Anestesia para Cirugia de Torax
Anestesia para Cirugia de Torax
Anestesia para Cirugia de Torax
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAIBO. DR. URQUINAONA. UNIVERSIDAD DEL ZULIA. POSTGRADO DE ANESTESIOLOGA.
ANATOMIA RESPIRATORIA
ANATOMIA RESPIRATORIA
CAVIDADES NASALES FARINGE EPIGLOTIS
TRAQUEA
ALVOLOS
ANATOMIA RESPIRATORIA
FARINGE
NASOFARINGE OROFARINGE
LARINGOFARINGE
ANATOMIA RESPIRATORIA
LARINGE
5-7 cm de longitud Hioides + 9 cartlagos: Aritenoides Tiroides Cricoides Epigltico Santori Wrisberg
ANATOMIA RESPIRATORIA
TRAQUEA
10-12 cm de longitud 2-2,5 cm de dimetro 20 anillos de cartlago hialino. BRONQUIOS D: 2-3 cm. 6-8 cartlagos I: 3-5 cm. 10-12 cartlagos
ANATOMIA RESPIRATORIA
150ml
BRONQUIOLOS
0,5 mm de dimetro No poseen cartlago
ALVEOLOS
300 millones rea 70 100 mts 2 Grosor de la pared 4 micras
2500ml
ANATOMIA RESPIRATORIA
ANATOMIA RESPIRATORIA
MEDIASTINO
ISTMO CERVICOTORCICO
VERTEBRAS
Corazn Esofago Trquea, Bronquios A. Aorta V. Cava AyV Pulmonares Nervios
PULMON
ESTERNON
PULMON
DIAFRAGMA
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
La regulacin que define el ritmo y las necesidades de la respiracin tiene 2 orgenes. REGULACION NEURAL (CONTROLADORES): Dada por la presencia de Centros Nerviosos. CENTRO NEUMOTXICO CENTRO APNUSTICO CENTROS BULBARES REGULACION QUMICA (SENSORES): RECEPTORES PERIFERICOS: Cuerpos Carotideos y aorticos. RECEPTORES CENTRALES: Zona dorsal del Bulbo Raqudeo.
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
EFECTORES: Pulmones y msculos Respiratorios. DIAFRAGMA.
PRESIONES INTRATORCICAS
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
PRESION INTRAALVEOLAR (PA): Presin existente dentro del alveolo, tambin llamada intrapulmonar. PRESION INTRAPLEURAL (PIP): Presin existente entre el espacio virtual entre las 2 pleuras. Normalmente oscila entre -2,5 a -5 cm H2O. PRESION DE RETRACCIN: Causada por la capacidad de retraccin de los pulmones. Se relaciona con las paredes que deben estirar los pulmones durante la inspiracin. Normalmente su presin es positiva de 5 cm
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
VENTILACION Y PRESIONES
Para lograr la ventilacin pulmonar debe generarse una presin negativa por accin de:
Pleura
ESQUEMA SIMPLIFICADO DEL PULMON Los bronquios llevan el aire a travs del pulmn hacia la regin de intercambio gaseoso rodeada por la barrera hematogaseosa
VENTILACIN Y PERFUSIN
VENTILACIN (V) : Proceso de llevar el O2 hasta los alveolos para que se lleve a cabo el intercambio gaseoso. Equivale al producto de la frecuencia respiratorio por el volumen de aire que entra en cada respiracin. PERFUSIN (Q): Alude al flujo sanguneo pulmonar que llega a cada uno de los alveolos por unidad de tiempo.
VENTILACIN ALVEOLAR: Cantidad de gas inspirado que llega a los alveolos por minuto, es el valor mas importante de la ventilacin. Su valor esta determinado por: FR, VC y el Espacio Muerto.
VENTILACIN Y PERFUSIN
ESPACIO MUERTO ANATMICO: Corresponde a la cantidad de aire que no llega a los alveolos y queda contenido en espacios anatmicos de la va area (nariz, faringe, laringe, trquea y bronquios. 20-30% del VC (150 ml en el adulto) ESPACIO MUERTO ALVEOLAR: Gas que penetra en los alveolos que se encuentran insuficientemente perfundidos, no son intercambiados. ESPACIO MUERTO FISIOLGICO: Fraccin de gas inspirado que no participa en los intercambios gaseosos a nivel alveolo-capilar. Sumatoria de Espacio Muerto Anatmico + Espacio Muerto Alveolar
PREOPERATORIO
PREOPERATORIO
ANESTESIA EN CIRUGIA DE TORAX (corresponden al cirujano de torax y neumonologos) Es susceptible de ciruga el tejido que se va a intervenir? Es suficientemente limitada la diseminacin del proceso patolgico como para que la ciruga sea curativa? ANESTESIA EN CIRUGIA DE TORAX (corresponde al anestesilogo) Presenta el paciente las caractersticas adecuadas para la intervencin propuesta?
PREOPERATORIO
Solo algunas lesiones benignas se pueden curar mediante ciruga: Hemangiomas, tumores carcinoides, secuestros, procesos granulomatosos no micobacterianos, micetoma fngico, quiste hidatdico
Casi todas las intervenciones de reseccin pulmonar se realizan para eliminacin de tejido tumoral maligno.
PREOPERATORIO
DETERMINACIN DE LA IDONEIDAD DE LA CIRUGA Antecedentes Pulmonares: 90% CA pulmn aparece en fumadores y 10% en no fumadores. Antecedentes de trabajo: industrias qumicas (asbesto, cromatos y niquel). Infrecuente en < 30 aos Sntomas persisten por 6 a 7 meses.
PREOPERATORIO
Sntomas broncopulmonares: Debidos a la afectacin del pulmn, irritacin, ulceracin, obstruccin o infeccin. Tos, esputo, hemoptisis, dolor torcico, disnea, sibilancias 75% de los pacientes presentan estos sntomas Son intensos en el 40% de los pacientes
PREOPERATORIO
Sntomas intratoracicos extrapulmonares: Crecimiento del tumor mas alla de los limites del pulmn Derrame pleural, dolor de la pared torcica, disfagia, sx de VCS, pericarditis, dolor de plexo braquial, disfona, estridor grave, sx de Horner. Aparecen en 15% de los enfermos con CA pulmonar
PREOPERATORIO
Sintomas extratoracicos metastasicos: Debidos a la diseminacin metastasica del tumor fuera del torax Cerebro > seo > hgado > glndulas suprarrenales > SGI > riones > pncreas Estudio especfico de sistema afectado
PREOPERATORIO
Sntomas extratorcicos no metastasicos: Debido a sndromes paraneoplasicos consecuencia de la secrecin de sustancias endocrinas Sx Cushing, secrecin de ADH, secrecin de parathormona, hipercalcemia, hipoglicemia.
PREOPERATORIO
Exploracin fsica pulmonar: Inspeccin. Palpacin. CIANOSIS: Cuando esta presente la saturacin arterial es de 80% o menos (PaO menor de Auscultacin. 50-52 mmHg) que indica un margen limitado de reserva respiratoria. Percusin.
2
HIPOCRATISMO DIGITAL: Presente en pacientes con afeccin pulmonar crnica, enfermedades malignas o cardiopata congnita.
PREOPERATORIO
Exploracin fsica pulmonar: RUIDOS RESPIRATORIOS: Inspeccin. HUMEDOS (estertores) se deben a exceso de liquido en las vas areas e indican retencin de esputo o Palpacin. edema. SECOS (sibilancias) debido a flujo de gas a alta Auscultacin. velocidad a travs de los bronquios son signo de obstruccin. Percusin.
FRECUENCIA Y PATRON RESPIRATORIO: . Disnea grave, cuando el pct. no es capaz de terminar un frase normal sin pausa. Fatiga Diafragmtica, cuando el abdomen se retrae mientras el trax se expande. . Afeccin del N. Frnico, hemotorax, derrame pleural y neumotrax , si esta presente el signo de Hoover (movimiento diafragmtico limitado por hiperinflacin y asimetra del movimiento del trax)
PREOPERATORIO
Pruebas diagnosticas habituales: Hematologa completa. Tincin de gram de esputo, cultivo y antibiograma. Citologa de esputo. RX y TAC de trax.
RX Y TAC DE TRAX.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS Desviacin u obstruccin de la trquea Masa mediastnica IMPLICACIONES ANESTSICAS Dificultad para la Ventilacin y/o Intubacin del Paciente. Dificultad para la Ventilacin, dificultad para el uso del tubo de doble luz, Sindrome de vena cava superior, compresin de la arteria pulmonar. Disminucin de la capacidad vital y de la capacidad residual funcional Susceptibilidad mayor a los anestesicos que producen depresin cardiaca. Riesgo de Rotura, compresin del pulmn adyacente. Absceso con riesgo de propagar la infeccin
PREOPERATORIO
Pruebas de funcin pulmonar: Cuando se considera neumonectomia las pruebas de funcin pulmonar se deben realizar en 3 fases:
PREOPERATORIO
PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR PREOPERATORIA Y RIESGO DE LA NEUMONECTOMIA
FASE DE PRUEBA PRUEBA Gases Arteriales RESULTA EN ALTO RIESGO OPERATORIO Hipercapnia a aire ambiente.
Volumen Pulmonar
PREOPERATORIO
PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR PREOPERATORIA Y RIESGO DE LA NEUMONECTOMIA
Pruebas de funcin de Individualizar pulmones y pulmn dividido (Single lung realizar pruebas divididas test)
FEV1 predicho para el postoperatorio < 0.85L o < 70% de flujo sanguineo al pulmon afectado.
Ocluir con un baln temporalmente el bronquio derecho o izquierdo o la arteria pulmonar derecha o izquierda (proveer oxigeno suplementario)
Promedio de presin arterial pulmonar > 40 mmHg habr disnea severa; o si la PaCO2 > 60 mmHg o PaO2 < 45mmHg
PREOPERATORIO
Los enfermos con mas riesgo de evolucin postoperatoria complicada son: Los que muestran problemas de exposicin intraoperatoria con manipulacin pulmonar intensa y prolongada. El pulmn intervenido en grande y mvil (VC elevado con presin positiva).
FUNCIN CARDIOVASCULAR
Pruebas de funcin vascular pulmonar y ventricular derecha: La mayora de estos pacientes cursan con EPOC, donde se observa: HTP, incremento de la RVP, hipertrofia y dilatacin de ventrculo derecho.
Los pacientes con EPOC tienen menos tolerancia al aumento del flujo sanguneo y hay aumento de la RVP no relacionada proporcionalmente con el gasto cardiaco por lo que hay riesgo de edema agudo de
FUNCIN CARDIOVASCULAR
La RVP se mide indirectamente mediante Rx y ecocardiografa. Y directamente mediante la medicin de la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar (Swan Ganz). Otras causas de aumento de la RVP: hipoxia, acidosis, aumento de resistencia de la via area durante la exhalacin, y sepsis.
GASTO CARDIACO
FUNCIN CARDIOVASCULAR
FUNCIN CARDIOVASCULAR
Evaluacin de la funcin ventricular izquierda: Causas de disfuncin del ventrculo izquierdo:
Coronariopatia. Valvulopatia. HTA. Carboxihemoglobina. Hipoxia sistmica. Acidosis. Alteraciones de la presin intratoracica.
FUNCIN CARDIOVASCULAR
Los dos factores clnicos preoperatorios predictivos de morbilidad cardiaca perioperatoria son: IAM reciente <6m. ICC
FUNCIN CARDIOVASCULAR
Factores predictivos intraoperatorios histricos y clsicos de morbilidad perioperatoria: Ciruga de urgencia. Ciruga > 3h. Ciruga torcica o abdominal alta.
EFECTOS BENEFIICIOSOS Reduccin de las concentraciones de CO y nicotina Normalizacin de las concentraciones de COHb, mejora la funcin ciliar. Disminucin en la produccin de esputo. Mejora las pruebas de funcin pulmonar Normalizacin de la funcin inmunitaria y el metabolismo Disminucin de la morbilidad y mortalidad globales durante el postoperatorio
Agonista b2 Bromuro de ipatropio Esteroides inhalatorios Cromoglicato sdico (antes del broncoespasmo)
Incremento de la educacin y motivacin del paciente Preparacin psicolgica Entrenamiento preoperatorio Perdida/aumento de peso.
PERIODO INTRAOPERATORIO
PERIODO INTRAOPERATORIO
POSICION DE TORACOTOMIA
NIVELES DE MONITORIZACION
Niveles de Monitorizacin para ciruga torcica basados en el grado de enfermedad pulmonar preexistente, condiciones fisicas generales del paciente y operacin planificada
Sistema de Niveles Categoria del paciente Intercambio Gaseoso Mecanica de las Vias Respiratoria Posicin del tubo ET Presin de la Arteria Pulmonar Estado Cardiovascular
Paciente Coloracion. normalment SPO2 e sanos sin Capnografia condiciones intraoperator ias especiales
No se mide
NIVELES DE MONITORIZACION
Niveles de Monitorizacin para ciruga torcica basados en el grado de enfermedad pulmonar preexistente, condiciones fisicas generales del paciente y operacin planificada
Sistema de Niveles Categoria del paciente Intercambio Gaseoso Mecanica de las Vias Respiratoria Posicin del tubo ET Presin de la Arteria Pulmonar Estado Cardiovascular
Broncoscopio de fibra optica para verificar posicion del tubo aun en posicion supina y decubito lateral
NIVELES DE MONITORIZACION
Niveles de Monitorizacin para ciruga torcica basados en el grado de enfermedad pulmonar preexistente, condiciones fisicas generales del paciente y operacin planificada
Sistema de Niveles Categoria del paciente Intercambio Gaseoso Mecanica de las Vias Respiratoria Posicin del tubo ET Presin de la Arteria Pulmonar Estado Cardiovascular
Medir.
NIVELES DE MONITORIZACION
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA MONITORIZACIN VASCULAR PULMONAR EN RELACIN CON LA TORACOTOMA EN DECBITO LATERAL:
Cuando el pulmn no dependiente esta colapsado y el catter se encuentra en el, el GC y la PO2 en sangre venosa mixta pueden ser menores con respecto al valor real. Cuando el pulmn no dependiente (proclive) esta ventilado con Peep y el catter se localiza all la PEAP (presion en cua de la pulmonar)puede no ser igual a Presion Auricula Izquierda (PAI).
EFECTOS DE LOS ANESTSICOS SOBRE LA VASOCONSTRICCIN PULMONAR HIPOXICA: El incremento selectivo de la RVP en el pulmn atelectsico desva el flujo sanguneo hacia el resto con oxigenacin normal o elevada. La VPH (Vasoconstriccin Pulmonar Hiposxica) es un mecanismo de autorregulacin que protege a la PaO2 al disminuir la intensidad de desviacin del flujo, que puede tener lugar a travs del pulmn hipxico.
EFECTOS DE LOS ANESTSICOS SOBRE LA VASOCONSTRICCIN PULMONAR HIPOXICA: Los anestsicos halogenados causan inhibicin leve de la Vasoconstriccion Pulmonar Hipoxica despreciable desde el punto de vista clnico
ZONAS DE WEST
ZONA En ZONA III: I: posicin erecta CorrespondeBases a ZONA7-10 cm por II: ZONA IV: inicia los pulmonares. pices El la Corresponde flujo encima del niveladel sanguneo es mas pulmonares. Los zona media del corazn y se bajo que en la Zona capilares hasta se extiende 10 pulmn, que las III ya las bases cm de pulmonares de la extiende desde desigualdades pulmonares. La estn colapsados los ventilacin vrtices presiones permanentemen pulmonar pulmonares intravasculares determinan quecm la te y 7-10 flujo hasta el estn base este menos sanguneo es permanentemente por encima del distendida que las por encima de la nulo. adyacentes. nivel corazn. zonas El espacio presin alveolar, los muerto alveolar capilares es mayor en estn esta siempre abiertos y zona. la sangre circula continuamente.
ANESTESICOS INHALATORIOS: Los anestsicos inhalatorios halogenados constituyen una buena eleccin porque:
ANESTESICOS INHALATORIOS: Como se eliminan con rapidez disminuye el riesgo de hipoventilacin postoperatoria en pacientes extubados. Proporcionan un grado razonable de estabilidad cardiovascular. No parecen disminuir la PaO2 mas que los anestsicos IV durante la Ventilacin nica de Pulmn.
Anestsicos Intravenosos: El fentanil puede ser beneficioso ya que no causa efectos hemodinmicos significativos. Los opiceos facilitan la transicin desde el transoperatorio hacia el postoperatorio en pacientes intubados. Los opiceos disminuyen los requerimientos de CAM. Los opiceos no disminuyen la VPH regional y permiten una oxigenacin optima durante la VUP.
Anestsicos Intravenosos: La ketamina resulta til en la induccin de ciruga de urgencia por su efecto simpaticomimtico, aunque ante hipovolemia severa puede deprimir el sistema cardiovascular. La ketamina sirve como inductor de inicio rpido y no modifica la VPH.
CUAL ES LA MEJOR TCNICA ANESTSICA? Balanceada (Induccion: fentanil 3-6mcg/kg, benzodiacepina o ketamina o propofol como hipnotico, sevorane 1-3% CAM y BNM) (mantenimiento: sevorane o isoflurane, analgesia toracica epidural u opioides sistemicos y BNM) Vs TIVA
La presin atmosfrica supera la presin pleural negativa en el hemitorax declive, lo que causa un desplazamiento del mediastino hacia el pulmn dependiente, que se acenta con el desplazamiento
El trax abierto y el desplazamiento diafragmtico sin oposicin de las vsceras hacia el pulmn no declive, aumenta la distensibilidad del pulmn y refuerza la mayor ventilacin hacia este pulmn.
Por tanto el pulmn no declive es mas ventilado y menos perfundido. Y el pulmn declive es menos ventilado y mas perfundido.
Anestesia/ventilacin pulmonar unilateral Indicaciones de separacin de pulmones Sondas endotraqueales de doble luz Bloqueadores bronquiales Intubacion endotraqueal con sondas de luz nica
Hay 3 tipos de dispositivos que permiten la VPU: SELD (sondas endotraqueales de doble luz) Bloqueadores bronquiales Sondas endobronquiales
SELD Son dispositivos de dos catteres unidos lateralmente, de manera que cada luz sigue la ventilacin de uno de los pulmones. La sonda mas larga se dirige hacia el pulmn que se quiere ventilar.
SELD
VENTAJAS DESVENTAJAS (contraindicaciones)
Realiza succiona ciegas de las secreciones SUccion a travs de fibrobroncoscopio peditrico durante la separacin pulmonar Permite fcil aplicacin de CPAP Sencilla conversin a ventilacin pulmonar bilateral
Alteraciones en la anatoma pueden impedir su correcto posicionamiento Su intercambio por una sonda de luz nica puede ser riesgoso Las luces de las SELD suelen ser estrechas
Bloqueadores bronquiales La separacin pulmonar puede realizarse de forma efectiva con una SONDA ENDOTRAQUELA DE LUZ UNICA con colocacin de un BLOQUEADOR BRONQUIAL mediante Broncofibroscopia.
Ventajas:
Metodo ideal para pacientes que seguiran en ventilacion en su post operatorio Facilidad de introduccion y de colocacion adecuada Puede colocarse mientras se mantiene la ventilacion continua y el paciente en PDL NO es necesario el cambio de la sonda para la evntilacion postoeratoria NO es necesario modificar la sonda cuando se cambia la posocion del paciente Permite el bloqueo selectivo de algunos lobulos de cada pukmon Permite la aplicacin de Presion Respiratoria Positiva Continua (CPAP)
BLOQUEADOR DE COHEN
Sondas de luz unica Generalmente se usa en pacientes con Hemoptisis por ser un mtodo sencillo y rpido.
Hemorragia en PULMON IZQUIERDO se introduce la sonda endobronquial hasta percibir una resistencia moderada. Hemorragia en PULMON DERECHO Puede hacerse una intubacin a ciegas con 92% de xito girando la cabeza del paciente hacia la derecha e introduciendo la sonda con la concavidad de la misma de forma posterior.
En la ventilacin pulmonar bilateral con paciente anestesiado, paralizado y con torax abierto hay una alteracin del V/Q
Esta alteracion del V/Q se mantiene al mantener los mismos parmetros ventilatorios cuando se hace la conversin de ventilacin bilateral a ventilacin unilateral. Observando primero aumento y luego disminucin del PTeCO2 y aumento de los gradientes alveolo-arteriales de O2.
Los determinantes del flujo sanguneo son: Pulmon no declive: Gravedad, Interferencia QX Grado de afectacin pulmonar VPH. Pulmon declive: Estrategia ventilatoria, Gravedad
ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
Variantes de VAF: 1. Ventilacin a presin positiva de alta frecuencia (HFPPV). 2. Ventilacin jet de alta frecuencia (HFJV). 3. Oscilacin de alta frecuencia (HFO).
Ventaja de la VAF en ciruga de torax: Aporta VC pequeos a travs de sondas pequeas, por lo que su paso por el campo quirrgico causa una interferencia minima con respecto a mtodos convencionales. Facilitan las anastomosis traqueales y bronquiales. Minimiza el movimiento del campo operatorio
RESECION TRAQUEAL Una contraindicacin relativa en una enfermedad pulmonar grave que requiera ventilacin postoperatoria. Se debe colocar catter arterial. Se realiza intubacin OT por encima de la estenosis y posteriormente intubacin distal transquirurgica de un bronquio principal. La VAF resulta ideal en este tipo de ciruga.
ENFISEMA QUISTICO GIGANTE Cursan con enfermedad pulmnar crnica avanzada con reserva ventilatoria escasa. Plantea problemas en la ventilacin por el riesgo de hipxemia, hipercapnia y neumotrax. Se debe evitar el N2O. Colocacion de SELD para tratamiento diferencial de ambos pulmones. La VAF previene la ruptura por presin positiva de las bullas. Puede ser necesario el uso de inotrpicos. Se debe ajustar continuamente los parametrs ventilatorios debido a
FISTULA BRONCOPLEURAL Se presenta por lo general despus de Neumonectomia por bulla, absceso o PEEP. Drenaje del empiema antes de la induccin anestsica. Evitar la premedicacin. El pcte debe ser transportado al quirfano sentado con el drenaje abierto y conectado al sello de agua. Se hace la broncoscopia rgida con el pcte sentado y VAF por brazo lateral del broncoscopio. Intubacin con SELD
POSTOPERATORIO
OTRAS COMPLICACIONES Dolor. Infeccin (Superficial y Profunda) Trombosis Venosa profunda. Hemorragia Grave. Enfisema Subcutaneo. Torsin Pulmonar. Alteraciones Bronquiales Neumotorax. Edema Pulmonar por Reexpansin Unilateral. Insuficiencia Cardiaca Derecha. lesiones Neurales (Frnico, Vago y Laringeo recurrente)
ANALGESIA POSTOPERATORIA
ANALGESIA SISTEMICA
Opioides. AINES. Ketamina. Dexmedetomidina.
ANALGESICOS LOCALES
Bloqueos de los nervios Intercostales. Bloqueo Paravertebral. Analgesia Intrapleural.
ANALGESIA EPIDURAL
MANEJO POSTOPERATORIO
MANEJO POSTOPERATORIO
UCPA O UCI. Posicin semisentada a unos 45 . Riesgo elevado de Broncoespasmo.
GRACIAS