Con el aval de

Ttulo original: Psoriasis. Gua de tratamientos

E.U.R.O.M.E.D.I.C.E., Ediciones Mdicas, S.L. Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.o 1.a 08917 Badalona [email protected] www.euromedice.net ISBN: 978-84-96727-62-5 Depsito legal: Copyright 2009. Accin Psoriasis Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de este material, fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproduccin sin autorizacin expresa del propietario del copyright.

Psoriasis
Gua de tratamientos
Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona, Espaa. Profesor de Dermatologa de la Universitat Autnoma de Barcelona. Dermatlogo del Hospital Universitari de Sabadell,

Miquel Ribera Pibernat

Presidente de la Seccin Catalana de la Academia Espaola de Dermatologa y Venereologa.

NDICE INTRODUCCIN QU ES LA PSORIASIS? QU TIPOS DE PSORIASIS EXISTEN?

Psoriasis en placas Psoriasis en las palmas y las plantas Psoriasis en el cuero cabelludo Psoriasis en las uas Psoriasis en la cara Psoriasis en gotas Artritis psorisica Psoriasis en los pliegues Psoriasis eritrodrmica Psoriasis pustulosa 7 8 9 10 10 10 11 11 12 12 12 13 13 14 11 9

CMO PUEDE AFECTAR LA PSORIASIS A LA SALUD FSICA? CMO PUEDE AFECTAR LA PSORIASIS A LA SALUD MENTAL? CMO PUEDE AFECTAR LA PSORIASIS A LA CALIDAD DE VIDA?

CMO SE VALORA LA INTENSIDAD DE LA PSORIASIS? QU PUEDE EMPEORAR LA PSORIASIS? QU MEDICAMENTOS PUEDEN DESENCADENAR O EMPEORAR LA PSORIASIS? TRATAMIENTOS TRATAMIENTO TPICO
Hidratantes y emolientes Queratolticos Tazaroteno Corticosteroides tpicos

14 15 16 17 18 19 19 19 20 22 22 22 23 23 24 25 25 26

Derivados de la vitamina D Tacrolims y pimecrolims Alquitranes Antralina, ditranol o lignolina Frmulas magistrales

FOTOTERAPIA ULTRAVIOLETA B Y FOTOQUIMIOTERAPIA (PUVA)

Helioterapia Fototerapia Fotoquimioterapia

CLIMATOTERAPIA Y BALNEOTERAPIA TRATAMIENTOS SISTMICOS

Metotrexato Acitretina Otros Ciclosporina A

27 28 29 30 30 31 31 32 34 35 36 37 38 38 39 39 40 40 40 41

Corticosteroides

TERAPIAS BIOLGICAS
Etanercept Infliximab Alefacept Adalimumab

Ustekinumab

QU HAY QUE HACER ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS SISTMICOS? TRATAMIENTO DE LAS FORMAS ESPECIALES DE PSORIASIS
Psoriasis del cuero cabelludo Psoriasis en los pliegues Psoriasis de las uas Artritis psorisica Psoriasis de palmas y plantas

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS TERAPIAS ALTERNATIVAS CMO PUEDO OBTENER MS INFORMACIN SOBRE LA PSORIASIS? QU VENTAJAS TIENE PERTENECER A UNA ASOCIACIN DE PACIENTES? RESUMEN PUNTOS CLAVE CONSEJOS DE SALUD GENERALES PARA LA PERSONA CON PSORIASIS TABLAS

41 42 43 44 45 46 48 50

Introduccin
Esta Gua est planteada para responder a las preguntas que pueden formularse las personas con psoriasis, especialmente las relacionadas con la vertiente teraputica. En los ltimos aos han aparecido nuevas opciones teraputicas de gran utilidad, sobre todo para los pacientes con formas moderadas y graves de psoriasis. Actualmente, sta es una de las enfermedades de la piel a la que se destinan ms recursos para la investigacin, y esto hace que aparezcan continuamente novedades, hecho que justifica la actualizacin de esta Gua, cuya edicin anterior era de 2005.

Todava se visita en las consultas a pacientes que delegan todas las decisiones teraputicas en el mdico. Cuando ste le sugiere: Podramos hacer este tratamiento, qu le parece?. El paciente le contesta: Decida usted que para eso es el mdico. Y esto no debera suceder. Se sabe que los pacientes bien informados son los mejores pacientes, ya que pueden hablar y consensuar con el mdico el mejor tratamiento para ellos, son los que mejor lo cumplen, los que mejoran ms y los que se sienten ms satisfechos con sus mdicos. El objetivo de esta Gua es orientar y facilitar unos conocimientos que permitan una mejor comunicacin con el mdico. Con este propsito, ofrece informacin sobre los tratamientos, sus ventajas e inconvenientes y cmo se utilizan. Asimismo, incluye consejos prcticos, acciones preventivas y una lista de medicamentos para otras enfermedades que pueden empeorar la psoriasis. Esta Gua no pretende sustituir al mdico, sino complementar la informacin y los consejos que ste nos da. Juana Mara del Molino Jover Presidenta Accin Psoriasis Miquel Ribera Pibernat Dermatlogo Asesor Mdico de Accin Psoriasis

Accin Psoriasis recomienda consultar al dermatlogo o al mdico de cabecera antes de iniciar cualquier tratamiento. El farmaucutico tambin nos puede asesorar en el seguimiento del tratamiento

QU ES LA PSORIASIS?
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel y, ocasionalmente, de las articulaciones, que sigue un curso crnico, con exacerbaciones y remisiones, sin ser contagiosa. La psoriasis afecta a alrededor del 2% de la poblacin y suele aparecer entre los 15 y 35 aos, aunque tambin afecta a nios y a personas mayores.

La enfermedad no es hereditaria, pero hay una predisposicin gentica para padecerla, y un tercio de los afectados tiene familiares directos con psoriasis. Se sabe que, adems de esta predisposicin, son necesarios otros factores desencadenantes. La psoriasis comienza en el sistema inmune, principalmente en unas clulas de la sangre llamadas linfocitos T. Todos tenemos linfocitos T que nos ayudan a proteger el cuerpo contra infecciones y enfermedades. En la psoriasis, los linfocitos T se activan indebidamente y desencadenan muchas respuestas celulares; entre ellas, la proliferacin y dilatacin de los vasos sanguneos de la piel, lo que se manifiesta en el color rojo de las lesiones. Tambin desencadenan una proliferacin de las clulas de la epidermis, los llamados queratinocitos. Normalmente, el proceso de recambio celular de la epidermis es de 30 das, pero en las personas con psoriasis dura aproximadamente 4 das, lo que genera la acumulacin de clulas en la capa crnea, y se manifiesta en forma de placas de escamas blanquecinas y descamacin exagerada. Su manifestacin clnica ms habitual es la aparicin de lesiones cutneas de tamao variable, enrojecidas y recubiertas de escamas blanquecinas de grosor variable. Como comentbamos anteriormente, las escamas estn formadas por queratinocitos (clulas de la epidermis) que se acumulan debido a su proliferacin acelerada. El enrojecimiento es el resultado de la mayor afluencia de sangre debida a la inflamacin.

El curso de la psoriasis es caprichoso, ya que puede desaparecer y volver a aparecer en los mismos sitios del cuerpo o en otros. Cada individuo afectado tiene su particular psoriasis, y lo que funciona en unos puede que no sirva o incluso vaya mal a otros. Por este motivo, el tratamiento debe ser personalizado para cada paciente, en funcin del tipo de psoriasis que tenga.

La psoriasis suele tener un impacto negativo en la calidad de vida de los enfermos, porque la visibilidad de las lesiones puede hacer que los afectados se sientan avergonzados de su aspecto, se aslen socialmente, se angustien o se depriman. De momento, la psoriasis es una enfermedad crnica que no tiene curacin, pero los pacientes disponen de un amplio abanico de opciones teraputicas, muchas de las cuales son muy efectivas para controlar la enfermedad y aliviar el sufrimiento psicolgico de los afectados.

QU TIPOS DE PSORIASIS EXISTEN?

Aunque se trate de la misma enfermedad, la psoriasis puede presentarse de distintas formas clnicas que pueden aparecer de forma aislada o coincidir varias en una misma persona. Las lesiones en la piel son rojas y abultadas, y estn cubiertas de escamas blanquecinas brillantes que se desprenden fcilmente. Las lesiones pueden picar, doler y a veces se agrietan y sangran. En la piel, las zonas que ms se afectan son los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la regin sacra, aunque puede afectar a cualquier otra parte del cuerpo. La afectacin del cuero cabelludo y de las uas es tpica. En algunas personas puede provocar tambin la inflamacin de algunas articulaciones (artritis psorisica). A continuacin se describen las formas ms caractersticas.

Psoriasis en placas

La psoriasis en placas constituye la forma ms frecuente y se caracteriza por placas rojas bien delimitadas que pueden medir desde pocos milmetros hasta varios centmetros de dimetro. Si las placas cubren mucha superficie corporal, se habla de psoriasis generalizada. Por lo general, las placas se localizan en las rodillas, los codos y la zona sacra, aunque pueden aparecer en cualquier otra parte del cuerpo.

Psoriasis en las palmas y las plantas

Esta forma de psoriasis se caracteriza por placas muy secas e hiperqueratsicas y puede interferir mucho en el trabajo y en la vida personal, porque la piel suele agrietarse, sangrar y doler. La afectacin plantar incluso puede ocasionar problemas de movilidad. Si no hay otras lesiones tpicas de psoriasis en otras partes del cuerpo, puede ser difcil diagnosticarla, ya que se parece mucho a un eccema crnico. El tratamiento de esta forma de psoriasis es complejo.

Psoriasis en el cuero cabelludo

La afectacin del cuero cabelludo es muy frecuente. Puede acompaar cualquier forma de psoriasis, incluso puede ser la forma de inicio o la nica localizacin de la enfermedad. Se presenta en forma de descamacin seca muy adherida (caspa gruesa) sobre una zona roja del cuero cabelludo. A veces, hay slo una mnima descamacin y otras veces escamas blancas gruesas adheridas cubriendo todo el cuero cabelludo. En ocasiones, las lesiones de la psoriasis se extienden hacia la frente, la nuca o detrs de las orejas. La psoriasis en el cuero cabelludo suele producir mucho picor, y las escamas que se desprenden se ven en la ropa como caspa blanquecina. La psoriasis por s sola no produce la cada del cabello ni alopecia (disminucin de la densidad del pelo). Sin embargo, cuando las escamas son muy gruesas, atrapan el pelo, que se puede arrancar al intentar desprenderlas. Tambin se puede daar temporalmente cuando se usan cremas o lociones con cido saliclico para ablandar las escamas. De todas formas, si el pelo se daa o se cae, cuando la psoriasis est controlada, se recuperar espontneamente la cantidad perdida. Este tipo de psoriasis puede confundirse con la dermatitis seborreica.

Psoriasis en las uas

La afectacin ungueal es muy variable: algunos pacientes no la tienen, otros tienen pequeos puntos en las uas, parecidas a las marcas de un dedal, algunos tienen engrosamiento

10

y deformacin de la uas, y otros manchas amarillas que corresponden al despegamiento de la ua de su lecho. Las lesiones ungueales pueden asociarse a cualquier tipo de psoriasis. Adems de las molestias para realizar algunos trabajos manuales, la afectacin ungular suele preocupar por su visibilidad. Su diagnstico es difcil, porque todas las enfermedades de las uas se parecen mucho, por lo que siempre es aconsejable la valoracin de un dermatlogo.

Psoriasis en la cara

La afectacin facial es poco frecuente, pero cuando ocurre interfiere mucho en la vida personal y profesional. La piel de la cara es ms delicada y difcil de tratar que otras zonas del cuerpo, as que hay que tener cuidado con la mayora de los tratamientos tpicos, ya que stos pueden producir irritacin u otros efectos secundarios. Cuando la psoriasis afecta la cara, puede confundirse tambin con la dermatitis seborreica.

Psoriasis en los pliegues

Este tipo de psoriasis se llama tambin psoriasis invertida. Las placas suelen ser ms rojas y menos descamativas. Puede afectar cualquier pliegue cutneo (axilas, ingles, debajo de los pechos, entre las nalgas, etc.). Es una forma muy incmoda y puede ser dolorosa e invalidante si se producen fisuras en el fondo de los pliegues. Es de difcil tratamiento con los medicamentos tpicos por la irritacin que pueden producir y porque los corticosteroides tpicos deben usarse con limitaciones en esta localizacin.

Psoriasis en gotas

Este tipo de psoriasis recibe esta denominacin porque las lesiones son pequeas, menores de 2 cm, numerosas y distribuidas de forma irregular por todo el cuerpo, como una salpicadura. Es ms frecuente en nios y jvenes. Suele aparecer tras una infeccin por estreptococos (bacterias), generalmente una faringe-amigdalitis. Responde muy bien al tratamiento tpico y

11

a la fototerapia, incluso puede desaparecer espontneamente. En algunos casos se transforma en psoriasis en placas. Los brotes pueden repetirse cada vez que se padece anginas.

Psoriasis eritrodrmica

Recibe esta denominacin cuando las lesiones afectan casi toda la superficie cutnea. La piel se encuentra muy roja, caliente y se descama de forma abundante. Es una forma grave de psoriasis que suele requerir ingreso hospitalario, pero afortunadamente es muy poco frecuente.

Psoriasis pustulosa

La psoriasis pustulosa es una complicacin grave y poco habitual, en la que aparecen pstulas estriles (granos de pus no infecciosos) sobre las placas. Hay una forma localizada normalmente en manos y en pies, y otra generalizada. La generalizada, muy poco frecuente, tambin es grave y suele requerir ingreso hospitalario.

Artritis psorisica

La artritis psorisica es una forma de inflamacin crnica de las articulaciones que se caracteriza por rojez, hinchazn y dolor de las articulaciones afectas. La artritis psorisica afecta fundamentalmente a las articulaciones de los dedos de manos y pies, la columna lumbar y sacra, las muecas y las rodillas. En algunos casos, si no se trata, puede provocar daos irreversibles en las articulaciones. Entre el 10 y el 30% de las personas que tienen psoriasis desarrollan artritis, y sta puede manifestarse en cualquier momento, aunque su aparicin es ms probable entre los 30 y los 50 aos. No se puede saber de antemano quin tendr artritis psorisica, ya que no hay anlisis de sangre que permita predecirlo. Sin embargo, se sabe que las personas con psoriasis ms graves y con

12

Si un paciente con psoriasis nota dolor o hinchazn articular, debe consultar al mdico y preguntarle por esta posibilidad. El diagnstico precoz de la artritis psorisica es fundamental para evitar las secuelas comentadas.

afectacin ungueal ms importante tienen ms probabilidades de padecer artritis. En ocasiones, la afectacin articular aparece meses o aos antes que las lesiones cutneas, o a veces las lesiones de la piel son mnimas y pueden haber pasado desapercibidas al mdico e incluso al paciente.

CMO PUEDE AFECTAR LA PSORIASIS A LA SALUD FSICA?

Las ltimas investigaciones apuntan que las personas que padecen una psoriasis intensa e iniciada antes de los 20 aos tienen un mayor riesgo de padecer a partir de los 65 aos enfermedades como diabetes, hipertensin, obesidad, enfermedades cardiovasculares, hipercolesterolemia y artritis, entre otras. A esta relacin entre afecciones se le llama comorbilidad y se refiere a las enfermedades que acompaan a otra, en este caso a la psoriasis. Para evitar esta situacin, debida a la inflamacin crnica que provoca la psoriasis grave mal controlada, es aconsejable mantenerla bajo control mediante un tratamiento efectivo y continuo. Aunque la psoriasis por s sola no acorta la vida de quien la sufre, s lo pueden hacer estas enfermedades a las que se asocia con mayor frecuencia. Asimismo es aconsejable: no fumar, no beber alcohol, mantener el peso ideal y realizar ejercicio fsico; como mnimo, caminar media hora 4 das a la semana, para disminuir el riesgo que comportan las comorbilidades para la salud.

CMO PUEDE AFECTAR LA PSORIASIS A LA SALUD MENTAL?

La psoriasis puede causar tambin ansiedad y depresin. Hay trabajos cientficos que demuestran los beneficios de las intervenciones psicolgicas (visita al psiclogo o al psiquiatra)

13

para mejorar la calidad de vida, e incluso para complementar el tratamiento dermatolgico con psicoterapia o medicamentos para la depresin y la ansiedad, en caso que sea preciso.

CMO PUEDE AFECTAR LA PSORIASIS A LA CALIDAD DE VIDA?

El concepto de calidad de vida abarca tanto el estado fsico y psquico del individuo, como sus reacciones familiares, laborales y sociales. Por su visibilidad, las enfermedades de la piel (entre ellas, la psoriasis) pueden producir un deterioro muy importante de la calidad de vida, y repercutir de esta forma en el estado fsico y emocional (como comentbamos en el apartado anterior): pueden ocasionar dolor, quemazn, ansiedad y depresin, y en consecuencia pueden llegar a provocar aislamiento social, mala adaptacin en la escuela o el trabajo, o limitar las posibilidades de realizar actividades en el tiempo libre.

CMO SE VALORA LA INTENSIDAD DE LA PSORIASIS?

Para poder escoger el tratamiento ms adecuado, es conveniente poder clasificar a los afectados segn sea el grado o la intensidad de la psoriasis que padecen: leve, moderada o grave. Para determinar en qu grupo puede incluirse un afectado, hay que valorar la extensin de las lesiones (porcentaje de superficie corporal afectada), su localizacin, el grosor o el relieve de las placas, la rojez y la descamacin, y el grado de afectacin de su calidad de vida. La forma ms sencilla para medir la superficie de las zonas afectas es la palma de la mano, que supone un 1% de la totalidad de la superficie corporal. La psoriasis se considera leve cuando afecta menos del 3% de la superficie cutnea, moderada cuando afecta entre el 3 y el 10% y grave cuando afecta ms del 10%.

Sin embargo, existen excepciones. Aunque tengan poca superficie afecta, hay personas que se clasificarn en el grupo de psoriasis moderada o grave porque las lesiones se localizan

14

en zonas visibles, molestas o de difcil tratamiento, como cara, palmas, plantas, axilas, ingles, genitales y uas. Tambin pueden considerarse graves las formas pustulosas, independientemente de la superficie afecta. Asimismo, es posible que alguien con lesiones poco extensas se sienta psicolgicamente muy afectado; en esta situacin se clasificar su psoriasis de moderada o grave, y el tratamiento se adecuar a esta clasificacin.

Hay otros mtodos ms complejos para valorar la intensidad de la psoriasis. El procedimiento ms utilizado es el ndice de intensidad y gravedad de la psoriasis, Psoriasis area and severity index (PASI); ste valora la extensin, la rojez o el enrojecimiento, el grosor o el relieve, y la descamacin de las placas, y mediante una frmula se obtiene una calificacin. Si la puntuacin que corresponde a un paciente va de 0 a 7, la psoriasis es leve; si sta va de 7 a 12, es moderada, y si es superior a 12, se considera grave.

QU PUEDE EMPEORAR LA PSORIASIS?

Los factores psicolgicos, como la ansiedad, el estrs y la depresin, influyen mucho en la psoriasis, por lo que muchas veces los brotes van precedidos de problemas personales, familiares o laborales. Las lesiones de psoriasis o un brote de la enfermedad tambin pueden ser desencadenados por: el clima fro, las infecciones, las quemaduras trmicas y solares, y las heridas o golpes en la piel. La aparicin de lesiones de psoriasis sobre una herida o zona de piel traumatizada se denomina fenmeno de Koebner. Por este motivo, se recomienda tomar precauciones en el trabajo y al practicar deportes para evitar cualquier herida o rozadura. No siempre que ocurra uno de estos factores aparecer una placa de psoriasis, ni en todas las personas, pero por si acaso deben evitarse. Los productos de limpieza del hogar, como detergentes, jabones y limpiadores, no deben manipularse con las manos desnudas, sino que es recomendable ponerse guantes adecuados, incluso para lavar la ropa o los platos.

15

QU MEDICAMENTOS PUEDEN DESENCADENAR O EMPEORAR LA PSORIASIS?

Antes de tomar cualquier medicamento debe consultar a su mdico de cabecera y comentarle que usted tiene psoriasis, por si estuviera contraindicado, ya que ciertos medicamentos pueden agravar la psoriasis o desencadenar un brote. Por otro lado, si usted sigue un tratamiento sistmico (oral, subcutneo, intramuscular) para la psoriasis, tambin debe comentrselo para evitar posibles interacciones de medicamentos con frmacos que le puedan recetar para otra enfermedad. Cuando visite al dermatlogo, infrmele tambin de los medicamentos que toma. Para no olvidarse de ninguno, haga una lista y llvesela a la visita. En la tabla 1 se recoge la mayora de medicamentos (con el nombre del principio activo que figura en la caja o prospecto, no con el nombre comercial) que, siempre que sea posible, deben evitarse porque pueden empeorar la psoriasis.

Los pacientes con psoriasis, si no reciben tratamientos sistmicos inmunosupresores ni biolgicos, pueden vacunarse sin ninguna restriccin. Si reciben los medicamentos mencionados, deben suspender el tratamiento 4 semanas antes de la administracin de vacunas que contengan agentes vivos atenuados (tabla 2) y no volver a reanudar el tratamiento hasta que hayan transcurrido 4 semanas. Por otra parte, los pacientes en tratamiento con biolgicos e inmunosupresores pueden ser vacunados con toxoides o agentes infecciosos muertos. La eficacia protectora de estas vacunas parece que es buena, pero resulta recomendable, para asegurar su efectividad, la suspensin del tratamiento sistmico cuando se desee efectuar la vacunacin. Respecto a la vacunacin de pacientes con psoriasis que presumiblemente deban ser tratados con biolgicos en algn momento de su vida, la recomendacin actual consiste en vacunarlos antes del inicio del tratamiento con las vacunas: neumococo heptavalente, gripe, hepatitis A y B, difteria y ttanos.

16

TRATAMIENTOS
Los tratamientos para la psoriasis pueden hacer desaparecer las lesiones u ocasionar una gran mejora, pero no existe un tratamiento que logre una curacin definitiva.

El objetivo del tratamiento es librar la piel de lesiones durante un periodo lo ms largo posible, lo que se llama blanquear, limpiar o aclarar las lesiones, o conseguir su remisin. Los medicamentos para la psoriasis lo consiguen reduciendo la inflamacin y frenando la proliferacin de los queratinocitos de la epidermis. El tipo de tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, el estilo de vida de la persona, las enfermedades que tenga, su edad y sus preferencias.

El dermatlogo puede aconsejar medicamentos para aplicar en la piel, es decir, teraputica tpica. Tambin puede recomendar la exposicin a la luz ultravioleta (fototerapia) y, finalmente, para la psoriasis ms intensa puede aconsejar medicamentos orales, subcutneos, intramusculares o intravenosos (tratamientos sistmicos). Todas estas modalidades teraputicas pueden administrarse solas o combinadas.

Por lo general, si la afectacin es leve o moderada, se inicia con un tratamiento tpico. Si los tratamientos tpicos no son efectivos o la gravedad del caso lo requiere, se pasa a la fototerapia o al tratamiento sistmico. El criterio es usar primero los tratamientos con menos efectos secundarios y slo pasar a otros ms agresivos si los primeros fracasan.

Existe un amplio abanico de tratamientos. Aunque todos los tratamientos de la psoriasis son efectivos para mucha gente, ninguno lo es para todo el mundo, ya que la respuesta a cada tratamiento vara de una a otra persona. En ocasiones, la psoriasis se hace resistente a un tratamiento, que deja de ser efectivo, y por lo tanto debe cambiarse por otro. A veces, se dan remisiones espontneas. Por todo ello, es muy importante la personalizacin del tratamiento.

17

En la actualidad, los avances en el conocimiento de los procesos celulares y los mecanismos inmunolgicos implicados en la psoriasis permiten el diseo de tratamientos a medida que reducen los efectos secundarios de las terapias. Las personas con psoriasis deben saber que sta es una de las enfermedades de la piel en la que ms se investiga para encontrar tratamientos efectivos.

TRATAMIENTO TPICO
En la teraputica tpica, la eleccin del excipiente o vehculo (crema, pomada, champ, locin, gel) es tan importante como el principio activo (medicamento). En la cara y en los pliegues deben aplicarse cremas que sean menos grasas. En las zonas de piel gruesa, como las palmas, las plantas, los codos, las rodillas, y cuando hay mucha hiperqueratosis y escamas, deben usarse pomadas ms grasas. Las lociones, champs, emulsiones y geles, que por definicin son poco grasos, son el vehculo ideal para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo, aunque al contener alcoholes pueden ser irritantes si hay heridas, grietas o fisuras. Los tratamientos tpicos se aplican con la mano, pero en algunos casos es recomendable utilizar guantes de ltex o vinilo para proteger la piel de las manos. Si no se usan guantes, es importante lavarse bien las manos tras aplicarlos para evitar que lleguen a la cara accidentalmente, donde pueden resultar irritantes. No deben utilizarse gasas para su aplicacin porque se desperdicia la crema o la pomada, que se queda adherida en las gasas.

Hay que procurar aplicar los tratamientos tpicos slo en la zona de piel afectada y no esparcirlos por el resto de nuestra piel. Es aconsejable aplicarlos tambin despus del bao, porque la piel bien hidratada es ms permeable a los medicamentos y stos son ms efectivos. Tras su aplicacin, hay que realizar un masaje durante unos minutos hasta su completa absorcin, ya que slo es efectivo el medicamento que la piel absorbe. La crema, pomada, etc. restante en la piel debe retirarse con una gasa o una toallita de papel para que no manche la ropa.

18

Hidratantes y emolientes

Las cremas y los aceites hidratantes siempre deben incluirse como complemento de cualquier tratamiento, ya que forman una capa grasa que evita la prdida de agua, reblandecen y reducen las escamas, y mejoran la elasticidad de la piel, disminuyendo la posibilidad de que se produzcan fisuras. Adems, una buena hidratacin de la piel ayuda a reducir el picor. El inconveniente reside en que si se cumplen las recomendaciones de aplicacin, la cantidad y la frecuencia suficientes, se usa mucha cantidad, lo que supone un coste elevado al no estar financiados estos productos por la sanidad pblica.

Queratolticos

Si existe hiperqueratosis (escamas gruesas y adheridas), puede aadirse un queratoltico, como el cido saliclico y la urea en cremas o lociones. Estos medicamentos suelen recetarse en formulacin magistral, en bajas concentraciones para la piel y en concentraciones ms elevadas para las lesiones de psoriasis hiperqueratsicas de cuero cabelludo, palmas y plantas. La concentracin tambin vara segn el grado de hiperqueratosis. Estos tratamientos, que disminuyen el grosor o incluso eliminan las escamas, son muy importantes, porque evitan que la piel se agriete y facilitan la penetracin de los medicamentos tpicos aumentando as su efectividad.

Corticosteroides tpicos

Son los medicamentos ms utilizados para el tratamiento tpico de la psoriasis, ya que son los ms eficaces, su efecto es rpido y son bien aceptados por el paciente puesto que no manchan, ni huelen ni irritan. Sin embargo, su uso en el tratamiento de la psoriasis es controvertido, debido a que la respuesta teraputica es variable y de corta duracin, y pueden producir efectos secundarios cutneos (atrofia cutnea, estras, foliculitis, etc.) si se usan de forma inadecuada; y oculares (glaucoma y cataratas) si se aplican alrededor de los ojos. Actualmente, existe en el mercado una terapia de contacto corto en champ que reduce al mnimo los efectos secundarios comentados.

19

Otro inconveniente de los corticosteroides es la reaparicin precoz de las lesiones y el efecto rebote (reaparicin de las lesiones con mayor intensidad) cuando dejan de aplicarse. Para reducir la posibilidad de que esto suceda, hemos de retirar paulatinamente el corticosteroide o sustituirlo progresivamente por uno de menor potencia. Otro fenmeno que debe tenerse en cuenta es la taquifilaxia, que consiste en la prdida de la efectividad tras su uso continuado, como si la piel se acostumbrase al tratamiento. Este fenmeno se evita si no se sobrepasan las 4 semanas de tratamiento sin interrupcin o con la realizacin de tratamientos intermitentes.

La eficacia de los corticosteroides depende de su potencia y capacidad de penetracin en la piel. De forma prctica, se clasifican segn su potencia (tabla 3). En general, para el tratamiento de la psoriasis se recomiendan los de potencia alta o muy alta. La penetrabilidad depende del vehculo utilizado (cuanto ms graso, mayor penetracin), del modo de aplicacin (la penetracin es mayor si se aplica debajo de un vendaje o en cura oclusiva) y del grosor de la piel a tratar (en los pliegues, la penetracin es mucho mayor que en las palmas y las plantas).

Los corticosteroides tpicos constituyen una opcin teraputica muy efectiva y pueden resultar dainos slo si se aplican mal, demasiado tiempo o donde no toca. Hay que tener especial precaucin en su utilizacin en la cara y los pliegues. En estas localizaciones deben usarse los de potencia media (tabla 3). Si se siguen los consejos del mdico, no se debe temer por sus efectos secundarios.

Derivados de la vitamina D

Los derivados de la vitamina D regularizan la queratinizacin y frenan la proliferacin de los queratinocitos, por lo que mejoran las escamas y el grosor de las placas de psoriasis, pero resultan poco efectivos para controlar la rojez. Los tres preparados disponibles tienen una eficacia similar. Su gran ventaja es que tienen pocos efectos secundarios y pueden usarse en todas las localizaciones y durante periodos largos. Se usan ms como tratamiento de mantenimiento que como tratamiento de ataque. Para aumentar su efica-

20

cia, pueden combinarse con corticosteroides tpicos y con fototerapia. Son medicamentos cosmticamente aceptables, ya que huelen bien, no tienen color y no manchan la ropa. Se aconseja no superar las dosis (gramos) semanales recomendadas por el mdico, pues pueden alterar los niveles de calcio en la sangre. Por este motivo, no se recomienda su uso para personas con insuficiencia renal o con enfermedades del metabolismo del calcio y del fsforo. Calcipotriol (Daivonex). Est disponible en crema y solucin. El calcipotriol debe aplicarse dos veces al da. Es algo irritante, especialmente en la cara y en los pliegues cutneos. Como tratamiento de mantenimiento, puede usarse sin interrupciones durante un ao. Existe una asociacin fija de calcipotriol y dipropionato de betametasona en pomada (Daivobet) para las lesiones del cuerpo, y en gel (Xamiol) para las lesiones del cuero cabelludo. La pomada o el gel deben aplicarse sobre las reas afectadas una vez al da. Esta combinacin es til para el tratamiento inicial del brote o como mantenimiento. El periodo de aplicacin ininterrumpida recomendado es de 4 semanas, ya que en su composicin contienen un corticosteroide de potencia alta. Despus de este periodo, el tratamiento de mantenimiento con Daivobet y Xamiol puede continuarse hasta un ao bajo supervisin mdica. El tratamiento de mantenimiento suele realizarse con el uso de calcipotriol slo de lunes a viernes, y la combinacin con corticosteroide, los sbados y domingos. Tacalcitol (Bonalfa). Es otro derivado de la vitamina D. Frente al calcipotriol, aporta la ventaja de que es suficiente con una sola aplicacin al da y que es menos irritante, por lo que puede aplicarse en la cara y en los pliegues. En Espaa estn comercializadas tres especialidades farmacuticas:

Calcitriol (Silkis). Es otro anlogo de la vitamina D, con propiedades similares a los anteriores. Su excipiente es menos graso y ms agradable, se requiere una sola aplicacin al da y puede usarse en la cara y los pliegues.

Dado que los derivados de la vitamina D no suelen llegar a hacer desaparecer por completo la rojez de las placas, para conseguirlo, se suelen combinar con un corticosteroide. La pauta

21

ms habitual consiste en aplicarse de lunes a viernes uno de los derivados de la vitamina D, y los sbados y domingos un corticosteroide tpico potente. Con esta pauta se consiguen buenos resultados sin los efectos secundarios de los corticosteroides.

Tazaroteno (Zorac)

El tazaroteno es un retinoide tpico (derivado de la vitamina A) para el tratamiento de la psoriasis que se presenta en forma de gel. Su eficacia es similar a los derivados de la vitamina D, pero es irritante, por lo que debe aplicarse exclusivamente sobre la placa procurando que no toque la piel sana. Se aplica en capa fina una vez al da y est especialmente indicado para los pacientes con psoriasis en placas, con pocas lesiones y bien delimitadas, y localizadas en tronco y extremidades. Generalmente se combina con corticosteroides para disminuir la inflamacin que produce y aumentar su eficacia. Una pauta habitual consiste en aplicar el tazaroteno por la noche y un corticosteroide tpico por la maana hasta el blanqueamiento de las lesiones.

Tacrolims (Protopic) y pimecrolims (Elidel, Rizan)

Tacrolims y pimecrolims son dos inmunomoduladores tpicos cuyo uso est aprobado para el tratamiento de la dermatitis atpica; tambin se ha comprobado que resultan eficaces en la psoriasis localizada en la cara y en los pliegues (psoriasis invertida), sin los efectos secundarios de los corticosteroides. La eficacia del tacrolims es superior a la del pimecrolims; sin embargo, el excipiente de tacrolims es ms graso y a algunos pacientes no les gusta. Para evitar que sea desagradable su aplicacin, se aconseja la aplicacin de muy poca cantidad y masajear hasta que se absorba bien.

Alquitranes

Los alquitranes de la madera (pino, enebro) y de la hulla y sus derivados purificados (coaltar) son quizs el tratamiento ms antiguo de la psoriasis. Su indicacin principal son las le-

22

siones del cuero cabelludo, donde se aplican en forma de lquidos, geles o champs. Tambin existen preparados para aadir al bao.

Tras su aplicacin, debe tenerse precaucin con la exposicin al sol o a lmparas de radiacin ultravioleta, pues la piel queda sensibilizada y podra quemarse. Debido a esta actividad fotodinmica se aplican antes de la exposicin a los rayos ultravioleta B (UVB) en el mtodo de Goeckerman, en los Hospitales de Da de psoriasis. En la actualidad, los alquitranes, excepto en champ, tienen poca aceptacin por su olor desagradable, porque manchan la piel y la ropa, y porque pueden ser irritantes.

Antralina, ditranol o lignolina

La antralina es un derivado sinttico de la crisarobina, muy irritante y que mancha la piel. Por ello debe aplicarse slo en las placas de psoriasis procurando que no toque la piel de alrededor.

En la actualidad, se usa en altas concentraciones, en forma de cura de contacto corta, que consiste en dejarla aplicada slo durante 30 minutos y luego retirarla. Con este mtodo se consigue el blanqueamiento de la mayora de lesiones en enfermos a los 20-25 das. Sin embargo, tiene una baja aceptacin, ya que irrita la piel y mancha la ropa y los objetos. Por todo ello, el tratamiento con antralina slo se recomienda en pacientes con psoriasis en placas estables, que estn muy motivados y bien informados.

Frmulas magistrales

Las frmulas magistrales que se usan para el tratamiento tpico de la psoriasis son combinaciones de los principios activos que acabamos de revisar y que el dermatlogo prescribe a unas concentraciones y con unos excipientes determinados ajustados a las caractersticas de la psoriasis de cada paciente. Estas combinaciones las elaboran y dispensan en las farmacias. Sus ventajas son que permiten un tratamiento ms personalizado y recetar mayores cantidades del medi-

23

camento. Sus inconvenientes son, unas veces, el precio elevado comparado con medicamentos fabricados de forma industrial, otras, la falta de financiacin por el sistema pblico de salud y, por ltimo, una fecha de caducidad corta. La fecha de caducidad de las frmulas magistrales slo es orientativa y, si se guardan en el frigorfico, muchas veces pueden usarse pasada esta fecha. Lo nico que hay que hacer es comprobar que huelan bien, que no hayan cambiado de textura ni de color, y si parece que estn bien, consultar al farmacutico antes de aplicrselas. Por cuestiones de seguridad, es obligatorio por ley que en la etiqueta de la frmula magistral conste el nombre del mdico prescriptor, de la farmacia que la ha elaborado, la composicin cuantitativa de la misma y la fecha de caducidad. Las frmulas ms usadas son las que tienen un efecto queratoltico y las que se usan para tratar la psoriasis del cuero cabelludo, palmas, plantas, pliegues y uas.

FOTOTERAPIA ULTRAVIOLETA B Y FOTOQUIMIOTERAPIA (PUVA)

La luz solar est compuesta por luz visible que nos permite ver, luz infrarroja responsable del calor y luz ultravioleta. La radiacin ultravioleta natural (solar) y artificial tiene efectos positivos y negativos sobre la piel. Los positivos se producen porque disminuye la respuesta inmunitaria mediada por los linfocitos T y mejora las lesiones. Los negativos pueden ocurrir durante el tratamiento en forma de quemaduras si se sobrepasa el tiempo de exposicin o si durante el tratamiento se toman medicamentos que aumenten el efecto de la radiacin (fotosensibilizantes) (tabla 4).

Las personas con psoriasis que hayan realizado muchas sesiones de fototerapia, hayan tomado mucho el sol y hayan realizado adems tratamientos sistmicos inmunosupresores (ciclosporina, metotrexato) tienen un mayor riesgo de desarrollar cncer de piel, por lo que deben someterse peridicamente a un control por parte del dermatlogo para posibilitar el diagnstico precoz de un cncer de piel en caso de que se produzca.

24

El sol y las radiaciones ultravioletas artificiales pueden tomarse con moderacin y cumpliendo con lo indicado por el mdico. Hay que encontrar un equilibrio entre el beneficio que produce la radiacin ultravioleta y el dao que sta puede originar. Los pacientes cuya psoriasis empeora con la exposicin solar deben evitar la fototerapia. Tampoco debe usarse por nios de menos de 10 aos, por mujeres embarazadas y por pacientes con enfermedades fotosensibles o que reciban tratamientos fotosensibilizantes.

Los baos de sol son un tratamiento coadyuvante muy asequible durante bastantes meses en nuestro pas, por lo que deben recomendarse. Sin embargo, hay que procurar evitar las quemaduras solares, ya que actan como un traumatismo para la piel y, por lo tanto, pueden empeorar la psoriasis (fenmeno de Koebner). Alrededor de un 10% de personas con psoriasis empeoran con el sol, en cuyo caso deben evitarlo.

Helioterapia

Para disminuir los efectos secundarios acumulativos del sol en la piel sin lesiones, se aconseja la aplicacin de un filtro solar de factor de proteccin alto (30, 40 o >50) en las zonas de piel donde no existen lesiones de psoriasis o al menos en la cara, donde casi nunca hay lesiones de psoriasis. En las placas de psoriasis es mejor no aplicarse cremas de ningn tipo antes de tomar el sol o hacer una sesin de fototerapia, pero s resulta conveniente la aplicacin de una crema emoliente despus. En caso de tener que pasar muchas horas expuestos al sol, es aconsejable la aplicacin de un filtro solar tambin en las lesiones de psoriasis, una vez hayan estado expuestas al sol sin filtro unas 2 horas.

Fototerapia

La radiacin UVB puede administrarse sola o en combinacin con otros tratamientos tpicos como la antralina (mtodo de Ingram) y los alquitranes (mtodo de Goeckerman).

25

La fototerapia consiste en la exposicin del paciente a la irradiacin ultravioleta en cabinas de UVB de banda estrecha de tres a cinco veces a la semana. La dosis de radiacin se incrementa semanalmente siguiendo unas pautas establecidas y se consigue el blanqueamiento en unas 20 o 30 sesiones. El mtodo de Ingram y especialmente el de Goeckerman son muy efectivos, pero incmodos, por lo que en la actualidad casi no se usan.

Se la conoce tambin como terapia PUVA (psoraleno + UVA) y es muy eficaz para el tratamiento de la psoriasis. Consiste en la ingesta de un psoraleno (Oxsoralen) unas horas antes de exponerse a una fuente de irradiacin UVA de dos a cuatro veces a la semana. El blanqueamiento se consigue en 20-25 sesiones. En ocasiones, los psoralenos producen molestias digestivas, por lo que se aconseja su ingestin acompaados de comida y el uso de protectores gstricos.

Fotoquimioterapia

El psoraleno tambin puede aplicarse tpicamente sobre la piel realizando un bao o aplicando una frmula magistral que lo contenga y exponerse a continuacin a la radiacin UVA. Es un mtodo muy til para la fototerapia de la psoriasis localizada en manos y pies. Cuando se realiza fototerapia, la piel debe estar limpia. Si se est realizando un tratamiento tpico concomitante, se aconseja su aplicacin la noche anterior y su retirada con el bao o la ducha antes de realizar la sesin de tratamiento. La fototerapia UVB y PUVA no deben usarse como terapia de mantenimiento, y una vez blanqueado el paciente deben suspenderse. De esta forma se reduce al mnimo el riesgo de cncer de piel, al disminuir la dosis total acumulada, ya que a partir de 150 sesiones el riesgo aumenta. Para la realizacin de la fototerapia y la fotoquimioterapia se precisa un equipo especial y personal con experiencia en su manejo; adems hay pocos centros de dermatologa donde se realice. Este hecho, unido a que el paciente debe desplazarse dos o tres veces por semana

26

para realizar el tratamiento, hace que sea una tcnica poco extendida en nuestro pas, a pesar de su eficacia y pocos efectos secundarios.

Las cabinas de UVA para el bronceado cosmtico pueden ayudar a algunas personas con psoriasis a mantener la mejora obtenida despus de un tratamiento, pero no se puede afirmar que vayan bien a todo el mundo. En cualquier caso, siempre es mejor y ms barato el sol natural.

La fototerapia tambin puede administrarse mediante fuentes de iluminacin lser que permiten slo exponer a la radiacin las zonas afectas. El tipo de lser utilizado es el escmer UVB de 308 nm, que permite emplear una mayor cantidad de radiacin concentrada en una zona. Al administrar la radiacin slo en las lesiones, esta modalidad teraputica de fototerapia permite aumentar la eficacia y disminuir los posibles efectos secundarios. Est indicada para psoriasis en placas poco extensas, especialmente la de cuero cabelludo o de las palmas. Sin embargo, la aplicacin es laboriosa y debe realizarla personal cualificado, lo que la convierte en una tcnica cara y poco extendida. La terapia fotodinmica es otra modalidad teraputica que se basa en la fotoactivacin de una sustancia fotosensibilizante que se ha administrado previamente por va tpica o sistmica y se ha incorporado en las clulas diana. La iluminacin selectiva de las lesiones mediante una fuente de luz visible que activa dicha sustancia induce efectos biolgicos beneficiosos. Sin embargo, su uso en psoriasis todava est en fase de investigacin, en un intento de encontrar la mejor sustancia fotosensibilizante.

CLIMATOTERAPIA Y BALNEOTERAPIA
El clima fro y seco suele favorecer los brotes de psoriasis y que las placas de psoriasis estn ms secas y sean ms molestas; mientras que un clima hmedo y caluroso suele mejorarlas, porque las placas de psoriasis estn ms hidratadas. Las distintas estaciones del ao tambin influyen, ya que la psoriasis suele mejorar en primavera y verano, y empeorar en otoo e invierno. La mayora de pacientes con psoriasis mejora durante el verano, gra-

27

cias a la exposicin solar y al aumento de la humedad ambiental que mantiene la piel ms hidratada, reduce la hiperqueratosis y mejora la elasticidad de la piel.

La climatoterapia consiste en tomar el sol (helioterapia) y en los baos de aguas medicinales en balnearios o de agua de mar. La mayora de los pacientes se beneficia de una exposicin solar moderada, por lo que es aconsejable tomar el sol siempre que se pueda y procurar ir de vacaciones a lugares donde haga sol y la humedad ambiental sea elevada, como la playa. El efecto beneficioso de la playa se debe fundamentalmente al sol y a la mayor humedad ambiental, y en menor grado al agua del mar.

Por su clima, muchas zonas de nuestro pas como la costa mediterrnea y las Islas Canarias son adecuadas para la climatoterapia, debido a que gozan de bastantes horas de sol durante todo el ao. Algunos sitios son especialmente beneficiosos, como el Mar Muerto. En este ltimo se encuentran condiciones favorables, como luz solar con menos rayos UVB, agua con gran concentracin de sales y centros donde se encuentra la compaa de otras personas con psoriasis. Los baos en balnearios con aguas mineromedicinales o en la baera de casa pueden ayudar a hidratar la piel, eliminar las escamas, reducir el picor y relajar al paciente. Se pueden aadir al agua aceites, preparados de alquitranes, sales o avena. El bao debe durar al menos 20 minutos. Al finalizar el bao es aconsejable la aplicacin de cremas hidratantes o emolientes, para retener el agua en la piel y mantenerla hidratada durante ms tiempo.

TRATAMIENTOS SISTMICOS
Los tratamientos sistmicos son los que se administran por la va oral en forma de pastillas o jarabes, o los que se inyectan debajo de la piel (va subcutnea), en el msculo (va intramuscular) o en las venas (va intravenosa). Estos tratamientos estn indicados para el con-

28

trol de la psoriasis moderada e intensa. Todos ellos pueden producir efectos secundarios y se requiere experiencia para su manejo, por lo que su empleo debe realizarse bajo un estricto control del dermatlogo. Los tratamientos sistmicos pueden clasificarse en clsicos o tradicionales, y en nuevos o biolgicos.

Los tratamientos sistmicos tradicionales ms utilizados en nuestro pas son el metotrexato, la acitretina y la ciclosporina.

Metotrexato (Metotrexato Lederle, Metoject)

El metotrexato es un citosttico (medicamento que retarda la multiplicacin de las clulas) que se utiliza para la psoriasis que no mejora con otros tratamientos. Tambin se utiliza, en dosis ms altas, para muchas otras enfermedades y en algunos tratamientos del cncer.

En la psoriasis se administra en dosis bajas, por va oral o por va inyectable, subcutnea o intramuscular, una vez a la semana (de 7,5 a 30 mg; la dosis habitual es de 10 a 15 mg). Algunos mdicos lo indican por va oral en triple dosis, fraccionando la dosis total en tres tomas, aunque esta forma puede resultar ms complicada que en una nica administracin semanal.

Para detectar posibles efectos secundarios, hay que realizar un anlisis de sangre entre los 10 y 15 das tras el inicio del tratamiento y, posteriormente, de forma peridica para controlar el hemograma (glbulos rojos y blancos) y el funcionamiento del hgado. Se recomienda tomar un comprimido de una vitamina conocida con el nombre de cido flico al da despus de la toma del metotrexato para mejorar su tolerabilidad. Est contraindicado en nios y mujeres embarazadas, as como en pacientes con insuficiencia heptica o renal, con lcera de estmago o con infecciones activas. Los varones y las mujeres en edad frtil tienen que tomar medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento. Se tiene que suspender el medicamento seis meses antes de intentar concebir un hijo. Durante el tratamiento, no se puede tomar alcohol ni otros medicamentos que puedan interferir con el metotrexato o daar el hgado.

29

Acitretina (Neotigason)

La acitretina es un retinoide sinttico. Sus principales indicaciones son la psoriasis eritrodrmica, la psoriasis pustulosa y cuando hay afectacin palmoplantar importante. Se toma por va oral en dosis de 0,25 a 1 mg/kg/da. Su efecto es lento, y la mxima mejora se obtiene alrededor de los 6 meses. Es el tratamiento sistmico menos efectivo, pero no produce toxicidad acumulativa y no es inmunosupresor, hecho que lo convierte en el tratamiento sistmico tradicional ms seguro a largo plazo. Aunque son leves, los efectos secundarios que ms molestan a los pacientes son la sequedad e inflamacin de los labios, el adelgazamiento de la piel y la sequedad cutnea, sobre todo en palmas y plantas. Para disminuir las molestias que esto pueda producir, se aconseja el aumento del uso de emolientes durante el tratamiento.

La acitretina puede provocar elevacin de las grasas de la sangre (colesterol y triglicridos) y toxicidad heptica con elevacin de las enzimas hepticas (transaminasas). Estas alteraciones suelen revertir al suspender el tratamiento, pero obligan a un control analtico peridico, aunque no tan frecuente como con la ciclosporina y el metotrexato. Adems, la acitretina es un medicamento que puede producir graves malformaciones en el feto (teratogenia), tanto si se toma durante el embarazo, como si la mujer que lo ha tomado no se ha esperado para quedarse embarazada ms de 2 aos despus de finalizar el tratamiento. Por este motivo, cuando se usa, es necesario tomar medidas anticonceptivas eficaces durante este periodo.

Ciclosporina A (Sandimmun Neoral)

La ciclosporina A es un inmunosupresor utilizado para evitar el rechazo en casos de trasplante de rganos. Su efectividad en la psoriasis se considera una evidencia del importante papel de la inmunidad celular (linfocitos T) en el origen de la psoriasis. Es muy eficaz y de rpida accin en el tratamiento de las formas graves de psoriasis vulgar y en la psoriasis pustulosa aguda.

30

La dosis que se utiliza oscila entre 2,5 y 5 mg/kg/da repartida en dos tomas. La mejora se alcanza al cabo de 4 o 6 semanas, pero es casi constante que se produzca la recidiva de las lesiones a los pocos meses de suspenderla. Puede realizarse un tratamiento discontinuo o intermitente, con la interrupcin del tratamiento cuando se produce el blanqueamiento (entre 2 y 3 meses) y la vuelta a su administracin cuando se presenta una recidiva. Tambin puede llevarse a cabo terapia continua con la administracin de una dosis mnima de mantenimiento, aunque se aconseja no superar los 2 aos de tratamiento sin interrupcin. La ciclosporina puede daar el rin y producir hipertensin, por lo que hay que medir la presin sangunea y realizar anlisis de sangre peridicamente para controlar el funcionamiento de los riones.

Corticosteroides

Los corticosteroides o derivados de la cortisona no son aconsejables ni por va oral (pastillas) ni por va intramuscular (inyecciones), porque producen efectos secundarios importantes y al dejarlos se produce un efecto rebote de la psoriasis, es decir, en pocas semanas la psoriasis vuelve a agudizarse e incluso empeora respecto a cuando se empez el tratamiento. Este fenmeno tambin puede ocurrir cuando la persona con psoriasis, tras recibir corticosteroides por otras enfermedades, suspende su empleo. La nica forma en que se pueden administrar corticosteroides es inyectndolos diluidos directamente en las lesiones o alrededor de la ua para tratar la psoriasis ungular. Auque la inyeccin puede ser dolorosa, si es administrada por un dermatlogo experto, tiene pocos efectos secundarios y una alta eficacia.

Otros

Existen medicamentos con los que se ha comprobado, de forma accidental, que mejoran la psoriasis de algunas personas; como el anapsos (extracto de Polypodium leucotomos), la ro-

31

siglitazona, el cido flico y el sulfato de condroitn. Sin embargo, se carece de ensayos clnicos que demuestren cientficamente su eficacia.

TERAPIAS BIOLGICAS
Los tratamientos biolgicos son una forma de tratamiento sistmico, pero los clasificamos aparte dado que su mecanismo de accin es distinto. Con ellos se ha iniciado una nueva forma de entender y tratar la psoriasis. En los ltimos aos, los frmacos biolgicos se han convertido en la principal alternativa teraputica para conseguir un blanqueamiento duradero de las lesiones de psoriasis.

Recientemente, se ha descubierto que lo ms importante en el desarrollo de las lesiones de psoriasis son los fenmenos inflamatorios mediados por los linfocitos T. Esto ha llevado al desarrollo de una serie de medicamentos cuya funcin es bloquear celularmente la respuesta inmunolgica errnea que se produce en las lesiones de psoriasis. Estos medicamentos se denominan terapias biolgicas porque son protenas obtenidas por tcnicas de biotecnologa, y actan bloqueando de forma especfica distintos receptores celulares y quimiocinas (molculas que intervienen en la inflamacin). En la actualidad, los que estn disponibles actan bloqueando el factor de necrosis tumoral (TNF-), una molcula mediadora en la inflamacin que se halla aumentada en las lesiones de psoriasis (infliximab, etanercept, adalimumab); bloqueando la activacin de los linfocitos T (alefacept); o bloqueando la accin de las interleuquinas IL-12 e IL-23, citoquinas involucradas en la activacin de la cascada inflamatoria implicada en la psoriasis (ustekinumab). A diferencia de los tratamientos convencionales, los tratamientos biolgicos, al actuar especficamente sobre los mecanismos que provocan los sntomas de la enfermedad, son ms eficaces, y sus efectos secundarios son menores. No producen toxicidad orgnica, es decir, no daan el hgado ni el rin, ni otros rganos. Asimismo, no interaccionan con otros medicamentos por lo que no es necesaria la realizacin de anlisis con tanta frecuencia. Adems, los que se administran por va subcutnea se pueden inyectar de forma cmoda por el propio paciente.

32

Todos los medicamentos biolgicos deben conservarse en la nevera, sin romper nunca la cadena de fro, ya que el medicamento podra perder su eficacia total o parcialmente.

En general, los tratamientos biolgicos resultan eficaces y seguros a corto y medio plazo. Los principales inconvenientes residen en que se desconoce su seguridad a largo plazo, lo que sucede con todos los medicamentos nuevos. Hasta el momento se dispone de una experiencia de uso de 10 a 15 aos. Otro inconveniente es el elevado coste econmico del tratamiento; aunque se trata de medicamentos financiados totalmente por la sanidad pblica, en determinadas situaciones pueden plantearse restricciones de uso por parte de las autoridades sanitarias. No se pueden utilizar estos medicamentos si hay antecedentes personales de cncer, de infecciones activas, de tuberculosis, o de enfermedades neurolgicas desmielinizantes (esclerosis mltiple, mononeuritis y polineuritis). Con los medicamentos biolgicos inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), se ha detectado un discreto aumento en la incidencia de insuficiencia cardaca, con un incremento del riesgo de mortalidad por fallo cardaco en pacientes con cardiopata previa. Por este motivo, no se recomienda de su uso a las personas con insuficiencia cardaca grave, se aconseja el control estrecho del paciente con insuficiencia cardaca leve o moderada, as como la suspensin del frmaco ante la aparicin de nuevos sntomas o empeoramiento de la insuficiencia cardaca. La posibilidad de que los medicamentos biolgicos aumenten el riesgo de desarrollar neoplasias a largo plazo no se ha demostrado de momento.

La ficha tcnica de los medicamentos biolgicos aprobada por la European Medicines Agency (EMEA) autoriza su uso slo cuando las personas con psoriasis moderada y grave no hayan respondido previamente al tratamiento sistmico tradicional ni a la fototerapia (UVB o PUVA), han presentado toxicidad derivada de los mismos o stos estn contraindicados. Sin embargo, la mayora de los dermatlogos expertos en psoriasis recomiendan equiparar el uso de los frmacos biolgicos al de los medicamentos sistmicos tradicionales.

33

Etanercept (Enbrel)

El etanercept es una protena de fusin recombinante humana con efecto anti-TNF. Su mecanismo de accin modula la respuesta inflamatoria provocada por el exceso de TNF que produce la inflamacin en la psoriasis. Est aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide, la artritis idioptica juvenil, la espondilitis anquilopoytica, la artritis psorisica y la psoriasis moderada y grave en adultos y nios a partir de los ochos aos. El paciente se administra fcilmente etanercept mediante una inyeccin por va subcutnea en dosis fija, una o dos veces a la semana. Inicialmente, la dosis recomendada se estipul en 25 mg dos veces a la semana, durante 24 semanas. Tambin se puede administrar en dosis de 50 mg dos veces a la semana, durante los primeros 3 meses; seguido de 50 mg semanales de mantenimiento hasta los 6 meses, ya que es una pauta ms efectiva y acta con mayor rapidez.

Est comercializado de diversas formas: en viales para reconstituir, en jeringas precargadas y en un dispositivo de inyeccin automatizado denominado pluma, que viene con el medicamento precargado y permite su administracin por el propio paciente de manera sencilla y sin que se vea la aguja, lo que puede ser interesante para pacientes aprensivos o poco hbiles. En la psoriasis, suele administrarse en forma de monoterapia. Si no se obtiene ninguna respuesta a las 12 semanas, es preferible interrumpir el tratamiento y cambiar a otro medicamento sistmico. Conviene saber que en un 60% de los pacientes, la respuesta ptima se obtiene a partir de las 12 semanas de tratamiento; y en el 40% restante, la eficacia sigue aumentando hasta duplicarse, desde la semana 12 a la 24 de tratamiento. Por este motivo, es importante esperar hasta los 6 meses para valorar la eficacia ptima del medicamento. Una vez que se ha alcanzado el objetivo del tratamiento (blanqueamiento o casi blanqueamiento de las placas), este frmaco se suspender hasta que aparezcan de nuevo los sntomas de la enfermedad. Cuando reaparecen las lesiones de psoriasis, stas lo hacen con

34

menor o la misma intensidad, a diferencia de lo que ocurre en otros tratamientos sistmicos, con los que la enfermedad brota con mayor intensidad (efecto rebote). En el tratamiento de los nuevos brotes, etanercept conserva la misma eficacia que en el primer tratamiento. Asimismo, puede usarse de forma continuada cuando sea preciso, ya que existe una amplia experiencia de su uso de forma ininterrumpida durante ms de 3 aos sin efectos secundarios importantes.

ste es el nico medicamento biolgico aprobado para el tratamiento de la psoriasis de moderada a grave en nios, a partir de los 8 aos.

El etanercept es el tratamiento biolgico con el que se tiene una mayor experiencia en el tratamiento de la psoriasis y el utilizado por un mayor nmero de pacientes. Los efectos secundarios son poco frecuentes y adems no suelen ser graves. El efecto adverso ms frecuente es una ligera reaccin en el punto de inyeccin, que se trata con medidas locales como compresas fras o pomadas de corticosteroides. Antes y durante su empleo, deben tomarse las precauciones de uso comentadas anteriormente para todos los medicamentos biolgicos con efecto anti-TNF.

Infliximab (Remicade)

Infliximab es otro medicamento biolgico con efecto anti-TNF- para el tratamiento de la psoriasis grave y otras enfermedades autoinmunes digestivas y articulares. Se administra por va intravenosa, en forma de perfusin lenta, y se realiza en los hospitales de da de los centros hospitalarios, donde es necesario acudir unas horas cada 2 meses para su aplicacin, lo que puede considerarse una ventaja, ya que permite un mayor control del paciente y de la evolucin de su enfermedad.

Para el tratamiento de la psoriasis vulgar moderada-grave, la dosis recomendada es de 5 mg/kg de peso, por va intravenosa. Dado que existe riesgo de reacciones agudas durante la administracin, el frmaco debe suministrarse bajo la supervisin del mdico. La

35

pauta ms empleada consiste en administrar 3 dosis de induccin, en las semanas 0, 2 y 6. Luego se pasa a una infusin cada 8 semanas hasta que se consigue el blanqueamiento de la psoriasis. Se puede utilizar para el tratamiento de induccin a la remisin o como tratamiento de mantenimiento a largo plazo. El infliximab es el medicamento biolgico que mejora de forma ms rpida la psoriasis, con una eficacia igual o superior a la ciclosporina, lo que lo hace especialmente indicado para las formas eritrodrmicas.

Sus efectos secundarios son similares a los observados con el etanercept y adalimumab. Por lo general suele ser un frmaco bien tolerado, aunque alrededor del 5 al 10% de los pacientes tienen que suspender el tratamiento por efectos adversos.

En algunas ocasiones, pueden producirse reacciones durante la infusin. La mayora son de carcter leve y aparecen durante la perfusin del infliximab o en las primeras 2 horas despus de sta. Las ms frecuentes son escalofros, cefalea, mareo, nuseas y sofocos. Para evitar la aparicin de este tipo de reacciones, se recomienda una premedicacin con antihistamnicos y paracetamol o bien con corticosteroides. Antes y durante su empleo, deben tomarse las precauciones de uso comentadas para todos los medicamentos biolgicos con efecto anti-TNF.

Adalimumab (Humira)

El adalimumab es un anticuerpo monoclonal humano con efecto anti-TNF indicado para el tratamiento de la psoriasis moderada y grave. Como en los otros anti-TNF, tambin se utiliza para el tratamiento de otras enfermedades autoinmunes digestivas (enfermedad de Crohn) y articulares (artritis reumatoide, artritis psorisica, artritis ideoptica juvenil y espondilitis anquilosante). Se administra por va subcutnea, y el tratamiento suele iniciarse con una dosis de induccin de 80 mg (2 inyecciones) en la semana 0; 40 mg (1 inyeccin) en la semana 1; y a par-

36

tir de sta, 40 mg cada 2 semanas. Puede utilizarse como tratamiento de induccin a la remisin de los brotes o como tratamiento de mantenimiento. La presentacin farmacutica es mediante una pluma, que viene con el medicamento precargado y permite su autoadministracin con facilidad, lo que hace que sea ms cmodo y menos traumtico para el paciente.

Los efectos secundarios son similares a los observados con los otros medicamentos antiTNF (etanercept, infliximab). Las precauciones que hay que tomar antes de la administracin son similares a los otros biolgicos con efecto anti-TNF. Este frmaco biolgico ha sido el ltimo anti-TNF en obtener la indicacin para el tratamiento de la psoriasis, por lo que puede ser el menos conocido por los dermatlogos; si bien lleva utilizndose en otras enfermedades desde 2003 y en ensayos clnicos en humanos desde hace unos 12 aos.

Ustekinumab (Stelara)

El ustekinumab es un nuevo anticuerpo monoclonal totalmente humano que se dirige a bloquear la subunidad p40 de la citoquina-interleuquina-12 (IL-12) y de la interleuquina-23 (IL-23). Se trata de protenas que el cuerpo genera de forma natural y que se encargan de regular el sistema inmune, por lo que estn implicadas en los procesos inflamatorios de la psoriasis. Como los otros medicamentos biolgicos, est indicado para el tratamiento de la psoriasis en placa entre moderada y grave, y se administra en forma de inyeccin subcutnea el da 0, a las 4 semanas y, posteriormente, con una pauta de administracin cada 12 semanas. A partir de la segunda semana, la respuesta comienza a ser clnicamente significativa, y alcanza una respuesta mxima a las 24 semanas, tras tres administraciones. Tal y como demuestran los resultados de los ensayos clnicos, la eficacia se mantiene a largo plazo administrando la medicacin 4 veces al ao. No se han descrito casos de rebote de la psoriasis al retirar el tratamiento, y los efectos secundarios descritos son leves en tratamientos a largo plazo de hasta 1 ao y medio de duracin.

37

Las dosis aprobadas por las autoridades sanitarias dependen del peso del paciente: en el caso de pacientes hasta 100 kg de peso, debe utilizarse una de 45 mg en las semanas 0 y 4, y a partir de ah, cada 12 semanas; para pacientes por encima de 100 kg, la dosis ser 90 mg, administrada con la misma frecuencia que la anterior. Al ser el tratamiento biolgico de introduccin ms reciente se carece de experiencia en su uso.

Alefacept (Amevive)

Este medicamento biolgico acta inhibiendo la activacin de los linfocitos T y destruyendo una parte de ellos. Se administra por va intramuscular una vez a la semana. La dosis se calcula en funcin del peso del paciente. Su eficacia es menor que la de los otros medicamentos biolgicos, pero las remisiones que se consiguen son ms largas, y su perfil de seguridad es bueno. No est comercializado en nuestro pas.

QU HAY QUE HACER ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS SISTMICOS?

Antes de iniciar un tratamiento sistmico es aconsejable la realizacin de un anlisis de sangre para valorar el estado del hgado, del rin, de los glbulos rojos y blancos, y de las plaquetas. En nuestro medio, dado que el riesgo de tuberculosis es mayor cuando se usan medicamentos que afectan de algn modo el estado inmunitario, se recomienda extremar las medidas de prevencin: debe realizarse una historia completa, con antecedentes personales y familiares de la enfermedad y posibles contactos, radiografa de trax y prueba de la tuberculina. Si la prueba es negativa, sta debe repetirse hacia los 7 o 10 das, en el antebrazo contralateral (efecto de refuerzo [booster effect]). En caso de repetirse la negatividad, puede comenzarse el tratamiento biolgico. Si la prueba es positiva, el paciente debe derivarse al neumlogo para descartar una tuberculosis activa y en este caso realizar un tratamiento adecuado. Si no se detecta infeccin activa (tuberculosis latente), se recomienda tratamiento antituberculoso profilctico con isoniazida durante 9 meses.

38

Durante el tratamiento con medicamentos sistmicos hay que repetir peridicamente estos estudios. La frecuencia con la que hay que hacer el seguimiento analtico depende del medicamento que se use. Asimismo, si el tratamiento sistmico contina, se recomienda la repeticin de la prueba de la tuberculina (Mantoux) anualmente si el paciente ha estado expuesto a una posible fuente de infeccin; de lo contrario, no es necesario.

Dado el efecto inmunosupresor tanto de los tratamientos sistmicos tradicionales como de los biolgicos, si la persona que est siguiendo tratamiento sistmico para la psoriasis presenta sntomas de alguna enfermedad infecciosa (fiebre persistente, prdida de peso o sudoracin nocturna), neurolgica, heptica, renal o cardaca, deber interrumpir el tratamiento y consultar a su dermatlogo sin demora.

TRATAMIENTO DE LAS FORMAS ESPECIALES DE PSORIASIS

Las formas leves se controlan bien con champs de alquitrn, queratolticos y corticosteroides tpicos. Para eliminar las escamas adheridas al cuero cabelludo, lo ms efectivo son las frmulas magistrales que contienen urea, resorcina y cido saliclico, que suelen dejarse aplicadas durante la noche y se retiran por la maana con el lavado del cabello. La mayora de los afectados requerirn adems tratamientos tpicos con lociones, emulsiones, geles (Xamiol) o champs (Clobex) que contengan corticosteroides. La mayor parte de los tratamientos se aplican y se dejan actuar durante toda la noche. Por el contrario, Clobex champ se aplica durante 15 minutos y luego se retira lavando la cabeza aprovechando su efecto champ. Asimismo, resulta til una locin que contiene corticosteroide y cido saliclico (Diprosalic solucin). Afortunadamente, los efectos secundarios de la aplicacin de corticosteroides tpicos en el cuero cabelludo son menores que cuando se usan en otras partes del cuerpo.

Psoriasis del cuero cabelludo

39

Tambin pueden ser beneficiosas las frmulas magistrales y los champs que contengan alquitranes.

En casos muy resistentes puede ser necesario recurrir al tratamiento sistmico oral o inyectado, aunque no es lo habitual. Procure no rascarse para arrancarse las escamas, ya que ello produce, por efecto de Koebner, un resultado rebote.

Psoriasis en los pliegues

El problema del tratamiento de la psoriasis de los pliegues es la limitacin del uso de corticosteroides en esta parte. En caso de usar corticosteroides, stos deben aplicarse pocos das seguidos. Tambin existe la alternativa de poder usar tacrolims tpico. Tambin es til el uso de lociones y pastas secantes que suelen contener calamina, talco y xido de cinc.

Psoriasis de palmas y plantas

En esta localizacin, las lesiones son ms hiperqueratsicas y tienden a agrietarse, por lo que ser de gran utilidad el uso de frmulas magistrales queratolticas, que suelen contener urea y cido saliclico en una base de vaselina u otro excipiente graso. Pueden usarse corticosteroides tpicos de alta potencia durante periodos ms prolongados, ya que la piel palmar y plantar es menos sensible a los efectos secundarios de los corticosteroides. Si la afectacin es intensa e invalidante, puede ser necesario recurrir al tratamiento sistmico.

Psoriasis de las uas

La psoriasis ungular es difcil de tratar. Los tratamientos tpicos con cremas y pomadas son poco efectivos, y precisan mucha constancia. El tratamiento con inyecciones alrededor de la ua es muy doloroso. Los mejores resultados se obtienen con los tratamientos sistmicos tradicionales (ciclosporina) o con los tratamientos biolgicos (infliximab, etanercept, adalimu-

40

mab); aunque el frmaco que ha demostrado una mayor eficacia y el nico con esta indicacin de uso autorizada es infliximab.

Artritis psorisica

Si la inflamacin es muy importante y hay riesgo de destruccin articular irreversible, se aaden modificadores de la respuesta inmune, como la cortisona, el metotrexato, la sulfasalazina y los medicamentos biolgicos (infliximab, etanercept, adalimumab). Estos medicamentos sirven para tratar, a la vez, las lesiones cutneas y la artritis psorisica. Si la artritis est muy avanzada, puede ser necesaria y de gran ayuda la rehabilitacin.

Si la afectacin es leve, el dolor y la inflamacin se controlan con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), es decir, que no contienen cortisona, como: ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, piroxicam, cido acetilsaliclico, etc. Existe la posibilidad de que algunos AINE puedan empeorar la psoriasis en la piel.

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
Para disminuir los efectos secundarios del tratamiento sistmico tradicional, se emplea una estrategia consistente en realizar un tratamiento rotacional entre los diferentes frmacos y alternarlos con periodos de descanso, en los que se aplica nicamente tratamiento tpico. Este tratamiento reduce los riesgos de efectos secundarios por acumulacin de determinados frmacos (metotrexato, acitretina y ciclosporina) o de radiacin UVB y UVA. Esta misma estrategia la podemos aplicar para el tratamiento tpico. Se puede empezar por un corticosteroide tpico y al cabo de unos meses cambiarlo por cremas o pomadas de derivados de la vitamina D o por emolientes. Este procedimiento permitir disminuir los efectos secundarios de los corticosteroides tpicos, prevenir la taquifilaxia y disminuir el efecto rebote.

41

Al no producir efectos secundarios acumulativos, los medicamentos biolgicos pueden usarse de forma continua. Su uso en terapia rotacional se justifica porque reducen el tiempo de exposicin al frmaco y el coste del tratamiento.

Dentro de la estrategia teraputica, tambin es til la realizacin de tratamientos combinados de dos o ms medicamentos, ya sea aplicndolos en el mismo da o alternativamente. Lo que se intenta con la terapia combinada es: 1) reducir la cantidad necesaria de cada medicamento, con el fin de reducir sus efectos secundarios, 2) complementar los puntos dbiles de cada uno de ellos, 3) potenciar su eficacia y acelerar el blanqueamiento, 4) disminuir el gasto farmacutico en el caso de los tratamientos biolgicos. En esta estrategia teraputica pueden combinarse medicamentos sistmicos tradicionales, tpicos, biolgicos y fototerapia. El tratamiento combinado y rotatorio tambin sirve para que el paciente no caiga en la rutina y descuide su proceso curativo, lo que es muy importante en una enfermedad crnica como la psoriasis.

TERAPIAS ALTERNATIVAS
En ocasiones y en algunas personas, es posible que las terapias alternativas (acupuntura, homeopata, fitoterapia, aromatoterapia, flores de Bach, reflexoterapia, drenaje linftico, etc.) produzcan un efecto placebo o psicolgico beneficioso que conlleve una mejora de la enfermedad, pero no existen trabajos cientficos que avalen estos procedimientos. Las personas con psoriasis tienen todo el derecho a probarlas, pero siempre deben comunicar a sus mdicos si las prueban, porque algunas de ellos tienen efectos secundarios o pueden interaccionar con los medicamentos que el paciente est tomando.

Una persona con psoriasis, o con cualquier otra enfermedad crnica, debe desconfiar del anuncio de tratamientos curativos, ya que stos no existen, y la mayora de veces son timos que se aprovechan de la buena fe, la falta de conocimientos mdicos y la desespera-

42

cin de algunos afectados. Hay que tener en cuenta que todo supuesto medicamento que se vende sin receta, prospecto ni composicin, no es un medicamento.

Adems de crear falsas esperanzas, estos tratamientos milagrosos pueden incluso llegar a empeorar la enfermedad. Con toda seguridad, en el mundo global en el que vivimos, si fueran efectivos de verdad, los habra comprado y comercializado una compaa farmacutica.

No est demostrado cientficamente que las dietas especiales sean efectivas para controlar la psoriasis, pero s se aconseja una dieta sana, no tomar alcohol y evitar el exceso de peso. Si se observa que un determinado alimento o bebida empeora la psoriasis, es aconsejable dejar de tomarlo.

CMO PUEDO OBTENER MS INFORMACIN SOBRE LA PSORIASIS?

La mejor forma de saber ms sobre la psoriasis es preguntar al mdico o consultar a una asociacin de pacientes. Si requiere ms informacin, pregnteles dnde encontrarla. La consulta de libros de medicina no escritos especficamente para pacientes comporta el riesgo de no entenderlos bien o de interpretar errneamente la informacin. La bsqueda de informacin en Internet tambin es arriesgada, porque resulta muy difcil determinar la calidad de la informacin que hallamos entre las miles de pginas web existentes. La mayora de pginas, que suelen ser la primeras que aparecen en los buscadores, slo tienen un inters comercial, y la informacin es tendenciosa o incluso errnea. Adems, en Internet existe mucha oferta de tratamientos curativos milagrosos que, como hemos comentado, son un engao. Usted debe saber que de momento la curacin no es posible, y por lo tanto mienten quienes la garanticen. La oficina de farmacia tambin nos puede asesorar sobre la forma de administracin de los medicamentos, sus posibles efectos secundarios y contraindicaciones, y sobre los cuidados de la piel.

43

QU VENTAJAS TIENE PERTENECER A UNA ASOCIACIN DE PACIENTES?

Las asociaciones de pacientes son organizaciones sin nimo de lucro constituidas por personas afectas por una determinada enfermedad. Su misin fundamental es apoyar y mantener informados a los enfermos, y negociar con las instituciones sanitarias para conseguir que cualquier paciente tenga acceso al tratamiento ms adecuado, y para que se destinen ms recursos para el tratamiento y la investigacin. Tambin ayudan a que los enfermos compartan sus experiencias y aprendan a conocer y a llevar correctamente su enfermedad, lo que supone un apoyo psicolgico muy importante. Finalmente, contribuyen a divulgar los conocimientos sobre la psoriasis, lo que constituye el primer paso hacia la plena integracin social de los afectados.

44

RESUMEN
Cuando se tiene una enfermedad crnica como la psoriasis, lo ms importante es aprender a convivir con ella: aceptarla y tener una actitud proactiva. Asimismo, informarse e implicarse en el tratamiento resultan de gran ayuda y facilita su cumplimiento. Si esto se lleva a cabo, se obtendr una mejora mayor, ms rpida y ms duradera.

La psoriasis no tiene curacin definitiva, aunque los tratamientos para conseguir blanquear las lesiones y mantener la enfermedad bajo control son muy efectivos. El futuro en el tratamiento de la psoriasis es difcil de predecir, pero se estn produciendo muchos avances en el conocimiento de los mecanismos celulares que intervienen en la produccin de las lesiones, que conllevarn al desarrollo de nuevos medicamentos y de nuevas estrategias teraputicas.

Recuerde que el dermatlogo ser su mejor aliado para ayudarle a decidir el tratamiento que ms le conviene. Recuerde que no debe buscar soluciones milagrosas. Con los tratamientos disponibles en la actualidad y un poco de dedicacin y paciencia, seguro que su psoriasis mejorar notablemente.

Despus de leer esta gua se habrn aclarado algunas de sus dudas, pero tambin habrn surgido nuevas. Pregunte a su mdico lo que no entienda o quiera saber acerca de la psoriasis y valore hacerse socio de una asociacin de pacientes.

45

PUNTOS CLAVE
La psoriasis es una enfermedad crnica no contagiosa que evoluciona en brotes, es decir, que no se cura y que puede durar toda la vida, con periodos de empeoramiento o de mejora. La psoriasis afecta a ambos sexos por igual y puede aparecer a cualquier edad. Las lesiones de psoriasis son debidas a la inflamacin y al crecimiento exagerado de la epidermis. Las lesiones en la piel son rojas y estn cubiertas de escamas blanquecinas que se desprenden fcilmente. Estas lesiones pueden picar, doler, agrietarse e incluso sangrar. La causa de la psoriasis no se conoce con exactitud. Se sabe que existe una predisposicin gentica (factor hereditario), y que algn estmulo, como ciertas infecciones, traumatismos, estrs y algunos medicamentos, acta como factor desencadenante de la enfermedad. La psoriasis tiene un importante impacto sobre la calidad de vida de los pacientes, ya que puede afectar al desarrollo de las actividades cotidianas personales, familiares y laborales, por lo que puede causar ansiedad y depresin, y repercutir negativamente en la felicidad y la economa de los pacientes. Hay varias formas distintas de psoriasis que varan de unos pacientes a otros, o incluso en el mismo paciente, a lo largo de la vida. Esta diversidad obliga a proponer programas de tratamiento individualizado en funcin de las caractersticas de cada paciente (gravedad de la enfermedad, historial mdico, estados de nimo, etc.). El tratamiento de la psoriasis debe enfocarse de una manera global y continua, teniendo en cuenta tanto aspectos fsicos como psicolgicos, familiares y sociales de los pacientes. En muchas ocasiones se alternan y combinan varias opciones teraputicas. Por lo general, los pacientes con psoriasis leve se controlan con tratamiento tpico, y en los que tienen formas moderadas o graves puede estar indicado el tratamiento sistmico tradicional (ciclosporina, metotrexato y acitretina), la fototerapia y/o los medicamentos biolgicos. Sea cual sea el tratamiento escogido, es recomendable el uso de cremas hidratantes y emolientes y, siempre que sea posible, tomar el sol. Cuando se realiza un tratamiento sistmico, es obligatorio un control peridico por parte del mdico que incluir como mnimo un anlisis de sangre. Las terapias alternativas no tienen base cientfica, y aunque a alguien le funcionen, su uso no se puede recomendar.

46

 En el tratamiento de los pacientes con enfermedades crnicas como la psoriasis es fundamental establecer una buena relacin con el mdico, y es deseable que sta sea duradera. Los fracasos teraputicos son ms frecuentes en los pacientes que cambian de mdico a menudo. Pertenecer a una asociacin de pacientes favorece una actitud proactiva hacia la enfermedad que beneficia su control y su buena evolucin. Desde las oficinas de farmacia pueden asesorar y supervisar el seguimiento del tratamiento y ayudar a los pacientes a familiarizarse con la cronicidad de este proceso y ayudar a mejorar su calidad de vida.

47

CONSEJOS DE SALUD GENERALES PARA LA PERSONA CON PSORIASIS

El uso regular de cremas, lociones hidratantes y emolientes son el mejor complemento al tratamiento, ya que mantienen la humedad y la flexibilidad de la piel, evitan las grietas y reducen el picor. Adems, su uso regular aumenta la eficacia de los tratamientos y ayuda a disminuir la inflamacin y la descamacin. El bao es mejor que la ducha. Un bao de unos 20 o 30 minutos en agua no muy caliente ayuda a desprender las escamas, sentir la piel ms confortable y relajarse. Al agua se pueden aadir aceites, preparados de alquitranes, sales o avena. Al salir del bao conviene aplicarse emolientes que ayudan a mantener la hidratacin de la piel conseguida con el bao. Si est afectado el cuero cabelludo, se puede hidratar con la aplicacin de una mascarilla capilar una vez a la semana, dejndola actuar unas dos horas. Evite, en lo posible, rascarse para arrancar las escamas. Los baos de mar o en balnearios con aguas adecuadas pueden ayudar a mejorar la psoriasis en la mayora de los casos. Tomar el sol con moderacin suele ser beneficioso. Es importante llevar las uas cortas y limpias para disminuir las posibles heridas e infecciones por el rascado. Puede ser til el uso de guantes de algodn para dormir. Cuando el picor sea difcil de soportar, pueden aplicarse cremas hidratantes enfriadas en el frigorfico. Pero esto slo puede usarse en zonas reducidas de piel, ya que si se aplican en mucha superficie cutnea podra producirse hipotermia y tiritonas. Las placas de psoriasis de las zonas visibles, como la cara, el dorso de las manos y el escote, pueden disimularse mediante maquillajes adecuados. Conviene que la ropa en contacto con la piel sea de algodn y no demasiado ajustada. El roce de las costuras de la ropa interior puede favorecer la aparicin de lesiones (fenmeno de Koebner), as que es aconsejable el uso de ropa interior sin costuras o ponrsela del revs. La ropa de color claro disimula las escamas. Conviene evitar el tabaco, el alcohol y los picantes, e intentar controlar el estrs. El ejercicio fsico es beneficioso y ayuda a controlar el estrs, pero deben evitarse los deportes de contacto que puedan producir traumatismos sobre la piel, ya que stos pueden

48

favorecer la aparicin de las lesiones. Camine tres o cuatro das a la semana, a paso ligero y como mnimo media hora. Preste atencin a los medicamentos que pueden empeorar la psoriasis. Explique a su mdico que tiene psoriasis cuando le vaya a recetar algn medicamento para otras enfermedades.

49

Tabla 1. Medicamentos que pueden empeorar o desencadenar un brote de lesiones de psoriasis

Principio activo cido acetilsaliclico Acebutolol cido valproico Aldesleukin (interleucina 2) Amiodarona Amoxicilina Ampicilina Anticonceptivos orales Interfern Betaxolol Bisoprolol Captopril Carbamacepina Carteolol Carvedilol Ciclosporina Cimetidina Citalopram Claritromicina Clomipramina Clonidina Clorambucilo Cloroquina Clortalidona Cotrimoxazol Cromoglicato sdico Dexfenfluramina Diclofenaco Fenitona Digoxina Diltiazem Doxiciclina Enalapril Factor estimulante de las colonias de granulocitos Flecainida Fluoxetina Fluoximesterona Foscarnet Ganciclovir Aplicacin teraputica Antiinflamatorio Antihipertensivo Antiepilptico Sistema inmune Antiarrtmico Antibitico Antibitico Hormonas sexuales Sistema inmune Antihipertensivo Antihipertensivo Antihipertensivo Antiepilptico Antihipertensivo Antihipertensivo Sistema inmune Sistema digestivo Ansioltico Antibitico Antidepresivo Antipaldico Antineoplsico Antipaldico Sistema circulatorio Antibitico Sistema inmune Anorexgeno Antiinflamatorio Antiepilptico Antiarrtmico Antihipertensivo Antibitico Antihipertensivo Sistema inmune Antiarrtmico Antidepresivo Hormonas Antivrico Antivrico

TABLAS

50

Tabla 1. Continuacin

Principio activo Gemfibrozilo Gliburida Glimepirida Glipizida Ibuprofeno Indometacina Ioduro potsico Ketoprofeno Labetalol Letrozol Levamisol Meclofenamato Mefloquina Mesalazina Metoprolol Nadolol Omeprazol Penbutolol Pentostatina Pindolol Primaquina Propranolol Psoralenos Quinidina Quinina Ranitidina Risperidona Ritonavir Ropinirole Sales de litio Sales de oro Sulfasalazina Tacrina Terbinafina Testosterona Tetraciclina Tiabendazol Timolol Tioguanina Trazodona Venlafaxina Zalepln

Hipolipidemiante Antidiabtico Antidiabtico Antidiabtico Antiinflamatorio Antiinflamatorio Sistema inmune Antiinflamatorio Antihipertensivo Hormonas sexuales Sistema inmune Antiinflamatorio Antipaldico Sistema digestivo Antihipertensivo Antihipertensivo Sistema digestivo Antihipertensivo Antineoplsico Antihipertensivo Antipaldico Antihipertensivo Antipsorisico Antipaldico Antipaldico Sistema digestivo Antipsictico Antivrico Sistema nervioso central Antipsictico Sistema osteoarticular Sistema digestivo Sistema nervioso central Antifngico Hormonas sexuales Antibitico Antiparasitario Antihipertensivo Antineoplsico Antidepresivo Antidepresivo Antidepresivo

Aplicacin teraputica

51

Tabla 2. Vacunas de agentes vivos atenuados que deben administrarse separadas al menos 4 semanas de la administracin de un tratamiento inmunosupresor o biolgico
Bacilo Calmette-Gurin contra la tuberculosis Clera oral Fiebre amarilla Fiebre tifoidea oral Paperas Polio oral Rubeola Sarampin Varicela

52

Tabla 3. Clasificacin de los corticosteroides tpicos segn su potencia. Entre parntesis aparece el nombre comercial en Espaa

1. Potencia muy alta Clobetasol propionato 0,05% (Decloban, Clovate) Desoximetasona 0,25% (Flubason) Diflucortolona valerato 0,3% (Claral-Forte) Fluocinolona acetnido 0,2% (Synalar forte) Halcinonida 0,1% (Halog) 2. Potencia alta Beclometasona dipropionato 0,025% (Menaderm) Betametasona dipropionato 0,05% (Diproderm) Budesonida 0,025% (Demotest, Olfex) Desoximetasona 0,25% (Flubason) Diflucortolona valerato 0,1-0,05% (Claral) Fluclorolona acetnido 0,025% (Cutanit) Fluocinolona acetnido 0,025% (Synalar, Gelidina, Cortiespec, Fluodermo) Fluocinnida 0,05% (Cusigel, Novoter) Fluocortolona 0,2% (Ultralan M) Halometasona 0,05% (Sicorten) Metilprednisolona aceponato 0,1% (Adventan, Lexxema) Mometasona furoato 0,1% (Elocom) Pivalato de flumetasona 0,025% (Flutenal) Prednicarbato 0,25% (Peitel, Batmen) Triamcinolona acetnido 0.1% (formula magistral) 3. Potencia media Beclometasona dipropionato 0,025% (Menaderm) Betametasona valerato 0,1% crema (Betnovate, Celestoderm) Clobetasona butirato 0,05% (Emovate) Fluocinolona acetnido 0,01-0,2% (Synalar, Gelidina) Fluocortina butilo 0,75% (Vaspit) Fluocortolona hexanoato 0,2% (Ultralan) Hidrocortisona aceponato 0,1% (Suniderma) Hidrocortisona butirato propionato 0,1% (Isdinium, Ceneo) Pivalato de flumetasona 0,02% (Locorten) 4. Potencia baja Dexametasona 0,1-0,2% (frmula magistral) Hidrocortisona acetato 1-2,5%(Lactisona, Dermosa-Hidrocortisona) Hidrocortisona valerato 0,25% (HidroC-Isdin, Schericur)

Modificado de: Ribera M, Casanova JM. Actualizacin sobre corticoterapia tpica en Dermatologa. FMC 1998;5:258-265.

53

Tabla 4. Medicamentos que pueden provocar reacciones de fotosensibilidad (eccemas o quemaduras) a las personas con psoriasis que siguen tratamiento con fototerapia o que toman el sol. Aparecen en negrita los frmacos que lo producen con mayor frecuencia
Principio activo
cido retinoico cido valproico cido mefenmico cido nalidxico cido pipemidco Aceclofenaco Acetazolamida Algestona Alprazolam Amilorida Amiodarona Amitriptilina Astemizol Atorvastatina Azitromicina Benzocana Bisacodilo Bleomicina Brea de ulla Carbamazepina Carvedilol Cerivastatina Cetirizina Ciproheptadina Cisaprida Clemastina Clofazimina Clofibrato Clorazepato dipotsico Clorhexidina Cloroquina Clorpromazina Clorpropamida Clortalidona Clozapina Dacarbazina Antiacn tpico Antiepilptico Antiinflamatorio Antibitico Antibitico Antiinflamatorio Diurtico Hormona sexual Ansioltico Diurtico Cardiovascular Antidepresivo Antihistamnico Cardiovascular Antibitico Otros Otros Antineoplsico Antipsorisico tpico Antiepilptico Cardiovascular Cardiovascular Antihistamnico Antihistamnico Otros Antihistamnico Antibitico Cardiovascular Ansioltico Otros Antiparasitario Antipsictico Hipoglucemiante Diurtico Antipsictico Antineoplsico

Grupo teraputico

Principio activo

Dapsona Demeclociclina Dexclorfeniramina Desogestrel Diazepam Dibucana Diclofenaco Difenhidramina Diltiazem Dimenhidrinato Disopiramida Doxepina Doxiciclina Doxilamina Ebastina Eritromicina Estradiol Etinilestradiol Etonogestrel Felbamato Fenitona Fenobarbital Fenobarbital Fluoruracilo Fluoxetina Flutamida Furosemida Gabapentina Genfibrozilo Gentamicina Gestodeno Glimepirida Glipizida Griseofulvina Haloperidol Hexaclorofeno

Antibitico Antibitico Antihistamnico Hormona sexual Ansioltico Otros Antiinflamatorio Antihistamnico Cardiovascular Antihistamnico Cardiovascular Antidepresivo Antibitico Antihistamnico Antihistamnico Antibitico Hormona sexual Hormona sexual Hormona sexual Antiepilptico Antiepilptico Ansioltico Antiepilptico Antineoplsico Antidepresivo Antineoplsico Diurtico Antiepilptico Cardiovascular Antibitico Hormona sexual Hipoglucemiante Hipoglucemiante Antifngico Antipsictico Otros

Grupo teraputico

54

Tabla 4. Continuacin

Hidralazina Hidroclorotiazida Ibuprofeno Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Interfern Imipramina Indapamida Indometacina Irbesartn Isoniazida Isotretinona Lamotrigina Levonorgestrel Lincomicina Loratadina Losartn Lovastatina Maprotilina Mebendazol Mefloquina Meloxicam Mesalazina Metildopa Metotrexato Metoxsaleno Minoxidilo Mizolastina Nabumetona Naproxeno Nifedipino Nifedipino Nortriptilina Omeprazol Pamoato de pirvinio

Principio activo

Cardiovascular Diurtico Antiinflamatorio

Grupo teraputico

Principio activo

Cardiovascular Antivrico Antidepresivo Diurtico Antiinflamatorio Cardiovascular Antibitico Antiacn Antiepilptico Hormona sexual Antibitico Antihistamnico Cardiovascular Cardiovascular Antidepresivo Antiparasitario Antiparasitario Antiinflamatorio Otros Cardiovascular Antineoplsico Antipsorisico Cardiovascular Antihistamnico Antiinflamatorio Antiinflamatorio Cardiovascular Cardiovascular Antidepresivo Otros Antiparasitario

Paroxetina Perfenazina Perxido de benzoilo Pimozida Pirazinamida Piroxicam Pravastatina Procarbazina Prometazina Quetiapina Quinina Risperidona Ritonavir Ribavirina Sertralina Simvastatina Sulfametoxazol Sulfasalazina Tazaroteno Terfenadina Tetraciclina Tiabendazol Tioridazina Topiramato Tranilcipromina Trazodona Trimetoprim Valpromida Venlafaxina Verteporfina Vinblastina Zopiclona Zolpidem

Antidepresivo Antipsictico Antiacn Antipsictico Antibitico Antiinflamatorio Cardiovascular Antineoplsico Antihistamnico Antipsictico Antiparasitario Antipsictico Antivrico Antivrico Antidepresivo Cardiovascular Antibitico Otros Antipsorisico Antihistamnico Antibitico Antiparasitario Antipsictico Antiepilptico Antidepresivo Antidepresivo Antibitico Antiepilptico Antidepresivo Antineoplsico Antineoplsico Ansioltico Ansioltico

Grupo teraputico

55

Accin Psoriasis es una asociacin de ayuda mutua para las personas afectadas de psoriasis y declarada de Utilidad Pblica. ACCIN PSORIASIS Borriana, 44 08030, Barcelona Tel.: 93 280 46 22 Fax: 93 280 42 80 [email protected] www.accionpsoriasis.org

Patrocinadores de Accin Psoriasis:

56

C/ Borriana, 44 08030 Barcelona Tel.: 93 280 46 22 Fax: 93 280 42 80 www.accionpsoriasis.org