Laringe
Laringe
Laringe
La laringe tiene una funcin protectora de las vias aereas bajas, y luego evoluciona para realizar una funcin fonadora. A partir de la 4 semana a partir del diverticulo respiratorio de una invaginacion del intestino anterior. Luego sufre una tabicacion formando el reborde traqueoesofagico ( se forma en 6-7 semana) hasta cerrarse la lnea media que separa la traquea y laringe (esbozo respiratorio) y esofago por detrs. A partir de una proliferacin mesenquimal se forma el cart tiroides, laringe y aritenoides. El espacio limitado entre 2 cuerdas vocales es la luz laringea o espacio glotico, todo lo que esta por encima de cuerdas vocales es la region supraglotica, y lo que esta por debajo de las cuerdas es la region subglotica. 1 Alteraciones morfologicas: Son la atresia congenita de laringe, que puede ser completa e incompleta, los diafragmas, membranas y sinequias, que son adherencias entre las cuerdas vocales, y la estenosis subglotica congenita. 2 Atresia incompleta de laringe: Clnica de disnea, cianosis, alt de la deglucion y fonacion, taquicardia, HT, ausencia de fonacion y llanto y estridor inspiratorio. 3 Membranas o diafragmas: Falta de separacion de los rebordes de las cuerdas vocales, a expensas de la mucosa o tejido conectivo. Pueden ser supragloticos, gloticos o infragloticos, y as mismo, asociados o aislados. Su diagnostico es por laringoscopia e HC. 4 Estenosis subglotica: Fusion de las paredes del anillo cricoideo como consecuencia de la falta de desarrollo o falta de absorcion del cordon. Es la 3 en frecuencia despus de la laringomalacia y la paralisis congenita. Su clnica es de disnea y cianosis, estridor respiratorio, tos no productiva, bronquitis y bronconeumonias, taquicardia y HT. Alteraciones dinamicas: Son la paralisis congenita y los estridores congenitos. Paralisis congenita: Puede ser central o periferica, y ocurre por traumatismos obstreticos, sufrimiento fetal, hemorragia fetal, lesin del n. recurrente, paralisis cerebral, alt neurologica. Su clnica depende de si es unilateral (disfonia, llanto leve, aspiracion) o bilateral (disnea, cianosis, estridor inspiratorio, aspiracion de alimentos, neumonia, bronconeumonias y atelectasias. Estridores congenitos: Producidos por causas intralaringeas como la laringomalacia, quistes y pseudotumores, laringoceles, papilomas de laringe, hemangioma congenito. El 75% de las malf congenitas es la laringomalacia que se basa en una falta de calcificacion del cartilago tiroides, produce estridor inspiratorio. Se empeora con el decubito supino y mejora en decubito prono. En el 90% de los casos, al ao mejora cuando la epiglotis adquiere su consistencia Tb puede estar causado por causas extralaringeas como bocio congenito, hipertrofia de timo, difagia Lusoria y Sd de Pierre-Robin. La disfagia Lusoria se produce como consecuencia de que la subclavia se interpone entre la traquea y laringe, y con ella la arteria innominata que comprime la pared anterior, su diagnostico se produce por fibroscopia, Rx y arteriografia. Su tto es cirugia vascular. El Sd malformativo se compone de macroglosia, glosoptosis (caida de la lengua hacia abajo), retrognatia y hendidura palatina. Su tto es la traqueotomia y reseccion parcial de la lengua. Tumores congenitos: 7 Papilomas: Se contagian en el canal del parto y se manifiestan a partir del 3-4 mes de nacimiento. Son recidivantes y pueden ascender y descender. A veces son tan grandes que pueden obstruir la luz glotica. 8 Quistes: Son mas leves, se forman por obstruccin del conducto excretor de glandulas respiratorias que forman un quiste. 9 Laringocele: A veces como consecuencia de un esfuerzo inyecta aire dentro del ventriculo dando el laringocele o Ventriculo de Morgagni que deja entrar el aire pero dificulta su salida. Puede ser interna o externa. No ocurre a todo el mundo, puede ser una obstruccin que haga una tumoracion lo que impide que salga el aire. Su diagnostico es por HC que si es interna da clnica respiratoria, y si es externa da una tumoracion en cuello. 1
15.- Estenosis agudas y crnicas de laringe. Traqueotoma Estenosis laringotraqueal: Reduccion de la luz y calibre de la laringe, y alt de la permeabilidad de la misma. Aguda o crnica, congenita o adquirida. Cuando se produce de forma aguda, no se produce los mecanismos compensadores mecanicos y dinamicos, lo que puede acabar con la vida del enfermo, cuando es crnica, si se ponen en marcha. Su frecuencia es cada vez mayor por: Progreso diagnostico y terapeutico. Mayor incidencia de accidentes, agresiones e intentos de autolisis. Intubacion prolongada (48 horas en adultos y 7 das en nios). Tto fisico o quirurgico laringeo. Etiologia: Causas funcionales: Paralisis central, paralisis periferica (Sd de Gerhardt (lnea paramedia), Sd de Riegel (lnea media)). Miopatias, bioquimicas (hipocalcemia: tetania y espasmos). Causas organicas: Son las inflamatorias que a su vez se dividen en infecciosas (agudas y cronicas) y no infecciosas (agudas como el edema, traumatismos, ag fisicoquimicos, compresin extrinseca, y cronicas como las granulomatosis (Sd de Wegener, pentigo, artrosis, colagenosis)); las causas tumorales (benignos o malignos) y las malformaciones congenitas. Patogenia de las estenosis: Ulceracion de mucosa => falsas membranas => curacin. Metaplasia => granuloma => sinequia. Reparacion del colgeno estenosante => imagen de reloj de arena. Malacia cartilaginosa. Necrosis cartilaginosa => secuestros => supuracion. Causas: Accidentes de trafico e intubacion prolognada.
Patogenia de las estenosis residuales: Necrosis y reabsorcion del esqueleto. Paralisis de la muscular. Solucion de la mucosa => tejido de granulacion => fusion de la luz laringea. Artrosis de las art laringeas (cricoaritenoidea). Efecto pulmonar: Efecto vascular: Efecto bioquimico:
Factores anatomicos en el RN predisponentes de estenosis: Desigual en hombres y mujeres y segn la edad. Mas reducidad de tamao (7-4-14 mm). Subglotis (5-6 mm) => anillo cricoideo. Mucosa subglotica (tejido linfatico y glandular) adherida al cartilago => tejidos desplazables => edema. 3
Ley de G. Freys y Legente: Si la luz laringea disminuye en 1 mm, la capacidad respiratoria desciende en un 50%. Biesalski: Si el calibre disminuye como 1, la disnea aumenta cuatro veces mas. El tejido y el cartilago en el RN son mas blandos (laringomalacia). Epiglotis en omega. Laringe mas alta y angulo mas agudo de las vertebras cervicales. Inmunidad, diatesis exudativa con exudacion y edema.
Sd de estenosis aguda: Descenso inspiratorio de la laringe. Disnea inspiratoria. Estridor inspiratorio. Hundimiento de espacios intercostales con tiraje supraesternal y supraclavicular. Taquipnea, taquicardia y cianosis. Huelfago (aleteo nasal). Diagnostico: Anamnesis (infecciones anteriores, etc.), examen fisico (laringoscopia, broncoscopia), estudio radiologico apropiado, insuf respiratoria progesiva durante 1-4 semanas despus de la causa (crnica). Durante la noche, la hipoxemia se hace mas aguda porque fallan los mec auxiliares que mantienen tolerable la hipoxemia. Objeto de la reconstruccion laringea: 1. Reestablecer la permeabilidad respiratoria. 2. Conservar y mejorar la fonacion. 3. Conservar la funcin protectora. Estenosis residuales en funcin de su etiopatogenia: Subsiguiente traumatismo externo. Secundarias a traqueotomia inadecuada. Resto de estenosis, en particular las subsiguientes a intubacion prolongada. Se hace una recalibracion de la luz traqueal y se introduce un tubo para moldear la parte estenosada. A veces se deja hasta 2 aos, cuando la mucosa se vuelve tejido epidermoide, no de granulacion. Traqueotomia: Acto quirurgico cuya finalidad es reestablecer la permeabilidad respiratoria, comunicando la luz traqueal con el exterior. Fines de la traqueotomia: Salvar la vida del enfermo. Reducir el espacio muerto 2/3 partes. Evitar resistencias supratraqueales. Aislar va resp de la va digestiva. Aspirar secreciones y mantener va respiratoria permeable. Permitir la respiracion asistida. Permitir la alimentacion por sonda. Ganar tiempo => diagnostico etiologico de la estenosis y tratar secuelas. Etiologia de la Traqueotomia: Causas locales: Cervicofaciales o supralaringeos, laringeos, traqueales. Causas generales: nerviosos centrales, neuromusculares, lesiones del ap toracico pleural. 1 Causa nerviosa central: 4
2 Acc cerebrovasculares (embolia, trombosis, hemorragia). 3 Traumatismo craneoencefalica. 4 Comas metablicos (diabetico, hepatico, uremic, etc.). 5 Comas por intoxicaciones (barbituricos). 6 Causa neuromuscular: Sd de Guillian Barre, poliomielitis, miastenia gravis, rabia, tetania, botulismo, hipocalcemia, enf de Charcot (esclerosis amiotrofica). 7 Causas cervicofaciales: traumatismo tumoral o inflamatorio, hundimiento facial, fracturas, hemorragias, tumefaccion, lengua rechazada hacia atrs, etc. 8 Causas laringeas: Estenosis agudas y algunas cronicas, cancer laringeo, traumatismos cervicolaringeos, edema agudo de laringe, radioterapia, proceso infeccioso agudo, malformaciones de laringe. 9 Causas traqueales: Traumatismos laringotraqueales, compresin ext por cancer esofagico, tumores tiroideos (producen paralisis de lnea paramedia por paralisis de los dilatadores de la laringe), pulmonares, mediastinicos, etc. 10 Lesiones del aparato toracico-pleural: 11 Fibrosis pulmonar (estadio final) 12 Problemas diafragmaticos. 13 Rotura de costillas. 14 Estatus asmaticos graves. 15 Neumotorax y en algunos enfisemas mediastinicos. 16 Neumonias y atelectasias. 17 Encharcamiento pulmonar. 18 Tos inadecuada por cirugia toracica o abdominal. 19 Vomitos y aspiracion. Intercricotirotomia o coniotomia: Este espacio se llama cono elastico y solo hay muculo, no hay riqueza vascular. La postura de Boyce es la mas idonea para la tecnica -> anteflexion cervical y retroflexion occipitoatloidea. Se efectua con el coniotomo, si se le deja mas de 24 horas, se produce estenosis laringea.
La traqueotomia alta se realiza entre el 1 y 2 anillo traqueal. La traqueotomia media entre el 2 y el 3, y la baja se realiza por debajo del itsmo (no hace falta cortar como el tiroides como en las otras dos). Se infiltra con anestesia local con un minimo contenido de adrenalina para que sangre menos. Se puede hacer la incision de 2 formas: horizontal (mas estetico pero mas dificil), o vertical (mas facil) desde el anillo cricoideo hasta casi el esternon. Se separa piel y tej subcutaneo por ambos lados igual. Con una pinza de hemostasia se sujeta el itsmo del tiroides y se diseca en la lnea media para no cortar el n recurrente. Se sutura el tiroides y se inyecta en la luz traqueal anestesia topica para que sea mas tolerable introducir la canula. La incision se hace por encima y por debajo del anillo traqueal, y se corta. Cuidados postoperatorios: Humectacion, aspiracion, cambios de canula (no antes de las 48 horas). Complicaciones inmediatas: Hemorragia, enfisema subcutaneo, fistula traqueoesofagica, lesin del n recurrente, aspiracion, tubo mal colocado, acrofagia. Complicaciones tardas: Hemorragia tardia, estenosis traqueal, fistula traqueoesofagica, disfagia, fistula transcutanea.
16.- Laringitis agudas y crnicas inespecficas. Laringitis especficas. Laringitis inespecificas Es la inflamacin de la mucosa laringea, es un proceso banal pero en nios pequeos es tan grave que puede causar peligro para la vida. Es mas grave cuando esta por encima de las cuerdas vocales => epiglotitis, y las subgloticas => estenosis laringeas.
Clasificacion: Agudas: 1 Difusas (laringotraqueobronquitis fibrinosa). 2 Circunscritas: adultos (epiglotitis), nios (epiglotitis-laringitis subglotica estenosante). Cronicas. Laringitis agudas: Etiopatogenia: 1 Factores predisponentes: 2 Infeccin de vecindad. 3 Procesos alergicos -> edema. 4 Obstruccin nasal -> por fallo del mec de filtro. 5 Cambios climatologicos (otoo primavera) -> epoca fria y humeda. 6 Aire acondicionado. 7 Habitos personales -> tabaco y alcohol. 8 Trabajo (calderas, petroquimicas, refinerias, panaderos, fabrica de tabaco, cemento, etc.). 9 Abuso fonatorio. 10 Varios. 11 Factores desencadenantes: 12 Virus (mixovirus, rinovirus, adenovirus, gripe). 13 Bacterias (Str B-hemolitico, Stp aureus y HI). Laringitis inespecifica aguda difusa: Anatomia patolgica Fases: 1. Fase de congestion: vasodilatacion capilar, congestion venosa, hiperemia y tumefaccion. 2. Fase exudativa: Infiltrado perivascular, por extravasacion del plasma y algunos elementos formes -> edema. 3. Fase de reparacion: Salida de elementos celulares, macrofagos que se mezclan con tejido necrotico, germenes -> exudado. Clnica Fases: 1. Infeccin virica, parestesias y disfonia que empeora con la fonacion. 2. Trastornos en terminaciones sensitivas, con molestias locales, tos y caraspeo. 3. Tos pertinaz, con expectoracion mucopurulenta, fonacion en ocasiones dolorosa e incluso afonia. Diagnostico: Historia clnica y exploracion (dificil en 2 fase por reflejo nauseoso). Tratamiento: En adultos, reposo vocal y fisico; analgesicos, antipireticos, mucoliticos y expectorantes, antibioticos y antiinflamatorios. En nios mayores de 5 aos se realiza tto igual al adulto mas prednisona, humedecer el ambiente y temperatura adecuada de 20-22C. En nios menores de 2 aos ingreso hospitalario (tienda de O2) cerca del quirofano para traqueotomia de emergencia.
Epiglotitis: HI-B (90%), instauracion rapida (gripe), disnea progresiva, fiebre (39C) disfagia y odinofagia, disfonia (faringolalia). El diagnostico se realiza por HC, exploracion (edema epiglotico), laringoscopia (NO en menores de 2 aos donde se aconseja la Rx). El tratamiento por intubacion nasotraqueal, 48-72 horas. Unidad de UCI pedriatica. Laringitis aguda subglotica: Proceso inflamatorio restringido a la region subglotica (cono elastico y anillo cricoideo). Enfermedad grave y frecuente en 25 aos, octubre y abril, epidemia gripales y enf exantematicas. Edema de la mucosa del cono
elastico. Clnica: Disnea y estridor (ciclo circadiano esteroideo) -> noche. Tiraje, tos perruna y cruposa, fiebre de 38,5C, cirrosis, irregularidad del ritmo cardiaco y taquicardia, aumento de fiebre y tiraje (mal pronostico). DD: Epiglotitis (en el adulto es como un absceso retrofaringeo), cuerpo extrao, abceso retrofaringeo, afeccion pulmonar. Tratamiento: Antiinflamatorios, corticoides, antibioticos, oxigenoterapia, humedad y temperatura adecuada.
Laringitis estridulosa: Nios de 2-6 aos, antecedentes de Vegetaciones adenoideas y espasmofilia. Prodromos de tos persistente y coriza. Faz congestionada, angustiada, sudorosa, disnea importante, llanto disfonico. Laringotraqueobronquitis fibrinosa Se da ms en Octubre y Abril, hasta los 6 aos y ms en varones. Mixovirus influenza tipo 1 y adenovirus, Str. beta-hemolticos y St. aureus. Epidemias gripales, estridor inspiratorio, disnea con tiraje inspiratorio y espiratorio, tos cruposa no productiva y perruna, no disfona. Cara con aspecto creo. AP: Infiltrado celular difuso en el cono elstico (hacia abajo), necrosis del epitelio, exudado de fibrina sobre el que se forman costras e hipersecrecin glandular. Sintomatologa objetiva: Enrojecimiento subgltico, reduccin importante de la luz larngea, exudado espeso y pegajoso que cubre las paredes. Fiebre alta, taquicardia y leucocitosis. Rx lateral de cuello con afectacin subgltica. DD: Epiglotitis, y asma infantil. Complicaciones: Su pronstico ha mejorado, gracias al mayor conocimiento de la enfermedad, tiendas de O2, Atbc y corticoides. Atelectasia (desplazamiento cardiaco), bronconeumonas y encefalopatas por la virulencia de los grmenes. Tto: Habitacin templada y hmeda, fluidificar secreciones, oxigenoterapia, vigilar respiracin y pulso. Si taquipnea >40 y taquicardia >140: Traqueotoma. Atbc y corticoides.
Laringitis crnica Como consecuencia de la: Evolucin displsica de la laringitis aguda (perduran las lesiones agudas). Se instaura la degeneracin de la mucosa larngea de manera lenta y progresiva desde el principio. 1 L.C.Simple
Persistencia de la hiperemia y congestin de las cuerdas vocales; sustituyendo el edema y el engrosamiento de la mucosa, que cursa con difona, parestesias larngeas y fonastenia (cansancio de hablar). 2 L.C.Edematosa. Corditis de Reinke Factores mecnicos: Abuso y mal uso de la voz. Factores irritantes: Tabaco. Clnica: Pertinaz, que no se mejora, escasa intensidad, timbre velado, voz grave. La laringe se edematiza en sus 2 tercios anteriores, y se seca la mucosa: Transparenge, lisa, ocupada por 7
edema y rica en su superficie en vasos sanguneos. Diagnstico: HC y exploracin. Tto: Quirrgico: Microciruga endolarngea. La tijera corta el lado contrario a la lesin, la pinza sujeta el lado de la lesin. Tb lser carbnico. Plipos larngeos Formacin inflamatoria inespecfica (circunscrita): Esfrica y semiesfrica, pediculada o sesil, rosa plido o rojo vinoso, movilidad conservada. Ms en sexo masculino. Es submucoso, con lo que no afecta la musculatura y no debe alterar la movilidad. Provoca disfona porque se localiza entre las 2 cuerdas. Existen ndulos vocales en nios, sobre todo en los que gritan mucho. Es fcil diagnosticarlos porque tienen la laringe alta. Es de naturaleza benigna, y suele curar espontneamente en la pubertad. Laringitis Especfica TBC, sfilis, lepra, escleroma, actinomicosis. 3 Vas de propagacin. Suele darse en personas jvenes. Canalicular: Por rotura de las lesiones pulmonares. Hemtica: En la fase de TBC miliar. Linftica: Retrgrada en pacientes con lesiones crnicas. AP: Lesin infiltrativa Lesin submucosa que luego tiene clulas macrfagos, polimorfonucleares, etc (lesin productiva). Folculo de Koster Lesin ulcerada Lesin granulomatosa Formas residuales (cicatricial o estenosante). Clnica general: Febrcula vepertina, sudoracin profusa nocturna, tos y expectoracin, catarros continuados, astenia. Clnica local: Disfona. La lesin ulcerada da dolor Disfagia. La cicatriz produce una estenosis que provoca disnea. Diagnstico: Anamnesis detallada. Laringoscopia: lesiones. Rx de trax para descartar inicio en pulmn. Biopsia (ms importante), hemograma, baciloscopia, Mantoux. Tto: Internista: Evolucin de la laringe. Adenopatas fluctuantes, y que mejora con tto. No fija las cuerdas vocales, porque no infiltra musculatura, salvo cuando afecta la aritenoides, que impide la movilidad de forma secundaria.
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17.- Traumatismos laringeos y cervicolaringeos. Disfonias. La laringe se apoya por detrs con la columna cervical, que es la responsable de la gnesis de muchos traumatismos. Pueden ser externos o internos (abuso de la voz). Traumatismo exolarngeo: Etiologa: Intentos de autolisis, agresion.
Traumatismo endolaringeo: Etiologia: Cuerpos extraos, yatrogenico, causas fisico-quimicas, traumatismos fonatorios. Cuando son cortantes => hemoptisis, disfonia o afonia, dolor exacerbado a la fonacion, disfagia y odinofagia. Otra causa pueden ser los metodos de exploracion o la intubacion, y pueden producir una luxacion de la art cricoaritenoidea, ulceras, etc.
Tr Exolaringeo: Cerrados: Conmocion, contusion, luxacion y fractura. Abiertos: Heridas cervicales, limpias o de mas estructuras. 1 Conmocion: Tr por una superficie amplia y plana (Golpes de karate). 2 Contusion: Tr mas agresivo, hay hematoma y edema (dolor, disfonia, disfagia, odinofagia, estridores, etc.). 3 Luxacion: La mas tpica es en trafico, cuando se va sin cinturon de seguridad, asciende la laringe cuando se golpea la traquea produciendo su luxacion. La mas tpica es la cricoaritenoidea. 4 Fractura: El cart tiroides es el mas afectado. Se da mas en personas mayores por calcificacion. Clnica de la fractura: Hematoma subcutaneo, dolor que limita el mov del cuello, disnea y estridor inspiratorio, insuf aguda de laringe, fonacion dolorosa y/o disfonia, tos mas hemoptisis mucosa, enfisema subcutaneo, enfisema mediastinico (alt cardiacas). Clnica de Tr abiertos: Afonia, disnea, acceso de tos con hemoptisis.
Tr endolaringeos: Yatrogenicos: A veces en la intubacion se luxa el m aritenoideo, lo que produce que la luz glotica sea mas estrecha. El DD se realiza con paralisis de n recurrente y artritis cricoaritenoidea. Las complicaciones tardas es cuando hay traumatismos bilaterales y se produce sinequia. Produce dolor, disfonia, insuf respiratoria, etc. Otras veces produce una ulcera que provoca tej de granulacion, produciendo ulcera en zona subglotica. Fisicoquimicos: Quemaduras (inhalacin de vapores calientes) y postradioterapia. Agentes causticos (lejia) y gases corrosivos.
Traumatismo fonatorio: Laringitis mecanicas agudas: Dolor espontaneo, disfonia, dolor exacerbado a la fonacion y deglucion (gritar). Laringitis mecanicas cronicas: Nodulos vocales, paquidermia laringea, ulceras de contacto. Los nodulos producen un edema circunscrito que se suele ubicar en la union del tercio anterior con el tercio medio que es la parte que mas vibra. Su clnica es de disfonia y sensacion de cuerpo extrao. Adems se ejercitan musculos que antes no se ejercitaban => agujetas. Su diagnostico es por HC y exploracion, y el tto es la exeresis del nodulo por microcirugia endoscopica endolaringea y tto etiologico. Tb se produce ulcera de contacto cuando la musculatura se contrae de forma violenta (aritenoides). Esta produce un tejido de granulacion uni o bilateral, que suele acompaarse de paquidermia -> superficie de mucosa adquiere un ccc epidermoide y constituye una lesin precancerosa.
Tema 18.- Concepto de tumor larngeo. Tumores benignos de laringe. Lesiones precancerosas. Concepto clnico. Forma de crecimiento anormal en la laringe, que modifica la morfologa y las funciones. Concepto AP. Forma de crecimiento celular anormal, que puede ser de origen epitelial, conectivo, nervioso, etc (benignos o malignos). Lesiones precancerosas de la laringe 1. 2. 3. 4. 5. 6. Laringitis crnica simple o hiperplasia. Paquidermias larngeas. Plipos. Es importante el diagnstico precoz y el tto profilctico. Corditis de Reinke. Papilomas larngeos. Leucoplasia. Lesin inflamatoria con superficie queratinizante, con placas blanquecinas.
AP: Mucosa larngea: Epitelio poliestratificado, con mb basal, estrato medio o espinoso y estrato superficial (nunca hay estrato granuloso ni queratinizacin). Procesos inflamatorios: a. b. c. d. e. Hiperplasia simple. Aumento del n cls y tamao de la capa media. No hay atipia. Displasia moderada. Aumenta n cls, tamao, color de cls de la superficie de la capa media. Displasia severa. Idem en toda la capa media. Carcinoma in situ. No rompe la capa basal. Carcinoma microinvasor. Infiltra la capa basal.
Tumores benignos de la laringe a) Epiteliales. Adenomas (oncocitomas, adenomas de todo tipo, ts mixtos, adenoma pleomorfo). Mucosas: Papilomatosis larngea infantil. Papiloma solitario del adulto. b) Conectivos. Angiomas y hemangiomas, fibromas, lipomas, condromas, mixomas, neurinomas, neurofibromas. Neurofibromatosis: fibroliponeuromas, miomas. Rabdomiomas. Cncer de laringe e hipofaringe El 995% son epiteliomas y ca. Pocas veces son glandulares y casi nunca sarcomas (05%). 4% de la economa. El ms frecuente de ORL (54%). En Espaa 30/100.000 hab. mueren por ca. de laringe. 95-97% (esta cifra va bajando) en varones, 45-75 aos de edad. Ahora se ve en pacientes ms jvenes. Su frecuencia est aumentando por: Las expectativas de vida son mayores. Medios diagnsticos son mejores. La socializacin de la medicina, aumento de factores exgenos cancergenos. Se desplaza la mxima frecuencia a ms jvenes. AP del ca. de laringe Macroscpica: 1. Formas vegetantes: Excrecente, forma de coliflor, hacia la luz larngea. Poco diferenciados Radiosensibles. Buen pronstico. 2. Formas ulceradas: Forma infiltrante. Diagnstico ms tardo. Radiorresistente. Mal pronstico. 3. Formas infiltrantes: Radiosensible, por lo que mejor pronstico que el anterior. 4. Formas mixtas: ulcero-vegetantes, ulcero-infiltrantes. Histopatologa Ca verrugoso (15%). Dan pocas mts, poca infiltracin. Exresis: Buen pronstico. Ca epidermoide queratoblstico (10%). Diferenciados: Radiorresistentes. Ca epid paraqueratoblstico. Poco diferenciados. Ca epid poco diferenciado. 13%. Ca indiferenciado. 7%. Spindle-cell o carcinosarcoma. 02%. Adenocarcinoma. 05%. Ca in situ. 1%. Otros.
Clasificacin topogrfica. Ca laringe e hipofaringe 1 2 3 Ca laringe: Vestibulares, ventriculares, comisura anterior, cordiales, subglticos. Ca faringolarngeas: Porcin suprahioidea o borde libre de epiglotis, marginal, glosoepigltico. Hipofaringe: Pared posterior, pared lateral, seno piriforme, confluencia de los 3 pliegues: faringoepiglticos, glosepiglticos, aritenoepiglticos, retrocricoideo. 10
Ca vestibular. Ccc anatmicas, clnicas y evolucin Crecimiento rpido, afectacin ganglionar cervical precoz e infecciones frecuentes. La neoplasia supragltica es la ms frecuente en nuestro medio, mientras que en pases anglosajones, la de cuerda vocal. Sntomas iniciales: Parestesias faringolarngeas, sensacin de cuerpo extrao con tos y carraspeo, esputos hemoptoicos, disfagia y odinofagia con otalgia refleja, adenopata cervical metastsica frecuente. Sntomas tardos: Disfona y cambio del timbre de la voz por modificacin de la cavidad de resonancia supragltica. Fetidez del aliento. Disnea (de esfuerzo y luego de reposo). Adenopatas cervicales mltiples, bilaterales y adherentes. Sntomas terminales Fistulizacin al exterior y pericondritis. Desnutricin y caquexia. Neuralgias pertinaces por invasin de los pares craneales. Sd Claude-Bernard-Horner por infiltracin uni o bilateral del simptico lateral. Cncer ventricular Ccc anatomoclnicas y evolucin: Sintomatologa tarda, dificultad de diagnstico precoz con laringoscopia indirecta, y diagnstico con laringoscopia directa o tomografa (TAC). Sntomas iniciales Disfona por afectacin de la cuerda vocal (cuando afecta al suelo del ventrculo). Eversin del ventrculo. Infiltracin precoz del esqueleto traqueal. Disnea progresiva, ms precoz en formas vegetantes. Sntomas tardos: Disfagia, tos y carraspeo por sensaciones parestsicas, odinofagia por invasin del seno piriforme y localizacin por el enfermo a nivel del asta mayor del hioides. Sntomas terminales: Fetidez, esputos hemoptoicos, deformidad del esqueleto larngeo, pericondritis y fistulizacin, mts con apariencia irregular, unas precoces (en pared lateral y cara inferior de banda), y otras tardas (asiento en suelo del ventrculo). Cncer de cuerda vocal Sntomas iniciales: Disfona precoz, permanente y progresiva, voz leosa, tos seca, sensacin de cuerpo extrao. Es el ca de mejor pronstico. Sntomas tardos: Disnea, dolor por ulceracin o infeccin de la neoplasia, disfagia y sobre todo odinofagia. Sntomas terminales: Idnticos a la mayora de neoplasia larngeas. Cuando hay sntomas terminales pasa directamente de T1 a T4 (muy mal pronstico). Cncer de la comisura anterior Sntomas iniciales: Disfona, tos, parestesias, sensacin de cuerpo extrao. Sntomas tardos: Dolor, disfagia, odinofagia, disnea, esputos purulentos y fetor ex-ore. Sntomas terminales: Adenopatas prelarngeas y traqueales, pericondritis, fistulizacin, etc. Cncer subgltico Sntomas iniciales: Poco especficos al principio, adenopatas cervicales bajas, disfona por asiento enel vertiente subgltico de la cuerda vocal. Disnea por asiento primitivo en cara anterior o posterior. Sntomas tardos: Disfagia-odinofagia, pericondritis de cricoides y tiroides, fistulizaciones e invasiones de 11
glndulas del tiroides, parlisis r. Bilateral (Sd Ziemsen) por infiltracin del n. recurrente y Sd de aspiracin en va bajas, afona y fiebre. Cnceres de hipofaringe Sntomas iniciales: Parestesias, disfagia, odinofagia. Mts cerus, fetor ex ore. Sntomas tardos: Disnea, desnutricin, esputos sanguinolentos, fiebre, otalgia pertinaz, disfona, sialorrea. Cncer gloso-epigltico Sntomas iniciales: Disfagia, odinofagia, parestesias. Sntomas tardos: Fiebre por infeccin, fetor ex ore, esputos sanguinolentos, metstasis cervicales bilaterales, disfona y modificacin del timbre. Lesin transgltica: No slo afecta a un lado, sino que pasa tb al otro. Cnceres marginales Borde libre de epiglotis: Depende de la localizacin inicial, direccin de crecimiento, ritmo de crecimiento. 1. Ca de la cara larngea de la porcin libre de la epiglotis: Sntomas de ca vestibulo-epiglticos. 2. Ca de borde libre epitelial: Sntomas parestsicos e hipofarngeos. 3. Ca de cara lingual: Sntomas de ca gloso-epigltico y base de lengua. Diagnstico del ca de laringe HC detallada (hbitos), exploracin del cuello, laringoscopia, TAC y RNM, biopsia. Tratamiento Depende del punto de partida del tumor, extensin (intra o extralarngea), afectacin ganglionar, tipo AP, metstasis a distancia, estado general, medio social y profesional, opinin propia del enfermo. Objetivos Todo cncer de laringe debe y puede ser tratado: Curacin completa, conservar o restaurar la funcin larngea. 1. Profilctico: No fumar-no alcohol, buena educacin fonatoria, buena higiene, tto de lesiones precancerosas. 2. Paliativo. 3. Curativo: Curacin de la neoplasia, prevencin de recidivas locales y curacin de metstasis regionales linfticas, conservacin o restauracin de la funcin larngea. Quirrgio curativo, fsico curativo, Qt, radioquirrgico, quimioquirrgico, ciruga-Rt-Qt. 4. Rehabilitacin . Tratamiento quirrgico Radical: Laringectoma total. Funcional: Cordectoma (laringofisura) Se ha sustituido por ciruga lser. Laringectoma supragltica de J. Alonso. Curativo Indicaciones del tto quirrgico: No mts a distancia, radiorresistencia, ganglios regionales extirpables, invasin del esqueleto larngeo. Tto paliativo Rechazo a cualquier tto curativo, cuando hay mts a distancia, cuando hay contraindicaciones generales (cuando se desbordan los lmites de operabilidad). Hospitalizacin, traqueotoma, Atbc, curas locales diarias, sondas nasogstricas, analgsicos, antiinflamatorios, hemostticos, Rt paliativa, psicoterapia de apoyo. Tto rehabilitador Prtesis fonatoria, erigmofona (eructo sonoro). 12
Pronstico: Depende del grado evolutivo, Dx precoz, mts regionales. o Gltico: Es el ms favorable. T1N0 90% en 5 aos y 50% en T4, y menor cuando hay adenopatas. o Supragltico: T1, T2, N0 80%, y T3, T4 50%. o Subglticos y transglticos: < 40%.
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