Revista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 3, año 2002 Ultrasonografia de tiroides.

ULTRASONOGRAFIA DE TIROIDES

Drs. Germán Arancibia Z, Juan Pablo Niedmann E, Dulia Ortega T.

ULTRASONOGRAFIA
Servicio de Radiología Hospital Clínico Universidad de Chile.

Abstract
Abstract: The ultrasonographic study of the thyroid, nes y sirve como guía en procedimientos invasivos.
gives relevant information about its measures, vol- El resultado del US determina conductas de diag-
ume, irrigation, nodular pathology (benign, malignant nóstico, terapéuticas o ambas en un 63% de los pa-
and incidentals), and glandular inflammatory disease. cientes con nódulos palpables(3).
When it is associated with Ultrasound Guide Fine La cintigrafía tiroidea con Tc-99 es un método
Needle Aspiration Biopsy, it constitutes an excellent muy sensible para determinar la funcionalidad de un
performance method (sensibility near 90%)associ- nódulo. Sin embargo, mención merece el hecho de
ated to a low cost. This brings in an important num- que un nódulo no captante o “frío” puede correspon-
ber of cases, the definitive diagnosis in nodular pa- der indistintamente a un adenoma, quiste, carcino-
thology. ma o tiroiditis focal, entre otros. De todos los nódulos
Key words
words: Thyroid, Ultrasound, Fine Needle fríos sólo 1%-4% son malignos. La evaluación
Aspiration Biopsy. cintigráfica de los cambios anatómicos en enferme-
dad nodular tiene poco rendimiento, ya que el 20-
Resumen: El estudio ultrasonográfico del tiroides
Resumen 25% de los nódulos informados como únicos, resul-
aporta importante información respecto a sus dimen- tan ser múltiples al US.
siones, volumen, irrigación, patología nodular benig- La TC está indicada como estudio de segunda
na y maligna, “incidentalomas” y procesos línea, orientado a la estadificación de cánceres co-
inflamatorios glandulares. Todo esto muchas veces nocidos, extensión de la patología benigna o la eva-
es complementado con Punción Aspirativa con Agu- luación de un tiroides intratorácico. La RM sólo tiene
ja Fina (PAAF) bajo visión ecográfica, que constitu- ventajas en el diagnóstico del cáncer tiroideo recu-
ye un método de excelente rendimiento (sensibili- rrente, con valor predictivo positivo (VPP) de 82% y
dad cercana al 90%) y de bajo costo, que permite, negativo (VPN) de 83%.
en un importante porcentaje de los casos, el diag-
nóstico definitivo en la patología nodular. Anatomía normal de la tiroides
Palabras claves
claves: Tiroides, Ultrasonografía, Punción La glándula tiroides se ubica en relación con la
Aspirativa con aguja fina. cara anterior de la tráquea, rodeando a ésta. Sus di-
mensiones en el adulto son de 4-6 cm x 2 cm x 2 cm
Introducción en sentido craneocaudal, sagital y transversal res-
La glándula tiroides puede ser estudiada con pectivamente. A nivel del istmo, mide menos de 0.3
diversas técnicas imageneológicas como cintigrafía, cm en sentido antero posterior (Figura 1). Su volu-
tomografía computada (TC) y resonancia magnéti- men aproximado es de 18 ml en la mujer y de 25 ml
ca (RM)(1). Sin embargo, el método más utilizado es en el hombre(2). Normalmente sus extremos deben
el ultrasonido (US); técnica de primera línea(2), que ser aguzados y es esperable encontrar un lóbulo
permite la evaluación morfológica y vascular. Ade- piramidal en el 20% de los casos, lo que constituye
más permite la ubicación intraoperatoria de lesio- una variante anatómica.
En la búsqueda de la glándula hay que tener en
cuenta la posibilidad de hemiagenesia, la cual afec-
Arancibia G. y cols. Ultrasonografia de tiroides. Rev Chil ta más al lóbulo izquierdo y es predominante en mu-
Radiol 2002; 8: 101 - 106. jeres(4). También puede presentarse agenesia o bien
Correspondencia:
Correspondencia:Dr. Germán Arancibia Z.
ectopia glandular.
Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universidad de
Chile. Santos Dumont 999, Independencia.
Santiago de Chile. Nódulos tiroideos
Fono: 562-7354849 - Fax: 562-7354849 Es una entidad extremadamente frecuente; en
E-mail: [email protected] USA 4%-7% de la población general tiene nódulos

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 Dr. Germán Arancibia Z. y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 3, año 2002

1a 2a
ULTRASONOGRAFIA

1b 2b

Figura 1 a,b. Tiroides normal. a. Corte transversal

b. Corte longitudinal.
Figura 2 a,b. Nódulo quístico. a. Corte longitudinal.
b. Nódulo con microcalcificaciones (flechas). Corte
palpables. La mitad de la población mayor de 50 años
transversal.
tiene nódulos en la ecografía cervical(6) y un 50%
son diagnosticados en autopsias. Son 8 veces más
frecuentes en mujeres, y cuando están presentes en predominio sólido (Figura 3). Si presentan halo,
hombres tienen el doble de riesgo de ser malignos(7). microcalcificaciones y sombra, alcanzan un valor
Al encontrar un nódulo, se debe tener en cuen- predictivo positivo de 70%(10). Sin embargo, el rendi-
ta que el cáncer tiroideo es una entidad muy poco miento de la exploración ecográfica radica en parte
frecuente, correspondiendo al 1% de todos los cán- en el tipo histológico del cáncer, ya que en las
ceres(7), lo que se traduce en que la gran mayoría de neoplasias no foliculares la sensibilidad alcanza al
los nódulos son benignos y corresponden en prime- 86.5% y la especificidad al 92.3%, mientras que en
ra instancia a hiperplasia nodular. Sin embargo, este los foliculares, el rendimiento cae a un 18.2% de sen-
contraste nos enfrenta al desafío de distinguir el poco sibilidad y a un 88.7% de especificidad(11) (Tabla 1).
frecuente nódulo maligno. Algunos autores le han otorgado especial relevancia
El cáncer de tiroides es más frecuente en mu- a las microcalcificaciones de los nódulos, establecien-
jeres (80%) y se asocia a glándulas expuestas a ra- do que la incidencia de cáncer es de 29% en nódulos
diaciones ionizantes. Se presenta alrededor de la 5ª calcificados, contra un 14% en los no calcificados,
década de vida (41.6 años promedio)(7). con un riesgo relativo de 2.5.
En ultrasonido, la gran mayoría de los nódulos El uso del Doppler color para dilucidar las ca-
tiroideos benignos son fundamentalmente quísticos racterísticas de los nódulos, no es algo que este de-
(Figura 2 a), pudiendo presentar tabiques, sedimen- finitivamente aceptado. Al parecer sólo se le podría
to y ser negativos a la señal Doppler color. Estas tomar en cuenta cuando éste es negativo, ya que
características representan la degeneración coloidea siempre habrá más flujo en aquellos nódulos de ma-
de un nódulo adenomatoso. Son benignos también yor tamaño, independiente si son benignos o malig-
aquellos sólidos, ecogénicos y con calcificaciones nos(12). Generalmente los niveles de T3, T4 y TSH
en cáscara. Sin embargo, estos últimos son hallaz- no aportan mayores antecedentes para establecer
gos infrecuentes (Figura 2 b). Según Brander y col(8), el diagnóstico diferencial(6).
en un período de seguimiento de 5 años durante los Otro hallazgo de la ultrasonografía cervical en
cuales no se observa un crecimiento, basta para ca- el contexto de un cáncer tiroideo, son las metástasis
racterizar como benigno a un nódulo. A su vez, afir- ganglionares, las cuales tienden a ser redondeadas
ma que los que presentan más variabilidad en el tiem- y con pérdida de definición de los hilios(9). Cuando la
po son los hipoecogénicos, los que pueden evolu- neoplasia presenta calcificaciones, las adenopatías
cionar al crecimiento como a la desaparición en igual pueden compartir esta característica histológica.
proporción.
Los nódulos malignos son, en su mayoría, sóli- Punción y aspiración por aguja fina (PAAF)
dos, hipoecogénicos y mal delimitados(9). Pueden Es una técnica muy utilizada, ya que en un 91%
presentarse como formaciones sólido-quísticas de de los estudios de cáncer tiroideo se incluyó
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Tabla 1.

Tipo de neoplasia Sensibilidad Especificidad

No folicular 86.5% 92.3%

Folicular 18.2% 88.7%

ULTRASONOGRAFIA
3a 3b

3c gativos corresponden a un 70%. El procedimiento es

no diagnóstico en un 15% cuando no se usa US y
solo menos de 2-3% con guía ecográfica. (Tabla 2).
El Doppler color constituye un apoyo al momento de
obtener las muestras(14).

Tabla 2. Rendimiento PAAF

Positivos para malignidad 5-10%

Sospechoso para malignidad 8.3-10%
Negativos para malignidad 70%
Figura 3 a,b,c
a,b,c. Neoplasias malignas de tiroides. No diagnóstico (sin US) 15%
No diagnóstico (con US) 2-3%

ultrasonografía y PAAF(13). Esto debido a que reduce

las tiroidectomías en un 25%, rebaja los costos en Diferentes estudios han reportado sensibilidad
un porcentaje similar y es de bajo riesgo (1/6000 com- de la PAAF de un 83 a un 90%, con muestras ade-
plicaciones). En la actualidad puede realizarse me- cuadas en un 82-97% de los casos en que los nódulos
diante palpación o bien bajo guía ecográfica, con téc- son mayores de 5 mm de diámetro y de un 73% en
nica semi-estéril (transductor limpio, piel estéril y nódulos más pequeños. Los diagnósticos indetermi-
guantes quirúrgicos) y con manos libres. nados son del orden del 16% y generalmente corres-
La aguja utilizada debe ser de 19 a 25 G y se ponden a bocio adenomatoso, adenoma folicular,
puede realizar por capilaridad o por aspiración. Las carcinoma folicular y linfoma.
muestras deben ser al menos seis, de aspecto roji- Los falsos negativos alcanzan al 13%, mientras
zo-amarillentas y tienen que ser fijadas inmediata- que la especificidad alcanza el 77-99%. La correla-
mente después de su obtención. ción entre el estudio citológico por PAAF y el
Los resultados positivos para malignidad (Fi- histológico, es de 100% para las lesiones malignas,
gura 4) alcanzan 5-10.1%, existiendo otro grupo que 67% para las sospechosas y de 56% para las inde-
es sospechoso para malignidad (8.3-10%). Los ne- terminadas(15-18). Es por este alto rendimiento de la
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PAAF que algunos autores lo sugieren como el san estos límites. La conducta es la misma en el caso
estándar dorado para la caracterización de múltiples nódulos.
ultrasonográfica de los nódulos(6).
Estadísticas publicadas por el Servicio de Ra- Otras infiltraciones
diología del Hospital Clínico de la Universidad de Aparte de la patología nodular clásica de la
Chile, en una serie de 120 nódulos en 102 pacien- tiroides, existen otras entidades clínicas que pue-
ULTRASONOGRAFIA

tes, dan cuenta de un alto porcentaje de muestras den infiltrar la glándula, como el linfoma y leucemia.
satisfactorias al primer intento, el cual varía entre 80 Muy poco frecuentes son las metástasis en tiroides
a 88% dependiendo si se utilizaron agujas 19 ó 21G y cuando ocurren, generalmente corresponden a me-
respectivamente(26) (Gráfico 1). tástasis de riñón, pulmón o mama(9-20) y son general-
Del 80% de los negativos, un 62% correspon- mente hipoecoicas o hipoecoicas con halo(21).
dió a hiperplasia nodular y un 18% a tiroiditis cróni-
ca. Por otro lado, del 8% de los positivos para cán- Bocio
cer, 6.7% correspondieron al subtipo papilar y 1.3% Se define por bocio, el aumento de volumen de la
al subtipo folicular. El resto correspondió a sospe- tiroides. Esta estimación es factible de ser hecha
chosos y no concluyentes. Estos resultados son si- mediante cálculo ecográfico. Sin embargo, un impor-
milares a los publicados en la literatura internacio- tante hallazgo es la forma globosa de la glándula (Fi-
nal(13) (Gráfico 2). gura 5). La presencia de múltiples nódulos con au-
Existe un 40% de pacientes con diagnóstico mento de tamaño glandular, constituye un bocio
incidental de uno o varios nódulos a la ultrasonografía multinodular. Si no aumenta de tamaño sobre los lí-
cervical. Teniendo en cuenta que sólo el 4% de los mites anatómicos, corresponderá entonces a una
incidentalomas termina evolucionando hacia un cán- tiroides multinodular.
cer tiroídeo(19), y que la mayoría de los cánceres de En la enfermedad de Graves, es característico
la glándula son de lenta evolución, se sugiere como el bocio hipoecogénico por infiltración linfocítica. Ade-
conducta el seguimiento clínico de los nódulos me- más se observa un mayor componente vascular que
nores de 1-1.5 cm y PAAF en aquellos que sobrepa- Ralls y col. han llamado “Infierno Tiroideo”(22), que
corresponde a un patrón de mosaico de distintos co-
lores, como manifestación de la vibración tisular pro-
Grafico 1: RESULTADOS CITOLOGICOS PAAF (26) ducida por los shunts arterio-venosos.

Tiroiditis
Otro grupo de patología tiroidea son las tiroiditis
(Figuras 6,7), de las cuales la mayor frecuencia ra-
dica en la Tiroiditis de Hashimoto o Linfocítica Cró-
nica Autoinmune (Figura 6) Este cuadro cursa con
hipotiroidismo, tiroides hipoecogénica, nódulos de
bordes mal definidos, ecogénicos, generalmente

Grafico 2: TIPOS HISTOLOGICOS EN CANCER DE

TIROIDES (13)

Figura 4
4. PAAF. Células Neoplásicas.

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menores de 6 mm, y con tabiques entre éstos (VPP Hashimoto previa(2).

sobre el 94%)(23). También existen otras tiroiditis, como Se ha demostrado la importancia que tiene el
la enfermedad de Quervain (tiroiditis subaguda ultrasonido tiroideo en el seguimiento de los linfomas
granulomatosa, secundaria a una infección viral) o de Hodgkin y no Hodgkin de la glándula, ya que par-
la tiroiditis focal linfocítica, la que debe ser estudia- ticularmente cursan con múltiples alteraciones
da mediante PAAF, debido a su semejanza con otras morfológicas. Esto en combinación al estudio

ULTRASONOGRAFIA
lesiones focales(23). Para afinar el diagnóstico dentro serológico nos pueden sugerir recidivas de linfomas
de la gama de enfermedades tiroideas autoinmunes previamente irradiados(25).
y evaluar tratamientos, se ha sugerido la medición
de la velocidad “peak” de la arteria tiroidea inferior, Conclusión
la cual es generalmente mayor a 150 cm/s en la en- El estudio ultrasonográfico de la patología
fermedad de Graves y no mayor de 65 cm/s en los tiroidea nos va a aportar importantes estimacio-
otros cuadros(24). nes respecto a sus dimensiones y volumen, pato-
logía nodular benigna o maligna, incidentalomas
Linfoma y procesos inflamatorios glandulares. Todo esto
Prácticamente todos los linfomas tiroideos co- apoyado con la PAAF bajo visión ecográfica, que
rresponden al tipo No-Hodgkin. En un 70-80% de en un importante porcentaje de los casos nos apor-
los casos tienen antecedentes de Tiroiditis de tará el diagnóstico definitivo en la patología nodular.

Figura 5 a,b
a,b. Bocio Difuso. a. Corte transversal. b. Corte longitudinal.

Figura 6
6. Tiroiditis. Corte transversal. Figura 7
7. PAAF. Infiltrado leucocitario.

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