Universidad Catlica Los ngeles de Chimbote

INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU)

DEFINICION
Se define como la invasin, multiplicacin y colonizacin del tracto urinario por grmenes que comprometen riones, urteres, vejiga y uretra.

INCIDENCIA
Las mujeres jvenes estn mas involucradas en mas de 7 millones de casos por ao, relacionado con el inicio de la actividad sexual. En los varones es mas frecuente en la edad adulta, debido a patologas prostticas. Existen tres picos de frecuencia para las ITU:

Lactantes y Nios pequeos. Mujeres adultas. Personas mayores de ambos sexos.

FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGIA
Las bacterias provienen del tracto intestinal en la mayora de los casos, por consiguiente los grmenes ms frecuentes son:

Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas:

ASCENDENTE: Ms frecuente

DESCEDENTE: Hemtica. Linftica .

POR CONTIGUIDAD : Mas rara, se da cuando el germen proviene del intestino.

HISTORIA CLINICA: Antecedentes personales: Presencia de factores de riesgo u enfermedades predisponentes y la cateterizacin o instrumentacin previas. Antecedentes familiares de anomalas o enfermedades renales. Edad y Sexo. El abordaje difiere segn la edad de la mujer. Las ITU en varones, ancianos por presentar anomalas estructurales o funcionales de las vas urinarias.

Antecedente de ITU anteriores; cuantificando el nmero de episodios por ao y la distancia entre ellos para diferenciar entre reinfeccin y recidiva. Medicaciones previas. Historia sexual y ginecolgica. La promiscuidad sexual o cambios recientes de pareja. Puede haber relacin de ITU con el coito. La mujer menopusica puede presentar disuria sin piuria ocasionada por dficit estrognico.

EXPLORACION FISICA: Los pacientes con ITU no complicada de vas bajas, a menudo tienen una exploracin fsica normal. Un cuidadoso examen junto con la anamnesis puede ayudar a identificar pacientes con pielonefritis, ITU complicada, problemas ginecolgicos. La toma de presin arterial, temperatura, la frecuencia cardiaca y el estado general permiten valorar la gravedad del cuadro en el caso de pielonefritis.

La puo percusin renal es poco sensible (positiva en el 50% de pielonefritis) y poco especfica, puesto que tambin es positiva en el caso de tumores o litiasis, pero es orientativa. En las mujeres hay que hacer un examen vulvovaginal y en los varones examinar los genitales externos y hacer un tacto rectal (contraindicado el masaje prosttico en prostatitis aguda con riesgo de bacteriemia)

Urocultivo: Se lleva a cabo con la orina de la primera miccin de la maana o con retencin de 3 horas o ms, con higiene previa de genitales. Sediemento urinario: Piuria, hematuria, proteinuria Mtodos de Screning: Test de Esterasa Leucocitaria y del Nitrito: ambos se realizan a travs de una tira reactiva en una muestra de orina sin centrifugar. Ecografia renal: en caso de mala respuesta al tratamiento. Hemocultivo: si fiebre alta o sospecha de sepsis.

Se define por la presencia de 100.000/UFC o ms, de 1 o ms microorganismos, en 2 muestras consecutivas de urocultivo y en ausencia de sntomas atribuibles a infeccin urinaria. Es una situacin frecuente en el anciano (prevalencia del 1050%) y en el paciente sondado. Las bacterias causantes: Son las enterobacterias y los enterococos. Se requiere tratamiento en nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas, diabticos, imnunodeprimidos y pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos o intervenciones urolgicas, trasplantados renales.

DIAGNOSTICO

Examen general de orina. Urocultivo.

TRATAMIENTO

Ampicilina 500 1000 mg c/6h, por 7 10 das, V.O

Nitrofurantona 100 mg c/6h, por 7 10 das, V.O

Es la inflamacin e irritacin de las vas urinarias inferiores (uretra y vejiga), de sintomatologa bien definida: polaquiuria, disuria, tenesmo y dolor de la regin vesicouretral con irradiacin, a veces, a los muslos. En el sedimento urinario puede haber piuria, hematuria bacteriuria. La bacteria causante es casi siempre Escherichia coli, y en menor proporcin Chlamydia trachomatis, entre otras.

TRATAMIENTO

El mismo mencionado anteriormente.

Infeccin

urinaria alta es una infeccin de las vas urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parnquima renal.
dos tipos: Aguda Crnica.

Hay

Infeccin del parnquima renal originado secundariamente a una infeccin de las vas urinarias, pero tambin la colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos infecciosos a distancia.

SINTOMAS
Predomina del lado derecho.

Cefaleas, nuseas, vmitos, fiebre con escalofros, dispepsia, constipacin, lumbalgias uni o bilaterales, con irradiacin hacia el epigastrio; o bien domina la sintomatologa de la porcin inferior: disuria, polaquiuria, dolor en la regin hipogstrica, tenesmo vesical.

Puo percusin positiva.

DIAGNOSTICO
Cuadro clnico. Examen de laboratorio: el principal anlisis es el urocultivo, Hemocultivos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Uretritis y cistitis.

Colecistitis y apendicitis.

Pielonefritis crnica. Glomerulonefritis.

TRATAMIENTO
Para paciente ambulatorio se indica Ciprofloxacino 500mg cada 12hrs, durante 14 das. Para paciente internados el tratamiento es endovenoso con Fluoroquinolonas, Aminoglucsidos o Cefalosporinas de amplio espectro mientras dure la fiebre (generalmente de 4872 horas), continuando luego por va oral de acuerdo a la sensibilidad del antibiograma, durante 14 das.

Inflamacin mantenida del tejido renal y signos de fibrosis. Se caracteriza por escalofros y dolor lumbar. Con frecuencia, se asocia a nuseas, vmitos y disuria. En el anlisis de orina se detecta bacteriuria con urocultivo positivo y, en ocasiones, piuria y hematuria. En el de sangre, incremento de leucocitos.

Ocurren en pacientes inmunocompetentes sin alteraciones estructurales o metablicas, responden rpidamente al tratamiento antibitico y tienen baja incidencia de complicaciones.

ETIOLOGIA
E.

coli causa la mayora de las infecciones (80%), un 5-15% es causada por S. saprophyticus y el restante 5 - 10% por Enterococos sp y otros como Klebsiella sp.

FACTORES DE RIESGO
Mujeres jvenes con actividad sexual reciente, el retraso en la miccin postcoito, el uso de preservativos no lubricados; en edades avanzadas, el dficit de estrgenos, la pobre higiene perianal.

CLINICA
Cistitis aguda: la irritacin de la uretra y vejiga conduce a la triada sintomtica de la cistitis: disuria, urgencia miccional y poliaquiuria y ausencia de fiebre, de comienzo sbito. En el sedimento urinario puede haber piuria, hematuria o bacteriuria.

Cuando aumentan la probabilidad de persistencia o recurrencia de la infeccin o falla del tratamiento. Estos pacientes estn en riesgo de bacteriemia y sepsis, abscesos renales, pielonefritis, deterioro de la funcin renal.

FACTORES DE RIESGO
De Tratamiento: Falla del mismo, Organismos resistentes, Sntomas de ITU alta, Instrumentacin invasiva reciente. Obstrucciones: Hipertrofia prosttica, Nefrolitiasis. Inmunodepresin: Paciente trasplantado, VIH, Corticoterapia, Anemia de clulas falciformes. Metablicas: Nefrolitiasis, Gota, Hipertiroidismo. Anormalidades anatmicas o funcionales: Rin nico, Rin poliqustico, Reflujo vesicoureteral.

TRATAMIENTO En pacientes estables:

SEGUIMIENTO

Fluoroquinolonas: va oral o endovenosa. La combinacin de un Aminoglucsido con Ampicilina es la mejor eleccin.

Urocultivo a las 2 semanas de finalizado el tratamiento para descartar recurrencia.

Es un problema comn de la clnica diaria. Se debe diferenciar el concepto de Recada (infeccin que recurre dentro de los 14 das de finalizado el tratamiento, por lo tanto no hubo curacin) de Reinfeccin (nueva ITU pasado los 14 das del tratamiento). TRATAMIENTO Norfloxacino 200mg, 3 veces por semana. Nitrofurantoina 100mg/da Cefalexina 250mg al da.

Los catteres urinarios son responsables del 40% de las infecciones nosocomiales. Hay bacteriuria en el 25% de los pacientes, y de stos el 6% desarrollan sntomas de ITU y el 3.6% bacteriemia.

TRATAMIENTO
Gram (-): Fluoroquinolona. Gram (+): Amoxicilina y Gentamicina.

FISIOPATOLOGIA
La uretra corta y las estructuras anatmicas de continencia de la orina mas dbiles que las de los hombres. El reflujo urinario vesico uretral durante la miccin. La constirpacion El aumento de flujo sanguineo renal. Aumento del pH urinario. La progresiva obstruccin de los urteres que comienza a las 20 semanas y alcanza su mximo al trmino.

INCIDENCIA

Entre gestantes se encuentra una incidencia del 10% - 12%. Del 20% - 40% de las gestantes que desarrollan bacteriuria asintomtica y que no reciben tratamiento desarrollaran pielonefritis aguda.

DIAGNOSTICO
Preguntar por presencia de:
Disuria. Polaquiuria. Tenesmo vesical. Episodios antiguos de ITU. Tto. Previos de ITU. Lumbalgia. Fiebres y Escalofrios.

EVALUACION
Dx. Presuntivo
INFECCION URINARIA BAJA (Cistitis y Uretritis)

INFECCION URINARIA ALTA (Pielonefritis Aguda)

EXAMEN FISICO
Evaluar si el paciente tiene: T < 38C. Pulso > 90/min. Dolor Suprapbico. T > 38C. Puo percusin lumbar positiva (+) Tamao uterino < para la E.G Contracciones uterinas mas modificaciones en el cuello uterino. Dx. Presuntivo INFECCION URINARIA BAJA (Cistitis y Uretritis) INFECCION URINARIA ALTA (Pielonefritis Aguda) RCIU Muerte Fetal Intrautero. Amenaza de parto pretermino.

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
Solicitar: Sedimento Urinario. Urocultivo. Antibiograma Resultado: Mas de 5 leucocitos por campo. Presencia de bacterias por campo. Mas de 100 000 colonias por ml. Inhibicin de crecimiento bacteriano con un determinado antibitico. Diagnstico: INFECCION DE TRACTO URINARIO

COMPLICACIONES
Gestante: Pielonefritis Crnica
Insuficiencia Renal. Septicemia. Shock Sptico.

Feto: Aborto.
Parto Prematuro. RCIU. Muerte Fetal Intratero. Septicemia Fetal y Neonatal.

Paciente no presenta sntomas y el examen fsico es negativo, pero el Urocultivo es positivo. El tratamiento es durante 10 das de acuerdo al resultado del Urocultivo y antibiograma. Ampicilina 500 1000mg c/6h, por 7 10 das, V.O Cefalosporinas (Cefalexine) 500mg c/6h, por 7 10 das, V.O Nitrofurantoina 100mg c/6h, por 7 10 das, V.O Cotrimoxazol: (Sulfametoxasol Trimetropina) 800 160mg c/12h, por 7 -10 das, V. O (evitar en el 1 trimestre de embarazo) Repetir Urocultivo al mes de tratamiento. En caso de recurrencia repetir tratamiento por 7 a 10 das.

Antibitico Terapia: Inicio emprico luego de tomar muestra para Urocultivo. Ampicilina 500 1000mg c/6h, por 7 10 das, V.O Cefalosporinas (Cefalexine) 500mg c/6h, por 7 10 das, V.O Nitrofurantoina 100mg c/6h, por 7 10 das, V.O Cotrimoxazol: (Sulfametoxasol Trimetropina) 800 160mg c/12h, por 7 -10 das, V. O (evitar en el 1 trimestre de embarazo) Gentamicina 80mg c/8h, por 7 10 das, V. IM (Como ltima eleccin) Repetir Urocultivo a la semana post tratamiento. Educacin a la paciente.

Es una de las complicaciones ms frecuentes y la forma mas Grave de ITU durante el embarazo. Aparecen en el tercer trimestre del embarazo El agente etiolgico ms frecuentemente aislado E.coli.

COMPLICACIONES

Septicemia 10%. Shock sptico 3%. 1-2% desarrollan distress respiratorio Absceso renal o pielonefrtico: Parto prematuro RCIU. Aborto o Muerte Fetal.

Clico nefrtico Apendicitis. Colecistitis. Amenaza de parto prematuro. Corioamnionitis.

P. AGUDA:
Hospitalizacin. Hidratacion va endovenosa. Examenes Auxiliares: Hemograma (Hb. Hto) Urocultivo. Hemocultivo, Antibiograma. Antibioticoterapia: Ampicilina 50 100mg/Kg, c/6h, E.V Cefalosporina50 mg/Kg, c/6h, E.V Gentamicina 3 5mg/Kg, c/8h, IM Amikacina 500 mg, c/12h , IM. Continuar o modificar el tratamiento segn los resultados del Urocultivo y antibiograma.

P. CRNICA:

Terapia similar a la pielonefritis aguda. Interconsulta al nefrlogo o internista.

PREVENCION
Control Prenatal. Tratar previamente las ITU. Tratar la bacteriuria asintomtica. Buenos hbitos de higiene.