GASTROENTEROLOGA PEDIATRICA

CASOS CLINICOS

CASO 1 RN de 22 das de vida con vmitos Un nio de 22 das de vida se presenta a la consulta por vmitos e irritabilidad. Inici con los vmitos a los 12 das de vida, vomitaba una a dos veces al da, con el paso de los das se han hecho ms frecuentes, ahora vomita todo lo que come. El vmito no tiene sangre, ni bilis y no se acompaa de diarrea o fiebre. El producto del primer embarazo, a trmino sin complicaciones, peso al nacer de 3.2kg EF: peso 3.3kg, FR de 180 por min, FR 38 por min. Irritable. Fontanela anterior deprimida y las membranas mucosas estn secas. Llenado capilar 5 segundos. El abdomen no est distendido, es blando, depresible con ruidos intestinales presentes. El resto de la exploracin fsica es irrelevante. Estudios de laboratorio: sodio 135mEq/l, cloro 99 meq/l, potasio 4meq/l, bicarbonato 30meq/l Analice este caso, presente un informe. Siga el patrn que ha aprendido para el anlisis de un caso clnico. Cmo adems que prueba le permitira hacer un diagnstico definitivo y cul es su manejo.

Caso 2 Lactante de 6 semanas con vmitos Una nia de 6 semanas viene a consulta porque en opinin de su madre vomita todo lo que come. Vomita unos minutos despus de comer y es de contenido alimentario. Niega que est irritable o rechace el alimento, duerme tranquila. Toma leche Nan 1, 6 onzas por toma, hace 7 tomas al da. No tiene historia de diarrea, fiebre, sibilancias u otros sntomas. EF: peso 4.4kg, FC 100 por min, FR 28 por min, se aprecia tranquila. La mucosa oral est hmeda, fontanela anterior normotensa, no deprimida. Pulmones sin estertores. Abdomen no distendido, blando, depresible, sin masa o visceromegalias, con ruidos intestinales presentes. Resultados de laboratorio: sodio 135meq/l, cloro 99meq/L, potasio 4meq/l, bicarbonato 24 meq/l Usted se plantea los siguientes diagnsticos diferenciales: Mala tcnica alimentaria Estenosis hipertrfica congnita de ploro Enfermedad por reflujo gastroesofgico Reflujo fisiolgico Mala rotacin intestinal Analice el caso, analice cada causa, por qu si o por qu no podra ser la causa. Qu estudio le permitira hacer el diagnstico de esa causa, si lo hay? Explique el manejo de este paciente.

Caso 3 UN NIO DE 6 MESES CON ASMA DE DIFICIL CONTROL Un lactante de 6 meses consulta por tos y sibilancias recurrentes que le ocurren desde los 3 meses de edad, ha sido difcil controlar sus sntomas, recibe un corticoide inhalado y un antileucotrieno (montelukast), adems recibe un antihistamnico, (loratadina) a diario, recibe adems un corticoide tpico nasal, la budesonida en spray nasal. Es producto de embarazo a trmino, parto normal sin complicaciones y peso de 3.8kg al nacer. Toma leche Nan 1, toma rpido sin ahogarse. Estuvo hospitalizado al mes de edad por episodios de apnea cuyo origen no pudo aclararse. No tiene historia de dermatitis atpica, tampoco tiene historia de asma en la familia. EF: peso 7.5kg (percentil 25), talla 68cm (percentil 50), ruidos cardiacos rtmicos sin

soplo. Pulmones con roncus y sibilancias, el uso de msculos accesorios es leve y la saturacin 96%. Abdomen blando, depresible sin masa o visceromgalia. Piel sin lesiones. En este paciente qu estudio podra aclarar su diagnstico? A- Un TAC de crneo B- Una pH metra C- Prueba de anticuerpos precipitantes contra la leche de vaca D- El estudio de Combe E- Pruebas de funcin pulmonar Analice este caso, explique su respuesta. Cul sera el manejo en este caso? Caso 4 Lactante de 4 meses vomitador Un pequeo de 4 meses es trado a la consulta porque a su madre le preocupa que vomita con frecuencia, le ocurre inmediatamente despus de comer, y algunas veces hasta dos horas despus que ha tomado. Toma leche Nan 1, 6 onzas por toma. No tiene historia de sibilancias recurrentes. Es producto de embarazo de 38 semanas, parto vaginal y peso de 2.9kg. EF: peso 5kg (percentil 5 es 5.4kg), talla 61cm (percentil 5 60cm). Corazn rtmico, sin soplo, pulmones con buena entrada de aire bilateral sin estertores. Su conducta ms apropiada en este caso es: A- Cambiar a leche de soya B- Solo se requiere educar y tranquilizar a la madre C- Referir a un gastroenterlogo pediatra D- Cambiar a una leche espesada por ejemplo Nan AR (antireflujo) E- Hacer una prueba de aliento en busca de Helicobacter pylori Explique ms ampliamente su recomendacin en este caso Pregunta 5 _____ En el caso de la enfermedad por reflujo, cul de las siguientes declaraciones es verdadera: A- De los factores que provocan esta enfermedad, el ms significativo es el lento vaciamiento del contenido gstrico B- El objetivo de realizar una serie esfago gastroduodenal es documentar la presencia del reflujo C- Entre las manifestaciones clnicas es frecuente que se encuentre una masa palpable D- El esomeprazol y la cisaprida son la combinacin usual de tratamiento en esta enfermedad E- No existe un tratamiento quirrgico para esta condicin Caso 6 UNA NIA DE 8 AOS CON ICTERICIA Una nia de 8 aos de edad se presenta a su consultorio por disminucin de su apetito desde hace 3 das y dolor abdominal. Niega fiebre o diarrea, pero tiene nauseas y ha vomitado en 4 ocasiones. EF: peso y talla en el percentil 50 para su edad. Escleras ictricas 2+. El abdomen es blando y no distendido, tiene dolor en el cuadrante superior derecho. El hgado se palpa a 2cm bajo el reborde costal derecho, sin esplenomegalia. La evaluacin inicial ms apropiada en este caso es: A- Anticuerpos contra las hepatitis A B- Monotest C- Antgeno de superficie contra la hepatitis B D- Todas las anteriores Analice este caso, cul es la causa ms probable? Qu manejo le dara?

Mientras espera los datos de laboratorio, la madre de la paciente llama para decir que es difcil despertarla. El siguiente paso en su manejo sera: A- Pedirle que le llame al da siguiente y le comente como sigue B- Verla en el consultorio para repetir los estudios de laboratorio C- Aumentar el consumo de lquidos (el letargo puede ser por la deshidratacin) D- Referirla al cuarto de urgencias inmediatamente para evaluacin.

Caso 7 UN NIO DE 17 MESES CON ESTREIMIENTO Un nio de 17 meses es trado por su madre por estreimiento. El problema lo presenta desde los 14 meses. Sus heces son duras, y no evaca a diario. Es un nio previamente sano, antecedentes perinatales sin complicaciones. Incorporado a la dieta familiar, toma dos vasos de leche al da. Come variedad de alimentos. Peso 12kg (entre el percentil 50 y el 75), talla80cm (entre el percentil 25 y el percentil 50). FC 110 por min, FR 24 por min. Luce sano, alerta, Corazn rtmico, no soplo, abdomen con ruidos intestinales presentes, no distendido, blando, depresible, sin visceromegalias, se le palpan masas de heces duras en el cuadrante inferior derecho. El tacto rectal revela recto lleno de heces con perdida del tono del esfnter anal. Describa el abordaje y manejo de este caso: Cul de los siguientes es el diagnostico ms probable? A- Hipotiroidismo B- Estreimiento funcional C- Dieta baja en fibra CASO 8: (Tomado de la Revista Chilena de Pediatra) El paciente naci en Tacna, a trmino, por cesrea, con peso de 3350g y Apgar adecuado. Sus padres tenan rinitis alrgica. Recibi formula lctea el primer da y luego lactancia materna exclusiva. Comenz con diarrea desde los 7 das de vida, con moco, 10 a 15 veces por da, en dos oportunidades con rasgos de sangre. Al mes y medio de edad fue hospitalizado en Tacna debido al cuadro diarreico y recibi antibiticos mltiples, adems de frmula sin lactosa pero sin mejora. Dos semanas ms tarde fue referido a nuestro centro hospitalario para continuar su tratamiento. A su ingreso tena un peso de 4 Kg(3th) y una talla de 53 cm (3th), adems present anemia (8.6mg/dL). Inicialmente como parte del plan diagnstico se descart anticuerpos al virus de imunodeficiencia adquirida (VIH). Sus inmunoglobulinas fueron normales. Se encontr una IgE alta, de 17.8 UI/ml (normal <1.55 UI/ml) y una relacin CD4/CD8 = 0.16 (normal: de 1.5 a 2.5), sugiriendo un diagnstico de alergia mediada por clulas y por IgE (tipo mixto). El test de cloro en sudor descart fibrosis qustica. Se realiz endoscopia que mostr atrofia duodenal subtotal (FOTO N 1). Recibi una frmula a base de hidrolizado extenso de protenas de casena bovina (Nutramigen MeadJhonson) con disminucin del flujo fecal a la mitad, pero sin cese de diarrea. La leche humana exacerbaba la diarrea a pesar de dieta materna restringida en lcteos, soya y man, por lo que se suspendi. El paciente continu manejo ambulatorio.

Debido a persistencia de diarrea a los 3 meses se le cambi a frmula a base de aminocidos (Neocate SHS -Danone) cesando la diarrea a las 48 horas y mostrando buena ganancia de peso y talla hasta el ao de edad (11 Kg de peso y 74 cm de talla, ambos parmetros sobre el 50th). Sin embargo su diarrea recurri episdicamente, a partir de los 6 meses de edad, con la ingesta de cualquier alimento diferente a la frmula especial a base de aminocidos (durazno, pltano, arroz, pollo, pavo, cordero, verduras, etc). Los alimentos introducidos son bien aceptados inicialmente pero en una segunda exposicin desencadenan diarrea severa, como tpicamente ocurre en cuadros de enteropata alrgica. El paciente tiene 22 meses de vida y contina nicamente con Neocate. Actualmente no tiene anemia ni hipoalbuminemia. La ltima endoscopa, estando asintomtico (al ao tres meses de edad) mostr regeneracin de la mucosa intestinal, sin atrofia (FOTO N 2).

CASO 9 (tomado de la Revista Chilena de Pediatra) Un nio de 10 meses de edad se present a la emergencia con un cuadro de 6 das de evolucin. El primer da present fiebre y vmitos, y su mdico le indic cotrimoxazol y metroclopramida. Al segundo da comenz con diarreas lquidas, hasta ocho veces por da. El sexto da ces la diarrea pero present edema generalizado, por lo que su madre lo trajo al servicio de emergencia. El nio no presentaba antecedentes relevantes, salvo uso de leche evaporada en las papillas desde los 6 meses e ingesta de papilla de trigo el da previo al inicio de los sntomas. A su ingreso se present muy plido y en anasarca. Su peso era de 8.5 Kg (10th) y su talla de 72cm (50th). Exmenes de laboratorio mostraron: Hemoglobina 13.9mg/dL (alta, probablemente por contraccin de volumen intravascular efectivo), albmina 2.35mg/dL, creatinina 0.06mg/dL, orina negativa para albmina, rotavirus negativo en examen inmunolgico fecal (ELISA) y con presencia de sangre oculta y gotas de grasa neutra en heces. El dosaje de inmunoglobulinas fue normal. ELISA para VIH y serologa para toxoplasma, sfilis, rubeola, virus citomeglico y herpes fue negativa. Se realiz una endoscopa alta para evaluar la causa de la enteropata perdedora de protenas, la cual mostr atrofia duodenal severa (FOTO N 3). Debido a hallazgo de atrofia duodenal severa se realiz despistaje serolgico de enteropata por gluten, que fue negativo. La relacin CD4/ CD8 fue de 2.3 (rango normal de 1.5 a 2.5 ) despus de 2 meses de manejo.

Recibi hidrolizado extenso de casena bovina con buena tolerancia y resolucin de los edemas despus de 5 das de manejo. Mantuvo el hidrolizado como principal fuente proteica (complementndola slo con arroz, papa y pollo) hasta el ao y tres meses de edad, con adecuado crecimiento (25 percentil de de peso y de talla) y sin sintomatologa gastrointestinal. A partir de esa edad recibi frmula maternizada a base de soya en lugar del hidrolizado extenso. Desde los dos aos consume trigo y huevo y desde los 2 aos y medio de edad tolera leche de vaca y sus derivados. Biopsia duodenal de seguimiento se realiz a los 2 aos y dos meses de vida, evidencindose regeneracin completa de la mucosa (FOTO N 4).