TUBERCULOSIS Y LEPRA La TUBERCULOSIS es una infeccin granulomatosa crnica causada por un bacilo cido alcohol resistente, Micobacterium tuberculosis,

adquirida generalmente por inhalacin de gotas infectadas de saliva (gotitas de Phlge) expelidas por el enfermo y que habitualmente afecta a los pulmones. Patogenia: la patogenicidad de M. tuberculosis est en relacin con su capacidad de escapar a la destruccin inducida por los macrfagos y para provocar hipersensibilidad de tipo retardado. Estos factores han sido atribuidos a diversos componentes de la pared celular de M. tuberculosis. Uno de ellos es el factor cordonal, un glucolpido de superficie. Se ha observado que las cepas virulentas presentan este factor en su superficie, mientras que las que no son virulentas no lo presentan. Morfologa: la infeccin puede ser, segn su evolucin natural, primaria, si se trata de primoinfeccin; o secundaria, debida a una reactivacin de lesiones latentes o a una reinfeccin. Primoinfeccin: La lesin inicial de la primoinfeccin es el complejo de Ghon, que comprende: 1) Una lesin parenquimatosa subpleural , situada por encima o por debajo de la cisura interlobar que separa los lbulos superior e inferior. 2) Lesin de los ganglios linfticos hiliares e intertraqueo-bronquiales. 3) afectacin de vasos linfticos que unen la lesin pulmonar primaria con los ganglios mediastinales (linfangitis). En la mayora de los casos las lesiones evolucionan hacia la fibrosis y calcificacin. Excepcionalmente en lactantes, nios y adultos inmunodeprimidos la primoinfeccin puede ir seguida de una diseminacin progresiva, cavitacin, neumona y tuberculosis miliar. Tuberculosis secundaria: La lesin de la tuberculosis secundaria se localiza en el vrtice de uno o ambos pulmones. Comienza por un pequeo foco de consolidacin, de menos de 3 cm de dimetro en general. Con menos frecuencia, las lesiones pueden encontrarse alrededor del hilio. En casi todos los casos de reinfeccin aparecen focos de actividad tuberculosa similar en los ganglios regionales. La evolucin se produce habitualmente, hacia la fibrosis encapsulada progresiva, que deja cicatrices fibrocalcificadas que retraen y tornan rugosa la superficie pleural originando adherencias pleurales localizadas. Histolgicamente se observan granulomas confluentes , formados por clulas epitelioides rodeadas por una zona de fibroblastos y linfocitos donde suelen existir clulas gigantes tipo Langhans. En el centro de los tubrculos suele haber cierto grado de caseosis. La evolucin de las lesiones tuberculosas secundarias es variable. A veces curan espontneamente o con tratamiento, formando ndulos fibrosos y calcificados o pueden evolucionar y dar lugar a nuevas lesiones. Las consecuencias anatomoclnicas son: Tuberculosis fibrocaseosa cavitaria: la lesin cavitada se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa, que ocasiona la formacin de un tuberculoma. Posteriormente debido a la sntesis de proteasas (por macrfagos y por los mismos bacilos) se licua el tejido fibrtico que rodea al caseum. Cuando un foco caseoso produce la erosin de un bronquiolo y se vaca en su interior, se transforma en una cavidad o caverna tuberculosa. El material infectante puede extenderse, utilizando las vas respiratorias, a otros sitios del pulmn. La comunicacin con la va area permite, adems, la contaminacin bacilar del aire expelido por el enfermo, convirtindose en una gran fuente de contagio. Tuberculosis Miliar: se produce por diseminacin linfohematgena. Se ponen de manifiesto una gran concentracin de pequeos granulomas (como semillas de mijo) en diferentes tejidos del cuerpo, incluyendo al pulmn. Las lesiones miden uno o varios mm y son zonas de consolidacin separadas, firmes y blancoamarillentas, que no suelen tener caseosis macroscpicamente visible.

La distribucin de las lesiones miliares depende de la va seguida durante la diseminacin por va linftica, para entrar del lado derecho del corazn y desde all extenderse difusamente, por va hematgena a la totalidad de los pulmones solamente. Sin embargo, algunos bacilos alcanzan la circulacin general y producen siembras en rganos distales. Los lugares predilectos de la siembra miliar son la mdula sea, el hgado, el bazo y la retina. Bronconeumona tuberculosa: en personas muy susceptibles y muy sensibilizadas, la infeccin tuberculosa puede diseminarse rpidamente por extensas zonas del parnquima pulmonar y producir bronconeumona difusa o bien consolidacin lobar exudativa ( "tisis galopante"). A veces, es una enfermedad tan fulminante que no se forman tuberculomas bien desarrollados. Sin embargo, en los exudados suelen encontrarse abundantes bacilos. En algunos casos los microorganismos distribuidos por va hematgena son destruidos en todos los tejidos y cuando persisten exclusivamente en un rgano, conforman la "TUBERCULOSIS DE RGANO AISLADO". Esto sucede fundamentalmente en pulmones, ganglios linfticos cervicales (ESCRFULA), meninges (MENINGITIS TUBERCULOSA), riones (RIN MASTIC), glndulas suprarrenales, hueso (OSTEITIS TUBERCULOSA), trompas de Falopio y epiddimo. En la tuberculosis vertebral o Enfermedad de Pott, se forman largas fstulas a lo largo del msculo psoas que se abren en la regin inguinal. Se llama tambin abceso fro del psoas porque no hay formacin de vasos. Clnica: frente a un paciente que consulte por tos con expectoracin, fiebre vespertina de 37.5 (nunca mayor), prdida de peso, astenia y anorexia por ms de 15 das, debe sospecharse tuberculosis. Diagnstico: PRUEBA DE LA TUBERCULINA: actualmente se utiliza PPD (derivado proteico purificado) y la prueba se realiza segn la tcnica de Mantoux. La reaccin tuberculnica pretende clasificar a los individuos en infectados o no por M. tuberculosis. Significa que el sujeto ha estado en contacto con el bacilo, pero no necesariamente que est enfermo. Diagnstico microbiolgico: visualizacin por examen directo (tcnica de Ziehl Neelsen), cultivo e identificacin.

LEPRA Es una enfermedad infecciosa crnica de muy larga evolucin, causada por un bacilo cido alcohol resistente llamado Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). Afecta fundamentalmente la piel y los nervios perifricos. Patogenia: la lepra es una enfermedad bipolar, determinada por la respuesta inmunitaria celular del husped. Existen dos formas polares o extremas de lepra, dependiendo de si el husped es capaz de elaborar una respueta inmunitaria mediada por clulas T (lepra tuberculoide- pausibacilar-) o es anrgico (lepra lepromatosa- multibacilar ). Esta ltima es prcticamente la nica capaz de producir contagio. Hay adems dos tipos intermedios, el dimorfo y el indeterminado. En la lepra tuberculiode, las lesiones se basan en una reaccin de hipersensibilidad retardada, mediada por linfocitos colaboradores CD4+ formndose granulomas tuberculoides. En la lepra lepromatosa no participan los linfocitos CD4+, por el contrario predominan los linfocitos T CD8+, que inhiben la accin de los linfocitos cooperadores. El resultado de esto, es la falta de formacin de granulomas tuberculoides.

Morfologa:

Lepra tuberculoide: microscpicamente se observan granulomas tuberculoides dispersos por la dermis y comprometiendo a los filetes nerviosos. La destruccin nerviosa es temprana. Los bacilos son escasos o estn ausentes, y cuando son hallados se ven en los filetes nerviosos (dos o tres). Lepra lepromatosa: al principio se observan en la piel acmulos de histiocitos alrededor de los anexos, vasos sanguneos y filetes nerviosos. Luego la infiltracin histiocitaria se hace difusa, estando separada de la epidermis por una banda colgena clara. Los histiocitos presentan vacuolas lipdicas (clulas de Virchow o clulas espumosas de la lepra), y pueden verse en el interior de estos, mediante la tincin de Ziehl Neelsen, gran cantidad de microorganismos, en forma de partculas (globis) o formando estructuras alargadas ("en paquete de cigarrillos"). Los bacilos pueden estar adems en las clulas de Schwan, endoteliales, epiteliales de los folculos pilosos y en los axones. Lepra incaracterstica o indeterminada: el cuadro morfolgico es inespecfico, vindose la piel con infiltrado linfocitario perivascular, perianexial y alrededor de los filetes nerviosos. Los bacilos son escasos o estn ausentes. Lepra dimorfa. Presenta las lesione morfolgicas de ambos grupos polares. Los bacilos son ms numerosos. Los sitios ms comprometidos en la lepra son las zonas fras del cuerpo, principalmente la piel y los nervios perifricos prximos a la superficie cutnea. Tambin suelen estar comprometidos los ganglios que drenan de las lesiones cutneas. En la lepra lepromatosa, adems de piel y troncos nerviosos est comprometida la laringe, cmara anterior del ojo, boca, fosas nasales (cornetes y tabique nasal), testculos (esterilidad por destruccin de tbulos seminferos), manos y pies. Rara vez afecta a los rganos vitales y al SNC, posiblemente porque la temperatura en estas regiones es demasiado elevada. Clnica: la enfermedad aparece aproximadamente A LOS TRES AOS DE LA EXPOSICIN. Las lesiones cutneas se manifiestan en forma de mculas, ppulas y ndulos, afectando la piel de la cara, pabellones auriculares, muecas, codos y rodillas. Las lesiones reemplazan las estructuras nerviosas, lo cual se manifiesta por trastornos en la sensibilidad (anestesia), motilidad (parlisis), atrofia muscular y cutnea y lceras. Tambin pueden observarse seudo amputaciones en pies y manos. Otras anomalas son las manos en garra, pie en gota y cara de mscara. La lepra tuberculoide se manifiesta por lesiones cutneas en forma de placas eritematosas. El compromiso de los nervios perifricos es muy importante, ms que en la lepra lepromatosa. En esta ltima, predominan las lesiones nodulares, siendo hiperestsicas al principio y anestsicas al final. La confluencia de estas lesiones en la cara produce la tpica facies leonina. Hay adems secreciones nasales cargadas de bacilos. Causas de muerte: generalmente el paciente muere con lepra y no de lepra. Las causas son: infecciones intercurrentes, amiloidosis sistmica reactiva seguida de insuficiencia renal (en el 40% de los casos), neumona, bronconeumona, tuberculosis e insuficiencia cardaca. Baciloscopa: mtodo que consiste en la investigacin directa de bacilos por escarificacin de lesiones cutneas, nerviosas o utilizando muestras de secreciones nasales. La visualizacin se efecta con la tcnica de Ziehl-Neelsen. La baciloscopa positiva indica generalmente lepra lepromatosa, mientas que la negativa no descarta el diagnstico de lepra, ya que puede tratarse de una forma tuberculoide o incaracterstica. Test de la Lepromina: se realiza por inoculacin intradrmica de un extracto de bacilos. A las 24 hs se produce un eritema en el sitio de inoculacin (reaccin precoz de Fernndez). A las tres o cuatro semanas se forma en ese lugar un ndulo con granulomas tuberculoides (reaccin tarda de Mitsuda). La prueba es positiva en la Lepra tuberculoide y negativa en personas sanas y con Lepra lepromatosa. La positividad es variable en la Lepra dimorfa y en la incaracterstica. Esta prueba es til para clasificar los tipos de enfermedad, pero no tiene valor diagnstico sino pronstico, ya que se considera indicativa de la resistencia del husped a M leprae.