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    Fisurados Evolucion de La Terapia

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    Gastón Soto Sandoval
    El documento resume la evolución del tratamiento fonoaudiológico para pacientes con fisura palatina. Inicialmente en el siglo XVI se crearon prótesis obturadoras y se perfeccionaron tratamientos protésicos. En el siglo XX, el enfoque se centró en los síntomas vocales y en proveer un habla normal. Actualmente, la intervención fonoaudiológica temprana orienta a los padres en estrategias de estimulación y se enfoca en la insuficiencia velofaríngea, evaluada con nuevas tecnolog

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    Gastón Soto Sandoval
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    El documento resume la evolución del tratamiento fonoaudiológico para pacientes con fisura palatina. Inicialmente en el siglo XVI se crearon prótesis obturadoras y se perfeccionaron tratamientos protésicos. En el siglo XX, el enfoque se centró en los síntomas vocales y en proveer un habla normal. Actualmente, la intervención fonoaudiológica temprana orienta a los padres en estrategias de estimulación y se enfoca en la insuficiencia velofaríngea, evaluada con nuevas tecnolog

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    Fonoaudiologa

    Evolucin de la Terapia Fonoaudiolgica: Pasado y Presente


    Los antecedentes del abordaje del paciente con fisura de paladar datan del siglo XVI. En aquella poca el mdico francs Ambrosio Par crea por primera vez una prtesis obturadora. Desde entonces se perfeccionan distintos tratamientos protsicos cuya finalidad era favorecer tanto el cierre de la fisura como la aproximacin de la musculatura del esfnter velofarngeo. El abordaje quirrgico evoluciona positivamente desde las tcnicas aplicadas en 1800 que dejaban paladares cortos y poco mviles, sin mejoras en el habla, a resultados funcionales a nivel velofarngeo. En el mbito fonoaudiolgico, desde comienzos del siglo XX se establecen los sntomas vocales como los dominantes en relacin al tratamiento de los pacientes fisurados; y el problema final de la rehabilitacin se centra en la posibilidad de brindarles un habla lo ms prxima a lo normal. La literatura hace referencia a distintas tendencias en el abordaje de estos pacientes. Las grandes metodologas de recuperacin fonitrica proceden de la escuela europea tradicional (Seeman, 1967) y de la norteamericana (Westlake y Rutherford, 1966). Las distintas escuelas presentan posturas controversiales en relacin a diversos aspectos del abordaje fonoaudiolgico. Mientras la tendencia europea iniciaba la terapia post ciruga primaria de paladar, la norteamericana propiciaba una intervencin preverbal o de inicio temprano, en conjunto con el abordaje quirrgico y/o protsico. El tratamiento fonoaudiolgico clsico pretenda aumentar la flexibilidad y restaurar el movimiento fisiolgico del paladar blando con diferentes ejercicios, como el masaje velar y la estimulacin sensorial, produciendo fuertes contracciones de la musculatura velar. Esta tcnica producira una hipertrofia del rodete y la oclusin velofarngea, mejorando los sntomas de perturbacin del habla: nasalizacin o rinolalia abierta, perturbacin de la articulacin o palatolalia, y perturbacin de la mmica. Mediante estos tratamientos no siempre se obtena el restablecimiento de la funcin velofarngea ni la correcta pronunciacin de los fonemas. A nivel latinoamericano a comienzos de los aos 80 resultaba notoria la poca bibliografa en espaol sobre los problemas fonoaudiolgicos del nio con labio leporino y/o fisura palatina, lo que denota la ausencia de orientaciones reeducativas adecuadas, que se traducan en tratamientos muy prolongados y de escasa efectividad.

    Es por ello que se generan otros movimientos, con tendencias modernas fundadas en la experiencia, que aportan metodologas de intervencin ms eficaces. En la actualidad, la mayora de los autores propone una intervencin fonoaudiolgica precoz del lenguaje y el habla, orientado a entregar a los padres estrategias de estimulacin aplicables a sus hijos en distintos contextos. Se ha establecido como problema central del abordaje fonoaudiolgico la Insuficiencia Velofarngea (IVF). Este tipo de trastorno est presente en algunos pacientes con fisura velopalatina operada (aproximadamente en el 20 % del total de pacientes sometidos a ciruga primaria** De acuerdo a Estudio realizado en Fundacin Gantz en el ao 2001, con una muestra de 256 pacientes portadores de fisura velopalatina.), en pacientes con fisura submucosa y submucosa oculta. Las nuevas tecnologas de evaluacin, que incluyen la realizacin de exmenes objetivos: nasofibroscopa y videofluoroscopa, con las que se obtiene una visin en vivo del funcionamiento del esfnter velofarngeo, y la Evaluacin Fonoaudiolgica formal de la IVF, que cuantifica dicha funcin, han permitido determinar que el cierre velofarngeo no ocurre en un plano bidimensional, sino tridimensional (es alto, ancho, y profundo) y se produce gracias a la elevacin del velo, desplazamiento de la pared posterior de la faringe, y el movimiento medial de las paredes laterales farngeas. Lo anterior

    posibilita la comprensin de la fisiopatologa que rige al esfnter velofarngeo durante el habla en estos pacientes, advirtindose fenmenos tan trascendentes como la participacin de los msculos que intervienen durante el soplo y la deglucin, que no son los mismos que actan en el cierre durante el habla. De esta manera se establece el rol del tracto vocal en la articulacin. Se determina que el habla necesita mayor coordinacin y rapidez del esfnter y de los rganos fonoarticulatorios y un cierre velofarngeo distinto que para otras funciones, y por ende, procedimientos propios de la terapia motora oral, usados anteriormente, poco ayudan al cierre esfintrico durante el habla. En Fundacin Gantz se utiliza como estrategia teraputica para mejorar la IVF la correccin del habla mediante la articulacin de los fonemas. La mejora en el cierre velofarngeo debe ser lograda a medida que el trabajo articulatorio va avanzando hasta llegar a la desaparicin de compensaciones articulatorias. Se emplean estrategias basadas en la adecuacin fonoarticulatoria, mediante enfoques fonticos y/o fonolgicos, y se realiza tambin en algunos casos terapia de retroalimentacin visual y auditiva. Mediante esta terapia pueden corregirse los sntomas derivados de IVF leve, pero aquellos pacientes que presentan hipernasalidad e IVF severa slo conseguirn la correccin de su voz cuando sean sometidos a una faringoplasta. Esta ciruga no es exitosa si el tratamiento fonoaudiolgico para la articulacin de los fonemas no se realiza. Por lo tanto,

    resulta fundamental que al decidir una faringoplasta en un paciente, ste haya tenido terapia del habla. El fonoaudilogo debe poseer una informacin bsica y correcta de la fisiologa del habla en los pacientes con fisura palatina. El objetivo del tratamiento fonoaudiolgico es aproximar el funcionamiento de las estructuras involucradas en la produccin del habla y la voz a lo normal. Para conseguirlo no deben emplearse indiscriminadamente series de recursos similares para todos los casos, sino considerar las afecciones y caractersticas individuales de cada paciente. Debemos rescatar los aportes de la terapia fonoaudiolgica del pasado, y aprovechar los recursos que nos provee la actual, sin olvidar que el tratamiento de las fisuras palatinas necesita de un equipo de trabajo, donde cada colaborador aporte al mximo su capacidad y experiencia.

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