera Neonatal.Volumen 1 1996 Guias Neonatales Nacionales. 2007.