ARTCULOS

Por el Dr. Fernando Guiaz Lemos

La refraccin clnica
veces es frecuente encontrar colegas para los cuales la prctica de la refraccin para prescribir un anteojo sin el uso de autorrefractmetros suena como una prctica decimonnica y consideran a veces que no llegarn a obtener una prescripcin creble sin el uso de dicho instrumento. No siempre se cuenta con este equipo y es obligacin de todo oftalmlogo estar en condiciones de refraccionar a un paciente con los elementos ms bsicos que tenemos a nuestro alcance y que no siempre se cotizan a miles de dlares, o que por razones de edad o discapacidad del paciente no pueden acceder a un refractor automtico. Propongo un camino posible para la prctica de la refraccin, intentando no ofender a los conocimientos de muchos colegas, pero pensando que el presente material puede ser de utilidad para muchos otros.

Con ellos medimos a. Ejes de un astigmatismo corneal. b. Radios de curvatura (K) de los ejes principales de esa crnea. Los mismos se leen en dioptras o en milmetros de radio de curvatura. Si bien el Javal da una aproximacin visual por el nmero de escalones que se superponen sus miras, es conveniente anotar siempre el nmero de dioptras de curvatura en cada eje (Ejemplo: K 1: 42.25 D y K2: 43.75 D) pues con los valores numricos expresos se puede con ellos detectar tambin la presencia de un queratocono subclnico mediante si se presentan algunos de los siguientes signos: 1. Astigmatismo alto y oblicuo con un K en un eje superior a 46.50 D. 2. Poder central superior a 47.00 D. 3. Diferencial del K sup/inf en rea de 3 mm paracentrales mayor a 1.50 D. 4. Asimetra en el poder central K entre AO que supere 1.00D. 5. Angulacin de las lneas de fe de las miras (ms tardo). El diferencial K sup/inf (ndice de Rabinowitz y Mc.Donnell) en rea de los 3 mm se puede efectuar con el Javal mediante el uso de un accesorio (topogmetro) o con el B&L mediante la imagen que se muestra a continuacin:

Un camino posible:
1. Anamnesis: saber escuchar al paciente y sus necesidades. Muchos personas disconformes con sus anteojos son fruto de no haber sido atendidas en sus necesidades especcas (por ejemplo: a qu distancia quiere el anteojo de cerca por citar un caso). 2. Examen objetivo: incluyo (a) Queratometra, (b) Retinoscopa (o esquiascopa) 3. Examen subjetivo: sugiero (a) test rojo-verde (o test duocromo) o (b) examen con cilindros cruzados de Jackson. 4. Refraccin subjetiva en baja visin.

Exmenes objetivos Queratometra

Se efecta dicha prctica con el oftalmmetro (trmino acuado por F. Pourfour du Petit en 1728) o queratmetro, equipos que fueron perfeccionados y simplicados entre otros por Von Helmoltz, Javal (actual tipo Javal), Schitz, Sutcliffe (ste ltimo es el que hoy conocemos como tipo Bausch & Lomb de lectura simultnea en ambos ejes).

Mediante el Javal, las superposicin o el alejamiento de las miras (una vez alineadas para determinar el eje) nos permite apreciar si estamos ante un astigmatismo con la regla (eje vertical ms curvo y horizontal ms plano) o un astigmatismo contra la regla (eje vertical plano y horizontal curvo). No se debe olvidar la calibracin peridica del equipo con la crnea de prueba que cada uno trae para no obtener medidas incorrectas. Para el caso de que la escala del equipo no permita leer una curvatura muy alta hay dos recursos:
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a) Agregar entre el ojo y el equipo un esf + 1.25 (eleva el rango a 60 D (sumar 8 D a la lectura del aparato). b) Agregar un esf + 2.25 (eleva la posibilidad de medida a 68 D (sumar 16 D a la lectura del equipo).

Retinoscopa o esquiascopa
Es un estudio que permite averiguar el poder esfrico de cada uno de los ejes encontrados en la queratometra y su principio se basa en la emisin de una fuente de luz que mediante un espejo desviamos a la pupila del paciente, la que devuelve el reejo retinal que apreciamos mediante un perforacin que dicho espejo posee y por el cual mira el ojo del examinador. La neutralizacin con cristales de los movimientos de dichos reejos permite medir dicho poder.

En los modelos de Welch & Allen y Heine la posicin del comando es inversa (abajo: espejo plano y arriba: espejo cncavo). El examinador se coloca (emtrope) frente al ojo a examinar a aproximadamente 60 cm (segn el largo de su brazo) haciendo perder la mirada del paciente en el innito (se facilita si se hace bajo cicloplega y su ausencia de acomodacin es certera). Se desplaza la hendidura de luz frente a la pupila del paciente siguiendo los ejes previamente encontrados por queratometra (facilita el haberlos obtenido previamente pero no es indispensable) y se observa si el movimiento del reejo en la pupila se mueve en el mismo sentido o en sentido inverso al movimiento que damos a la hendidura desde el mango.

Pueden ocurrir dos alternativas:

1. Se mueven los reejos (o las sombras) en el mismo sentido: estamos entonces ante una hipermetropa o una miopa inferior a -1.50 D. 2. Se mueven los reejos (o las sombras) en sentido opuesto: estamos entonces ante una miopa superior a -1.50 D. Una tercera alternativa es la aparicin de sombras en tijera o en V que indican astigmatismo irregular (queratocono por ejemplo).

Este principio bsico fue aprovechado por Copeland para hacer su retinoscopio (1926) mediante la emisin de una fuente luminosa lineal, la que facilita la visualizacin del reejo (o de las sombras) retinal an en pupilas pequeas y con iluminacin ambiental media. Dicha hendidura de luz, posee adems un comando que permite: a. Rotar a 360 le hendidura de luz. b. Subir o bajar la lmpara que transforma el rayo de luz a una salida divergente (como un espejo plano) o convergente (como un espejo cncavo).
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Con una regla de esquiascopa colocada frente al ojo del paciente seguimos efectuando los movimientos de la hendidura de luz (progresando en el poder de las lentes) hasta obtener la inversin del sentido de movimiento de sus reejos (o sombras) y vemos entonces con qu poder de lente lo hemos logrado. Ese es el poder refractivo bruto de dicho eje. Giramos entonces 90 el eje de nuestra hendidura y repetimos la operacin en el otro eje (que ser igual si no hay astigmatismo o diferente si lo hubiese). En forma esquemtica la ilustracin siguiente resume lo expuesto.

en denitiva las que a los ojos del paciente dan una sensacin de atencin personalizada a su problema y no un simple paso por equipos ms o menos sosticados. Por otro lado, son las pruebas que nos hablarn de la certeza de nuestros datos objetivos y de la tolerancia o adaptabilidad del paciente a su anteojo.

Test rojo-verde (o duocromo)

Es un test que permite asegurar la correcta prescripcin del poder esfrico encontrado por esquiascopa (sea positivo o negativo). Utiliza el intervalo focal cromtico del ojo humano, con optotipos sobre fondo rojo y verde (Giles 1960). El resultado no depende de la percepcin del color (se puede efectuar en protanmalos y deuteranmalos). Se presentan al paciente los mismos tipos sobre fondo rojo y verde y se le pregunta sobre cul de los campos ven ms ntidas las imgenes. Si las ve mejor sobre fondo rojo: falta esfrico negativo a su correccin. Si las ve mejor sobre fondo verde: falta esfrico positivo a su correccin. Si las ve igualmente ntidas en ambos campos estamos en el esfrico exacto que el paciente requiere.

Cuando se trabaja con espejo cncavo, el sentido de las sombras es exactamente al revs de lo explicado anteriormente. Tambin podemos determinar con el esquiascopio el eje del astigmatismo: cuando la hendidura sufre un quiebre en los bordes de la pupila, rotando el comando hasta hacerlo coincidir dentro y fuera de la pupila, obtenemos el eje esquiascpico de dicho astigmatismo (que leemos en la montura de prueba que colocamos en la cara del paciente).

Valor refractivo neto:

Objetivo: situar el punto remoto del paciente en el innito (no en retina del explorador). Es necesario aadir el equivalente en dioptras de la distancia a la que se realiza el examen a la lente que neutraliza o invierte el movimiento (-1.50 para 60 cm de distancia). Con mala transparencia de medios se puede hacer esquiascopa a 0.20 a 0.50 m y calcular con esta frmula:

Ventajas del test rojo-verde:

1. Ajuste exacto del esfrico subjetivo en ametropas mipicas e hipermetrpicas (cuidado con la acomodacin!). En miopes jvenes repetir con cicloplega. 2. El esf (+) de un astigmatismo mixto que acusan los autorrefractmetros suele exceder a lo que subjetivamente necesita el paciente si an tiene acomodacin. Son luego pacientes insatisfechos. 3. Muy til en pacientes con alteracin de medios: cataratas (falsos altos [+]), queratoconos, etc.

Exmenes subjetivos
Una vez obtenidos los valores refractivos objetivamente pasamos a corroborar dichos datos mediante las pruebas subjetivas (en las que no hay que ahorrar tiempo pues son
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Cilindros cruzados de Jackson

Se trata de un instrumento de gran utilidad, bajo costo (o fcil confeccin) que est destinado a realizar dos pruebas bsicas en la correccin de los astigmatismos: a. Prueba del poder b. Prueba del eje astigmtico ptimamente se trata de un cristal esfrico con un cilindro del doble de su poder: Por ejemplo: cilindro cruzado de 0.25 es un: Esf +0.25 Cil 0.50. Vienen de 0.25, 0.50, 0.75 (los ms usados) y de 1 D (til en baja visin). Estn montados en un aro con un mango equidistante de ambos ejes cilndricos que con su rotacin permite transponer el cilindro positivo donde estaba el negativo y viceversa con lo que sumamos o restamos poder al probn cilndrico que estamos probando al paciente, mientras preguntamos en cul de las posiciones ve mejor una imagen que presentamos (sean los clsicos paneles de puntos diseados para tal n o los tipos que mejor vea el paciente en el cartel de prueba).

Prueba del eje

Para esta prueba superponemos nuestro instrumento al probn a testear, colocado en la montura de prueba, pero esta vez haciendo coincidir el mango del cilindro cruzado con el eje del cilindro a probar (ver gura inferior). Creamos as cilindros intermedios entre el eje del probn y el del cilindro cruzado, que al rotar el mismo, acercan o alejan el cilindro testeado a su eje ideal (preguntando siempre al paciente en cul de las posiciones ve mejor). Desplazamos el eje del probn cilndrico en el sentido en que el paciente ve mejor las imgenes presentadas y repetimos la operacin hasta que en ambas posiciones no acuse diferencias (veo tan mal en una como en otra posicin). Estamos entonces en el eje exacto subjetivo.

En el aro de montaje estn marcados con un signo los ejes positivo y negativo y los ejes de los cilindros respectivos. En la gura vemos dnde quedan los poderes (escritos por fuera de la montura) negativos en rojo y positivos en verde.

Prueba del poder

Superponemos el instrumento al probn a testear colocado en la montura de prueba haciendo coincidir los ejes del cilindro cruzado con el eje del probn y lo rotamos alternativamente, preguntando al paciente en cul de ambas posiciones ve mejor: por ejemplo si tenemos un cil 2.25 a 0 y el paciente ve mejor al superponer el eje negativo del cilindro cruzado al que tiene en su montura, quiere decir que debemos sumar cil-0.25 a la correccin que tiene el paciente y repetir la prueba hasta que vea tan mal en una u otra posicin. Si ve mejor con el eje positivo del cilindro cruzado sobre el -2.25 a 0 que tena, signica que nos hemos excedido en la correccin y probamos entonces con un cil-2 a 0. Repetimos la operacin hasta que ve tan mal en una como en otra posicin.
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Ventajas de los cilindros cruzados

1. Cuando el autorrefractmetro da ejes no coincidentes con anterior correccin del paciente (utilizar el eje que da el cilindro cruzado). 2. Dudas entre eje queratomtrico y eje refractivo (queratoconos!). 3. Conocer la tolerancia del paciente al poder cilndrico a prescribir. 4. Corrijo o no este astigmatismo? S, si lo aprecia el paciente en test de cilindro cruzado (jovenes astenpicos?) La mejor manera de aprender su uso, que en la descripcin suena complicada, es probar frente al cartel el propio mdico con su ojo o el de algn voluntario que permita apreciar las diferencias.

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Refraccin subjetiva en pacientes de baja visin

Un captulo muy especial de la refraccin son los pacientes que sufren de baja visin y en los que la duda respecto de la refraccin obtenida objetivamente se cierne a la hora de prescribir su anteojo. Se considera paciente de baja visin (desde el punto de vista de su agudeza visual) a aquel cuya mejor agudeza obtenida es, despus de un tratamiento y/o refraccin convencional, quien tiene en su mejor ojo una agudeza visual de 3/10 hasta visin luz. Para su examen es importante determinar la mnima diferencia apreciable (MDA) que es la cantidad de poder esfrico necesaria para generar un cambio apreciable por el paciente.

Clculo de la MDA
Si estamos trabajando con escala decimal, la calculamos dividiendo 2 por la agudeza visual a 6 metros, multiplicada por 10. Ej: paciente con AV 1/10 2 / (0.1 x 10) = 2 D (o sea 2 D es su MDA) Si utilizamos la escala de Snellen: el denominador de la fraccin de Snellen a 6 metros dividido 30. Ej: paciente con AV 6 / 60 60 / 30 = 2 D (o sea 2 D es su MDA)

Procedimiento
Desde la refraccin por esquiascopa, antiguo anteojo o refractometra (refraccin de partida). Se presenta la refraccin de partida ms la mitad de la MDA para ver cul preere. Luego se vuelve a sumar y restar la MDA hasta acotar as la refraccin. Ej: Paciente AV= 1/10 MDA= 2.00 D Esf de partida: - 2 D Suma y resta la mitad de la MDA y se presenta: -3 y -1 Preere -3 Se vuelve a sumar y restar la mitad del MDA y se muestra: -4 y-2 Preere -2 La refraccin est entre -2 y -3 Ahora se aplica la mitad de la MDA sobre el punto medio (- 2.50): -3.50 o -1.50 Si preere -1.50 la potencia ser -2.25 Si preere -3.50 la nal ser -2.75 Si no hay diferencia la potencia es -2.50 Este procedimiento lo hemos efectuado muchas veces en forma intuitiva, pero resulta as ms sistemtico y ordenado.