Psiquiatria Y Antipsiquiatria

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PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRIA
BIBLIOTECA DE PSIQUIATRA, PSICOPATOLOGIA Y PSICOSOMATICA

Algunos ttulos publicados:
SERIE MAYOR F. Alexander y otro, Psiquiatra dinmica W. Mayer-Gross y otros, Psiquiatra clnica. I W. Mayer-Gross y otros, Psiquiatra clnica. II E. E. Krapf, Angustia, tensin, relqfacin E. E. Krapf, Psiquiatra A. Adier, Estudios sobre la irtferioridad de los rganos O. Diethelm, Tratamiento en psiquiatra G. Roheim, Magia y esquizofrenia E. Minkowski, La esquizofrenia A. Rascovsky, El psiquismo fetal G. Bermann, Nuestra psiquiatra A. M. WeitzenhofTer, Tcnicas generales de hipnotismo D. Anzieu, El psicodrama analtico en el nio L. Grinberg y otros, Psicoterapia del grupo A. Aberastufy, Teora y tcnica del psicoanlisis de nios F. Tustin, Autismo y psicosis iiântiles D. StafTord-Clark, Manual de psiquiatra clnica S. H. Foulkes y otro, Psicoterapia psicoanaltica de grupo J. Ruesch, Comunicacin teraputica E. Harms, Psicologa del nio anormal C. R. Rogers, Psicoterapia centrada en el cliente G. Bermann, Las psicoterapias y el psicoterapeuta G. Bateson y J. Ruesch, Comunicacin. La matriz social de la psiquiatra S. Ferenczi, Problemas y mtodos del psicoanlisis S. Ferenczi, Teora y tcnica del psicoanlisis G. Bermann, Problemas psiquitricos E, Rodrigu y otto,.El contexto del proceso anaitico G. Hamilton, Psicoterapia y orientacin infantil L. Wotberg, HipnoanUsis A. Rascovsky y D. Liberman, Psicoanlisis de la mana y la psicopata G. Caplan, Principios de psiquiatra preventiva L. L*Abate, Principios de psicologa clnica R. Fernndez Labrola, 1. A. Yaryura Tobas, E. M. Rodrguez Casanova y E. Fischer (comps.). Esquizofrenia, depresin, toxicomana CIMP, Un estudio del hombre que padece L. E. Abt y otro (comps.), Teora y clnica de la actuacin R. H, Oana, Teora y prctica de a psicologa clnica E. Thayer Gaston y otros. Tratado de msicoterapia D. M. Bustos, Psicoterapia psicodramtica C. R. Rogers, El proceso de convertirse en persona M. Turner, Bases de electroencrfalognâ clnica R. S. Wallerstein, Las nuevas direcciones de la psicoterapia R. Kertesz y otros. Introduccin al anlisis transaccional J. H. Masserman (comp.). Tcnicas teraputicas E. Fischer, B. Heller, R. Fernndez Labrola y E. Rodrguez Casanova, Introduccin a la psiquiatra biolgica G. Egan, El laboratorio de relaciones interpersonales. Teora y prctica del sensitivity training R. W. Heine, Tcnicas psicoteraputicas conemporneas A. Gralnick (comp.). El hospital psiquitrico como instrumento teraputico G. Teruel T., Diagnstico y tratamiento de parcas en cot\/licto. Psicopatologa del proceso matrimonial A. Garma, Genesis psicosomtica y tratamiento de las lceras gstricas y duodenales D. Cooper, Psiquiatra y antipsîatra S. R. Slavson, Tratado de psicoterapia grupal analtica L. P. Bradford y otros. El laboratorio psicoteraputico J. R. Gbb y otros, Teort y prctica del grupo T
DAVID COOPER
ediciones PAIDOS
Barcelona Buanot Airas Mxico
Ttulo original: Psichiatry and Anti-Psichiatry Publicado en ingls por Tavistock Publications, Londres Traduccin de Jorge Piatigorsky
Cubierta de Vctor Viano /." reimpresin en Espaa, 1985
de todas las ediciones en castellano, Editorial Paids, SAICF; Defensa, 599; Buenos Aires. de esta edicin. Ediciones Paids Ibrica, S.-A.; Mariano Cub, 92; 08021 Barcelona. ISBN: 84-7509-356-6 Depsito legal: B-31.304/1985 Impreso en Huropesa; Recaredo, 2; Barcelona. Impreso en Espaa - Printed in Spain
NDICE
PREFACIO INTRODUCCIN
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I. Violencia y psiquiatra II. Familias y esquizofrenia III. Estudio de una familia IV. El paciente, su familia y el pabelln de internacin . . . ; V. ViUa 21: un experimento en antipsiquiatra VI. Adems
APNDICE:
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La cuestin de los resultados
BIBLIOGRAFA
PREFACIO
Para todos los que trabajan en el campo de la psiquiatra y se niegan a permitir que su conciencia crtica de lo que los rodea sea entumecida o absorbida por los procesos institucionalizantes del entrenamiento formal y del adoctrinamiento cotidiano en el hospital de prctica o en el hospital psiquitrico, surge un cierto nmero de interrogantes perturbadores. En este campo en particular, en medio de personas que estn en situaciones extremas, uno experimenta la "sensacin de duda" del zen: por qu estoy aqu, quin me ha trado o por qu he venido yo mismo (y cul es la diferencia entre estas dos preguntas), quin me paga para qu, qu debo hacer, por qu hacer algo, por qu no hacer nada, qu es algo y qu es nada, qu son la vida y .la muerte, la salud y la locura. A quien sobrevive a la institucionalizacin, ninguna de las ms o menos volubles respuestas acostumbradas a estos interrogantes le parece adecuada. 1 cuestionamiento abarca por igual las bases tericas del propio trabajo como tales y las precisas operaciones cotidianas: gestos, actos, afirmaciones referentes a otras personas reales. Un cuestionamiento ms profimdo nos ha llevado a algunos de nosotros a proponer concepciones y procedimientos que parecen la anttesis total de los convencionales.
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y que en efecto pueden considerarse como una antipsiquiatra en germen. Me parece que el modo ms eficaz de examinar las posibilidades de una disciplina antittica semejante consiste en investigar en la principal rea-problema de la disciplina cuestionada. En el caso de la psiquiatra, esta rea-problema es lo que se define como esquizofrenia. En este libro he intentado examinar cuidadosamente a la persona que ha sido rotulada de esquizofrnica, considerndola en su contexto humano real, e indagar asimismo cmo llega a asig-, nrsele ese rtulo, quin realiza la asignacin, y qu significa sta para el rotulador y para el rotulado. Este es un estudio sobre un modo de invalidacin social, pero toma este trmino en un sentido doble. En primer lugar, se hace que una persona se ajuste progresivamente a la identidad pasiva, inerte, de invlido o paciente, auîque parte de esta identidad implica una ilusin de actividad: por ejemplo, en departamenVos-ucopacionales de la institucin hospitalaria, en el campo de deportes, y en otras situaciones similares. Anterior, simultnea y dialcticamente vinculado con la invalidacin en este sentido, est, en segundo trmino, el proceso por el cual casi todo acto, afirmacin y experiencia de la persona rotulada es sistemticamente considerado invlido de acuerdo con ciertas reglas de juego establecidas por su familia, y posteriormente por otras personas, en sus esfuerzos por producir el vitalmente necesitado paciente-invlido. Ms adelante examinaremos esas "necesidades vitales". La, psiquiatra del ltimo siglo, segn la opinin de un creciente nmero de psiquiatras contemporneos, est excesivamente al servicio de las necesidades alienadas de la sociedad. Al hacerlo, est continuamente en peligro de cometer un acto bien intencionado de traicin a aquellos miembros de la sociedad que han sido arrojados a la situacin psiquitrica como pacientes. Muchas personas concurren en la actualidad espontneamente al consultorio mdico en busca de asistencia psiquitrica. En la mayora de los casos, tales personas desean obtener en trminos muy prcticos un conjunto de tcnicas que les permitan la mejor y ms ajustada satisfaccin de las expectativas sociales masificadas. Por lo general se los ayuda a lograr esta
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meta. Unos pocos extraviados concurren al consultorio psiquitrico en busca de algo que llegue a constituir una gua espiritual. A estos por lo general se los desilusiona muy rpidamente. N o obstante, la mayor parte de las personas acerca de las cuales escribir en este libro fueron precipitadas a la situacin psiquitrica por terceros, casi siempre por su familia. El hecho de que la mayora de ellas tenga en la actualidad u n status legal de pacientes informales y no internados slo constituye una nota incidental irnica. En general son jvenes, han padecido una o dos internaciones en el hospital psiquitrico, y se les ha asignado el rtulo muy especfico de "esquizofrnico". Son personas rotuladas de esta manera las que ocupan las dos terceras partes de las camas en la mayora de los hospitales psiquitricos ingleses, y debemos recordar que casi la mitad del total de camas de todos los hospitales del Reino Unido pertenecen a instituciones para el tratamiento de perturbaciones ftientales. Cerca del 1 por ciento de la poblacin en algn momento de su vida fue hospitalizada con lo que se denomina "postracin esquizofrnica" y el clebre psiquiatra suizo E. Bleuler afirm en una oportunidad que por cada esquizofrnico hospitalizado hay diez en la comunidad. Pero si consideramos las cifras estadsticas de este modo, estamos ya prejuzgando que la esquizofrenia constituye algn tipo de entidad real que algunas personas "tienen". Y con esto comenzaramos a equivocarnos. En nuestra sociedad hay muchas tcnicas que permiten primero sealar a ciertas minoras y luego tratarlas mediante un conjunto de operaciones de gravedad creciente, que van desde la msnuacin de menosprecio, la exclusin de clubes, escuelas o tareas, y otras medidas similares, hasta la invalidacin total como personas, el asesinato y el exterminio en masa. N o obstante, la conciencia pblica exige que se emplee alguna excusa para tales acciones, y esta excusa es proporcionada por la aplicacin previa de tcnicas de invalidacin que apuntan a preparar una cantidad de vctimas para los procedimientos eliminativos en s. Ninguna tcnica de invalidacin puede parecer ms respetable, e incluso ms sacrosanta, que la que tiene la bendicin de la ciencia mdica. Si bien la medicina siempre fue algo estrecha y estuvo dominada por sentimientos de superioridad, es tradicionalmente liberal y humanitaria. Tiene altos ideales y el
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juramento hipocrtico. La psiquiatra, aunque algunos de los profesionales que la practican han comenzado a reflexionar sobre el hecho, forma parte de la medicina. N o obstante, en estas pginas tendremos ocasin de cuestionar la correccin de los enfoques y modos de actuar mdicos y seudomdicos en el campo de la conducta humana que concierne a la psiquiatra. En efecto, consideraremos el punto de vista segn el cual la psiquiatra, en un rea principal de su campo de accin total, coopera en la invalidacin sistemtica de una vasta categora de personas. En primer lugar, propongo una orientacin con respecto al problema de la esquizofrenia que difiere significativamente del enfoque clnico convencional, pero est relacionada con algunos de los estudios sobre la familia realizados en Estados Unidos de Amrica (que resumo en el captulo I I ) , y ms especficamente con los estudios fenomenolgicos sobre el mismo tema, llevados a cabo por R. D. Ling y A. Esterson en el Reino Unido. El captulo III intenta hacer paradigmticamente inteligible la historia clnica de un joven al que se le diagnostic esquizofrenia; procuro llegar a esa comprensin en trminos de la naturaleza de su mundo familiar y de los acontecimientos claves que le ocurrieron en l. Segn mi experiencia, la inteligibilidad que puede mostrarse en este caso se encuentra en la mayor parte de los otros y, por lo menos, no puede suponerse siempre que uno trata con .un conjunto de datos clnicos incomprensibles, esto es, con datos biolgicamente explicables (por lo menos desde un punto de vista terico) pero socialmente ininteligibles. En los captulos IV y V bosquejo los principios y la prctica de una unidad teraputica experimental para pacientes esquizofrnicos jvenes, dentro de un gran hospital psiquitrico; en estos captulos me refiero al problema de la irracionalidad institucional (distinta de la irracionalidad de los pacientes) y a las dificultades que ella crea para el tipo de experimentacin psiquitrica social que considero necesaria y que trato de justificar. Creo que slo en unidades de esta clase podemos examinar la posibilidad de llegar a una estrategia no explotadora y no invalidadora para tratar a personas internadas porque se dice que estn locas. Aunque esta unidad comparti muchas de las ideas sobre la "comunidad teraputica" propuestas por Maxwell Jo-
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nes, Wilmer, Artiss y otros, creo que fue nica en la medida en que trat pacientes esquizofrnicos segn una ideologa teraputica "orientada hacia la familia". . Por sobre todo, me ha preocupado el problema de la violencia en psiquiatra, y he llegado a la conclusin de que quiz k ms notable forma de violencia en este campo sea nada menos que. la violencia de la psiquiatra, en la medida en que esta disciplina opta por icractar, condensar y dirigir hacia sus pacientes identificados la violencia sutil de la sociedad; con mucha frecuencia, la psiquiatra no hace ms que representar a la sociedad contra estos pacientes. He imaginado una unidad experimental futura en la cual pueda promoverse el trabajo basado en esta comprensin. Algunas partes del texto, en especial la Introduccin, son necesariamente complejas y "tcnicas". Espero que valga la pena para el lector vencer tales dificultades. Quizs hubiera sido posible expresarnos ms legiblemente, pero cierto grado de complejidad es inevitable, porque refleja la real complejidad de los acontecimientos humanos reales.^ Agradezco profundamente sobre todo a los doctores R. D . Laing y A. Esterson por su ayuda en todas las etapas de la redaccin de este libro, pero ellos no tienen ninguna responsabilidad con. respecto a mis afirmaciones. Deseo agradecer a la Comisin Mdica Asesora y a la Comisin de Administracin y en particular al consultor responsable, doctor S. T. Hayward, por las facilidades que me brindaron para llevar a cabo mi trabajo en la unidad a la que me he referido. La Subcomisin de Investigacin de la Regional Hospital Board generosamente proporcion fondos para financiar el trabajo de oficina que exigi mi investigacin sobre la familia. El doctor J. D. Sutherland ley la mayor parte del original y me formul crticas tiles. Tambin agradezco a los doctores J. Humphrey y J. Macintyre y a Paul Senft por la ayuda prctica que prestaron a mi proyecto o por haber ledo partes del rtianuscrito. Deseara subrayar nuevamente, sin embargo, que ninguna de estas personas u organizaciones es responsable de los conceptos que he vertido; en
1 Una introduccin ms detallada a algufjs de los conceptos clav utilizados en este libro puede encontrarse en la obra de F.. D. Laing y D. G. Gxjper, Reason and Violence (1964). [Hay versin castellana: FJZCM y violencia, B. Aires, Paids, 1969.]
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efecto, algunas de ellas manifestaron considerables diferencias de opinin. Por sobre todo estoy obligado para con la gente que vivi y trabaj en la unidad de la Villa 21. Ke conocimientos Agradezco a Heinemann and Company su autorizacin para citar un pasaje de The Prophet, de Kahlil Gibran (edicin de 1926, reimpresa en 1965), y al editor del British Medical Journal por su autorizacin para incluir en el Apndice el artculo titulado "Resultados de la terapia orientada hacia la familia en el tratamiento de esquizofrnicos hospitalizados" {British Medical Journal, 18 de diciembre de 1965, 2, 1462-5).
INTRODUCCIN
On est toujours libre de ne rien comprendre a rien. Gabriel Marcel En el perodo ms reciente de la historia de la psiquiatra, digamos los diez o quince ltimos aos, encontramos que los enfoques de lo que se llama esquizofrenia caen en dos categoras generales. Por una parte estn los convencionales, que declaran o, ms frecuentemente, presuponen sin sentir la necesidad de declararlo, que existe una entidad nosolgica (es decir un tipo de enfermedad) llamada esquizofrenia que es preciso explicar causalmente. Segn el otro enfoque, esa entidad no est en modo alguno claramente definida, y el modelo "enfermedad" no es el ms adecuado en el campo de la esquizofrenia,^ o incluso se trata de un modelo totalmente opuesto a la naturaleza misma de este campo. El enfoque nosolgico cuasimdico postula que, puesto que se trata de una enfermedad, hay sntomas y signos observables en una persona objetivable que implcita o explcitamente puede ser
^ As he denominado al campo social en el que algmios de sus miembros rotulas a otros de "esquizofrnicos".
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abstrada de su ambiente humano con la finalidad de realizar tales observaciones. Se acepta, adems, que los sntomas y signos indican un diagnstico, el cual, a su vez, determina un pronstico y un tratamiento. Esta supuesta entidad diagnstica debe por definicin tener una causa; en este punto las opiniones se dividen, aunque con una notablemente pequea base emprica, en favor de hiptesis que postulan una anormalidad bioqumica, una infeccin virsica, un defecto estructural del cerebro, el origen gentico-constitucional (que puede estar relacionado con otras causas) o causas psicolgicas. El otro enfoque, al que todava no es fcil endosarle un rtulo, considera la esquizofrenia como un ataque de lo que Wittgenstein llam "el encantamiento de nuestra inteligencia por el lenguaje". El psiquiatra norteamericano T. S. Szasz aplica a la esquizofrenia el trmino panchreston. U n panchreston es algo que lo explica todo, as como las drogas "psicotrpicas de amplio espectro" pretenden "curarlo todo". En rigor se sugiere la palabra esquizofrenia casi no ha servido ms que para oscurecer el problema real, y no hay ni una pizca de prueba inequvoca que justifique la inclusin de la esquizofrenia como una enfermedad ms en el campo de la nosologa mdica. Pero, para los estudiosos de esta ltima orientacin, el trmino esquizofrenia no carece totalmente de sentido. Yo formulara la siguiente definicin tentativa para guiar nuestra investigacin: la esquizofrenia es una situacin de crisis microsocial ^ en la cual los actos y la experiencia de cierta persona son invalidados por otros, en virtud de razones culturales y microculturales (por lo general familiares) inteligibles, hasta el punto de que aqulla es elegida e identificada de algn modo como "enfermo mental", y su identidad de "paciente esquizofrnico" es luego confirmada (por un proceso de rotulacin estipulado pero altamente arbitrario) por agentes mdicos o cuasimdicos. Debe observarse que este enunciado se refiere a las perturbaciones extremas (crisis) de un grupo, y no afirma nada sobre los desrdenes de la persona "esquizofrnica". N o obstante, la persona elegida, antes de la crisis, por lo general ha llegado a experimentar el mundo de una manera condicionada por una falta global o parcial de va2 El trmino "microsocial" se refiere a un nmero limitado de personas que estn en interaccin cata a cara y se prestan atencin recprocamente.
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lidacin consensual de la percepcin que tiene de si mismo y de los otros. El estado experiencial y conductal resultante es a veces denominado "esquizoide" por los psiquiatras. Nuevamente, no postulo ningn defecto primario en el futuro paciente; postulo en cambio un fracaso demostrable en jin campo microsocial de personas en relacin. Con esta definicin como punto de partida, el problema principal, segn yo lo veo, reside en considerar el cuadro conductal, la totalidad de la conducta comunicativa verbal y no verbal del sujeto cuyo diagnstico es "esquizofrenia aguda" hacia la poca de su internacin, y luego en descubrir en qu medida esta conducta es inteligible en trminos de lo que ha ocurrido y est ocurriendo entre el paciente y otras personas con las cuales est en relacin. Al perseguir esta inteligibilidad, enfocar particularmente a la familia del paciente, puesto que en el caso de jvenes internados por primera vez, la familia constituye por lo general el conjunto ms activamente significativo de personas con el cual el paciente est implicado. Las experiencias recogidas en conversaciones con pacientes esquizofrnicos, con sus familias y con unos y otras reunidos, sugieren que este modo de enunciar el problema posee valor heurstico. El ltimo tipo de entrevista (con paciente y familia reunidos), para la cual seal el camino un conjunto creciente de estudios sobre la familia realizados en Estados Unidos, produce un tipo muy especfico de situaciones de interaccin grupal, y las formulaciones hipotticas presentadas en este trabajo se desarrollaron partiendo principalmente de la experiencia de esas situaciones. En efecto, decid que juntamente con las observaciones sobre la interaccin en el g upo de internados, los pacientes deban ser vistos por separado con sus familias. Luego deban comipararse esas dos interacciones grupales, a fin de asegurar el esclarecimiento del fenmeno de la interaccin en el ambiente hospitalario mediante la comprensin adquirida sobre el funcionamiento del grupo familiar. Cuando se propone una investigacin de esta naturaleza, surgen objeciones inmediatas: Cules son sus controles? Cmo cuantificar su material? Cmo puede pretender que sus enunciados tengan alguna validez general, si se basan slo en un pequeo nmero de casos? Lo que debemos reconocer en estas
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objeciones es que existen ciertos principios de las ciencias naturales que han sido trasladados indebidamente por algunos estudiosos al campo de las ciencias de las personas (o ciencias antropolgicas) y luego proclamados desiderata, si no precondiciones esenciales de todo trabajo cientfico. Esta tendencia ha conducido a una interminable confusin metodolgica y a repetidos intentos de obtener un tipo de "pruebas" que en este campo constituyen una imposibilidad a priori. Aqu me apartar del estricto problema de la esquizofrenia para considerar, un tanto esquemticamente, las etapas a travs de las cuales proceden las ciencias experimentales de la naturaleza, y luego continuar examinando la aplicabilidad o pertinencia de cada una de estas etapas en una "ciencia de las personas". Tal vez slo en los trminos de esta ltima estructura cientfica podremos encontrar el sentido de lo que parece ser la locura. Las ciencias experimentales de la naturaleza se basan en la observacin cuidadosa. Cada investigacin debe partir de hechos observados. En fsica y biologa estos hechos son por lo general inertes es decir que son aprehendidos en el mundo exterior por un observador que no es perturbado por ellos y que no los perturba con sus procedimientos de observacin, Incluso en microfsica, donde segn el principio de indeterminacin o incertidumbre los procedimientos de observacin perturban el campo de lo observado, existen tcnicas matemticas que mantienen al observador en algn tipo de relacin de exterioridad con lo observado y por cierto con las tcnicas de observacin mismas. En una ciencia de interaccin personal, en cambio, la perturbacin mutua entre observador y observado no slo es inevitable en todos los casos, sino que adems esa perturbacin -mutua suscita los hechos primarios sobre los cuales se basa la teora, que no corresponde a las entidades personales del perturbador y el perturbado por separado. Los hechos que constituyen los datos observacionales de las ciencias antropolgicas no difieren de aquellos de los cuales parten las ciencias de la naturaleza en el mismo sentido en que los datos de la biologa son distintos de los de la fsica: difieren de los hechos de las ciencias de la naturaleza por su status ontolgico. En otras palabras, la relacin observador-observado en una cien-
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cia de las personas es ontolgicamente continua (sujeto-objeto vis-d-vis sujeto-objeto) mientras que en las ciencias de la naturaleza es discontinua (sujeto vis-d-vis objeto), lo cual permite en este ltimo caso una descripcin puramente exterior del campo de lo observado. Despus de enunciar los hechos observados, el cientfico de la naturaleza establece enunciados conjeturales que asumen la forma condicional: "si se satisfacen tales y cuales condiciones, podemos esperar que ocurra esto y aquello en el campo observacional." Si estas predicciones expresadas en la hiptesis se verifican experimentalmente, estamos en condiciones de dar forma a una teora. Pero en la esfera de la accin de las personas, los enunciados condicionales se complican: si existen estas condiciones especificables podemos esperar, sobre la base de lo que sabemos acerca de la persona y su pasado, que se comporte de cierto modo peculiar; no obstante, la accin personal implica en su es^'ncia la posibilidad de "desbordar" ^ todas las determinaciones y proceder quizs en la direccin opuesta a la esperada, salvo que exista la opcin forzada de satisfacer tales expectativas, la opcin de no optar. El campo de las acciones humanas puede describirse fcilmente en trminos probabilsticos, pero no podemos dejar de considerar la posibilidad de que el sujeto comprenda esta estructuracin probabilstica del campo en que est situado y, a travs de tal comprensin, desestructure ese campo y acte "improbablemente". Esta posibilidad que siempre tiene el sujeto de conducirse de un modo diferente del esperado mediante la conciencia reflexiva de los factores que lo condicionan en u n momento determinado, constituye realmente una diferencia esencial. En resumen, si bien son lcitas ciertas expectativas acerca de la conducta de una persona (y en todo contexto prctico debemos tenerlas, sin dejar de saber que pueden frustrarse), la prediccin propia de las ciencias de la naturaleza no debe ser considerada posible ni imposible en las ciencias de las personas, sino simplemente inadecuada en ese campo. En las ciencias de la naturaleza la determinacin del carcter
3 El trmino "desbordar" corresponde al dpasser utilizado por Sartre en su Qitique de la raisott dialectique (1960). Su sentido es el del Aufbeben hegeliano: un movimiento que va ms all del estado de cosas existente, hada un estado ulterior o sntesis, conservando el estado anterior modificado en una nueva totalizacin.
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verdadero o falso de una hiptesis depende de la repetibilidad de las situaciones. Pero en las ciencias de las. personas observamos que la repeticin de una situacin o de la historia vital de un individuo o grupo es en principio imposible. Pueden darse por cierto todas las apariencias de repeticin, pero siempre descubrimos que esa "repeticin" es el producto de un proyecto ilusorio de autodeshistorizacin. Una persona se deshistoriza cuando (aunque sin saberlo) opta por negar que como resultado de una serie de opciones previas, en su vida pasa de una situacin a otra distinta: esta negacin (acto que es a su vez negado por otro ulterior y del tal modo el sujeto "no lo conoce") permite una ilusin de fijeza y sustancialidad histricas. Esta es la principal manera como una persona se libera de la angustia que surge del reconocimiento de la propia responsabilidad para consigo mismo. Es notable que la teora cientfica pueda a veces caer en la misma evasin. Si la repeticin de situaciones de la historia de vida es inaposible, los criterios de las ciencias de la naturaleza acerca de la verificabilidad de las hiptesis resultan inadecuados, y debemos encontrar otros que nos permitan reconocer "la verdad". Para hacerlo, es preciso diferenciar dos tipos de racionalidad, cada uno de ellos adecuado en un campo de discurso, diferente del otro pero interrelacionado con l. A estos tipos los llamamos racionalidad analtica y racionalidad dialctica. Por racionalidad analtica entiendo una lgica de exterioridad de acuerdo con la cual la verdad reside, segn cierto criterio, en proposiciones establecidas fuera de la realidad a la cual se refieren. El modelo epistemolgico se caracteriza en este caso por una pasividad doble; el sistema observado es pasivo con respecto al observador (sean cuales fueren las acciones y reacciones que tengan lugar dentro del primero), y el observador es pasivo con respecto al sistema: la actividad que parece manifestar est limitada a reordenamientos conceptuales de los hechos (que l registra en el exterior) y a las inferencias que realiza partiendo de esos hechos. Este tipo de racionalidad tiene un campo vlido de aplicacin, por ejemplo, en la fsica clsica, donde los objetos de la ciencia son totalidades inertes; pero el traslado de esta racionalidad al campo de la psicologa, la sociologa y la historia es otra cues-
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tin, pues en estos ltimos casos su validez queda severamente restringida. La realidad humana es el sector de la realidad en el que la totalizacin es el verdadero modo del ser. Una totalidad es algo completado, que por lo tanto puede aprehenderse como un todo; pero una totalizacin es un movimiento continuo a travs de toda la vida de un sujeto un movimiento de autodefinicin sinttica progresiva, que en principio no puede ser aprehendido por u n mtodo que lo detendra, La racionalidad analtica implica el presupuesto de una perspectiva de completa exterioridad en el sentido siguiente: yo lo sumo a usted, es decir, lo aprehendo conceptualmente como totalidad. Eso es lo nico que existe para tal racionalidad. Pero si, simultneamente con mi suma de usted, usted me suma a m, yo debo incluir su suma de m en mi suma de usted. Es decir que la situacin se hace ms compleja de un modo especfico. En la relacin recproca del trato entre dos personas ocurre lo siguiente: yo lo totalizo a usted, pero usted, en su recproca totalizacin de m, incluye mi totalizacin de usted, de modo que mi totalizacin de usted implica una totalizacin de su totalizacin de m, y as indefinidamente. En el intercambio, cada uno de nosotros es una unidad sinttica en movimiento de totalizacin-destotalizacin. Con cada acto yo me objetivo, me imprimo en el mundo, y esta objetivacin de m mismo surge de la totalizacin-en-proceso que soy yo. Pero esta objetivacin de m mismo escapa de mi esfera de control y entra en la suya, de modo que usted puede interpretar que mis acciones tienen un significado muy distinto del que yo pretendo asignarles. Yo produzco libremente una impresin de m mismo en el mundo, pero este acto libre produce una objetivacin por la cual usted, mediante su libertad, limita la ma. De modo anlogo yo, a travs de mi libertad, limito la suya. El ejemplo siguiente permite aclarar esta concepcin de las relaciones humanas:* observo subrepticiamente una escena ntima en la habitacin contigua a travs del ojo de la cerradura. De pronto siento que hay alguien detrs de m. Me vuelvo y descubro a una persona que me ha estado observando. En ese momento ocurre una "hemorragia". La pura subjetividad que
* Sigo en lo esencial los lineamientos del ejemplo que da Sartre en L'tre et le nant (Parte III, cap. IV).
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yo era como observador de la escena de la habitacin contigua es drenada desde mi mundo hacia el mundo del otro, en el cual me convierto en nada ms que un objeto vergonzoso observado por l (por lo menos hasta que encuentre un modo de recuperar mi existencia, de retornar al centro de mi mundo y reducir al otro a su vez a la condicin de objeto para m i ) . Esta es la dialctica entre aceptar la periferia y tomar posesin del centro. Lo que he descripto aqu como una relacin recproca es una relacin de interioridad, pero adems las dos personas son realidades orgnicas ligadas entre s por una relacin de exterioridad. Las descripciones anatmicas y fisiolgicas del cuerpo de una persona la tratan como un "objeto puro", en relacin con el cual el bilogo adopta un enfoque puramente exterior. Si bien esta perspectiva exterior concuerda con ciertas ideas convencionales sobre la objetividad cientfica, sus lmites son muy estrechos. Estos limites, cuando los descubrimos, revelan la medida en que, por ejemplo, las teoras bioqumicas de la esquizofrenia, por ms desarrollada que est la tcnica bioqumica, son necesariamente insuficientes para alcanzar su meta manifiesta de la explicacin causal. Para la racionalidad implcita de tales teoras causales, a la que denominamos racionalidad analtica, es imposible por definicin la comprensin de relaciones de interioridad entre personas (a veces llamada intersubjetividad), pero son precisamente tales relaciones las que median en la serie de actos que denominamos "conducta esquizofrnica", es decir, el modo como la persona rotulada "esquizofrnica" se objetiva en el mundo. Para comprender esta mediacin, para descubrir la inteligibilidad de la conducta esquizofrnica o de cualquier otro tipo de conducta, necesitamos no slo alguna tcnica descriptiva especial sino un tipo de racionalidad radicalmente distinta de la racionalidad analtica de las ciencias de la naturaleza. Este otro tipo de racionalidad es la racionalidad dialctica. La racionalidad dialctica es concreta en el sentido de que no consiste en nada ms que en su funcionamiento real en el mundo de entidades reales. Es un mtodo de conocimiento en el cual por conocimiento entendemos la aprehensin de estructuras inteligibles en su inteligibilidad. En estos trminos consideramos que
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la racionalidad dialctica es comprensiva; no slo debe conocer objetos sino que tambin, en el mismo acto, constituye sus propios criterios para determinar la verdad (dialctica) de sus aserciones sobre esos objetos. El conocimiento dialctico de los objetos est inextricablemente unido al conocimiento del conocimiento dialctico, y ambos son momentos necesarios de un proceso sinttico que llamamos la dialctica. Pero la dialctica no es slo un principio epistemolgico, un principio del conocimiento sobre el conocimiento, sino tambin un principio ontolgico, un principio del conocimiento sobre el ser. Existe cierto sector de la realidad, todo un grupo de entidades reales que conocemos y en las cuales hay un movimiento que es dialctico. La dialctica es, pues, tanto un mtodo de conocimiento como un movimiento en el objeto conocido. Este movimiento no es el proceso inerte estudiado por las ciencias de la naturaleza, sino praxis, es decir, una actividad totalizadora que no est constituida simplemente por un campo de acontecimientos reales, sino que se constituye a s misma como una cierta modalidad del ser y constituye cierto campo de otras entidades que estn en una cierta relacin con ella. Ese sector de la realidad es la realidad humana, y su estudio cientfico es la antropologa, entendida como ciencia de las personas. La antropologa as concebida es la metateora de un cierto nmero de disciplinas ^la psicologa, la microsociologa, la sociologa, la antropologa social, cada una de las cuales absorbe de diversos modos a la historiografa, en tanto que esta ltima es algo ms que mero registro cronolgico. De modo que la historiografa es distinta de la historia que consiste en la actividad real de las personas a las que se aplica el estudio historiogrfico. La historia es lo que han hecho y hacen los hombres, todos los hombres." La dialctica es una actividad totalizadora en la cual se relacionan dos tipos de unificacin: la unificacin unificante (el acto de conocer) y la unificacin unificada (el objeto conocido). La accin e interaccin humanas y sus productos sociales resultan inteligibles si podemo? rastrear en ellos una pauta de sntesis de una multiplicidad ei un todo. Si podemos dar un paso ms y vincular la praxis (los actos de un grupo o individuo) con
^ Cf. Marx: "La historia no es ms que la actividad de los hombres que persiguen sus fines." (Marx-Engels: Gesamtausgabe, vol. 1, Seccin 3, pg. 265.)
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una intencin individual o grupal, habremos descubierto la comprensibilidad de la praxis. Pero si, a travs de la alienacin, el acto se ha divorciado de la intencin, sigue siendo posible descubrir la inteligibilidad del acto aunque sea incomprensible. El efecto de este divorcio del acto y la intencin est ampliamente ejemplificado en la vida poltica, cuyas figuras protagnicas llevan a cabo seudoactos, toman seudodecisiones y producen seudoacontecimientos segn las intenciones de grupos de presin y consejeros especializados ms o menos annimos. En las grandes instituciones, como los hospitales psiquitricos, una praxis oscura circula entre los diversos niveles jerrquicos y luego, sin que medie un agente claramente identificable, obstruye o promueve cierto cambio institucional. En las familias de los esquizofrnicos, las intenciones vinculadas con los "actos psicticos" del paciente son negadas, o incluso se afirman sus anttesis, de modo que las acciones del sujeto perturbado tienen el aspecto de un proceso puro sin ninguna relacin con la praxis, e incluso el paciente puede experimentarlas como tales. Cuando las cosas llegan a ese estado, el paciente identificado, para obtener alguna coherencia en su concepcin del mundo, alguna "salud", debe inventar imaginativamente una representacin de esas misteriosas influencias que actan sobre l. Este es el sentido real de los delirios acerca de padecer la influencia de seres del espacio exterior o de otro planeta, o incluso de instituciones prximas como la Iglesia Catlica, el Partido Comunista o la masonera. El paciente trata de hacer ms inteligible lo que realmente ocurre entre l y los otros, pero el nico modo en que puede hacerlo ha sido previamente calificado de "delirante" por el resto de la sociedad. Resulta irnico que por buscar la inteligibilidad con empeo corramos el riesgo de ser considerados locos o de algn otro modo descartados o invalidados. Los anlisis reductivos, enmarcados en trminos de psicologa, teora del aprendizaje o teora psicoanaltica, pueden describir muy eficazmente y en detalle el fondo extra e intraorgnico contra el cual se destaca la persona, pero en todos los casos, y por la misma razn, la realidad personal en s queda omitida. Los enfoques reductivos a que nos referimos concluyen sin ex-
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cepcin en un agregado especficamente interrelacionado de totalidades inertes ^mecanismos neurofisiolgicos o bioqumicos, unidades instintivas de conducta, impulsos agresivos y libidinales. El punto de interseccin pasivo de una serie de lneas tericas abstractas es propuesto como la realidad ms o menos irreductible de la persona. Ahora bien, cuando inquirimos acerca de una realidad personal no slo no se trata de nada de esto, sino que hablamos de algo totalmente distinto. Los anlisis reductivos constan de enunciados sobre los modos como se constituye una entidad personal por medio de factores exteriores a ella (incluso cuando estos factores son fuerzas del interior del cuerpo de la persona, son exteriores en el sentido de que ese cuerpo es considerado como un objeto para otro, y no como el cuerpo en el cual ella existe) .* Pero la vida personal no est solamente constituida por lo exterior, sino que sobre la base de esa constitucin exterior se constituye a si -misma. En otras palabras: la persona se elige a s misma sobre la base de (en contraste con, enfrentando o sometindose a) la totalidad de factores que la condicionan. Estas consideraciones nos dan la clave de un esquema ms adecuado que proporcionara la base metaterica metametodolgica para las teoras sobre las vidas de personas e hiptesis referentes a las relaciones interpersonales, desde el nivel del pequeo grupo hasta el histrico. Tal esquema debe ser progresivo tanto como regresivo, y tan sinttico como analtico, pues, si bien el movimiento histrico de la vida de una persona consiste en una serie de "momentos" analizables y de relaciones entre ellos, en su verdadera esencia es una sntesis en progreso, una unidad en movimiento, una totalizacin que perpetuamente se retotaliza, sobre la base de la interiorizacin de su destotalizacin por otros. En primer lugar, estn los actos por los cuales una persona se nos presenta; en tales actos rastreamos una intencin o intenciones que se relacionan con una eleccin de s mismo previa y fundamental: esta presentacin de s mismo, que es un puro flujo que excede perpetuamente su perpetua objetivacin en el
8 Vase la bien conocida descripcin del cuerpo que realiza Sartre en L'tre et le nant (Parte. III, cap. I I ) .
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mundo, es la dialctica constituida.^ De una descripcin fenomenolgica de este momento constituido pasamos, mediante un movimiento regresivo, a una dialctica constitutiva: con esta ltima expresin designamos todos los factores condicionantes socioambientales (intrafamiliares, extrafamiliares, de clase social e histricosociales) en su plenitud interpenetrante. Pero no podemos concluir con esto. Mediante un movimiento progresivo, debemos lograr la sntesis personal, la totalizacin total: la totalizacin singular que realiza la persona con la totalizacin condicionante, sobre la base de su totalizacin de s misma. Habremos entonces obtenido la "verdad" de la vida de la persona, o de algn sector especfico de esa vida. En otras palabras, debemos rastrear qu hace la persona con lo que se le hace a ella, qu hace con aquello de lo cual est hecha. Cada una de estas expresiones "lo que hace", "lo que se le hace a ella", "aquello de lo cual est hecha" puede ser por separado objeto de una investigacin analtica. Pero no son ms que "momentos". Es decir que son trminos opuestos a otros en un contexto dialctico, que solamente pueden ser aislados al precio de una distorsin del resto del cuadro total. Si al tratar sobre personas que actan en relacin recproca estamos considerando unidades sintticas, y si planteamos el esencial "problema de la esquizofrenia" en trminos de personas que actan en interrelacin, resulta entonces evidente que operamos en un nivel superior al de la reduccin a un formalismo cuantitativo. Reconocemos entonces cuan ilusorio es el criterio de que los enunciados generales por lo menos en su forma ideal deben poseer el carcter de expresiones matemticas cuantitativas. Esto de ningn modo excluye la expresin de enunciados generales sobre la interaccin personal en lenguaje formal. Por lo contrario, creo que la elaboracin de un formalismo relacional no mtrico constituye una posibilidad indudable, y que debemos procurarlo.*
Tomamos estos pares de trminos constitutivo<onstituido y progresivo-regre^ sivo de la Critique de la raison didectique, de Sartre. Vase el examen realizado en R. D. Laing y D. G. Cooper: Razn y violencia, pgs. 95 y 49 y sigs., respectivamente [pgs. 80 y 51 y sigs. de la versin castellana. Buenos Aires, Paids, 1969]. 8 Vase el artculo de C. Lvi-Strauss "Sobre la estructura social", 1953, pgs. 524-533. Lvi-Sttauss seala que no existe una relacin necesaria entre la estructura social y la medida, aunque se podran asignar valores numricos a ciertos invariantes
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Por ltimo, sobre el problema de la generalizacin a partir de series pequeas, cuando se objeta que el nmero limitado de casos puede constituir una muestra especial y no representativa, no podemos hacer nada mejor que recordar las palabras de K u r t Goldstein (1951, pg. 2 5 ) : "Esta objecin yerra por completo acerca de la situacin real... una acumulacin de hechos, aunque sean muchos, no constituye ninguna ajmda si estos hechos estn establecidos de modo imperfecto; no conduce al conocimiento de las cosas tal como ellas realmente ocurren . . . Debemos elegir solamente aquellosi casos que permiten formular juicios definitivos. Entonces, lo que es vlido para un caso lo ser para cualquier otro." En otras palabras, la que se interpreta errneamente como tendenciosa puede ser en realidad una seleccin atinada. El criterio que permite reconocer una seleccin atinada en este campo debe ser tema de un estudio ulterior, pero por el momento establezcamos este principio, digirmoslo, asimilmoslo, comprendmoslo en la totalidad de sus consecuencias y emprendamos a continuacin el trabajo que debemos realizar. Este trabajo se relaciona con la locura. Tiene que ver con esa zona ms representativa de la locura a la cual mdicos e incluso investigadores han acordado denominar "esquizofrenia". Que exista o no esa enfermedad es algo que hemos de examinar y discutir, pero ms all de esta zona de incertidumbre hay una certeza. Estoy totalmente seguro, y dar algunas de las razones de mi certidumbre, de que el proceso por el cual algunas personas son calificadas de "esquizofrnicas" envuelve una violencia sutil, psicolgica, mtica, mstica y espiritual. Esta violencia es tan sinuosa que hace por lo menos un siglo que elude su inexorable apresamiento, Pero ahora finalmente podemos decir en qu consiste. Esta investigacin debe conducirnos a la consideracin de estructuras bsicas; estas estructuras nos llevarn a u n examen de
^por ejemplo en los estudios de Kroeber sobre la moda femenina. Puede haber, no obstante, un riguroso enfoque matemtico no mtrico, que empleara qviiz las tcnicas existentes de la lgica matemtica, la teora de los conjuntos, la teora de los grupos y la topologa. Pero le recordara al lector que el trabajo de Kurt Lewin con construcciones topolgicas no constituye un tal formalismo relacional, en cuanto l despliega vectores mtricos en su campo topolgico.
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la familia y, en particular, de los modos como la familia mediatiza para todos sus miembros, pero ms esencial y destructivamente para los jvenes, una alienacin y extraamiento sociales generales. Espero haber demostrado la falacia del seudocientificismo prevaleciente; podemos ahora esgrimir nuestra varita mgica y, para decirlo con un excusable floreo retrico, penetrar con ella en las entraas de la violencia que los individuos se infligen recprocamente.
CAPTULO I
VIOLENCIA Y
PSIQUIATRA
La violencia est en el centro de nuestro problema. N o obstante, el tipo de violencia que considerar aqu tiene poco que ver con gente que se da mutuamente martillazos en la cabeza, y no versar mucho sobre lo que se supone que son los pacientes locos. Al hablar de la violencia en psiquiatra, la violencia que nos enfrenta descaradamente dando gritos, proclamndose violencia en alta voz (como lo hace muy pocas veces) es la violencia sutil y sinuosa que las personas "sanas" perpetran contra los rotulados "locos". En cuanto la psiquiatra representa los intereses o pretendidos intereses de los sanos, descubrimos que, en realidad, la violencia en la psiquiatra es la violencia de la psiquiatra. Pero, quines son estas personas sanas? Cmo se definen? Las definiciones de la salud mental propuestas por los expertos por lo general arriban a la nocin de conformismo, a un conjunto de normas sociales ms o menos establecidas o, en caso contrario, tan convenientemente generales por ejemplo, "la capacidad para tolerar el conflicto y desarrollarse a travs de l" que carecen de significacin operativa. Uno se formula la penosa
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reflexin de que tal vez los sanos sean los que no logran ser admitidos en la sala de observacin mental. Es decir que se definen por una cierta ausencia de experiencia. Pero los nazis gasearon a decenas de millares de pacientes mentales, y otras decenas de millares tienen en el Reino Unido sus cerebros quirrgicamente mutilados o molidos por aplicaciones de electroshocks y, sobre todo, sus personalidades sistemticamente deformadas por la institucionalizacin psiquitrica. Cmo pueden esos hechos tan concretos basarse en una ausencia, en una negacin: la no locura compulsiva de los sanos? En realidad, todo el campo de definicin de la salud y la locura es tan confuso, y quienes se aventuran en l son tan uniformemente aterrorizados (posean o no "calificacin profesional") por los indicios de lo que podran encontrar, no solamente en "los otros", sino tambin en s mismos, que uno debe considerar seriamente la posibilidad de abandonar el proyecto. Creo que resulta imposible avanzar a menos que se desafe la clasificacin bsica de la psiquiatra clnica en "psicticos", "neurticos" y "normales". Pero entonces, aunque la historia de la psiquiatra haya consistido en gran medida en la elaboracin de un inmenso servicio pblico que toma la forma de grandes hospitales psiquitricos, clnicas externas, unidades psiquitricas en hospitales generales y a veces, lamentablemente, del divn del psicoanalista, no deberamos dejar que ello nos disuadiera de intentar lo que podra verse como una reevaluacin radical y posiblemente peligrosa del problema de la locura. La esencia de esta^^^cesaria reevaluacin de la locura, segn yo la veo, est quizs expresada dH^lnodoits adecuado y econmico en el diagrama de la figura 1. En esta representacin esquemtica, que para servir nuestros propsitos se limita a una terminologa muy convencional, descubrimos en primer trmino el punto de insercin de la persona individual en a. A partir de ese punto la persona se desarrolla en el sentido de ir progresivamente admitiendo, registrando y luego actuando sobre las cosas que sus padres pensaron, sintieron y posteriormente le ensearon como "correctas". Junto con esto, se aprende el rol social "instrumental masculino" o "expresivo femenino". Si todo se desarrolla bien en la familia y en la escuela, el individuo llega al punto de la "crisis de identidad" de la adolescencia, en el que,
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en efecto, hace el balance de todo lo que lo ha condicionado hasta ese momento, de todas sus identificaciones previas, de todas las cosas de las que "fue hecho", de todo aquello con que ha sido atiborrado. (Esto constituye la normalidad, concepto estadstico sobre el cual la mayora de nosotros basamos nuestras vidas como si fuera la regla de oro.) Despus, con mayor o menor xito, se proyecta en un futuro independiente, pero que de modo necesario, a menos que haya habido algn error afortunado, lo reduce a lo convencionalmente aceptado. A partir de all vive cuarenta o cincuenta aos en lo que prcticamente es el mismo estado, aunque por un proceso de acrecentamiento se convierte en ms "experimentado", "prudente", desarrolla una mayor capacidad para adaptarse a circunstancias cambiantes, sabe lo que es "mejor"
NORMALIDAD: DETENCIN
APRENDIZAJE DEL ROL
-NACIMIENTO
SALUD u)
LOCURA Figura 1
A partir del nadmiento la mayor parte de las personas progresa a travs de las situaciones de aprendizaje de la familia y la escuda hasta que logra la normalidad social; tambin la mayora se detiene en ese estado de normalidad. Otras se derrumban durante ese progreso y retroceden a lo que en el diagrama llamamos "locura". Otras, muy pocas, logran deslizarse a travs del estado de inercia o detencin representado por la normalidad estadstica alienada y avanzan hasta cierto punto por el camino P hacia la salud, con conciencia de los criterios de la normalidad social, de modo tal que pueden evitar la invalidacin (ste es siempre im juego riesgoso). Debe observarse que la normalidad est lejos, en el polo opuesto no slo de la locura sino tambin de la salud. La salud est cerca de la locura, pero entre ambas subsiste siempre una brecha, una diferencia decisiva. Este es el pimto to.
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para l y probablemente para la mayor parte de las personas. Vive de este modo y luego muere. Es conocido, recordado y despus olvidado. Estos ltimos perodos pueden variar en el aspecto cronolgico, pero en la escala csmica estas variaciones no gravitan en absoluto. Estos son seguramente la carrera y el destino de la mayora de nosotros, en particular si somos "mentalmente sanos". Pero quizs esto no deba ser necesariamente as. Quizs exista alguna manera de escapar o liberarnos en un futuro ms real, menos estereotipado. Yo lo creo, pero quienes son de esta opinin corren el riesgo de ser considerados "locos" y sometidos a u n tratamiento psiquitrico. Al tratamiento psiquitrico se lo ridiculiza con frecuencia por su fracaso, lo cual es sumamente injusto. Para hablar con propiedad del fracaso del tratamiento psiquitrico, debemos estar dispuestos a admitir que el fracaso reside precisamente en su xito. Este tratamiento, sea en su estilo pficial o no oficial (condicionamiento teraputico no mdico).poj* lo general logra producir un conformismo forzado tanto en el nivel del pabelln de crnicos anticuado como en el nivel (riis alto o bajo) del capitn de industria que todo lo dirige. Hay muchas especies y gneros de vegetales, pero todos ellos, segn nuestros principios de clasificacin, estn en la tierra. All crecen y all son recogidos. Papas, tomates, achicorias y nabos. Los no humanos y los humanos. Si modificamos la analoga, podemos decir que desde el nacimiento hasta la muerte vivimos existencias encasilladas.^ Desde la matriz pasamos al nacer al casillero de la familia, desde la cual avanzamos hacia el casillero de la escuela. Cuando dejamos la escuela estamos tan condicionados y habituados al encasillamiento que en adelante nosotros mismos erigimos nuestro casillero o prisin, hasta que, finalmente consolados, nos introducen en el atad o en el horno crematorio. Volveremos en este libro al tema de la perspectiva de liberacin, pero antes debemos realizar otras tareas. Sealemos simplemente la posible relacin entre la salud prescripta socialmente, el tratamiento psiquitrico y el encasillamiento. Debemos considerar al sano un poco ms atentamente. Desesperamos de las connotaciones; denotativamente, vemos que el
^ Comprese con la conocida cancin de Pete Seeger, Little Boxes, on the Hillside, que expresa muy bien la condicin de "encasillaioiento".
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concepto incluye a las familias de los pacientes, los empleadores, los clnicos generales, los funcionarios pblicos vinculados con el problema, la polica, los magistrados, los trabajadores sociales, los psiquiatras, los enfermeros especializados y muchas otras personas. Todas ellas (y algunas pueden ser sumamente sinceras y dedicadas al paciente) estn comprometidas ms o menos profundamente, de modo inexorable aunque sea a pesar de s mismas, en una violencia sutil contra los objetos de su cuidado. N o tengo la intencin de denigrar a ciertos psiquiatras y otros especialistas en salud mental'que luchan de modo totalmente autntico, y con frecuencia contra formidables obstculos institucionales, para proporcionar una verdadera ayuda a sus pacientes. Pero, por supuesto, debemos tambin recordar que las buenas intenciones y todos los arreos de la respetabilidad profesional con mucha frecuencia encubren una realidad humana verdaderamente cruel. Recordamos por ejemplo que Boger, de Auschwitz, tena acerca del tratamiento conveniente para los delincuentes juveniles ideas semejantes a las expresadas por muchos miembros respetados y prominentes de nuestra sociedad, y se ha observado desde la guerra la consideracin y amabilidad peculiares del doctor Capesius para con los animales y los nios. Empleamos el trmino "violencia" en el sentido de accin corrosiva de la libertad de una persona sobre la libertad de otra. N o se trata de agresividad fsica directa, aunque ese puede ser el resultado. La accin libre (o la praxis) de una persona puede destruir la libertad de otra, o por lo menos paralizarla mediante la mistificacin. Los grupos humanos se constituyen en relacin con una amenaza real o ilusoria proveniente de fuera del grupo, pero a medida que esa amenaza externa se hace ms remota, el grupo, que literal o metafricamente se ha convertido en un grupo juramentado, enfrenta la necesidad de inventar el miedo para asegurar su propia permanencia.^ Este miedo secundario, que es un subproducto de la determinacin del grupo de im2 El grupo juramentado despliega un tipo de reciprocidad que Sartre ha llamado serment (juramento). Ua-! multiplicidad de libertades producen una prctica comn que apunta a asegurar algi'na base para la permanencia del grupo. La forma resultante de reciprocidad es el juramento. Slo ocasionalmente esta reciprocidad se expresa en palabras o actos rituales. La explicacin original del fenmeno se encuentra en Sartre, Critique de la rdson didectique (1960). Vase tambin R. D. Laing y D. G. Cooper: 'Razn y violencia, pgs. 120 y sigs. [pgs. 113 y sigs. de la versin castellana].
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pedir su disolucin, es el terror provocado por la violencia de la libertad comn. La violencia en este sentido, en el campo psiquitrico, comienza en la familia del futuro paciente. Pero no termina all. En el hospital psiquitrico hay personas con problemas ampliamente diferentes. En algunos casos la conducta que es socialmente considerada perturbada se puede explicar en trminos de procesos biolgicos tales como enfermedades del cerebro, envejecimiento cerebral patolgico, epilepsia y otros similares. En otros casos ^la mayora esta conducta es de naturaleza diferente; no puede ser exphcada en los trminos de ningn proceso biolgico conocido, pero es inteligible en los trminos de lo que otras personas concretas que estn en relacin con el paciente le hacen a este ltimo en interaccin con lo que l les hace a ellas. Para evitar la confusin total debemos distinguir la conducta que se presenta en trminos que son ms apropiadamente vistos como procesos explicables, por un lado, y la conducta que es inteligible en trminos de lo que las personas se hacen recprocamente en la realidad, por el otro.v. Estos problemas diferentemente presentados implican una diferencia paralela en el mtodo de enfoque. El hecho de que estos tipos de problemas totalmente distintos sean tratados dentro de la misma institucin es una de las razones de la perpetuacin del mito de la esquizofrenia como entidad nosolgica, con toda su violencia implcita. "Esquizofrnicos", "neurticos" y "psicpatas" son internados junto a personas que padecen una real enfermedad del cerebro. A esa dudosa enfermedad llamada esquizofrenia estn destinadas la mayor parte de las camas de los hospitales psiquitricos del Reino Unido, pas en el que las camas de tales hospitales representan aproximadamente la mitad del total de camas de todos los hospitales. Para la mentalidad popular, el esquizofrnico es el loco tpico, el autor de actos extravagantes totalmente gratuitos que siempre tienen matices de violencia ejercida contra otros. Es alguien que se burla de los cuerdos ("amaneramiento", "gesticulacin", "bufonera", formas sutiles de retirada) pero al mismo tiempo les proporciona las bases para que ellos lo invaliden. Es el hombre ilgico, el hombre cuya lgica est enferma. Esto es lo que dicen los sanos. Pero quiz se pueda descubrir un sentido esen-
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cial en el centro de ese aparente sinsentido. (Dt dnde viene este luntico? Cmo lleg a estar entre nosotros? Existe la posibilidad de una salud secreta oculta en esta locura? En primer trmino, naci en una familia, y este diran algunos es el mximo factor comn en su relacin con el resto de nosotros. Pero examinemos a esa familia, postulando por un momento que ella es significativamente diferente de la mayora de las otras. En la familia de la persona destinada a ser considerada esquizofrnica descubrimos un tipo particular de extremismo. Incluso los problemas aparentemente ms triviales se hacen pivotear en torno de las polaridades salud-locura, vida-muerte. Las leyes del grupo familiar que regulan no slo la conducta sino tambin la experiencia permitidas son por igual confusas e inflexibles. En tales familias, el nio debe aprender un modo de relacionarse, por ejemplo, con su madre, del cual, segn se le ensea, depende la integridad mental y fsica de ella. Se le inculca que si viola las reglas y el acto autnomo aparentemente ms inocuo puede constituir una violacin provocar la disolucin del grupo familiar y la desintegracin personal de su madre y posiblemente de otras personas. De esta manera, segn lo han sealado muy claramente R. D. Laing y A. Esterson (Laing, 1961; Laing y Esterson, 1964), se lo lleva progresivamente a una situacin insostenible. En el punto crtico final debe optar entre la total sumisin, el total abandono de su libertad, por una parte, y, por la otra, su desviacin, que envuelve la angustia de presenciar la devastacin profetizada de los otros y la lucha con la culpa que se ha sembrado en l con un cuidado tan afectuoso. La mayora de los futuros esquizofrnicos encuentran para este dilema una respuesta sinttica que con frecuencia coincide, en el presente estado de cosas, con la solucin,a la que llegan sus familias: que abandonen el grupo familiar, pero para ingresar en un hospital. En el hospital psiquitrico, con habilidad infalible, la sociedad produjo una estructura social que en muchos aspectos reproduce las pecuharidades enloquecedoras de la familia del paciente. Este encuentra psiquiatras, administradores, enfermeros, que son como sus padres, hermanos y hermanas, y se desempean en un juegQ interpersonal que demasiado frecuentemente se asemeja, con sus
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intrincadas reglas, al juego en el cual el paciente fracas en el hogar. Una vez ms tiene libertad para optar. Puede elegir vegetar en un pabelln anticuado para enfermos crnicos u oscilar' entre el infierno de su familia y el infierno anlogo del pabelln de internacin psiquitrico convencional (esto ltimo responde a la idea que se tiene en el presente del progreso psiquitrico). Es decir que los pacientes esquizofrnicos pueden abandonar el hospital en menos de tres meses, pero la mitad de ellos son reinternados antes del ao. Todava est por descubrirse el curso intermedio entre ambas alternativas (vase el Apndice, pg. 126). Pero, cmo puede una persona caer en una posicin tan infortunada, en la cual se ejerce tal violencia sobre ella? Bsicamente ocurre algo as: madre e hijo constituyen una unidad biolgica original que persiste hasta algn tiempo despus del hecho fsico del nacimiento del nio. Luego, paso a paso, las acciones de la madre, si son correctas en cierto sentido definible, engendran un campo de praxis con la posibilidad de reciprocidad. En l hay dos personas, cada una de las cuales puede hacer cosas con la otra y a la otra. El nio inicia la accin que afecta a la madre como el otro para el cual l es otro. Este principio de la accin que afecta a otro, o comienzo personal, es el segundo nacimiento o nacimiento existencial que dialcticamente trasciende el nivel reflejo organsmico original y por medio de un nuevo nivel de orgajiizîn sinttica inicia una dialctica entre personas. Pero la madre, por diversas razones, puede no lograr generar este campo de accin recproca y en este sentido algunas personas en realidad, muchas personas nunca han nacido o, ms frecuentemente, su nacimiento ha sido slo una sombra y sus vidas representan slo una forma marginal de existencia. Finalmente, incluso su muerte puede serles enajenada y convertirse meramente en un hecho "para los otros"; es decir que falta a la persona la conciencia de la direccin de su vida hacia su muerte personal: nunca morir su muerte, puesto que la nfiuerte para ella es slo una inevitabilidad estadstica en un futuro annino. La tarea de una madre no consiste slo en engendrar un nio, sino en producir un campo de posibilidades en el cual el nio pueda convertirse en una persona distinta de ella misma. De modo que el proceso de convertirse en persona puede dis-
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torsionarse, y ello en los primeros meses de la vida. Si la madre no logra generar el campo de la accin recproca de manera tal que el infante aprenda cmo afectarla como otro, a ese nio le faltar la condicin previa para la realizacin de su autonoma personal. N o dejar de ser una cosa, un apndice, algo no total-: mente humano, un mueco perfectamente animado. Esto nunca ocurre de modo absoluto, pero es comn en un grado ampliamente variable; en realidad, algn grado de fracaso es un fenmeno universal. Pero el comienzo del desarrollo personal no es nunca pura pasividad. Los actos de la madre son su precondicin, nunca su causa. Desde el primer momento de la interacin madre-hijo, si cada uno es otro para el otro, el nio est en la situacin de tener que iniciar su proyecto para convertirse en quien ha de ser, y esta es, en principio, una eleccin libre, una creacin libre de su naturaleza esencial. N o obstante, para algunas personas no hay solamente una falla en la base precondicional de su existencia humana separada, sino que en cuanto encuentran un espacio precario para que haga pie su autonoma, son confundidas por otros mieinbros de la familia con respecto a la verdadera naturaleza de cada intencin que ellas abrigan y a cada acto que realizan. Si tal confusin es suficientemente intensiva y extensiva, la situacin del sujeto en la familia puede llegar a ser insostenible, y cuando este es el caso, la violencia se revela con absoluta desnudez. A veces una persona es fijada en la posicin en la que el nico movimiento posible que queda a su alcance en el juego interpersonal probablemente ser denominado "violento" por los otros. Eso ocurre, por ejemplo, con el joven que nunca ha podido realizarse como persona separada de su madre. Todas las estratagemas empleadas en favor del amor fracasan, porque el amor exige reciprocidad y no puede haberla en este caso, puesto que desde el punto de vista de la madre y este punto de vista regula totalmente el campo no hay ningn campo de accin recproca, ningn amante y ningn amado. H a y una simbiosis perfecta en la que la pareja simbitica pierde toda visin de la diferencia "parsito-husped" y se convierte en una sola persona, casi en los hechos y por cierto en la fantasa. Consideremos el ejemplo del hombre de 50 aos internado en u n pabelln de
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crnicos del hospital psiquitrico, paciente que su madre puntualmente retira y lleva al hogar todos los fines de semana. Ella lo cuida muy bien, desde luego. Como el enfermero del hospital, lo desnuda, lo baa, inspecciona su cuerpo en busca de signos de dao o enfermedad, y luego escribe al mdico expresndole su preocupacin por la hinchazn del dedo gordo del pie izquierdo, que necesita la atencin de un especialista. Y por lo general, ella la consigue. En tal caso el nico movimiento que puede hacer el nio parece ser el de una autoafirmacin aparentemente arbitraria, sbita, gratuita, agresiva. El nio, que puede tener 20, 30, 40 50 aos, es agresivo hacia su madre porque este es un medio el nico que le queda de separarse de ella. La rigurosa lgica de esta situacin es la siguiente: "Si te golpeo no soy t . . . Soy yo, puesto que te golpeo a ti... T u eres t puesto que, por golpearte, yo soy otra persona . . . T eras otra persona. . . t; yo s o y . . . yo." Q. E. D.^ Pero en el informe clnico s registra que en la oportunidad el comportamiento del paciente fue extravagante, irracional e intencionadamente violento. Slo en los ltimos diez aos, aproximadamente, algunos psiquiatras han comenzado a tomar en cuenta el otro lado del cuento de la violencia. Se observ que el paciente rotulado "esquizofrnico" afronta repetidamente exigencias contradictorias en su familia y a veces tambin en el pabelln psiquitrico. Algunos investigadores norteamericanos han llamado a esto "doble vnculo" {double bind). Consideraremos esta nocin en su contexto terico en el captulo siguiente, pero aqu podemos ejemplificarla con el caso simple de la madre que contradice algo que afirma con sus gestos. Le dice a JU hijo: "Vete, busca tus propios amigos y no seas tan dependiente de m." Pero, al mismo tiempo, indica de modo no verbal que ella quedar sumamente trastornada si l la abandona, incluso en esta medida limitada. P , mientras da seales de experimentar angustia ante cualquier intimidad fsica, dice: "Ven y besa a tu madre, querido!" A menos que el nio pueda encontrar una crueldad, una contraviolencia en s mismo due le permita demoler todo el intercambio absurdo, su respuesta slo puede ser la perplejidad, el a ^ n t a 3 Esto, innecesario es decirlo, se aplica tambin a ciertos asesinatos subrogados, como el de Raskolnikov en Crimen y castigo.
PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA /
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miento y en ltima instancia lo que se llama confusin psictica, desorden de pensamiento, catatona, etctera. Algo anlogo ocurre en ciertos koans (paradojas utilizadas como temas de meditacin) del budismo zen, en los cuales uno queda fijado en la situacin de tener que dar una respuesta, pero todas las respuestas alternativas enunciadas son predefinidas como errneas. Esto no puede elaborarse analtica o racionalmente: la respuesta ha de ser un acto que lleve desde la situacin existencial falsa en la que uno ha sido colocado situacin en la cual es imposible existir, a otra situacin verdaderamente centrada en uno mismo y no centrada en los otros. Pero cuando alguien intenta separarse del sistema de racionalidad falsa de la familia en particular si ese sistema es reforzado por la colusin familiar con agentes de la sociedad global corre el riesgo de ser llamado irracional. Incluso puede hablarse de una "enfermedad" que lo haya llevado a esa locura. El hecho de que esta irracionalidad sea en realidad una antilgica necesaria y no una lgica enferma, y de que la violencia del paciente sea una contraviolencia tambin necesaria, no puede sino ser fcilmente pasado por alto. En una medida sumamente notable, la ilogicidad del esquizofrnico tiene su origen en la enfermedad de la lgica de otras personas. De modo que la familia, para preservar su modo de vida inautntico, inventa una enfermedad. La ciencia mdica, sensible a necesidades sociales tan ampliamente difundidas, ha aportado una disciplina especial, la psiquiatra, para conceptualizar, formalizar, clasificar y proporcionar tratamiento a esa enfermedad.* La nocin de entidad nosolgica implica sntomas, y la familia prepara una lista formidable de los mismos. Los sntomas esquizofrnicos son prcticamente todo lo que proA'ôca en la familia
* El cuerpo mdico tiende a considerar la psiquiatra con una despectiva condescendencia, lo cual no est totalmente injustificado. La justificacin reside en el hecho de que muchos psiquiatras se han perdido por completo en el mundo intrincado de la medicina somtica, siguen cursos de medicina de nivel superior, aprenden a examinar el fondo de ojo y a determinar con exactitud la proporcin correcta de las diversas sustancias de nuestras excrecir'^'s. Gradual y concienzudamente adquieren una forzosa ignorancia acerca de la persona (el paciente) que enfrentan o que, con ms frecuencia, se niegan a enfrentar. En realidad, muchos psiquiatras son mdicos de sgundo orden, que no pudieron desempearse en medicina general, pero este hecho no limita sus pretensiones de estar capacitados para el campo psiquitrico. Las pretensiones se derrumban en algunos casos cuando el psiquiatra intenta realmente comprender al paciente sobre la base de sus esfuerzos por comprenderse a s mismo
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una ansiedad insoportable acerca de la conducta tentativamente independiente de los hijos. Estos signos conductales por lo general envuelven problemas tales como agresin, sexualidad y con frecuencia alguna forma de autoafirmacin autnoma. Pueden constituir la expresin acostumbrada de las necesidades del adolescente, pero en ciertas familias incluso esas necesidades adolescentes son totalmente inaceptables y deben ser invalidadas, si es necesario empleando medios desesperados. La ms respetable y asequible forma de invalidacin consiste en llamar "enferma" a tal conducta. El paciente es apartado de la familia, con la cooperacin de diversos agentes mdicos y sociales, y a la familia le resta movilizar todos sus recursos para compadecerse por la tragedia que ha sufrido. La causa de esa tragedia es, desde luego, la mano de Dios, que se mueve de modo inexplicable y sin relacin con las necesidades reales de las otras personas del grupo familiar. En este punto me referir a un caso real de este tipo de fenmeno. Un paciente fue internado en virtud de una "orden de retencin" {Detention Order: forma de certificacin utilizada en Inglaterra, que se rige por la Ley de Salud Mental de 1959; esa orden retira al paciente el derecho a abandonar el hospital por propia decisin, y si lo hace est prevista su reinternacin forzada, efectuada por la polica o el personal del hospital). Este joven, entre otras cosas que quedaron sin especificar, se haba comportado con agresividad y violencia hacia sus padres y, segn constaba en la orden, deba ser recluido, para la proteccin de terceros, en una institucin en la que se observara su estado mental. Los padres haban puesto el problema en las manos del clnico general, el que, con la asistencia del funcionario correspondiente, extendi la orden de retencin. N o obstante, al examinar en profundidad las circunstancias de la crisis familiar se descubra que la conducta violenta y agresiva haba consistido en: a) romper ima taza de t; b) cerrar de golpe y con estrquizs a travs del prolongado y costoso entrenamiento psicoanaltico. Tal vez este sea un estado de cosas vacilante e imperfecto, pero el cuerpo mdico y sus comisiones de seleccin para las tareas psiquitricas (comisiones cuidadosamente elegidas) muestran pocos signos de comprenderlo. Por esta razn se confan posiciones de poder socio-mdico ^por ejemplo cargos de consultores, superintendentes e incluso a veces profesores de psiquiatra a personas que carecen de las condiciones huminas, tcnicas y profesionales necesarias.
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pito la puerta de calle; c) haber dado un tacazo, slo uno pero bien enftico, en el sendero del jardn, en el que dej una huella impresa. En el curso de la evaluacin de la situacin familiar, que incluy una reconstruccin de la "crisis", se descubri que la madr^del paciente haba luchado durante muchos aos con una grave depresin. En cierto momento de la historia de la farnilia, cuando el padre, que era tambin una persona deprimida, totalmente replegada en s misma, qued invlido como consecuencia de un ataque repentino, result necesario para la madre librarse de sus intensos sentimientos de culpa para enfrentar con xito su nuevo y difcil rol de enfermera, y la nica persona que poda utilizar como receptculo de estos sentimientos era su hijo de veinticinco aos. Con bastante eficacia, el hijo fue condicionado para actuar en esa funcin. La situacin, en un punto de crisis, se desarroll en un perodo de tres a cuatro aos. El hijo, a los veintin aos, haba experimentado la habitual sensibilidad extrema acerca de s mismo. Haba proyectado sobre otros sus propios impulsos sexuales y agresivos inaceptables y haba experimentado el retorno de esos aspectos como ridculo e incluso como persecutorio. Esto lo llev a una primera internacin. En el hospital proclam la idea delirante de que era Jesucristo. En ese momento, como en el ulterior que estamos considerando, sobrellevaba vicariamente la totalidad de la culpa de su madre, y en el mundo familiar microsocial estaba muriendo para que otros especialmente su madre pudieran salvarse. Todos morimos repetidamente muertes parciales a fin de que puedan vivir otras personas, para las que somos ofrendas sacrificiales. El Cristo arquetpico, en cuanto tiene realidad, est en todos nosotros. En este sentido, la proclamacin delirante del paciente responda a la verdad, pero esta era una verdad que nadie poda permitirle que l reconociera. Si interpretamos los hechos de este modo, apreciamos el valor del aforismo del psiquiatra norteamericano que defini el delirio como una idea verdadera del paciente, que de manera delirante el psiquiatra toma en sentido literal. Pero lo opuesto a lo literal no es necesariamente lo metafrico. La realidad existencial de una persona trasciende esta oposicin. Cuando este joven ingres en el pabelln de observacin mental encontramos que estos hechos obvios haban sido ignorados o distorsionados de un modo peculiarmente uniforme; para en-
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tender la realidad de la violencia psiquitrica debemos hacernos, precisamente, alguna idea sobre lo que es la distorsin. El paciente mental, una vez rotulado como tal, es obligado a asumir un ro de enfermo. A este rol le es esencial cierta pasividad. Se supone que existe una enfermedad que, proviniendo de algn modo del exterior de la persona, es un proceso que la altera. El paciente es afectado, alterado de tal manera que en su propia situacin de alteracin y cambio l se convierte en algo relativamente inesencial. Es reificado y se convierte en el objeto sobre el cual labora el proceso de la enfermedad. El proceso es sufrido, padecido. Se supone que nadie ha hecho nada en absoluto hasta la mise en scene montada por el psiquiatra, el cual (a veces, y por lo general desastrosamente) cura las partes putrefactas. La enfermedad es algo que le ocurre a la persona, la cual, en cuanto se trata de algo que meramente ocurre, se convierte en nadie de un modo totalmente literal. Como portador de los sntomas que resultan de un proceso, el paciente es prescindible como persona, y por lo tanto se prescinde de l. Quedamos en compaa del mdico que encara un campo no humano de sntomas (que siempre deben ser superados o suprimidos) y el proceso de la enfermedad (que, si es posible, debe ser eliminado). Esta preestructuracin de la situacin que surge cuando alguien ingresa en el hospital para enfermos mentales implica de modo inmediato que lo que ha sucedido entre el paciente y otras personas posee un significado slo secundario (si es que tiene alguno) con respecto a la presunta enfermedad. Decir esto de ningn modo implica atribuir al mdico alguna malevolencia o falta de "calor humano". El reconocimiento de esta violencia encuentra su ms exacto paralelo en el pensamiento psiquitrico corriente en el concepto .de "institucionalizacin" en el hospital psiquitrico. Pero resulta irnico que esta crtica de la institucionalizacin haya asimismo cado en la trampa del pensamiento institucionalizado, en particular al producir ideas como la de "neurosis institucional". La invencin de esta curiosa enfermedad (otra enfermedad) ha llevado a uno de sus protagonistas a enumerar factores causales, sntomas, diagnsticos, pronsticos y tratamiento. Si no se puede encontrar u n virus real, se inventa u n virus social. Sobre la base de que no refleja la realidad humana, debemos
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cuestionar todo este modo de pensar centrado en la nocin de pasividad, de ser alterado por un proceso enfermizo, biolgico y / o psicolgico y / o social. Este modo de pensar en trminos de enfermedad o enfermo posee no obstante races firmes en la tradicin mdica, en la cual, "por ciertas razones histricas, ha llegado a quedar entrampado el trabajo de los psiquiatras. Pero mientras que la idea de enfermedad funciona razonablemente y con utilidad en medicina general y en las reas mdicas especializadas, su transplante en gran escala a un campo en el que los problemas se presentan en trminos de relaciones entre personas ha producido una confusin y contradicciones formidables en todos los niveles de la teora y la metateora, aunque a estos ltimos pocas veces llega la literatura psiquitrica clnica, y pocas veces persiste cuando los alcanza, por la razn misma de que no se puede realizar un estudio terico dentro de un marco de referencia continuo, sobre una teora que es contradictoria en sus elementos bsicos. La ms avanzada y radical crtica del modelo conceptual falso de la teora psiquitrica debe proponer un anlisis de los orgenes histricos de la psiquiatra y el psicoanlisis." En concreto, hay muy poco conocimiento explcito sobre lo que ocurre realmente cuando alguien es internado en un hospital psiquitrico. En el pabelln no slo lo aguarda una cama fsica, sino tambin el lecho de Procusto de los preconceptos del personal, a los cuales debe ajustarse sea cual fuere el precio en trminos de mutilacin de su realidad personal. En el pabelln psiquitrico convencional se prolonga la violencia que comienza en su familia. Los progresos psiquitricos ms manifiestos, expresados en las frases efectistas "puertas abiertas", "permisividad", "informalidad", "relaciones amistosas entre el personal y el paciente", sirven para ocultar esa zona mucho ms esencial en la cual el hospital psiquitrico tradicional no ha avanzado un centmetro desde la poca de Kraepelin en el siglo pasado. Constituye un truismo afirmar que la relacin del paciente con su
^ Vase Szasz, T. S. (196?) Este jutor trata como paradigma y de modo casi exclusivo sobre la histeria. Dci mestra que se hace violencia a la existencia de la persona histrica cuando se erigen los principales aspectos de su conducta como sntomas de un misterioso proceso patolgico; el examen de esta enfermedad sustenta ampliamente su tesis, pero creo que un anlisis anlogamente orientado de todo el campo de la locura psiquitrica lo hara incluso con ms fuerza.
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familia, su mdico y otras personas significativas debe ser tomada en consideracin cuando debemos decidir cul es la mejor manera de actuar para lograr resultados "teraputicos". Por supuesto, esto se realiza, con la nica excepcin de las instituciones psiquitricas ms retrgradas. Pero todava resulta casi revolucionario sugerir que el problema no radica en la llamada "persona enferma" sino en una red interactuante de personas, particularmente su familia, red de la cual el paciente internado es abstrado mediante un truco conceptual previo. Es decir que la locura no est "en" una persona, sino en un* sistema de relaciones del cual forma parte el rotulado "paciente": la esquizofrenia, si significa algo, es un modo ms o menos caracterstico de conducta grupal perturbada. No hay esquizofrnicos individuales. La abstraccin corriente del "enfermo" del sistema de relaciones en el que est aferrado distorsiona inmediatamente el problema y abre el camino a la invencin de pseudoproblemas que a continuacin son clasificados y analizados causalmente con toda seriedad, mientras que todos los problemas autnticos han hecho mutis sigilosamente por la puerta del hospital, junto con los parientes que se alejan. La atribucin de excentricidad, rareza, extravagancia, locura, incongruencia o ausencia de sentimientos, actos sin propsito, impulsividad o agresin injustificada, no constituyen juicios incuestionables absolutos ni siquiera (segn la experiencia clnica corriente) razonablemente objetivos acerca del futuro paciente, cuando los enuncian otros miembros de su familia. Estas atribuciones son altamente funcionales y actan en relacin con un sistema de necesidades de la familia en cierto punto de su historia. Las atribuciones de locura realizadas por agentes de la sociedad extrafamiliar, en particular por clnicos generales y por los funcionarios pertinentes, o a veces por la polica, no son necesariamente ms objetivas que las de la familia. Con demasiada frecuencia caen en algo que es slo una colusin sutil, hbil aunque inconscientemente preparada, con las actitudes de la familia. La colusin entre la familia y los agentes de la sociedad es la base de la violencia real en psiquiatra opuesta a la violencia mtica. Ella no ha sido siempre ni seguir siendo eternamente una caracterstica del sistema social. En el Medioevo no existan los lmites actuales entre la familia y la comunidad extrafamiliar.
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Por un lado, la familia estaba ms "afuera", ms en la comunidad; por el otro, especialmente en el caso de las clases superiores, inclua a muchas personas que no eran miembros en sentido estricto: sirvientes, nieras, huspedes. En cuanto el nio emerga de la dependencia de la primera infancia, se converta para los adultos segn lo demuestra la iconografa del perodo en un "adulto en miniatura". En los siglos xvi, xvn y particularmente en el xvn, la situacin comenz a cambiar. Los rites de passage que desde la poca neoltica constituan la iniciacin de los nios en su identidad adulta (con frecuencia a travs de la muerte simblica o de la muerte parcial representada por la castracin simblica y la inversin de la identidad sexual, y tambin mediante la atribucin de un nuevo nombre) haban desaparecido de la Europa medieval. Lo mismo ocurri con la paideia helenstica. Pero en el siglo xviii reapareci la preocupacin por la naturaleza de la infancia y la transicin a la vida adulta. En adelante se reconoci que el nio era un tipo especial de persona y una presencia singular, ms bien perturbadora; en consecuencia, deba tener una preparacin y educacin especiales para su rol adulto en la vida. El nio fue entonces separado de la vida de la comunidad adulta por la familia y la escuela, con frecuencia de una manera rudamente monstica en las enclaustradoras escuelas de internos. Pero las brutalidades concomitantes no reflejaban una indiferencia medieval hacia el nio como tal, sino un amor familiar obsesivo, encarcelante. Aqu encontramos por cierto el amor como violencia. La ampliamente proclamada evidencia del debilitamiento contemporneo de los lazos familiares (se aduce por ejemplo el porcentaje de divorcios y la prdida de vigor de la autoridad paterna) no hace ms que enmascarar precariamente un tipo peculiar de intensificacin de la cohesin familiar en nuestra sociedad (y podramos descubrir la inteligibilidad histrica de esa cohesin). El concepto de "familia", que difiere significativamente de la institucin demogrfica, implica una lnea lmite familia-comunidad y constituye un fenmeno de la historia moderna; antes de los siglos xvi a xviii, las divisiones de clases, aunque siempre objetivamente definibles, quedaban con frecuencia
^ Esta tesis es expuesta y ampliamente documentada por Philippe Aries (1960) en "Centuries of childhood".
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diluidas en el proceso real del intercambio social, y los innumerables miembros de las diversas familias en gran medida se integraban en la misma comunidad total. Despus del siglo xvni, las primeros desarrollos de las contradicciones bsicas de la sociedad capitalista limitaron aquella dilucin de las distinciones de clase; esa dilucin resultaba ya menos tolerable para las clases superiores, y stas comenzaron a replegarse socialmente, geogrficamente (a distritos especiales) y en lo referente a la crianza de los nios. En adelante reinaron los valores de la privacidad y el amurallamiento de la familia, que en alguna medida se extendieron por imitacin a la vida de la clase trabajadora, en cuanto sta era condicionada por los valores que imponan las clases media y superior gobernantes. Podemos pensar este fenmeno en los trminos de las categoras sugeridas por Claude Lvi-Strauss en Tristes Trapiques (1955). Hay sociedades que tragan a las personas sociedades antropofgicas y sociedades que las vomitan sociedades antropomicas. Observamos entonces una transicin desde, en un extremo, la absorcin medieval de la persona del nio por la comunidad (un modo de aceptacin asimilativa relacionado con el canibalismo ritual de las sociedades primitivas, en las cuales el ritual permite a las personas aceptar lo inaceptable, particularmente la muerte) hasta, en el otro extremo, la sociedad antropomica moderna que expele todo lo que no se somete a sus artificiosas reglas de juego. Sobre esta base excluye hechos, teoras, actitudes y personas personas de la clase social "impropia", la raza "impropia", la escuela "impropia", la familia "impropia", la sexualidad "impropia", la mentalidad "impropia". En el hospital psiquitrico tradicional de la actualidad, a pesar de las protestas de progreso, la sociedad se supera en la consumacin de ambos procesos: la persona "vomitada", expelida de la familia y la sociedad, es "tragada", absorbida por el hospital y luego digerida y metabolizada hasta que desaparece como persona identificable. Creo que esto debe considerarse violencia. Por supuesto, los implicados niegan que se trate de desembarazarse de alguien, por lo general mediante alguna forma de afirmacin o enunciado de la maldad y locura peculiarmente propias de ciertos individuos. Esta negacin, que acta tanto en la familia como en la sociedad global, es la ms estril, tortuosa
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y no obstante ubicua pieza de ilgica social: la negacin de la negacin. Los pasos del proceso son los siguientes: en primer lugar, hay un acto negativo, la invalidacin de una persona por otras; esto puede implicar la rotulacin diagnstica, un dictamen judicial, la segregacin fisica de esa persona de su contexto social. En segundo trmino (este paso es por lo general simultneo con el anterior) el acto negativo se niega de diversas maneras; se sostiene que la persona se invalid a s misma, o que fue invalidada por su debilidad intrnseca o por el proceso de la enfermedad, sin que otras personas hayan tenido nada que ver al respecto. Por medio de esta doble negacin, el grupo social se oculta su propia praxis. Las personas "buenas" y "sanas" que se definen a s mismas como tales mediante la definicin de algunos semejantes como "malos" y "locos" y su posterior expulsin del grupo mantienen una homeostasis segura y cmoda gracias a esta mentira acerca de una mentira. La vctima propiciatoria con frecuencia es cmplice en este proceso; muchas veces encuentra que la nica manera de sentirse necesitado por los otros o confirmado en una identidad suficientemente definida consiste en asumir un rol social de malo o loco. El "delirio" de ser Cristo, de sacrificarse por el bifen de la humanidad, segn lo hemos visto en nuestro ejemplo, encuentra su inteligibilidad en los trminos de esta praxis social inautntica. Cuando la sociedad es un poco ms franca acerca de lo que es capaz de hacer, se pueden descubrir prcticas anlogas expresadas de manera mucho ms obvia y concreta. Para ilustrar la tesis de que todo mal social es una proyeccin, Sartre, en su libro sobre Jean Genet (19 J 2, pg. 2 9 ) * describe una industria que en una poca floreci en Bohemia. Los adultos "normales" se apoderaban de nios pequeos, les hendan los labios, les compriman el crneo, los encerraban da y noche en una caja para impedir que crecieran. Con este tratamiento obtenan "monstruos" que podan ser exhibidos pblicamente y de este modo conseguan ganancias. En la actualidad, en el caso de los rotulados como "lunticos", la sociedad est desarrollando una rudimentaria conciencia de culpa refer ente a la produccin y mantenimiento de una subcomunidad segregada de locos. Esta culpa se
* Pgina 32 de la versin castellana; vase la Bibliografa al final del libro. [T.l
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manifiesta en loS esfuerzos contradictorios por mejorar el status de los pacientes mentales promovindolos al rango de enfermos comunes, y en una mayor permisividad en las instituciones psiquitricas, mientras que, por otra parte, se los mantiene en su rol de locos mediante todo el sistema seudomdico de identificacin y confirmacin de la enfermedad mental y en virtud de una multitud de dificultades de origen oscuro que entorpecen el proceso de rehabilitacin. En el-marco de esta mstica cuasimdica, el estallido peridico de frentica actividad teraputica dirigida por algunos psiquiatras contra sus pacienten esquizofrnicos no hace ms que perpetuar la irracionalidad del sistema. Antonin Artaud, el eminente autor y terico del "teatro de la crueldad", ha escrito algunas cosas muy pertinentes acerca del tema. Entre Artaud y sus psiquiatras hubo dilogos muy prolongados en los cuales el escritor defendi su creencia de que era vctima de hechizos de vud y sostuvo su derecho a separarse de otras personas. Frente a ello, el psiquiatra le deletreaba concienzudamente la necesidad de que se adaptara a la sociedad. Pero en el crtico momento final del dilogo siempre se le formulaba la advertencia siguiente: "Si vuelve a hablar de hechizos, seor Artaud, tendremos que hacerle sesenta y cinco electroshocks." En cierto sentido, el "enunciado delirante" de Artaud representaba una realidad profunda de su vida, realidad que, diecisiete aos despus de su muerte, apenas estamos comenzando a apreciar. 1 ha dicho cosas ms pertinentes acerca de la locura que todos los textos de psiquiatra, pero el problema era que Artaud vio demasiado la verdad y habl demasiado acerca de ella. Posteriormente iba a curarse. Quiz no sea excesivamente absurdo afirmar que con mucha frecuencia la gente ingresa en el hospital cuando empieza a convertirse en "sana". Para superar la situacin actual de la psiquiatra, en la cual prevalece ampliamente la violencia de que estamos hablando, tendremos que reconocer la complejidad dialctica de la realidad humana y negarnos a tratar reductivamente toda accin y experiencia humanas como trminos de un proceso. Debemos percibir el momento vital de la praxis, el centro intencional de cada existencia humana, el proyecto por el cual cada persona se define en el mundo. Esto siempre ha resultado difcil en la gran institucin psiquitrica tradicional. En trminos prcticos, nuestra
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experiencia sugiere que lo conveniente es una comunidad pequea de aproximadamente treinta a cuarenta personas, que debe funcionar sin los preconceptos o prejuicios clnicos corrientes, sin una jerarqua personal-paciente rgida- e impuesta desde el exterior, y con una total y activa implicacin de las familias de los miembros de la comunidad. En una comunidad "experimental" de ese tipo el sujeto no tendr que luchar con los deseos alienados de otros que tratan de moldearlo a medida, de curarlo de sus intentos de convertirse en la persona que realmente es. Finalmente, tendr la posibilidad de descubrir y explorar modos autnticos de relacionarse con los otros. Esta comunidad no existe todava, pero es posible crearla. Mientras tanto, si uno tiene que enloquecer, la tctica que debe aprender en nuestra sociedad es una tctica de discrecin
CAPTULO II
FAMILIAS Y ESQUIZOFRENIA
Los estrategas tienen una sentencia: no osar representar el papel de anfitrin sino el de husped, no osar avanzar un centmetro, sino que retroceder un metro. Esto es conocido como marcha hacia adelante cuando no hay camino, arrollarse las mangas cuando ui:o no tiene brazos, arrastrar al adversario por la fuerza cuando no hay adversario y tomar las armas cuando no hay armas. Lao Tzu, Tao Te Ching, Libro II, LXIX|i' A una pregunta de Mang Wu acerca de la piedad filial, el Maestro respondi: "Los padres no tienen la obligacin de sobrellevar ms que una sola molestia: la de su propia enfermedad." The Confucian Analects, Libro II, 6
Desde los primeros das de la psiquiatra institucional, los enfermeros y a veces los psiquiatras tuvieron intuiciones sagaces acerca de que el paciente esquizofrnico internado, por perturbado qvis pareciera, no estaba solo en su perturbacin. Con suma frecuencia el personal experimentado adivina que algo extrao, o incluso insensato, ha estado ocurriendo en la familia del paciente; esta
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intuicin suele expresarse en observaciones como la siguiente: "Quiz no tengamos aqu al que realmente tendra que estar." El procedimiento habitual en el hospital psiquitrico en lo que respecta a la familia del paciente consiste en que sta sea entrevistada por un psiquiatra, quizs en una sola oportunidad y sin la presencia del presunto esquizofrnico. Algunos hospitales envan a los allegados ms prximos formularios de rutina con preguntas acerca de la vida pasada del paciente y de su "enfermedad actual". A veces un trabajador social psiquitrico, en alguna etapa de la carrera del paciente como paciente, tiene la oportunidad de verlo junto a su familia en el hogar, pero esta no es en modo alguno la regla, y en la mayora de los casos este especialista se limita al tipo tradicional del trabajo de casos, que no incluye las comprensiones ms recientes sobre el funcionamiento de la familia; esas comprensiones sern consideradas en este captulo. Tales nuevas comprensiones desafan muy profundamente la idea tradicional de que los factores ambientales familiares slo influyen en aspectos superficiales de la "enfermedad" del paciente, o de que la familia es slo secundariamente afectada por la "patologa" de aqul. En primer lugar debemos tratar de determinar qu es y qu hace una familia. Muchos socilogos, siguiendo a Talcott Parsons, han realizado el examen funcional de la familia en trminos de, primero, la socializacin primaria del nio y, segundo, los procesos de estabilizacin de la personalidad adolescente y adulta. Para que la familia y sus nios no sean considerados "desviados", este adoctrinamiento bifsico en la microcultura familiar debe lograr inculcar los valores y las normas de conducta de la macrocultura (el mundo extrafamiliar). En una sociedad en la cual la autoalienacin es la regla, estos valores sern valores alienados. Al nio varn se le ensea a considerarse a s mismo y a las habilidades que adquiere como objetos en el mercado; se le proporciona un marco de referencia en el cual se identificar positiva y negativamente con su padre (en proporciones adecuadas); el deber del padre es representar en el crculo familiar un rol social satisfactoriamente estimado por l mismo y por otros. Es caracterstico de la sociedad conformista que la representacin por parte de los padres de un rol social aceptable tenga prioridad con respecto a la presentacin de s mismos ante el nio.
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Los progenitores se externalizan en el mundo, vacan su realidad subjetiva en una forma objetiva de ser-en-el-mundo, y despus reinternalizan esta objetivacin. Pero esta presencia que reinternalizan es algo que ya perdieron; es, en efecto, una ausencia lo que representan en la familia. La estructura existencial del rol social representado consiste en que ese rol es, en primer lugar, un ser-para-los-otros, y secundariamente un ser-para-s. Por fortuna no todas las familias logran escapar por completo al estigma de la desviacin. Debemos tratar de aprehender realmente la nocin de la aut^notnta de cada miembro de la familia en la familia. Autonoma significa, en primer lugar, establecer la ley para uno mismo, el autogobierno, y esto implica un acto de ruptura por medio del cual la persona quiebra y se desprende de un sistema que la aprisiona y en el cual su rol, como el de cada uno de los otros miembros, consiste solamente en corporizar las proyecciones de otros y luego vivir vicariamente hasta el fin esas vagas esperanzas, ambiciones, internalizaciones gratificantes o punitivas de los progenitores, etctera. Lo que debe hacer para desprenderse es, del modo ms simple y no obstante muy complejamente, aceptar esa masa insensata de relaciones familiares primitivas, llevar esa internalizacin perturbada hasta los lmites de su intrusin y luego superarla, pasando a su propio campo de posibilidades. Al hacerlo debe mantenerse autocentrado, debe conservar su yo existente orientado desde el centro subjetivo de su ser hacia afuera, hacia el mundo. Si pierde esa aprehensin en el centro de s mismo, se pierde para los otros y esto significa perderse para s mismo, o ms bien perderse a s mismo. La alienacin, entonces, se refiere a la accin y al acto de negar la accin en un grupo, y a los resultados de esta accin. Por extraamiento entendemos la experiencia de este resultado de la accin alienada. El extraamiento,es el sentimiento de estar apresado en un proceso que es ajeno a las propias intenciones y actos y a las intenciones y actos de cada uno de los otros miembros del grupo. Es e subproducto de una ilusin universal. La familia mediatiza la realidad social para sus nios. Si la realidad social de que se trata abunda en formas sociales alienadas, era alienacin ser mediatizada para el nio individual y experimentada como extraamiento en las relaciones familiares.
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En algunas de las familias ms "unidas" y de los matrimonios ms "felices" las relaciones familiares estn ms extraadas. Ante este extraamiento puede haber evasin o negacin. Es posible el extraamiento ante el propio extraamiento. Pero si, por razones que podemos hacer inteligibles, esa negacin llega a ser imposible, la persona puede intentar reducir su penosa confusin erigiendo una construccin "psictica" por ejemplo, puede afirmar que su mente es controlada por una mquina elctrica o por hombres del espacio exterior. Pero tales construcciones son en gran medida corporizaciones del proceso familiar, que posee una ilusin de sustancialidad, pero que no es otra cosa que la forma alienada de la accin o praxis de los miembros de la familia que dominan literalmente la mente del miembro psictico. Esos hombres metafricos del espacio exterior son la madre, el padre y los hermanos reales que comparten la mesa del desayuno con el llamado paciente psictico. En las conversaciones cotidianas habitualmente confundimos lo literal con lo metafrico. Quin puede decir que en el caso de que hablamos el paciente est loco por ser metafrico? Lo que hemos estado diciendo sobre las relaciones familiares alienadas es muy bien presentado por lonesco en la obra que en la versin inglesa se llama The bald prima donna (1950).* Un hombre y una mujer se encuentran aparentemente como extraos. Gradualmente descubren que viajaron juntos en el compartimiento de un tren, que compartieron una casa, una cama, un nio. Llegan a la pasmosa conclusin de que forman una y la misma familia. La relacin es definida por un rastro de relaciones topolgicas no humanas: tren, pisos, cama. Pero, cuntos cnyuges se han encontrado realmente, incluso a distancia? Las familias de los pacientes psiquitricos llamados esquizofrnicos presentan este tipo de alienacin y extraamiento en una forma particularmente intensa. En un sentido muy real, el problema de la esquizofrenia y el problema de la alienacin y el extraamiento en las familias son idnticos. Podra objetarse que debemos esperar los resultados de la investigacin comparada controlada de familias que tienen un miembro psictico o neu* Hay versin castellana: La cantante calva. Buenos Aires, Losada, en Teatro, tomo I, 1961. [T.]
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rtico identificado y de famiUas en las cuales ningn miembro sobrelleva el diagnstico de enfermo en sentido psiquitrico. Pero mi trabajo con familias me ha llevado a sospechar que tanto las familias "neurticas" y "psicticas" como las "normales" se caracterizan en nuestra comunidad por un alto grado de alienacin con respecto a la realidad personal de cada uno de sus miembros. Uno se siente incluso tentado a considerar la hiptesis osada de que en las familias "psicticas" el paciente esquizofrnico identificado por su episodio psictico est tratando de liberarse de un sistema alienado, y es por lo tanto en cierto sentido menos "enfermo" o, por lo menos, no tan alienado que los vastagos "normales" de las familias "normales". Pero en cuanto ingresa en un hospital para enfermos mentales, su intento desesperado de liberarse parecera haber fracasado en la eleccin de la tctica y estrategia sociales necesarias. Ya hemos introducido el trmino "alienacin", pero para ampliar nuestra comprensin de la violencia debemos ahora examinar ms detenidamente el significado de la palabra. Como trmino filosfico, "alienacin" fue utilizado por primera vez a comienzos del siglo xix por Fichte y Hegel. En la dcada de 1840 lo emple Marx en el anlisis de la sociedad. Pero en general la nocin de alienacin que aparece en los primeros trabajos de Marx fue eclipsada por ciertos aspectos de la teora marxista posterior, y recin resucit en este siglo. La nocin original de "alienacin" en Hegel (Entfremdung) se basaba en el anlisis de la conciencia. En la obra de algunos hegelianos tom el sentido de una condicin en la cual los poderes humanos aparecen de manera externalizada como entidades autnomas no humanas que dominan la vida humana "desde el exterior". En el anlisis que realiz Feuerbach de la religin, por ejemplo, los dioses y demonios fueron explicados como proyecciones de aspectos de la naturaleza humana. A partir de all, Marx ampli la idea de alienacin, incluyendo en ella muchas otras formas de vida social. Marx vea al Estado no como ui. poder autnomo exterior que domina a los hombres, sino como una forma alienada de la accin humana, cono la praxis concertada mediante la cual una clase de hombres domina a otra. El Estado en este sentido es lo que es establecido, asentado, instalado por quienes son sus subditos.
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Sartre (1960) ha percibido la base ontolgica de la alienacin. Considera que la explotacin y sus productos sociales que explican la alienacin desde el punto de vista marxista constituyen en realidad una alienacin secundaria. La alienacin primaria, que es una forma necesaria de toda accin y experiencia humanas, consta de las categoras de "alteracin" por la cual "mis actos para m " se convierten en "mis actos para los otros" y de "objetivacin" por la cual mis actos quedan real y registrablemente impresos en la realidad social o fsica del mundo. Sartre desarrolla su idea anterior (1943) de "hemorragia existencial": cuando soy observado por otra persona hay un movimiento hacia el exterior, un derrame, desde mi estado interior de ser-para-m hasta el estado "exterior de ser-paraotro como un objeto del mundo. Esto envuelve un interjuego entre dos tipos de espacio. El tipo de espacio que " y o " ocupo en ser-para-m es muy diferente del que ocupa el " m " como objeto para el otro. Los ojos del otro cuando me mira pueden estar, por ejemplo, a dos metros de distancia, pero su mirada est directamente dentro de m, penetra el espacio de mi subjetividad y me convertira por completo en un objeto para l. N o hay implcita ninguna distancia mensurable. Por lo general este derrame de m mismo es controlado por mi objetivacin recproca del otro, de modo que su existencia, que queda a su turno bajo mi mirada, se derrama para m en el mundo de los objetos. Algunas personas padecen la invasin continua de su espacio subjetivo por parte de otros, al punto de que su existencia parece convertirse en un objeto ubicado en los sistemas geomtricos de las necesidades de otros miembros del grupo. N o tienen ningn espacio propio. En realidad, exige mucha decisin continuar viviendo de ese modo, pero segn todas las apariencias esa persona nunca hace nada, es por completo el efecto resultante de procesos grupales (y tal vez orgnicos); esos procesos ocultan todo lo que realmente hace (su praxis) y por lo tanto todo lo que es. Est por completo alienada, pero sigue siendo una persona alienada, y esa persona se aliena a travs de su intencionalidad consintiente que opera de modo continuo. Pero ahora debemos ver el eslabn que vincula alienacin y violencia familiar. La alienacin en este sentido es la fuente de numerosas mitologas en el pensamiento sociolgico y psicolgico, que pre-
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suponen implcita o explcitamente al grupo humano como una especie de superorganismo al cual se atribuye la capacidad de actuar e incluso experimentar algo con independencia de la accin o experiencia de sus miembros. Este superorganismo parece responder a sus propias leyes independientes. La ventaja obvia de este modo de pensar consiste en que permite eludir (ilusoriamente) la responsabilidad personal. En realidad las leyes del grupo surgen a travs de la interaccin de todos los miembros, y se originan en la libertad de cada uno de ellos, en su servidumbre o rechazo libremente decididos ante las reglas grupales preexistentes. Que la alienacin es un escape para eludir la perturbacin y la angustia de reconocer la responsabilidad personal lo ejemplifica la defensa de Eichmann, quien adujo ser slo "una pieza del engranaje". En el otro polo tenemos la narracin de Bruno Bettelheim en The informed heart (1961) acerca de una muchacha que, en un momento extremo de comprensin, reconoci y se desprendi de una de las ms formidables piezas de alienacin de la historia humana. Esta joven formaba parte de un grupo de judos que desnudos y en fila esperaban turno para ingresar en la cmara de gas. El oficial de la SS que supervisaba la operacin oy comentar que ella haba sido bailarina de ballet y le orden que danzara. La joven lo hizo; se fue aproximando al oficial y de pronto le arrebat la pistola de la cartuchera y dispar sobre l. El destino de la muchacha ya estaba decidido; asimismo era claro que nada de lo que ella pudiera hacer alterara la situacin que conduca al exterminio fsico del grupo. Pero su acto tuvo la finalidad de investir a su muerte de un intenso sentido personal que al mismo tiempo expresaba una oportunidad histrica que se perdi trgicamente en el proceso masificado de los campos de exterminio. Para los fines prcticos, podemos considerar que la investigacin sistemtica de las famiUas de pacientes esquizofrnicos comenz hace quince aos en los Estados Unidos. Debemos reflexionar sobre este hecho. El psiquiatra Kraepelin agrup por primera vez en 1896 varios "cuadros clnicos" Bajo la denominacin primitiva de dementia praecox propuesta por C. Morel; posteriormente Bleuler introdujo el trmino "esquizofrenia". Desde esa poca en adelante se realizaron numerosas investigaciones so-
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bre los hbitos intestinales, el funcionamiento de la tiroides, etc., de los pacientes esquizofrnicos. U n sabio demostr estadsticamente (o crey haber demostrado) que la mayora de los pacientes esquizofrnicos haban nacido en el mes de marzo, y produjo una serie de hiptesis para explicar este "hecho". Los psiquiatras han dividido y subdividido los cuadros clnicos en treinta a cuarenta tipos y subtipos diferentes, utilizando todps los recursos de la etimologa griega que pudieron reunir para esta maratn rotulatoria. Al observador exterior desprejuiciado puede parecerle un tanto extrao que nadie, hasta hace quince aos, considerara que vala la pena echar una mirada atenta a lo que ocurra en las familias de las que provenan los pacientes internados. Pero esto deja de extraar cuando uno considera la curiosa colusin que los mdicos y otros agentes de la sociedad han establecido tradicionalmente con los miembros de la familia del paciente, por lo general con los padres. Los primeros estudios realizados en 1949 y a principios de la dcada de 1950 se centraron en la naturaleza de las relaciones entre los padres del paciente esquizofrnico, y mostraron que en una proporcin muy alta de casos esa relacin era extremadamente insatisfactoria segn diversos criterios. Algunos de estos primeros estudios intentaron describir los rasgos predominantes de los miembros de la familia: la madre del paciente era por lo general considerada afectivaihente manejadora, dominante, sobreprotectora y al mismo tiempo rechazante, mientras que el padre era visto como caractersticamente dbil, pasivo, preocupado, enfermo o en algn otro sentido "ausente" como miembro efectivo de la familia. En 1958 M. Bowen describi lo que llam "divorcio afectivo" entre los padres en estas familias, y esult claro que ese tipo de fisura poda no ser inmediatamente obvia. En el mismo zo, L. C. Wynne y sus colaboradores emplearon el trmino "pseudomutualidad" para explicar el modo como algimas familias presentaban la apariencia de mutualidad y concordia pero slo para encubrir luia intensa hostilidad, inflexibilidad y destructividad mutua. En esta obra "Wynne ampli la teora sociolgica del rol, dndole un carcter ms adecuado y til al tomar ei cuenta en una medirla mayor que la habitual la experiencia subjetiva de quien desempea el rol. Este estudioso y sus colabora-
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dores clasifican la comple mentariedad de las familias en complementariedad mutua, no mutua y seudomutua. En el caso de la mutualidad hay una mayor diferenciacin y flexibilidad en las relaciones familiares, lo cual permite su profundizacin (Wynne la conceptualiza en trminos buberianos). En la no mutualidad hay una falta general de inters familiar en tratar sobre cualquier percepcin de la carencia de que se trata. Pero en las familias de ciertos esquizofrnicos se advierte seudomutualidad, la cual (segn se propone como hiptesis) asume en tales familias una forma especialmente persistente e intensa y es reforzada por una subcultura familiar de mitos e ideologa idiosincrtica inusualmente penetrante, que amenaza con castigos horrendos a los miembros del grupo que se atrevan a dejar de ajustarse al sistema, "Wynne, aunque slo en bosquejo, indica cmo la interiorizacin de este sistema familiar de relaciones condiciona el desarrollo de la experiencia personal de cada miembro. En su estudio "Toward a theory of schizophrenia", Gregory Bateson, Don Jackson, J. Haley y J. H . "Weakland, que trabajaron en Palo Alto, California, introdujeron un desarrollo decisivo para el examen cuidadoso de la interaccin familiar. En este trabajo elaboraron la idea de una maniobra de "doble vnculo" que resulta caracterstica de las familias esquizofrnicas como factor de la gnesis de la esquizofrenia en el miembro elegido. Weakland (1960) resume lo que entiende por doble vnculo: "Las caractersticas generales de esta situacin vnculo) son las siguientes: (de doble
1. El individuo es envuelto en una relacin intensa, es decir en una relacin en la cual siente que es vitalmente importante que discrimine con precisin qu tipo de mensaje se le est comunicando, con el fin de poder responder apropiadamente. 2. El individuo es aferrado en una situacin en la cual la otra persona de la relacin expresa mensajes de dos rdenes distintos, y uno de tales mensajes niega al otro. 3. El individuo no puede comentar los mensajes expresados para corregir su discriminacin acerca de cul es el orden al que debe responder; es decir, no puede formular un enunciado metacomunicativo."
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Tan irresoluble es la disyuntiva para el esquizofrnico o futuro esquizofrnico cuando uno o ambos progenitores lo enfrentan con esta maniobra, que la nica respuesta que puede dar es convencionalmente considerada psictica. En la realidad familiar en la que vive y en la que ha crecido, el paciente internaliz una peculiar restriccin de su campo de posibilidades, en virtud de la cual estas respuestas psicticas pueden constituir las reacciones ms razonables entre las que restan como posibles, hasta que cambie el campo social, sea por una modificacin en la familia que puede ser provocada por una intervencin externa o por el traslado del paciente identificado a un grupo social en el que la conciencia metacomunicativa sea corriente. Este ltimo grupo puede ser un grupo teraputico de ideologa psiquitrica avanzada o cualquier otro grupo relativamente no mistificante. Un ejemplo sumamente comn de doble vnculo ocurre con frecuencia en entrevistas familiares conjuntas, en las que el paciente se rene con sus padres, tal vez tambin con sus hermanos, y con el terapeuta. Uno de los padres suele ordenarle que rememore algn incidente de la historia de la familia que gravita en el problema que se examina pero est inequvocamente cargado con emociones peligrosas para el resto de la familia o para alguno de sus miembros. Simultneamente con esta orden de recordar, el progenitor emite un mandato paralingstico o totalmente no verbal (por ejemplo, signos de gran ansiedad visibles para el paciente) en el sentido de que si osa recordar y exponer el incidente de que se trata amenazar peligrosamente o incluso destruir a la familia, o por lo menos a uno de sus miembros. Al mismo tiempo hay rdenes contextualmente incorporadas de no comentar el mandato no verbal secundario ni de evadirse del tema. El paciente responde entonces con algn enunciado que manifiesta "desorden de pensamiento" y expresa su incapacidad para utilizar la mente de manera adecuada y recordar un hecho significativo y quiz muy reciente. Al mismo tiempo experimenta confusin y la expresa. La importancia de la obra que consideramos reside en la circunstancia de que los autores finalmente procedieron al anlisis microscpico de cada enunciado verbal e incluso de cada matiz no verbal de la interaccin familiar. Tambin indicaron cmo el paciente, al interiorizar estos sistemas de seales contradictor
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rios, puede experimentar confusin internamente y luego exteriorizarla objetivndose en el grupo familiar y en su periferia social (que incluye la situacin de entrevista psiquitrica) como "una persona embrollada" o "un esquizofrnico" en un sentido importante de este trmino. Pero en su desarrollo terico ulterior me parece que a \oh ;.utores les falt una conceptualizacin adecuada del proceso subyacente. Recurren a la nocin de "tipos lgicos" propuesta por Bertrand Russell/ tal como fue originalmente formulada en Principia mathematica (1913). Sostienen que los dos mensajes contradictorios presentados al paciente son de diferentes tipos lgicos, pero que el paciente fue condicionado para que no perciba la diferencia, de modo que padece una confusin de los tipos lgicos y es una vctima apta para el doble vnculo. Me parece que esto constituye una conjuncin ad hoc de conceptos, que no aade nada a la ms lcida descripcin que los mismos autores realizan de la situacin de doble ligadura tal como es experimentada. La cuestin, en su aspecto lgico, consiste en que quienes imponen el doble vnculo proponen implcitamente a quienes lo padecen un modelo lgico falso en suma, una racionalidad analtica adecuada para los sistemas de accin y reaccin fsicos y biolgicos, pero no para la interaccin personal. La interaccin personal, en particular en cuanto se extraen inferencias lgicas relativas a ella, debe ser vista de modo dialctico. El lgico antroplogo debe observar en su sistema lgico que los objetos que aqul incluye son bivalentes, en el sentido de que el "doble vinculador" simultneamente quiere y no quiere o, mejor, necesita y no necesita, cierta respuesta del otro. La necesidad que tienen los padres de nuestro ejemplo de que su nio recuerde el hecho funesto es una necesidad real socialmente condicionada, y no una pura falsificacin. Pero ella compite con otra necesidad socialmente condicionada: la de que el nio olvide. La verdad es que los "doble vinculadores" son los que estn doblemente ligados por la convergencia en ellos de fuerzas sociales contradictorias: primero, las necesidades condicionadas por el campo social general de expectativas en el que
1 En resumen, si tomamos la proposicin p y luego enunciamos una proposicin pi acerca de p, siendo p un trmino de p^, p pertenece al primer tipo lgico, y pi al segundo. Del mismo modo, la proposicin p^ sobre pi pertenece al tercer tipo.
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han sido educados y, en segundo lugar, la necesidad de preservar la estructura familiar (o procreadora) tal como ella es frente a la amenaza que representa el paciente, que se atrevera a autoafirmarse de modo autnomo. Los padres, no obstante, niegan el momento contradictorio de su propia situacin y creen que .:.uando preguntan "lo recuerdas?" estn planteando una CT'cstion simple y precisa (aunque en muchos casos hay tambin, por cierto, alguna duplicidad consciente). Adems, aL invocar los derechos y obligaciones familiares convencionales, ellos insisten tambin en ese caso en un pedido simple, preciso. Es obvio que piden la luna. Se ve entonces que la ilogicidad real, o enfermedad de la lgica, est en los padres, en cuanto ellos recurren a un tipo inadecuado de racionalidad (que subsume la tipologa lgica de Russell) para defender su posicin. Pero la verdad es que la sociedad en general yerra de este modo siempre que habla de relaciones personales ntimas o de su propio desarrollo histrico en gran escala. Esto puede observarse en el tipo de enunciados sobre las motivaciones humanas formulados en los tribunales y tambin en los juicios polticos masificados. La sustitucin defensiva de la racionalidad dialctica por la racionalidad analtica se lleva a cabo siempre que un individuo o grupo trata de afirmarse de modo autnomo. La amenaza omnipresente es el desprendimiento independiente en cualquiera de sus formas. Si enunciamos de este modo el problema de la esquizofrenia, en trminos de la absorcin por otro de la existencia de una persona, o de esa existencia exprimida de s por la persona misma (con el reconocimiento amoroso de la ingestin rapaz de los otros), de modo que finalmente no le queda nada de ella misma, puesto que est desnuda para el otro, debemos extraer la conclusin de que, aunque ser internado en un hospital constituye un destino especial, la esquizofrenia no es nada menos que la situacin de todos nosotros.
CAPTULO
III
ESTUDIO DE UNA FAMILIA

Y una mujer que sostena un infante contra su seno dijo: "Habanos de los nios." Y l dijo: "Vuestros nios no son vuestros nios. Son los hijos e hijas de la Vida que se desea a s misma. EUos vienen a travs de vosotros pero no de vosotros. Y aunque estn con vosotros, no os pertenecen. Podis darles vuestro amor pero no vuestros pensamientos, Pues ellos tienen pensamientos propios. Podis dar casa a sus cuerpos pero no a sus almas. Pues sus almas moran en la casa del maana, que vosotros no podis visitar, ni siquiera en sueos. Podis esforzaros por pareceros a ellos, pero no tratis de hacerlos parecidos a vosotros. Pues la vida no retrocede ni se demora con el ayer. Vosotros sois los arcos desde lot cuales vuestros nios son lanzados como flechas vivientes. El Arquero ve el blanco en la ruta del infinito, y os tensa con Su poder para que Sus flechas sean veloces y lleguen lejos. Que vuestro tensaxniento en las manos del Arquero, sea gozoso. Pues as como El ama la flecha que vuela, ama tambin el arco que es estable." Kahlil Gibran, The Prpphet "La esquizofrenia es causada por el hecho de que los jvenes ya no obedecen a sus padres'' Journal of Mental Science (1904, pg. 272)
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En cada caso el problema consiste en tomar la conducta del paciente esquizofrnico identificado y tratar de descubrir en qu medida esa conducta es inteligible en trminos de la interaccin entre la persona de que se trate y otras personas de su pasado y su presente. En los casos que hemos estudiado/ la "conducta" incluye ms especficamente la llamada "presentacin clnica de la enfermedad" en el momento del ingreso en el hospital e inmediatamente antes "los sntomas psicticos que la revelan". Por "otras personas" entendemos para nuestros fines la familia nuclear del paciente (madre, padre y hermanos), en algunos casos el compaero marital y tambin el personal y los otros pacientes del pabelln de internacin. El "material" para el anlisis es recogido por observadoresparticipantes, primero en situaciones grupales con las familias. En este procedimiento el observador participa en una interaccin grupal, es consciente de su modo de participar y registra ese modo y sus efectos sobre la interaccin total como parte esencial del procedimiento observacional. La participacin es inevitable y al mismo tiempo una parte intrnseca de la situacin. Tambin en la mayora de las interacciones registramos que exista la intencin clara de llevar a cabo una "terapia familiar". Las intervenciones teraputicas en este sentido no apuntan primordialmente a la interpretacin de la fantasa inconsciente, sino que asumen la forma de metacomunicaciones (comunicaciones sobre comunicaciones) cuyo fin es clarificar confusiones que pueden haber sido introducidas por las comunicaciones primarias muchas de las cuales son ya asimismo comunicaciones sobre comunicaciones. Aunque afirmamos que la interpretacin de la fantasa inconsciente no es la meta principal, con frecuencia ocurre que una comunicacin metacomunicativa lleva "procesos inconscientes" a la conciencia del grupo. En segundo lugar, las observaciones participantes se realizan en los grupos de internados'de los cuales forma parte el paciente durante su estada en el hospital. Los principios "teraputicos" organizativos de estos grupos, que contribuyen a definir la n a t u raleza de las observaciones, son descriptos en el captulo IV.
1 En mi unidad, que describo en los dos captulos siguientes.
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Las interacciones familiares seleccionadas para su estudio se graban con magnetfono y luego el registro se mecanografa. Pero las comunicaciones no verbales, a menos que se utilicen tcnicas cinematogrficas, deben ser anotadas a medida que ocurren por el observador del grupo. Algunos de los aspectos paralingsticos entonacin, inflexin de la voz, etctera son perceptibles a travs del registro magnetofnico. Por lo general, el paciente es primeramente entrevistado en el momento de su ingreso en la unidad. Este es el procedimiento que se sigue en todas las internaciones "urgentes" de pacientes provenientes de su hogar, pero en algunos casos, cuando por ejemplo el sujeto ha sido remitido desde una clnica externa, en el primer encuentro se entrevista en conjunto a toda la familia o quizs al paciente y uno de los progenitores, y se los invita a enunciar el problema preguntando: "Puede alguien decir en qu parece consistir la dificultad?" Despus de una entrevista bipersonal con un mdico, el paciente ingresaba en la unidad, pasaba a formar parte del grupo-comunidad del pabelln de internacin y algo ms tarde, en las primeras fases del funcionamiento de la unidad, era invitado a unirse a un grupo que se aplicaba a uno de los proyectos de trabajo. En alguna medida el paciente mismo elega su grupo de trabajo, pero naturalmente existen lmites en cuanto a los nmeros mximo y mnimo de personas que pueden trabajar en determinado proyecto. Se esperaba asimismo que el paciente realizara su parte de tareas domsticas en el pabelln (barrer y lavar, tender la mesa). Finalmente, participaba en los diversos grupos sociales y de recreacin, organizados e informales, por lo general con la presencia del personal. La investigacin familiar es una parte de la investigacin total que en algunos casos puede tomar de unas tres a cuatro horas hasta cuarenta a cincuenta horas de tiempo de investigacin y teraputico. Sobre la base de una evaluacin familiar inicial, sumada a la evaluacin de los problemas del paciente tal como se ponen de manifiesto en las interacciones grupales del pabelln de internacin, el mdico terapeuta decide la cantidad de tiempo que dedicar a la familia. En realidad se decide si es conveniente o no realizar un cierto nmero de sesiones de terapia familiar; por terapia se puede entender un intento de modificar las pautas existentes de interaccin familiar o, ms bien, la provisin de
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una situacin controlada en la cual los miembros de la familia se m-odifican a s mismos en sus relaciones recprocas de modo tal que el miembro identificado como paciente descubre un sector creciente de accin autnoma para s mismo, mientras que los otros miembros de la familia llegan a ser ms "autosuficientes", por lo menos al punto de no padecer una postracin considerada psictica. En ciertos casos (la mayora, en parte a causa de las limitaciones de tiempo del terapeuta) puede decidirse no incluir directamente a toda la familia en la situacin teraputica. Entonces la meta del trabajo con el paciente consistir, ms sencillamente, en proporcionar el tipo de situacin en la cual realice experiencias sociales, transicionales con respecto a su experiencia familiar, que lo lleven a ser capaz de vivir en comunidad sin constituirse en receptculo de atribuciones de enfermedad mental. Si esto da resultado, aprende a vivir independientemente de su familia, y por ltimo del pabelln de internacin. Con frecuencia pasa por una etapa de status de paciente "interno" total, despus abandona el pabelln para realizar tareas en un local especial, a continuacin vive en hospedajes y una vez por semana o por quincena concurre a sesiones como paciente externo. En otros casos, sobre la base de la evaluacin familiar inicial, puede decidirse que algn otro miembro de la familia que ms o menos voluntariamente asume el rol de paciente primario, ingrese en una situacin teraputica como paciente interno o externo y que el primer sujeto internado con esquizofrenia sea prontamente dado de alta: en nuestra experiencia en la unidad, esta inversin del rol de enfermo ocurri con la mayor frecuencia entre madres "normales" e hijos "esquizofrnicos". El mdico entrevista al paciente internado solo, durante por lo menos una hora. La familia total por lo menos los padres y el paciente, y tambin los hermanos si es posible se encuentran con el mdico en un nmero variable de sesiones de una hora. Sesiones similares se realizan con diversas diadas y tradas de miembros de la familia. Las principales combinaciones, adems del grupo familiar bsico completo, son las de los dos padres juntos, cada progenitor a su turno a solas con el nio esquizofrnico, y un hermano "no esquizofrnico" junto con el paciente. Tambin hay sesiones bipersonales en las cuales el mdico
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entrevista a cada padre y por lo menos a un hermano. Estap ltimas sesiones son particularmente adecuadas para sacar a luz modos de ver altamente contradictorios acerca del paciente, su "enfermedad" y la familia (Laing y Esterson, 1964). Hay dos habitaciones para entrevistar a las familias. En una de ellas los miembros se sientan en torno de una mesa; en la otra tenemos sillones dispuestos en crculo. Antes de poner en funcionamiento el magnetfono es preciso obtener el consentimiento para la grabacin (en nuestra experiencia nunca se objet el registro ni ap'arecieron preocupaciones conscientes indebidas acerca de la mquina durante las sesiones). N o se establece ninguna otra estructuracin formal de la situacin ni se da ningn repertorio de instrucciones. Al comenzar la primera sesin, el terapeuta se limita a sealar que "quiz podramos examinar qu llev a que X fuera internado" o, alternativamente, "quiz podramos examinar cul parece ser el problema". Segn nuestra experiencia, este tipo de investigacin familiar, asociada con observaciones en las interacciones del grupo de internacin, puede hacer inteligibles aquellos "sntomas" que en las concepciones convencionales de la esquizofrenia son considerados los ms absurdos y carentes de sentido. Por estos medios podemos por lo general descubrir el mtodo en la locura, el sentido secreto del sinsentido. Para ilustrar esta descripcin consideraremos el caso de Eric V. La investigacin familiar const de venticinco entrevistas con Eric y sus dos padres, dos entrevistas con los padres solos, una entrevista con Eric y el padre, una con Eric y la madre, una con Eric y su hermana menor Jean, una con la hermana sola, dos con la madre sola y dos con el padre solo. Se cont tambin con cierta cantidad de observaciones sobre su interaccin con otros en la comunidad del pabelln. Eric V. ingres por primera vez en nuestro hospital para enfermos mentales como paciente con "orden de retencin" en 1960, cuando tena 19 aos. Segn el examen clnico del "estado mental" realizado en esa poca, era impulsivo, no cooperativo y presentaba "desorden de pensamiento"; no poda formular ninguna explicacin coherente acerca de s mismo, excepto negaciones vehementes de que tuviera algn problema, y exigencias de que se le permitiera retornar de inmediato a la Universidad de
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Gales, que haba abandonado por propia voluntad dos das antes. En pijama, intent posteriormente arremetidas salvajes desde la sala en la que era fsicamente retenido por los enfermeros y por grandes dosis de sedantes. Tena alucinaciones auditivas e "ideas de referencia" (crea que la gente, incluso quienes no lo conocan, hablaban de l, lo despreciaban y llamaban "delicado"). Crea oir que el personal le deca que no tena ningn derecho a estar en el hospital y que deba volver a su casa, cosa que trataba de lograr enrgicamente y contra la accin del personal. El antecedente inmediato de su internacin fue que una semana antes, cuando faltaba una quincena para la finalizacin de su primer perodo lectivo, haba llamado por telfono a su padre para anunciarle sin ninguna explicacin que retornaba desde la universidad a su casa en Londres. En efecto, inici el viaje en tren, pero descendi en una estacin a mitad de camino e intent volver a la universidad recurriendo al favor de los automovilistas del camino. Se lo vea claramente angustiado y confuso, y fue recogido por la polica, que lo hizo tomar un tren a Londres. Lleg a la casa de sus padres muy fatigado y hambriento. Segn su padre estaba completamente "en uso de razn", pero no dispuesto a hablar sobre s mismo. Su madre se acerc a saludarlo pero l pas de largo junto a ella, apartndola bruscamente de su camino. Sin embargo, inmediatamente despus contradijo su gesto de rechazo, volvindose y abrazndola y besndola. Hacia la noche manifest que quera volver a la universidad y se neg a ir a la cama a pesar de los intentos de persuadirlo para que lo hiciera. Sus padres sintindose incapaces de manejar esta situacin, llamaron al mdico de la familia, quien le administr un sedante. Eric se acost, pero algo ms tarde baj llorando. "Qu puedo hacer?", dijo. El padre le asegur que haba hecho lo correcto al volver al hogar, donde poda encontrar ayuda para resolver sus problemas. El muchacho neg necesitar ayuda de ningn tipo. Durmi bien esa noche, pero a la maana siguiente, aunque el mdico le haba aconsejado pasar el da en cama, anunci nuevamente su intencin de retortiar a la universidad. Sacudi a su familia diciendo que odiaba a la madre. En esa etapa el mdico se comunic con el funcionario estatal correspondiente,
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quien, con una declaracin formal del primero, dispuso la internacin en el hospital, "slo para un corto reposo". Cuando el padre de Eric se entrevist a solas con el mdico, poco tiempo despus de la internacin del muchacho, estaba extremadamente aturdido. Manifest que nunca haba conocido realmente a su hijo, que Eric estaba siempre sediento de afecto, pero que tambin haba sido siempre reacio para aceptarlo, especialmente cuando provena de l. Dijo que Eric desde nio nunca quiso ser mimado y que rehua cualquier forma de cario que de algn modo pareciera "afeminada". Fue una inpresin terrible orlo decir que odiaba a su madre. Este hombre pareca ansioso de que se le dijera, no que Eric "mejorara", sino que l y de algn modo ms vago su esposa no tenan nada que reprocharse en relacin con la "enfermedad" del muchacho. N o saba nada sobre lo que haba ocurrido en la universidad, y las nicas "pruebas de enfermedad" que aport fueron: a) Eric haba estado algo extravagantemente interesado en poltica durante el ltimo ao; b) retorn al hogar desde la universidad sin ninguna razn aparente; c) al llegar a la casa manifest que quera retornar a la universidad, pero no quiso discutir el tema con sus padres; d) dijo odiar a su madre. La vida hogarea de este joven, segn su padre, haba sido en general feliz y "superior al promedio". En el primer encuentro grupal famiUar durante la primera semana de estada de Eric en el hospital, la interaccin asumi una forma claramente rgida que persisti en los dos encuentros siguientes: Eric era firmemente definido como el "enfermo". El padre adopt una actitud inquisitorial, interrogndolo de modo legalista acerca de sus sntomas, en un estilo muy semejante al del examen psiquitrico estatal convencional. Eric estaba enfermo; el mdico y los padres iban a ayudarlo a mejorar. El deba cooperar, tener confianza en estas buenas personas, permamanecer en el hospital y aceptar el tratamiento (Eric realiz en ese perodo repetidos esfuerzos por abandonar el pabelln y volver al hogar o a la universidad). Durante estas sesiones la madre permaneci en gran medida en segundo plano, confirmando ocasionalmente las afirmaciones del padre. A medida que estos primeros encuentros se sucedan, el padre adopt un tono cada vez ms moralista. Dej de ser claro en
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qu medida Eric estaba siendo considerado como enfermo o como una mala persona (perezosa, no cooperativa). Seal varias pequeas semejanzas entre su hijo y l mismo y, en diversos contextos, dio al joven repetidos mandatos en el sentido de que se identificara con l, para manejar exitosamente las situaciones sociales como l lo habia hecho despus de todo, tenan las mismas dificultades. Result cada vez ms evidente que en estas sesiones el padre trataba de presentar a Eric en una forma altamente condensada el tipo de tratamiento paternal que se acuerda a los nios ms pequeos a travs de la infancia. Le haba faltado a Eric esa experiencia? En las sesiones tercera a quinta esto pas a ser cada vez ms claramente afirmado por la madre, quien concluy montando un ataque en gran escala contra el padre, acusndolo de que la familia nunca pudo contar con l como persona. Cuando Eric tena doce aos, su padre viaj a la India, donde permaneci durante dieciocho meses. Esta ausencia fue considerada por la madre como una amenaza extrema a la integridad familiar, y present al esposo como un individuo que nunca tom una decisin seria acerca de la familia: ella y Eric marcharon a Asia para reunirse con el padre, y fue la decisin de la madre la que Utv a la familia completa a retornar a Inglaterra y asentarse. Eric se uni a este ataque al padre, acusndolo de eludir sus responsabilidades. El padre present slo una muy dbil defensa de s mismo, pero luego contraatac con afirmaciones en el sentido de que su esposa haba sobreprotegido a Eric y no le permiti nunca un movimiento independiente. En esta etapa los padres fueron entrevistados sin Eric. Result claro que en el lapso entre sesiones haban ocurrido muchas cosas entre ellos, y que sentan que su relacin, y consecuentemente la famiha, estaban en gran peligro. La relacin, dijo la madre, nunca haba sido segura, debido principalmente al "abandono" de la familia por el padre. El padre, si bien aceptaba su culpa en ese aspecto, se quej de que la madre le atribuyera a l la responsabilidad total por la enfermedad de Eric. La fachada original de una familia unida que tena un hijo que simplemente "haba enfermado" sin ninguna razn aparente, comenz a desmoronarse con rapidez. La madre expres sus propios temores de padecer un trastorno mental, y dijo que estaba en efecto enferma en ese momento, "por tomar siempre sobre s los problemas de otras
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personas". Comenz a emerger importante informacin adicional acerca de los antecedentes de los padres. El padre proceda de una familia de clase obrera del Norte de Inglaterra. Nunca hubo una chispa de bondad en su hogar; haba vivido temiendo constantemente a su padre (que beba con exceso) y a un hermano mayor. Con su esfuerzo lleg a obtener una posicin directiva calificada y a ganar un buen salario. La madre de Eric proceda de una familia de clase media de la Inglaterra central. El padre de la mujer no se ocupaba en absoluto de la familia; la esposa, maestra, tiranizaba a los hijos y no tena tiempo para desempear las tareas domsticas y procurar el bienestar de la familia. No quera que ninguno de sus hijos se casara: quera compaeros. "Mi madre se adaptaba mejor a la vida social... Nosotros ramos bastante salvajes y en nuestro hogar estbamos como de visita." La seora V. senta que la madre qued resentida con ella cuando tuvo a Eric, y que nunca dej de estarlo. En cuando a s misma, pensaba que "le faltaba instinto maternal" cuando naci el nio, y era claro que en su relacin con su madre no haba podido erigir una actitud de autoestima o confianza en su capacidad femenina adulta. En el ao anterior al nacimiento de Eric su hermana menor haba tenido un hijo natural, y los V. debieron encargarse de encontrarle padres adoptivos... "Ella tuvo que entregar su hijo cuando yo tuve el mo." La madre de la seora V. fue muy afectada por tal situacin; en cuanto a la hermana, la presencia de Eric le resultaba sumamente penosa y finalmente hizo sus valijas y se march del hogar. Despus, Eric fue completamente ignorado por la familia de su madre. Naci en un parto normal y fue alimentado por pecho durante once semanas, despus de las cuales la madre dej de amamantarlo porque entenda que de ese modo no aumentaba de peso. Sigui indicaciones de libros de puericultura y en adelante el progreso fsico del nio fue satisfactorio. Cuando naci la hermana de Eric, cuatro aos ms tarde, la situacin familiar era mucho ms feliz. La madre de la seora V se haba ido a vivir con la hija menor; los V. tenan casa propia y se sentan mucho ms seguros. Eric tuvo un buen rendimiento escolar, pero nunca hizo realmente un amigo fuera de la familia. Siempre fue extremadamente tmido con las mujeres y nunca sali con una joven. Obtuvo
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una beca del Estado e intent estudiar lenguas modernas en la universidad. A sus padres les hubiera gustado que fuera a Cambridge, pero fracas en el examen de ingreso. Su padre le haba llevado diversos peridicos izquierdistas para que documentara su examen de conocimientos generales, y como consecuencia de esas lecturas comenz la preocupacin del muchacho por la poltica y el desarme nuclear. En realidad, este inters no slo haba sido determinado por sus padres, sino tambin limitado por ellos mismos: cuando el joven le dijo a un comerciante local que debera boicotear las mercaderas de origen sudafricano, sus padres le hicieron saber que consideraban que haba llevado las cosas demasiado lejos. Cuando no logr ingresar en Cambridge, consideraron que la mejor de las posibilidades restantes era la Universidad de Gales, en la misma ciudad en que su madre estudi economa domstica. Su padre estaba muy preocupado por que tuviera las posibilidades que a l le haban faltado. Esto parece concordar por completo con las normas sociales, pero muchos hechos adems de los mencionados sustentan la conviccin de que el futuro de Eric estaba siendo trazado precisa y rgidamente por su familia, para que se ajustara a las experiencias pasadas y a las necesidades presentes de los padres. Eric, en un grado poco corriente, deba ser el vehculo a travs del cual sus padres vivieran vicariamente, hasta obtener un final gratificante, todos sus deseos insatisfechos y necesidades frustradas del pasado. Poco lugar le dejaban para que fuera algo o alguien por su cuenta. Encontr virtualmente imposible verse como un "m mismo"; el "m mismo" siempre tuvo para l la estructura del " t mismo"; en un lenguaje ms filosfico, su ser-para-los-otros (ser de objeto) tena para l precedencia ontolgica con respecto a su ser-para-s (ser de sujeto). En la cspide de su confusin acerca de "quin" era, cuando dej la universidad para volver al hogar, escribi una carta con manifiesto "desorden de pensamiento" a las autoridades del establecimiento; en ese texto el empleo de las formas pronominales ilustra bien esta confusin de sujeto y objeto. "Eric ha decidido partir y desea decir cuan apenado est por el modo como ha tratado a todos en la universidad. Estoy perdido. Debo actuar. Me voy. Una vez ms, por favor, profesores, catedrticos, posgraduados,
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no graduados, lo lamento. Muy sinceramente de ustedes, el Nio Echado a Perder, Eric." Un rasgo esencial de la historia de Eric era el de su "llegada" y " p a r t i d a " , su inexplicable decisin de r e t o r n a r al hogar desde la universidad, seguida i n m e d i a t a m e n t e p o r su deseo de volver a esta ltima. T a m b i n mientras estaba en el hospital realiz repetidos intentos de abandonarlo, a veces, segn deca, para ir a su casa, otras para retornar a la universidad (en dos o p o r t u nidades se fue a su casa sin permiso, pero en ambos casos l mismo quiso r e t o r n a r al h o s p i t a l ) . E n u n a de las primeras sesiones t u v o lugar el siguiente i n t e r c a m b i o : Doctor B. . . .Bueno, ayer, por ejemplo, el tema principal pareci ser que queras dejar el hospital. Eric. S, bueno.. . senta eso realmente. Mi estada aqu no me servira de nada. Ni a m ni a nadie. Siento que he llegado a emprender realmente una accin positiva. . . accin positiva... por m mismo, que nadie me ha preparado ni ha decidido por m. Creo que debo volver a la universidad. Doctor B. Hum. . . Eric. ^Debo volver a la universidad inmediatamente y seguir estudiando. Padre. Crees, Eric, que t ests. . . que podras seguir estudiand o . . . en este momento? Eric (4 segundos). Bueno, por alguna razn, no me siento muy fuerte de inteligencia. Padre. Bueno, ha habido una clara mejora desde que ests aqu. No te parece que, siguiendo los consejos del doctor B. o del doctor C , sera mejor que te avinieras a permanecer un tiempo ms en el hospital, hasta que te sientas ms capaz de encarar tus estudios en la universidad? Madre. cQ.n piensa acerca de eso, doctor? Doctor B. Bien. . . y o . . . Eric y yo hemos discutido bastante ese tema, y muchas veces Eric repiti que senta que deba dar un paso positivo l mismo. Es lo que decas, no es cierto? Eric. S. Doctor B. Que debas volver a la universidad. Creo q u e . . . que probablemente esta diferencia de puntos de vista es lo que debemos analizar y examinar. Tus padres entienden que debes permanecer aqu, y t, que tienes que ir a la universidad y estudiar... Eric. Bueno. . . pienso... pienso que lo que siento que debo hacer es lo que realmente importa... Yo t e n g o . . . tengo q u e . . . quiero decir que debo dejar de apoyarme en otras personas. Siento que debo.. . debo actuar con independencia... que nadie haga las cosas por m.
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Madre. Eso es muy cierto, Eric. Pero nosotros queremos que comprendas que. . . e s t e . . . cuando vuelvas a la universidad debes sentir dos cosas esenciales. . . : que la vuelta significa para ti un progreso, y que ests prosiguiendo tus estudios con xito. Y otra cosa: que te sientas completamente contento con, digamos, las personas que encuentres all. o debes de ningn modo pensar que te menosprecian. Debes confiar en que logras su aprobacin, y si por lo contrario no te sientes as, vas camino a otro retroceso, no te parece? Piensa que debes llenar esas dos condiciones para volver a la universidad. Ten confianza en que la gente va a. . . te quiere y confa en t i . . . No debes tener ninguno de esos sentimientos desagradables acerca de que no te quieran aqu. Cmo te sientes al respecto? (4 segundos). Te aseguro que aqu te quieren, sin ninguna duda. Eric. No creo que la g e n t e . . . que piense sobre... que piense as sobre m. Madre. ^Ten confianza en e l l o . . . As debe ser. Eric. Por mi conducta, tal vez no tengan un concepto muy alto de m. Mi. . . este. . . partida de la universidad y las otras cosas no pueden presentarme en muy buena. . . dejar una imagen muy buena de m, en absoluto. Madre. Te aseguro, Eric, que cuando vuelvas ser como dar vuelta la pgina y comenzar de nuevo, completamente fresco. . . Padre. S. Tendrs que reconocerles que comprenden que dejaste... las circunstancias en que dejaste la universidad, que estabas perturbado al punto de no poder hacer otra cosa. Y ellos lo considerarn como si fuera una enfermedad. Cuando vuelvas, ellos... Eric. Yo estaba sin dudas en un estado enfermizo cuando vine aqu? Padre. S, creo que lo estabas. Eric. ^Hum... Me sorprendera que fuera as. Padre. ^Y, Eric, yendo a nuestro tema, este deseo que tienes de. . . lo explicaste.. . de ser independiente y de actuar con independencia, es muy loable y admirable. . . e s t e . . . sin duda alguna. Y. . . e s t e . . . t . . . todos hemos luchado mucho por lograr nuestra independencia. Pero la mayora de nosotros... cuando conseguimos esa independencia, al mismo tiempo comprendemos cunto dependemos tambin de otros. No puedes ser absoluta y completamente independiente de otras personas. Quiero decir que incluso en la medida. . . Consideremos lo ms simple. . . Si uno sube a un mnibus, depende del conductor que siga el camino correcto.. . La vida moderna con la existencia gregaria sera absolutamente imposible sin dependencia de otros. Eric. Uno no depende de ellos para irse. Padre. ^Dnde empieza y termina esa dependencia, es otra cuestin. Eric. ^Dependes de ellos para que te lleven a donde quieres ir, pero no para bajar del mnibus.
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Padre. Es slo un ejemplo, un ejemplo muy simple. Eric. Pero de ellos depende el llevarte all. Madre. Bueno, t eres completamente capaz de decidir las cosas por ti mismo, Eric, y me parece que la verdadera clave de la cuestin es si te sentirs totalmente feliz en la compaa que tengas, que no tengas ninguna idea de que la gente no te quiere all. . . Si ests contento en ese aspecto, ello hara la diferencia. Eric enunci la necesidad que tena de llevar a cabo un acto autnomo significativo. Sus padres interponen el dato opaco de su enfermedad, en particular sus ideas de referencia; volveremos sobre esta observacin. Pero la verdad es que Eric nunca haba realizado un simple acto independiente en su vida. Nunca hizo ms que adecuarse y ser dirigido por un sistema complejo de mandatos parentales, externos e internalizados, tcitos o explcitos. Eric no fue a la universidad: sus padres lo enviaron. Es cierto que absorbi pasivamente y reprodujo en los exmenes un cierto conjunto de conocimientos, y que lo hizo muy bien, pero siempre en el contexto de los proyectos que los padres hacan para l, nunca en la prosecucin de un proyecto propio. Su misterioso retorno desde la universidad se vuelve por completo inteligible si lo vemos, no como un extrao acto no razonado, sino como una negatividad, un no-acto, o como el reverso de un acto positivo, mediante el cual asent la etapa de su primera gran accin autnoma. Volvi desde la universidad, a la que haba sido enviado, para ir a la universidad. En cuanto lleg a la casa quiso volver a partir, pero esa vez por decisin propia. Por vez primera, l iba a ir a la universidad. Para hacerlo tena que desprenderse de la absorbente preocupacin familiar que lo esperaba; apart a su madre y no quiso hablar con sus padres ni dejarse "ayudar" por ellos. Fue esta afirmacin autnoma de s mismo lo que lo llev a la internacin. Su asuncin dramtica del libre albedro personal amenaz toda la estructura de la existencia familiar: tena que ser invalidada mediante la invencin de una enfermedad. Si estaba enfermo, todo se converta en un proceso neutral que le haba ocurrido. La praxis perturbadora, la intencin y el acto se evaporaban. Pero Eric no acept esta mentira. Con persistencia intent dejar el hospital y nunca admiti por completo la atribucin invalidante de una enfermedad hecha por su familia e inevi-
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tablemente confirmada por la situacin de dependencia cuasimdica del hospital (durante su primera internacin permaneci en una sala general; slo en la segunda vino a nuestra unidad). Pero toda la situacin se hizo ms compleja en tanto sus padres lo invitaban persistentemente a autoafirmarse de modo independiente de todas las maneras posibles, mientras permanecan impermeables a su propio intento de hacerlo. Si aceptaba la invitacin de sus padres caa en una trampa, porque una vez ms se encontrara siguiendo meramente sus indicaciones. La liberacin que se le ofreca era en realidad un caballo de Troya. El acto libre envolva su sumisin al mandato de liberarse: la libertad y la esclavitud quedaban en ltima instancia equiparadas. La atribucin de una enfermedad se fundaba principalmente (aparte de su ir y venir "irracional") en las inexplicables ideas de Eric de que la gente haca observaciones en el sentido de que era un intil, egocntrico, perezoso y sexualmente anormal. Los siguientes dilogos pueden hacer estas ideas menos inexplicables: (Eric est hablando de su falta de confianza e incapacidad para concentrarse. ) Madre. No trataste de explicarte todo eso? Eric. No. .. Lo atribu a egosmo y egocentrismo. Madre. No trataste de ver si poda ser otra cosa? Eric. ^Bueno, slo hace poco pens que poda ser el resultado de la masturbacin. Madre. ^Hum... Eric. Ya ves... Madre. Hum... Padre. Me hablaste de esto por primera vez la otra semana; me parece claro que esta cuestin de la masturbacin te preocupa. Este... Creo... y lo s por propia experiencia, como ya te dije, creo que todos, todos. .. este... los hombres, la practican en un momento u otro. Y nuevamente yo. .. y o . . . he ledo y estoy absolutamente dispuesto a admitir que, este, que... este... si se convierte en. .. s i . . . s i . . . s i . . . pierdes tu autorrespeto al punto de caer en ella habitualmente, puede tener un efecto muy nocivo sobre tu salud general. Quiero decir que es algo... es algo realmente... es algo que e s . . . es ms irrespetuoso... se trata de ti mismo, en realidad, creo. Y por esta razn puede minar t u . . . tu confianza. Madre. No crees que muchos de estos excesos reflejan... tensiones. . . y que quizs un perodo que ests atravesando te haya expuesto a tensiones y la. .. estos excesos sean sntomas y . . . ? Recuerdo lo que decas acerca de comprar muchos dulces. En mi vida
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he pasado solamente pot un perodo en el que estuve expuesta a una tensin extraordinaria... En realidad, era el primer trabajo que haba tenido y gastaba todo mi dinero en dulces, cosa que no haba hecho nunca ni volv a hacer desde entonces. Y era un sntoma, ya lo ves. Era una especie de compensacin por la tensin que estaba padeciendo. Creo que la masturbacin es otro de estos excesos que son sntomas de tensiones y stress. No es nunca la causa. Eric. Ên la universidad no andaba masturbndome en cualquier cama. B u e n o . . . lo hice una o dos veces... s . . . una o dos veces al principio. Luego termin con ello, realmente termin. Pero compraba chocolate y caones de dulce de leche. Padre. Creo que esta masturbacin es una fase por la que la mayor parte de las personas pasan en un momento u otro, Eric. Lo creo, no s, quiero decir que quiz. . . Quiz est completamente equivocado, pero tengo la idea de que es una fase... por la que la gente pasa. Pero, una vez ms, Eric, t . . . Eric. Yo siempre fui tmido con las chicas, no es as? Quiero decir que mi relacin con las chicas no ha sido sana... Nunca me mezcl con chicas a causa de mi timidez. Madre. Las admirabas a distancia, Eric? Eric. Las admiro como individuos... Slo admiro lo que hacen y cosas por el estilo. Padre. Pero desde el punto de vista sexual, las consideras c m o ? . . . Quiero decir, te parecen a l g o . . . ya sabes... muy dulce, recatado, deseable y romntico? Eric. ^No ahora. Padre. ^No ahora. Pero ha ocurrido. Eric. En algunas ocasiones. Padre. S, creo que este es un aspecto bastante saludable de la mujer, sabes?, una manera bastante sana de ver a la mujer. S que yo lo hice y lo hace la mayor parte de los jvenes (3 segundos). Pero, volviendo a nuestro tema.. Est bien, E r i c . . . (Eric l l o r a ) . . . Puedes decir qu es lo que te perturba en particular? Eric. ^No... (lloroso). Paso por perodos en los que, a veces, cuando estoy sentado en el saln de descanso en e l . . . ya sabes... el pabelln, escuchando msica... hay ciertos acordes, tonos, que de pronto me hacen llorar. Padre. ^Yo he experimentado incontables veces, Eric, que un pasaje musical peculiarmente emotivo hace asomar las lgrimas a mis ojos, y no creo que se trate de algo inslito en absoluto. Madre. La otra noche estbamos viendo una pelcula por televisin, y no pude evitarlo: era tan hermoso... y llor. Es muy natural, Eric. Creo que todos necesitamos esas vlvulas de escape. Padre. No te parece que en este momento, Eric, h a y . . . hay algo de autocompasin en tu llanto? No te lamentas por ti mismo? Eric. ^Yo slo siento que es emocin reprimida.
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Padre. Bueno, todos hemos padecido eso, y te dit que yo he orado estas ltimas dos semanas, cuando vine a ver al doctor B. y te internamos. No pude evitarlo y llor y, sabes?, fue mi vlvula de escape emocional el hecho de que no pudiera retener las lgrimas. Madre. Êste es uno de los caminos de la naturaleza. E n este pasaje, los padres simultneamente afirman que la m a s t u r b a c i n es n o r m a l y que es u n sntoma de algo que podra ser la causa de la falta de confianza de Eric. El padre parece t o t a l m e n t e impermeable a la queja del joven acerca de su carencia de identificacin masculina y r p i d a m e n t e pasa a f o r m u l a r 1^ atribucin implcita de autocompasin (encuadrada como p r e g u n t a ) . Esta es u n a de las cosas que Eric " i r r a c i o n a l m e n t e " cree que las "otras personas" piensan de l. C o m o ocurre con todas estas atribuciones peyorativas, la culpa impide por lo general que Eric identifique a sus padres como "las otras personas". U n m o v i m i e n t o frecuente en el juego de los padres consista en desarmar la crtica i n v i t a n d o a ella: Padre. Bueno... sabe?, con frecuencia me ha exasperado e l . . . este.. . desinters de Eric y lo que yo pensaba que e r a . . . una Incapacidad p a r a . . . lo que yo esperaba. Y . . . y he formulado observaciones menospreciativas acerca de su capacidad para entender cualquier cosa, y para mostrar un poco de sentido comn... y cosas por el estilo. Y le dije que era estpido y Dios sabe q u . . . Es obvio que l experimentaba alguna reaccin, pero nunca expres nada, nunca se volvi hacia m. Recuerdo haberle dicho en una oportunidad: "Dios mo, Eric, slo quisiera que pierdas tu compostura conmigo cuando... e s t e . . . cuando te hablo as. Quiero que pierdas la calma y me ataques... en represalia." Pero l. . . l. . . no lo haca. Acostumbraba.. . no hacer nada. No s si se trataba de un respeto exagerado por m . . . o de qu otra cosa. Pero con frecuencia sent que yo era muy vil en m i . . . ya s a b e . . . en algunas de las cosas que le deca. Doctor C. Qu piensas sobre esto que tu padre acaba de decir, Eric? Eric. S, en ocasiones dijo cosas que me hirieron mucho. P e r o . . . es difcil... explicarlo... esto pudo haber tenido una causa... haber empezado con a l g o . . . Esto pudo haber empezado con algo q u e . . . e s t e . . . que me haya empujado a esta condicin. Y ahora no puedo recordar dnde y cundo comenz. Padre. Bueno, yo me siento avergonzado por algunas de las cosas que te deca, sabes?, aunque he pensado que la mayora de las personas, todos nos hemos dicho estas cosas unos a otros, y lo que tenemos que aprender a hacer, y es un proceso muy penoso, a medida que
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crecemos, es a no darles ms importancia de la que tienen, y a sopesar si esas cosas fueron dichas en el calor del momento, si son realmente sinceras, si, comparadas con los cumplidos expresados en otras oportunidades y con las manifestaciones de respeto y afecto, e incluso de amor, merecen que les reservemos un lugar en nuestra mente. T sabes, te lo expliqu el otro da, cuando discutimos este mismo tema, todas las cosas duras que me han dicho... C o m o consecuencia de la estratagema del padre, E r i c , si bien reconoce que las observaciones de este l t i m o lo heran, queda completamente alienado de sus sentimientos de clera provocados por ellas. Mistificado, reflexiona sobre algn tipo de " c o n d i c i n " o proceso que se dara en l y que n o vienen al caso. A medida que el g r u p o progresaba, se fue haciendo ms clara la relacin e n t r e las observaciones "alucinatorias" que Eric crea or y las que formulaba realmente su padre. El padre fue acept a n d o u n a responsabilidad cada vez m a y o r en este aspecto y pas a u n a posicin ms desprotegida, e n la cual la m a d r e lo e n f r e n t con u n a imagen de s mismo t o t a l m e n t e opuesta a la concepcin previa que l tena al respecto. Bric. Âs es como me senta en la universidad. Senta que todos me tenan inquina. Madre. Pero nunca habas sentido eso antes de ir? Bric. Sent que entonces todos me tenan inquina. Padre. T me dijiste, Eric, q u e . . . Eric. . . .un modo de mirarme fijamente. Padre. Hum. . . Eric. ^Y los oa decir cosas sobre m . . . "estpido"... "todo el mundo lo desprecia en la universidad". . . Estas cosas las recuerdo muy claramente. Madre. Crees ahora que las oas realmente? Eric. S, s . . . creo que realmente las decan. Las recuerdo con absoluta claridad. Y . . . realmente me heran. Padre. Las tomabas en cuenta? Madre. Por supuesto que las tomaba en cuenta. Padre. S. . . Eric. Entonces trat de disculparme con una o dos personas... Crea haberlas insultado y quise arreglar las cosas del mejor modo posible. Madre. Recuerdas lo que dijiste cuando conseguiste la beca (3 segundos). Eric. S. Madre. No sabes que dijiste algo, que probaba una cosa? (2 segundos). No lo recuerdas ahora?
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Padre. ^Vamos, dselo al doctor. Eric. ^ " E s t o prueba que puedo hacerlo", o algo parecido. . . Qu dije? Madre. Dijiste: "Esto le demuestra a pap que no soy un estpido." Dijiste: "Quera conseguir la beca para demostrarle a pap que no soy un estpido." Padre. Yo creo, Eric, sabes?, que mis acusaciones de estupidez a veces te. . . realmente te perturbaron, y. . . e s t e . . . No s cmo podra enmendarlo. Quiero decir... no es que. . . No siento que. . . sabes?. . . Yo te acus. . . Y parece que tienes algunas dudas acerca de que lo que dije pudo haber sido sincero a veces. Sabes?, cuando trat de hacer comedia para ti y dije: "Honestamente, Eiic, real y verdaderamente creo esto desde las profundidades de mi corazn", t sabes y yo senta que no te convenca. . . Me maravillara que tu problema estuviera asociado de algn modo con la. . . la. . . este.. . frivolidad de la que he sido culpable. . . o. . . "culpable". . . no creo que deba decir "culpable"... a la que me he entregado en casa, de tiempo en tiempo. Pens que hara rer a alguien, y en cambio hice llorar. Madre. Pero hemos tenido una conversacin el otro da, no es as?, sobre. . . este. . . cmo puedes convencer a alguien de que le tienes consideracin. Con slo decrselo no basta. No es convincente. Recuerdas que tuvimos esa conversacin? Y yo te dije que solamente podas convencer a la gente de que la tienes en cuenta probndole que piensas en ella, que ests ansioso por cuidar por lo menos algunos de sus intereses, y que cuando no ests con ella, piensas en ella y recuerdas algunas de las cosas en las que toma parte. Y t admitiste que ests algo flojo en este aspecto. Por ejemplo, durante un tiempo Jean iba al club todos los mircoles por la noche, no es as? Un atardecer estaba vestida y lista para salir, y t le dijiste, sorprendido: "Cmo, vas a salir?" Y ella te contest: "S, al club." "Ah, s, s." Ya lo ves. Bueno, si hubieras sido ms amigo de ella, " si te hubieras familiarizado un poco ms con sus cosas, habras sabido adonde iba. Pero creo que esto es bastante tpico de ti, no es cierto? A veces tuve que hacer diligencias sobre las que habl contigo, alguna diligencia especial, y t volvas a casa y ni lo mencionabas. Yo deca "fui a tal y cual lugar". "Ah, s, lo recuerdo ahora, dijiste que ibas a ir." Ests un tanto alejado de la vida de la gente. Y si te alejas as, das la impresin de que en realidad no te interesamos. Este es el tipo de impresin que tambin has dejado en Eric. . . e s t e . . . supongo que todos compartimos esa experiencia: Jean, yo, Eric. . . todos la compartimos. Y yo he realizado a veces esfuerzos enrgicos, no es cierto?, por atraerte de nuevo al grupo familiar y por lograr que te interesaras un poco ms en nosotros. Para que furamos cuatro, y no tres ms uno. T me
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dijiste: "Es ms fcU para ti. Los chicos llegan antes a casa y te cuentan todo primero; yo solamente escucho cosas de segunda mano." Padre. Bueno, eso ocurra en realidad. Madre. Pero tambin abundaban para ti las oportunidades de interesarte en las cosas de la familia; slo que hay que querer realmente aprovechar esas oportunidades, y este no es tu caso. Padre. S, soy quizs algo aislacionista... mentalmente. Madre. Y si eres aislacionista resulta terriblemente difcil que convenzas a la gente de que en realidad e r e s . . . de que te preocupas por ella, de que ests orgulloso de ella. Y cuando viene la embestida, dices cosas que no son lo que realmente quieres decir, y la gente no tiene defensas contra ellas. No ha levantado ninguna defensa contra ellas... y uno es extremadamente vulnerable a estos ataques cuando no ha tenido esos perodos de confianza en alguien que lo ayuden a sobrellevarlos. Doctor C. Qu piensas t, Eric, sobre el "aislacionismo" de tu padre? Eric. Pienso que puedo haberlo heredado... Creo que lo he heredado. Padre. Te parece un hecho que yo soy as, ms bien alejado y remoto? Eric. E s t e . . . s. S, s, lo eres. Padre. Piensas que siempre fui as? Madre. No en el crculo de la familia, sin embargo. Padre. ^Bueno, yo no s cul es la impresin que estamos dejando en los doctores B. y C , pero en casa mam es la que habla y yo el que escucha, por lo general. A mam le gusta trillarlo y molerlo todo, conseguir que todo sea discutido y emerja a la superficie, y yo ms bien tiendo a pensar que cuando uno dice algo, una vez que ha dicho algo, la gente debe darle crdito y creer que es sincero, y una vez que lo ha dicho est dicho, y no hay necesidad de repetirlo . . . Pero desde luego uno puede decir cosas.., Madre. No surgen continuamente nuevos problemas? Especialmente en una familia que crece. Nuevos problemas se le presentan a . . . tu familia... y es preciso tener alguna clase d e . . . que haya oportunidades p a r a . . . no exactamente oportunidades, sino necesidad de discutirlos. Las cosas que has dicho una vez, no vas a repetirlas cien veces, no es cierto? Por ejemplo, Jean a los quince a o s . . . el tipo de conversacin que pudo haber entre t y ella, entre ella y sus padres a los quince aos, fue muy diferente del tipo de las que tuvo con nosotros a los doce o a los diez aos. La vida cambia continuamente y surgen nuevos temas de discusin. Padre. Ên cuanto a esto, para ti era difcil, Eric, hablarme... mencionarme algn problema o hablarme sobre cualquier tema antiguo. Eric. S. Padre. Sentas que siempre que conversramos tendra que s e r . . . discutiendo?
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Eric. S. Madre. Êsts a la defensiva desde el principio. Y piensas que el ataque es la mejor defensa. Eso es lo que haces, atacar, y desmenuzar los argumentos de tu oponente, y tratar de desgastarlos limndolos con tu propio punto de vista. Te enorgulleces de no haber perdido nunca una discusin. Padre (re). Eso es ir demasiado lejos. Eric. Tal vez lo hagas.. . honestamente, pap, quiz no puedas evitar hacerlo, pero en ocasiones dices cosas terriblemente crueles. Madre. S. Terribles. Doctor C. El parece estar llevando la peor parte de esta discusin. Padre. Lo parece, no es cierto? Sabe, la virtuosa impresin que yo tengo de m mismo es que en general soy tranquilo; no lograba plantear mis razones. . . a veces incluso ni siquiera expresaba mi opinin... porque yo. . . porque ello conducira a una discusin, y la discusin a malos sentimientos. Me veo a m mismo como un individuo del tipo "la paz a cualquier precio"... Madre. Ahora, ahora. . . Padre. ^Desde luego, a veces hemos discutido, y yo nunca gan una discusin en casa. Madre. S, la ganaste. Hacia el final de esta sesin hubo un momento tenso. La madre haba hablado de un incidente en el cual pudo ver a su madre como una persona voraz: Madre. Bueno, quiero decir que incluso si ests irritado con alguien como en este caso.. . y yo creo, sabes?, que llega un momento en el que puedes ver a tus padres con perspectiva: sabes que fueron buenos contigo de muchas maneras cuando eras joven, y que te ayudaron (yo admito que ella me ayud y me proporcion un hogar donde reposar), pero llega un momento en que los ves como adultos, y los criticas como adultos, separados de ti. No los ves color de rosa como en la niez. Y t llegars a vernos de ese modo, Eric, con lo bueno y lo malo que tenemos, sin el color de rosa de la niez. Eric. ^Bueno, yo estoy... Madre. Tienes derecho a decirlo. Padre. Perfecto derecho a decirlo. Doctor C. Qu te hace entonces sentir que no puedes hablar, Eric? Tus padres te invitan a que los veas objetivamente, a que digas lo que sientes sobre ellos. Eric. Bueno... yo . . . El afecto que les tengo. Me inhibe para decir lo que realmente siento.. . El afecto por pap (larga pausa). . . Pero muchas veces realmente lo he odiado.
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Padre. No es anormal, Eric, es una emocin humana que todos hemos experimentado, ese sentimiento de odio. Y yo se lo he sealado a mam... Mam cree que si amas a una persona, este es un afecto constante, que est siempre presente. Y yo le dije que esto... que, a veces, en un estado de tensin emocional, se pueae realmente durante un lapso, odiar a una persona que se ama. Eric. No. No durante un lapso. Se puede odiar a una persona que se ama. Padre. - -No al mismo tiempo. No en el mismo momento. Esta invitacin a criticar a sus padres implicaba un "doble vnculo" en el sentido de que junto con la exhortacin explcita hubo wn mandato implcito que vedaba la crtica; ese mandato fue comunicado a Eric por los padres mediante seales obvias de ansiedad. N o obstante, parte del vnculo fue retirado; en cuanto el padre, presionado por la madre, estuvo ms o menos de acuerdo en aceptar el rol de culpable. La madre control la situacin de modo tal que Eric pudo reconocer sus sentimientos de clera pero slo los dirigidos contra su padre. Si bien el proceso evolucion, subsista la dificultad principal: la dependencia simbitica casi total de Eric con respecto a su madre. Le cost otro episodio esquizofrnico comenzar a aprender a liberrarse de ella. La primera estada de Eric en el hospital se prolong durante cuatro meses y medio. Fue dado de alta, regres al hogar y trabaj durante algunos meses en una empresa local de la industria liviana. Luego volvi a la universidad, donde complet un perodo lectivo con xito total. Pero pocos das antes de su vuelta al hogar en las vacaciones escribi una can.? a su padre acusndolo de "pereza" y de no h?ber asumido sus deberes en la familia. Deca que odiaba a su padre a ca'asa de su "pereza", pero a continuacin afirmaba que escriba esa carta porque en realidad lo amaba. Los enunciados de este texto (que un psiquiatra consider "confuso" y contradictorio) eran de estilo anlogo al de las anteriores acusaciones de su madre contra el esposo en el encuentro grupal familiar. Inmediatamente despus de enviar esta carta, Eric hizo sus valijas y anunci que se iba a Sudfrica, para ayudar a los negros en su lucha contra el rgimen (no tena pasaporte y contaba slo con una muy pequea cantidad de dinero). Fue dominado
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por SUS compaeros de estudios e internado en virtud de una "orden de retencin" en un pabelln de observacin mental lor al. Se inform que manifestaba or voces que no poda identifi.:ar, las cuales le decan que dejara de pensar en s mismo, que se preocupara por los otros, y que fuera a Sudfrica. Segn se dijo, expresaba la creencia de que todo el mundo conoca todas sus acciones y hablaba sobre l. Presentaba "bloqueo de pensamiento" y era confuso e impulsivo (atac al personal y a otros pacientes). Se diagnostic un episodio esquizofrnico agudo, y fue tratado con grandes dosis de tranquilizantes. Cuando se aquiet un tanto, se realiz su transferencia a nuestro hospital los padres fueron los principales promotores de este traslado. Una vez ms, en este segundo acceso, Eric intent autoafirmarse mediante un acto autnomo: la tentativa de viajar a Sudfrica. Pero nuevamente, a causa de que se le haba hecho sentir que no tena en realidad derecho a esa accin autnoma y de que le faltaba experiencia transicional entre el mundo-fundadoen-la-inseguridad de su familia y la experiencia de la realidad social comn, se sabote a s mismo procediendo de una manera falta de realismo desde el punto de vista de las normas corrientes, y atrayendo de este modo ulteriores atribuciones invalidantes de locura. Una vez producida esa situacin, y habiendo asegurado su ingreso en una sala psiquitrica, realiz sin restricciones el acting out de sus necesidades de ser cuidado maternalmente por "figuras parentales" que lo toleraran y hasta cierto punto controlaran sus actos agresivos, sin hacerlo sentir culpable por ellos. Las "voces" no identificadas que manifestaba haber "odo" acusndolo de egosmo constituan una serie de internalizaciones de juicios emitidos efectivamente por su padre y registrados por nosotros en las interacciones familiares. Los sentimientos rnc vagos concernientes a lo que las "otras personas" experimentaban con respecto a l que era sexualmente anormal y desagradable haban sido suscitados por sentimientos reales de sus padres, sentimientos que, si no explcitamente enunciados, fueron implcitos pero claros en encuentros familiares anteriores y siguientes. Eric reconoci que esos sentimientos y juicios internalizados no eran propios, pero asignarlos a sus verdaderos autores resultaba muy difcil para l. La madre ya haba propuesto al padre como ofrenda de sacrificio, y para Eric identificarlo como la fuente de
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las observaciones denigratorias constitua un equivalente al parricidio. As, en la carta a su padre se retractaba de la mitad de sus acusaciones. Pero en la primera reunin grupal de la familia posterior a su retorno a nuestro hospital habl de su padre en tiempo pasado: "Podas haber sido grande como Lenin, pero fuiste un fascista como Verwoerd." (La falta de experiencia social transicional le haca difcil descubrir una realidad humana intermedia entre su familia y los personajes histricos conocidos universalmente.) En esta etapa, no obstante, la familia estaba preparada para producir cambios ulteriores en s misma. Se haba modificado considerablemente la situacin desde aquella primera sesin en la cual Eric fue claramente definido como "enfermo" y sus padres, por implicacin, como los "sanos". Primero su padre, y despus su madre, fueron desplazndose hacia posiciones "enfermas". Ms tarde, Eric se movi hacia una posicin "fuerte" en relacin con su madre. Cuando ella estaba obviamente perturbada, l pudo "tratarla" con ms eficacia que al padre, pero al mismo tiempo desarroll una creciente independencia con respecto a su familia. Dej de volver regularmente al hogar los fines de semana, y logr "conservar un trabajo cuya naturaleza humilde resultaba totalmente opuesta a las ideas de los padres acerca de lo que es una carrera conveniente. Realiz intentos realistas de encontrar un trabajo mejor, pero durante algn tiempo su terapeuta de la unidad cometi el error de hacerle sentir que deba mejorar su posicin laboral para agradarle (al terapeuta). Una vez ms, el futuro de Eric estaba siendo determinado por alguien que no era l mismo, y slo despus del reconocimiento recproco de este hecho en el grupo el joven pudo efectuar su eleccin razonablemente para mejorar su situacin. Su progreso fue facilitado por el hecho de que la madre tambin empez a trabajar y encontr en ello un centro de inversin afectiva fuera de la familia. En suma, podemos decir que tratamos de seguir mediante un mtodo dialctico un movimiento dialctico del grupo familiar V. A partir de la dialctica constituida de la presentacin que Eric haca de s mismo, nos movimos "regresivamente" a la dialctica constitutiva (la praxis familiar) incluyendo la pauta observada de interacciones familiares en la historia presente y pasada de la familia, y rastreando una pauta histrica a travs de
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la interaccin de las diferentes narraciones realizadas por los diversos miembros. Despus, movindonos "progresivamente", bosquejamos una totalizacin total: la verdad de la familia y la verdad del trastorno de Eric. Esta verdad reside en la tensin desesperada entre dos posiciones: primera, la posicin en esencia insostenible en la cual su misma existencia habia pasado a ser idntica para l a su existencia para los otros (sus padres), y, segunda, la posicin en la cual intent afirmar su existencia autnoma mediante el desarrollo de su propia concepcin de s mismo y llevando a cabo sus propios actos. Esta concepcin de s mismo y estos actos fueron invalidados por razones que intentamos hacer inteligibles. Por cierto, los dilogos en los grupos familiares son sumamente susceptibles de interpretacin psicoanaltica,^ y para lograr una comprensin completa de este fragmento de la evolucin de la familia V. tendramos que comprender la interrelacin de los sistemas de fantasa de sus miembros. N o obstante, hemos excluido este modo de estudiar las interacciones a fin de poder presentar claramente la compleja interrelacin de actos e intenciones: la interrelacin de sistemas de decisin. Sin este ltimo marco de referencia de la comprensin, el trabajo psicoanaltico "puro" puede forcejear lejos del problema esencial, que es el de la progresiva eleccin de s mismo por parte de Eric, frente a las elecciones que los otros hacan acerca de l.
2 Existen ciertas interpretaciones analticas obvias, como en el caso de la referencia de Eric a los "caones de dulce de leche", en la pg. 76. No obstante, las consecuencias de la interpretacin en esta situacin que incluye a todas las personas implicadas son infinitamente complejas y no deben realizarse en los trminos sugeridos por la experiencia psicoanaltica biperso 1.
CAPTULO
IV
EL PACIENTE, SU FAMILIA Y EL PABELLN DE INTERNACIN

A. la luz de las ideas que he expuesto en los captulos precedentes, experiment una clara necesidad de producir una situacin psiquitrica, o ms bien antipsiquitrica, en la cual las personas no fueran invalidadas o violadas aun ms all del punto al que se hubiera llegado en esos aspectos en el momento del ingreso en el hospital. Pero antes de que se pudiera pensar en producir una situacin relativamente no invalidante de esa naturaleza, era preciso pasar revista a todo signo de progireso en esa direccin que ya se hubiera realizado. En particular resultaba necesario examinar de un modo completamente exhaustivo, en la teora y en la prctica, la "comunidad teraputica". Esta expresin ha ornamentado proyectos diversos, desde los relativamente "avanzados" hasta los de pabellones perfectamente comunes en hospitales psiquitricos totalmente corrientes. Debemos indagar los orgenes de la comunidad teraputica, sus lmites actuales y sus posibilidades futuras.
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Quizs una de las primeras comunidades teraputicas fue la de los Therapeutae, que existi en Egipto en la poca precristiana. Los origenes de esta comunidad, descripta por Filn en De vita contemplativa (25 d. de C ) , se pierden en la prehistoria; no podemos, pues, precisarlos, pero tenemos algunos conocimientos sobre la comunidad misma. Debemos observar la relacin que existe entre los dos significados de la palabra griega therapeuein, que son "curar" y "servir", puesto que, por una curiosa inversin de roles, en nuestra poca quienes deben ser curados no son en realidad servidos en ningn sentido que no sea implcitamente peyorativo. Son ellos quienes sirven, o, por lo menos, padecen encierro.* En la comunidad de los Therapeutae los miembros vivan en grupos esparcidos de casas alejadas entre s, lo suficientemente prximas como para permitir una defensa eficaz contra invasores, pero no tan cercanas como para que resultara perturbada la soledad esencial. Cada casa inclua una habitacin de meditacin; el miembro de la comunidad pasaba toda la semana en meditacin solitaria, con la excepcin de u n da determinado, en el que toda la comunidad oraba, cantaba y coma en conjunto. Entrar en algunos lugares llamados "comunidades teraputicas" en el mundo psiquitrico de la actualidad equivale a experimentar una comprensin desesperante de que uno se encuentra en medio de personas que en su mayor parte se han perdido en su propio mundo exterior y en los mundos exteriores de otros. Viven una estril forma "vaciada" de existencia grupal. Existe una lucha constante por inventar y reinventar una especie de tecnologa interpersonal para manipular a los otros de esta manera externalizada, y los protagonistas parecen estar privados incluso del leve gusto a futilidad que acompaara a un mnimo de conciencia acerca de este proyecto colectivo. Uno anhela encontrar a alguien que realmente haga algo, que exprese algo real de s mismo, de su mundo interior existencial. La idea esencial para la evaluacin de una forma de organizacin social que se proclama "comunidad teraputica" define una cierta relacin entre uno mismo y los otros. He llegado a la conclusin de que esta relacin debe ser tal que en la estruc* Juego de palabras: el autor dice literalmente "o por lo menos sirven tiempo (serve time)". Esta expresin significa "estar preso". [T.]
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tura total se mantenga inviolada la soledad como interioridad enriquecedora, mientras que al mismo tiempo haya comunidad en el sentido de contacto entre los mundos interiores y tambin entre los mundos exteriores de las personas. Por mundo interior entiendo la libertad o el ncleo intencional de una persona, la fuente de todos sus actos que finalmente emerge como conducta objetivable, es decir, como el mundo exterior de la persona. En otras palabras, el objetivo de una comunidad que verdaderamente diera salud, una comunidad de libertades, debe ser una situacin en la cual las personas puedan estar juntas de modo tal que les sea realmente posible dejar a solas a cada uno de los miembros. En nuestra poca estamos totalmente condicionados para soportar la interferencia de otros, y nos faltan en medida grave las condiciones para el desarrollo completo de la capacidad de estar solos. Para la mayora de nosotros esta descomposicin que representa la interferencia comienza en la cuna y no concluye hasta la sepultura. Requiere considerables artificios escapar a este proceso, aunque sea temporariamente. N o obstante, creo que slo sobre las bases de una adecuada capacidad para estar solos podemos encontrar una verdadera manera de estar con los otros. Debemos redescubrir el significado perdido del principio taosta del wu wei, el principio de la no-accin, pero una no-accin positiva que requiere un esfuerzo de autocontencin, un esfuerzo por cesar de interferir, por "desprender" a las otras personas, darse una oportunidad a uno mismo y drsela a ellas. La comunidad teraputica psiquitrica no surge de este tipo de protesta contra la interferencia. En algunas declaraciones de principios se subraya ms bien la economa de tiempo y una matriz comunicacional implcitamente cuantificada (por ejemplo, la comunidad teraputica como solucin al problema de "las otras veintitrs horas", es decir todo el da menos la hora de sesin con el mdico), la "realimentacin" desde los intercambios perifricos hacia los grupos centrales a fin de limitar el desperdicio de comunicaciones significativas, etctera. Es bien conocido el trabajo precursor de Maxwell Jones (1952), que estableci un prototipo de comunidad teraputica; tambin lo son los de "Wilmer (1958) y Artiss (1962), por ejemplo, que condujeron unidades de recepcin para "agudos" siguiendo ms o menos
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estos lincamientos, en la Armada y el Ejrcito de Estados Unidos, respectivamente. Pero la tarea que yo eleg consista en desarrollar una unidad orientada especficamente hacia el problema de los jvenes que sobrellevaban desde no mucho tiempo antes el rtulo de "esquizofrnicos". Mi enfoque debera basarse en una comprensin de la esquizofrenia, no como entidad nosolgica, sino como cierto conjunto ms o menos especif icable de pautas de interaccin personal; es decir, deba tomar la esquizofrenia no como algo que ocurre en una persona, sino ms bien entre personas. Debamos, en efecto, tratar de prescindir de lo que Don Jackson ha descripto como "esa maldicin de la psiquiatra moderna, el paciente identificado". Sobre la base de experiencias previas, decid que los grupos teraputicos no fueran grupos analticos en los cuales se interpretaran reductivamente las palabras y acciones de los pacientes, con la perspectiva de una elaboracin prolongada de los conflictos. Esto no se debi slo al hecho de que los pacientes en general no permanecieran en la unidad ms que unos pocos meses, sino tambin a que consider ese enfoque como inadecuado para el tipo de problema denominado "esquizofrenia aguda hospitalizada". En lo esencial de esta situacin hay una mistificacin intensa acerca de prcticamente todo lo que ocurre entre el paciente identificado y las otras personas envueltas en el episodio. La desmistificacin de esos aspectos es una condicin previa para que pueda pensarse en recomendar una psicoterapia o psicoanlisis bipersonales o grupales-analticos. Desde luego, en los grupos de la unidad "ocurre" la transferencia, no slo en el sentido de que el terapeuta es tratado como una figura parental, sino tambin porque aparecen transferencias de familia total, en las cuales el paciente repite en el grupo teraputico, en colusin con otros miembros, modos de relacin y pautas de interaccin peculiares de su familia. Por ejemplo, dos personas se unen como equipo parental y eligen a una tercera como hijo. Despus ponen en prctica tcnicas tendientes a confundir al "hijo", minar sus percepciones de s mismo y de ellos, quizs al extremo de producir en l una "reaccin psictica", a menos que intervenga el terapeuta. En realidad, estn reproduciendo, como medio para clarificar sus propias situacio-
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nes, pautas de interaccin que conocieron muy bien en sus propias familias, donde se encuentran en el extremo receptor. El nico modo de manejar este tipo de situacin consiste en una intervencin que haga explcito todo el proceso. Tal intervencin es en realidad una metacomunicacin, una comunicacin sobre el tipo de comunicacin que fluye en el subgrupo tridico y que ningn miembro de este subgrupo puede realizar por s mismo a fin de sustraerse mediante ella a la situacin destructiva. De modo que la transferencia y la proyeccin estn siempre presentes, pero debemos ser cautos en lo que respecta a la interpretacin. Qu ocurre cuando tratamos de interpretar reductivamente un hecho irreductible? Debemos tener presente la posibilidad de que cuando un paciente dice que su madre lo est volviendo loco, puede estar en lo cierto, por lo menos en el sentido de que las atribuciones de locura que le formula la madre pueden dominar toda la situacin seudomdica de su estado de paciente internado. Ciertos psicoanalistas que trabajan en una situacin mondica, considerando al paciente aislado de su medio humano, parecen a veces limitarse fatalmente en este aspecto. Rosenfeld (195 5, pg. 191), por ejemplo, escribe: "Eti algunos artculos sobre la esquizofrenia, en particular de autores norteamericanos como Pious y Fromm-Reichmann, se ha subrayado la actitud hostil y 'esquizofrengena' de la madre. En este caso la madre parece haber sido inconscientemente hostil al paciente y la enfermedad de este ltimo aumenta los sentimientos de culpa de aqulla. Pero no debemos olvidar que en toda perturbacin mental existe una interrelacin estrecha entre factores externos que actan como traumas y factores internos determinados principalmente por la herencia. En nuestro enfoque analtico sabemos que es ftil e incluso daoso para el progreso de un anlisis aceptar de modo acrtico los intentos que realiza el paciente para atribuir al ambiente externo la culpa de su enfermedad. Por lo general encontramos que existe mucha distorsin de los factores externos a travs de la proyeccin y debemos ayudar al paciente a comprender sus fantasas y reacciones a las situaciones externas hasta que pueda diferenciar estas fantasas de la realidad externa." Esa "interrelacin estrecha" corre el riesgo de convertirse en definitiva en confusin. Si admitimos la probabilidad obvia de que el paciente distorsione los factores externos a travs de la proyeccin, cmo lo ayudaremos luego a diferenciar sus fan-
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tasas de la "realidad externa", si no tenemos la ms remota idea de cul es esta realidad externa? La respuesta podra ser que debemos mirar nosotros mismos; en este aspecto las observaciones en el grupo familiar no son slo tiles, sino esenciales. Los encuentros grupales familiares, que incluyen al terapeuta, al paciente y a su familia nuclear o por lo menos uno o ambos padres, deben en consecuencia constituir una parte regular de todo programa teraputico. La meta es comprender la conducta presente del paciente, la presentacin "esquizofrnica" de s mismo, en los trminos de una complejidad tanto "vertical" como "horizontal". La complejidad vertical se refiere a su desarrollo en la familia, y retrocede hasta los orgenes familiares de sus padres. La complejidad horizontal concierne a sus reacciones de aqu y ahora con los pacientes y el personal de la unidad, y con sus padres cuando lo visitan y cuando l va a su casa en los fines de semana. Por estos medios podramos determinar con precisin las formas de invalidacin que la persona ha enfrentado, y cules son las fallas de su estrategia de vida que lo han llevado a caer presa de ellas. Adquiriramos asimismo conciencia de la tensin particular de su necesidad de algn tipo de renovacin de s mismo. Si podemos sentir esta necesidad y luego proporcionar el contexto humano correcto para satisfacerla, el paciente podra encontrar una justificacin personal para su estada en la comunidad del pabelln, y no simplemente reaccionar frente a las necesidades que tiene la sociedad masificada de disponer de l temporariamente. A pesar de las inmensas dificultades prcticas que se enfrentan cuando se trata de llevar esto a la realidad, creo posible enunciar de modo sencillo la situacin que considero necesaria. Uno necesita que se le permita fragmentarse y necesita ser ayudado a unificarse nuevamente. Digo " u n o " muy deliberadamente, pues si bien la fragmentacin de algunas personas es forzada por quienes las rodean, la necesidad de fragmentacin est presente en todos nosotros. Necesitamos ser continuamente renovados, nacer nuevamente desd las cenizas de un estado temporario de desintegracin o muerte. Desde luego, no estoy hablando del nacimiento y la muerte biolgicos, ni tampoco hablo metafricamente. Me refiero a un "venir al mundo" existencial, al mundo de las otras personas y de las cosas, y a un partir de
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ese mundo en un sentido muy peculiar. Por partida entiendo una separacin de mi ser considerado como ser-aqu, ubicado entre otros seres y compartiendo aparentemente la "cualidad" de ser con ellos. Esta separacin es exigida por una cierta comprensin en m, una de cuyas consecuencias es que el ser nunca puede ser, ni parecer, una cualidad o atributo en este sentido. En esta comprensin aprehendo no el ser sino la nada que soy, puesto que mi partida no carece de direccin y -mi no ser es aquello hacia lo que me dirijo. Mi no ser es una nada particular, circunscripta. El ser, -mi ser, est en las orillas de esta nada, pero esta nada particular se diluye en la nada general o vaco, o ser anulado. Existe una difusin bipolar de m mismo en la plenitud general del ser y en la nada pura, no particular. Mi existencia concreta y especfica reside en el punto infinitesimal de la transicin desde un polo al otro. Este es el modelo ontolgico no metafrico, o relativamente no metafrico, pero hay ciertos modelos metafricos que pueden ayudar a la comunicacin. Uno de tales modelos metafricos es el del Igdrasil, el rbol del mundo, de la mitologa nrdica. El Igdrasil es sumamente familiar para nosotros, pero la idea del rbol del mundo es universal entre las personas que tratan de aprehender su realidad espiritual. Es esencial en el chamanismo, cuya distribucin geogrfica en pocas recientes abarc principalmente a Siberia, Mongolia y Manchuria, pero que alguna vez se extendi a muchas partes del mundo, y existen pruebas de que procede de pocas prehistricas. En ciertas tribus chamnicas los cadveres son expuestos a los elementos en fretros colocados en la parte superior de los rboles, pero ms importante para nosotros es observar la ascensin ritual misma que constituye la esencia real del chamanismo. El chamn era el conductor espiritual de estas tribus. Entre los elementos de su identidad se incluan los de sacerdote, psicoterapeuta, mdico-hechicero, mago, loco. A sus poderes especiales se los consideraba a veces el resultado de la transmisin hereditaria, pero por lo general haba un proceso de iniciacin a travs del cual el futuro chamn era guiado por un tipo especial de habitante del mundo espiritual que se encarnaba al efecto. Durante esos ritos preparatorios el chamn aprenda a tener experiencias vividas de su futuro como cadver y a experimentar
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en una agona extrema su propio desmembramiento y disolucin corporal. Es importante observar que los sueos en los cuales se experimenta el propio desmembramiento en muchos casos preceden a una postracin psictica o a un perodo creador del desarrollo espiritual: a un perodo de derrumbamiento o de abrirse paso. La diferencia entre estas dos alternativas reside principalmente en los procesos de invalidacin social que sobrevienen a continuacin, pero ellos pueden ser decisivamente destructivos. Con una gua correcta, la experiencia psictica puede conducir a un estado humano ms avanzado; no obstante, con mucha frecuencia la interferencia psiquitrica la convierte en un estado de detencin y estultizacin de la persona. Cuando el chamn estaba totalmente preparado para asumir su rol espiritual, la tribu se reuna en torno de l para beneficiarse vicariamente con sus repetidas experiencias de, primero, posesin por los espritus de los antepasados muertos y otros seres ultraterrenos, y, luego, de separacin de un yo astral que dejaba su cuerpo. El yo astral ascenda al mundo superior y luego retornaba para reanimar el cuerpo. Este hecho del ek-stasis provocaba una experiencia de xtasis en el chamn, que se ayudaba batiendo un tambor oval y calzndose astas de ciervo y emblemas de otros animales, en particular de aves. Mediante su participacin vicaria, "proyectiva", en esta experiencia, los otros miembros de la tribu se beneficiaban con una therapeusis. Tenan alguna experiencia refleja de la posesin, muerte existencial, disolucin, ek-stasis y ascenso, descenso y en-stasis del chamn. La therapeusis significaba en este caso renovacin de cada persona mediante la muerte y el renacimiento logrados por estos medios milagrosos dentro de la propia vida. En la comunidad de personas oficialmente "psicticas" que describir en este libro, esta forma de renovacin era representada repetidamente aunque por lo general en una escala formalmente menos amplia que en el rito chamnico. Las necesidades de las diversas personas son ampliamente diferentes. Algunas personas son educadas en familias que funcionan de modo antidialctico, en el sentido de que slo educan a los hijos, pero no logran llegar a una situacin en la cual estos ltimos sean al mismo tiempo educados y se eduquen a s mismos.
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con el decisivo acto de separacin implcito. En tales familias encontramos que uno o ms de los hijos son progresivamente empujados hacia una situacin final extrema. En esa situacin extrema, el nio (que puede ser ya un adulto) debe someterse a un proceso por el cual es institucionalizado en el marco familiar,^ o sufrir la hospitalizacin psiquitrica peridica, que en gran medida significa lo mismo. Exceptuadas estas posibilidades, el nico camino que le queda es morir y ser concebido nuevamente por completo, si las circunstancias humanas lo permiten, con una nueva identidad adecuada. Pero a otras personas les bastan muertes parciales temporarias seguidas por fases de renovacin. Estas personas pueden lograr sus fines mediante locuras momentneas, recuperndose antes de que sobrevenga la invalidacin, utilizando cido lisrgico, dietilamida, mescalina, marihuana, emborrachndose, escuchando msica, o viendo un cuadro, situaciones que destrozan su orden interior preestablecido y promueven o provocan un esfuerzo autnomo tendiente a la reunificacin. Toda experiencia esttica consiste en este tipo de aventura. El primer movimiento de la sonata clsica preestablece un orden con el enunciado de los temas, y luego procede, por medios altamente disciplinados, a desintegrar ese orden en el desarrollo. El desarrollo, como en el caso de todos los desarrollos humanos que trascienden el crecimiento de los msculos y el esqueleto, est donde uno lo elabora arduamente en el momento coyuntural de desintegracinreintegracin. La recapitulacin finalmente establece los temas primero y segundo renovados. Debemos observar la invencin de una disciplina para la desintegracin. A las personas que estn siendo fragmentadas, la psiquiatra debera proporcionarles una gua para la invencin
1 He conocido muchas familias en las cuales los padres funcionan como psiquiatras o enfermeros especializados gratuitos. Estos padres preparan informes diarios, semanales, mensuales y anuales sobre sus hijos. Con frecuencia utilizan la jerga acostumbrada de los psiquiatras: "Estuvo muy impulsivo y no cooperativo esta maana; llamamos por telfono a sus empleadores para justificarlo, pero no pudimos conseguir que saliera a trabajar. Probablemente necesita ms Stelazine." O bien: "Anoche le dijo a la madre que la odiaba, que no tena que haber nacido, que quera destriparla; estaba confuso; tuvo alucinaciones; oa voces que le decan que era malo, perverso, malo... Estoy seguro de que necesita volver al hospital." Otro padre registraba el nmero de pildoras de barbitrico que su hijo adicto tomaba por da, por semana y por ao, y estas cifras enigmticas eran pimtualmente comunicadas al mdico por correo. Existen realmente muchos remedios para la culpa.
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de una disciplina esencial de ese tipo, pero esto no es lo que realmente ocurre. En cambio, el paciente encuentra tcnicas aplicadas ritualmente, o "tratamiento fsico" que representan con frecuencia un esfuerzo empavorecido por borrar su intolerable realidad experimentada o, si es por excepcin ms afortunado, encuentra un complejo de reuniones grupales literalmente fantstico, con todas las posibles combinaciones de personal nominalmente desjerarquizado y pacientes, unidos en su desesperacin por clasificarlo e introducirlo forzadamente en algn tipo de molde que no sea el suyo. La pequea pero importante minora de personas que ingresan en los hospitales para enfermos mentales y estn realmente locas (desintegradas) necesitan psiquiatras y enfermeras que hayan superado suficientemente sus propios miedos, que hayan sido por lo menos relativamente honestas, con respecto a su propia locura, que sean capaces de preferir la salud a la normalidad; Sent que lo que se necesitaba para iniciar un nuevo tipo de situacin psiquitrica no era tcnica, ni tampoco un programa, sino las personas adecuadas para hacerlo.
CAPTULO
VILLA 21: UN EXPERIMENTO EN ANTIPSIQUIATRIA

Con las precedentes consideraciones en mente, asum la conduccin de un pabelln en un gran hospital psiquitrico (de dos mil camas), situado al noroeste de Londres, sobre lineamientos que deban diferir de los convencionales. Segn mi experiencia, en el pabelln psiquitrico convencional proliferaban la alienacin, el extraamiento y la violencia sutil. Los pacientes de tales pabellones encontraban un refuerzo masivo del proceso de invalidacin que haba comenzado antes de su ingreso. En el pabelln de internacin se completaba por lo general el ritual inicitico de la "carrera" de paciente mental. Pero tal vez pudiera convertirse en la salida final de ese proceso. La inauguracin de la unidad en la Villa 21, en enero de 1962, respondi a un esfuerzo por satisfacer tres necesidades principales que yo haba enfrentado en lo que hasta ese momento era la situacin del hospital en el que estaba trabajando. En primer lugar, haba problemas prcticos de organizacin.
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Entend que resultaba insatisfactorio que adolescentes con perturbaciones de acting-out y tambin jvenes esquizofrnicos ^ que padecan su primer episodio agudo fueran tratados en pabellones en los cuales la mayora de los pacientes ya haban avanzado mucho en una serie de postraciones psicticas recurrentes. Tales trastornos, a travs de las reiteradas internaciones, adquieren u n carcter ritual limitante. A veces los jvenes ingresaban incluso en pabellones para tratamiento prolongado o para pacientes muy perturbados. Exista la necesidad obvia de una unidad separada con una estructuracin de roles menos ritual y rgida, en la que los pacientes pudieran encontrarse a s mismos a travs de sus relaciones con los otros y manejar con ms xito sus conflictos, sin caer en la salida fcil de la autodefinjcin estrechamente estereotipada que se les ofrece en las salas ms convencionales. Me pareci tambin, con alguna inseguridad, que la ansiedad que suscitaba en el personal el acting-out adolescente, sexual y agresi 'O, provocara con menos facilidad medidas represivas desastrosas y ciegas si tal acting-out quedaba ms localizado geogrficamente dentro de la institucin total. N o obstante, tena plena conciencia de la posibilidad de que la unidad se convirtiera en alguna medida en la vctima propiciatoria de todo lo que fuera "maldad" en el hospital, con el consiguiente conflicto administrativo, en lugar de ser un mecanismo de defensa exitosa para la institucin global. En segundo lugar, haba necesidades de investigacin, en particular la de una situacin de trabajo adecuada para el estudio de la interaccin familiar y grupal en la esquizofrenia y, con ms generalidad, en la adolescencia perturbada. Haba comprobado que la observacin de tal interaccin resultaba difcil en la atmsfera turbulenta de un pabelln de internacin general, con su extrema heterogeneidad de problemas personales. Tambin exista la necesidad de obtener datos comparativos sobre la interaccin en las familias y en los grupos teraputicos especializados.
1 En las pginas siguientes utilizar entre comillas trminos tales como "esquizofrenia", "pacientes", "tratamiento". Ya he cuestionado, y lo volver a hacer ms adelante en este libro, la validez de estos rtulos, pero por el momento me limito a reconocer que ellos se utUizan y los empleo en ese sentido. Debo tambin sealar que aunque con frecuencia empleo el tiempo presente, en realidad dej la Villa 21 en abril de 1966.
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En tercer trmino, se necesitaba establecer un prototipo viable de unidad autnoma pequea que pudiera funcionar en una casa grande de la comunidad, fuera del contexto institucional psiquitrico. Tena la conviccin de que tales pequeras unidades constituiran el medio teraputico ptimo para el tipo de paciente en el que pensbamos, pues permitiran un grado de libertad de movimientos mayor que el que consienten los roles altamente artificiales de "personal" y "pacientes" impuestos por la psiquiatra convencional. Pero primero era necesario explorar los lmites del cambio posible en el gran hospital psiquitrico, observar las contradicciones y dificultades que surgieran, y basar sobre tal evaluacin los planes para el futuro. Al ir abandonndose gradualmente el tratamiento por shock insulnico, pudimos disponer del pabelln en que se administraba, para instalar en l nuestra unidad. Ese pabelln tena diecinueve camas en el primer piso (un dormitorio y cuatro habitaciones laterales) y, en la planta baja, una sala de estar, un comedor, oficma y vestuario para el personal y dos habitaciones pequeas, una de las cuales se utilizaba para reuniones de grupos pequeos y la otra como habitacin de reposo. En la planta baja haba lavatorios, y en el primer piso lavatorios y bao (una baera). El corredor principal separaba los lavatorios y la oficina del personal de las dependencias en las que vivan los pacientes. Los internados eran varones cuya edad oscilaba entre los quince y los ltimos aos de la segunda dcada de vida. Aproximadamente a las dos terceras partes se les haba diagnosticado esquizofrenia; el resto llevaba rtulos tales como "crisis emocional adolescente" o "trastorno de la personalidad". Primero seleccionamos pacientes encuadrados en estas categoras entre los de los otros pabellones del hospital; algunos de ellos ya haban sumado varios aos de hospitalizacin. Gradualmente, despus de unos pocos meses, estos pacientes fueron abandonando la unidad, y en su reemplazo internamos a otros que pasaban por su primera o segunda postracin psictica y que tenan una experiencia de institucionalizacin relativamente pequea. La seleccin del personal se realiz durante un perodo de un ao, antes de la apertura del pabelln como "unidad de tratamiento". El proceso envolvi numerosas discusiones individuales y grupales. La seleccin se centr en los enfermeros y cabos ms
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jvenes cuya actitud hacia el trabajo era menos probable que hubiera sido deformada por la institucionalizacin y que parecan ms capaces de tolerar las inevitables ansiedades del trabajo teraputico grupal. Finalmente se seleccion un enfermero y un cabo para cada uno de los dos turnos diarios. Tambin habra por turno un practicante de enfermera, pero este miembro del personal cambiaba de pabelln al cabo de perodos de dos a cuatro meses, para obtener experiencia en las diversas secciones del hospital como parte de su programa de entrenamiento. A la Oficina de Enfermera se le requiri especialmente que se redujera al mnimo el cambio de enfermero nocturno, porque frecuentemente se ha observado que este tipo de cambio perturba a los pacientes psicticos. Se eligi una especialista en terapia ocupacional que dedicaba al pabelln su jornada completa, y una de las trabajadoras sociales psiquitricas acept cubrir su rol profesional en nuestra unidad junto con sus responsabilidades en las otras secciones de la institucin. Al principio trabajaron en la unidad tres mdicos, cada uno en un grupo teraputico diario de cinco a siete pacientes. En esta etapa, los encuentros de la comunidad (todos los pacientes y todo el personal) se realizaban solamente dos veces por semana. Despus de algunos meses, a causa en parte de que se sinti la necesidad de encuentros de la comunidad ms regulares, y en parte por la reorganizacin de los horarios de los mdicos, se decidi que esos encuentros fueran diarios, desde las 9 y 45 hasta las 10 y 15; despus se sostenan dos "reuniones grupales de mdicos", desde las 10 y 30 hasta las 11 y 30. Uno de los mdicos (el autor) pudo entonces dedicar la mayor parte de su tiempo a la terapia e investigacin en la unidad (aunque sus otras tareas incluan la atencin de ciento veinte pacientes de internacin prolongada y seis a diez horas por semana de consultorio externo). Otra mdica, que oficialmente deba cumplir slo una jornada parcial, en realidad prestaba servicios que excedan ampliamente el horario al que se haba comprometido: aunque pasaba la mayor parte del tiempo en la unidad, tambin trabajaba (junto con un colega) con aproximadamente doscientos pacientes de internacin prolongada, con pacientes "refrac tarios" y atenda semanalmente un consultorio externo. Esta situacin reflejaba el problema general de la carencia de p'rsons',
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pero con todo fue posible lograr en la unidad un mnimo aceptable de trabajo de psiquiatras. Deliberadamente, nuestro programa inicial presentaba un alto grado de estructuracin, semejante al de la comunidad teraputica "clsica". Ello se deba, no a que me hiciera ilusiones acerca de las limitaciones de este modelo, sino a que me pareci necesario desde el punto de vista estratgico partir desde un nivel que no fuera demasiado "avanzado". En el programa inicial los grupos se clasificaron en "programados" y "espontneos".^ Los grupos programados eran: a) El encuentro diario de la comunidad, desde las 9 y 45 hasta las 10 y 15 10 y 30 (antes de las 9 y 45 los mdicos y la trabajadora social concurran a la reunin divisional de mdicos en el sector masculino del hospital). Este encuentro, que inclua a la totalidad de pacientes y personal del pabelln, estaba destinado a la comunicacin sobre problemas que afectaban al conjunto: por lo general el actingout perturbador de un individuo o subgrupo, quejas de los pacientes o del personal, o disposiciones prcticas para las actividades ocupacionales o recreativas. b) Los dos grupos teraputicos ms formales, en los cuales la mitad de los pacientes se reunan desde las 10 y 30 a las 11 y 30 de la maana con uno de los mdicos y el enfermero o cabo que atenda constantemente al grupo del que se trataba. Ms adelante describimos acabadamente la naturaleza de estos grupos. c) Los grupos de trabajo. Dos grupos que se reunan desde las 14 hasta las 16 y 30, todas las tardes; uno de ellos con la terapeuta ocupacional, el otro con el enfermero. Cada grupo tena su propio proyecto; los dos proyectos ms prolongados durante el primer ao fueron un trabajo de decoracin de interiores y otro de fabricacin de juguetes. d) Encuentros grupales del personal. El personal se reuna diariamente, de modo breve e informal, antes y despus del encuentro de la comunidad, y con frecuencia tambin hacia el atardecer; haba asimismo un encuentro "irregular"
2 Me siento impulsado a recordar a los lectores mis comillas y la irona al respecto.
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una vez por semana en el cual los enfermeros y cabos de ambos turnos se reunan con los mdicos y la terapeuta ocupacional para examinar en particular cuestiones del funcionamiento de la unidad para las cuales resultaba esencial la continuidad entre los turnos; una vez por semana se reuna todo el personal durante una hora; a esa reunin concurran el personal del pabelln, la trabajadora social psiquitrica y con frecuencia un representante de la oficina administrativa de enfermera y el jefe del departamento de terapia ocupacional. Los grupos "espontneos" se constituan en cualquier momento del da o la noche en torno de algn problema en particular: desde la consideracin crtica de un programa de televisin hasta el intento de tratar el acting-out perturbador de algn paciente. Un miembro del personal deba estar "en conocimiento" de la mayora de tales reuniones, pero en la estructuracin de la unidad se esperaba que alguien comunicara los acontecimientos significativos de los grupos espontneos en los encuentros de la comunidad. Al establecer la unidad tena una conviccin esencial. Segn esta conviccin, fundada en repetidas experiencias infelices en los pabellones convencionales, para tener alguna posibilidad de comprender lo que ocurra en los pacientes debamos poseer por lo menos una conciencia elemental de lo que ocurra con el personal. En consecuencia, apuntamos a explorar en nuestro trabajo cotidiano toda la gama de preconceptos, prejuicios y fantasas que cada miembro del personal tena acerca de los otros miembros y de los pacientes. Esta es indudablemente una tarea principal. A travs de toda su historia, la institucin psiquitrica ha encontrado necesario defenderse de la locura que se supone que contiene: perturbacin, desintegracin, violencia, contaminacin. He denominado irracionalidad institucional a las defensas del personal, en cuanto ellas se erigen contra peligros que son ms ilusorios que reales. Cul es entonces la realidad de la locura, y cul la ilusin, en el hospital psiquitrico? En este captulo tratar por lo menos de bosquejar algunos de estos lmites. Desde hace mucho tiempo se reconoce que gran parte de la
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conducta violenta de los pacientes mentales es directamente reactiva a la restriccin fsica. Si cualquier persona corriente es aferrada por varios hombres corpulentos que le aplican un chaleco de fuerza por razones que son oscuras para ella, y sus intentos de obtener alguna explicacin resultan intiles, su reaccin natural ser luchar. Ya no estamos en la poca de los chalecos de fuerza, y Jas habitaciones acolchadas tambin han dejado de emplearse, pero no hace mucho tiempo el autor vio a un paciente pataleando y gritando con un chaleqo de fuerza colocado. Varios policas lo llevaban al pabelln de observacin: bast con despedir a los policas y retirar dramticamente el chaleco para que cesaran las reacciones violentas del paciente. En la actualidad muchos psiquiatras recurren a la "contencin qumica" sedantes y tranquilizantes, al electroshock y al reposo en cama. Pero el efecto de estos recursos aparentemente menos drsticos es en gran medida idntico al de los ms enrgicos, a menos que se proporcione acerca de ellos alguna expli? cacin razonable, cosa que con frecuencia no se hace. Cuando a un paciente se le administra una dosis alta de tranquilizante se supone que en el sujeto existe un peligro que es preciso controlar. Algunos pacientes que son muy sensibles a tales expectativas con frecuencia las satisfacen, comportndose con violencia, por lo menos hasta que son sometidos a una gran dosis del mismo "tratamiento". Esto no significa que a un paciente perturbado nunca se le deban dar tranquilizantes, sino simplemente que tanto el mdico como el paciente deben saber con claridad lo que se est haciendo. Esto ocurre pocas veces. El significado de esta situacin se pierde con demasiada frecuencia en la mstica cuasi mdica de la "enfermedad" y el "tratamiento". Por ejemplo, habra que decirle al paciente: "Voy a darle esta sustancia llamada Largactil para calmarlo un poco, de modo que podamos proceder a otros apremios sin sentir demasiada ansiedad por lo que usted prepare despus." Una de las fantasas ms comunes del personal de los hospitales para enfermos mentales es que si no se coerciona fsica o verbalmente al paciente para que deje la cama a cierta hora de la maana, se quedar acostado hasta pudrirse. Detrs de esto est la ansiedad asociada a la no conformidad con respecto a la regulacin del tiempo y al control general en sus vidas. El pa-
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ciente es ese temible aspecto de s mismo que a veces no quiere dejar el lecho e ir a trabajar. Es obviamente cierto que si los miembros del personal sucumbieran a esta tentacin, perderan sus empleos. Tambin es cierto que los pacientes esquizofrnicos jvenes con el tiempo dejarn el hospital y al emplearse debern ser puntuales. Pero todo esto ignora el significado que tiene el "problema del quedarse en cama" en la historia de vida del sujeto. Es probable que en el pasado el paciente haya dependido por completo de su madre para levantarse por la maana. Poco antes de la internacin con frecuencia se ha rebelado contra esta dependencia forzada mediante lo que, por diversas razones, constituye la nica manera de actuar posible para l: quedarse en cama a pesar de los esfuerzos de la madre. Este "repliegue" es con frecuencia uno de los "sntomas de presentacin" de la esquizofrenia. En el hospital podemos repetir la pauta familiar, es decir gratificar las necesidades de dependencia del paciente hacindolo levantar, pero esto es en realidad emprender la accin en lugar de l. Por otra parte, podemos correr el "riesgo" de dejar que l mismo tome la decisin, con la esperanza de que un da se levante por si -mismo. En realidad, despus de muchas acaloradas discusiones sobre este problema sostenidas en la unidad, y despus de haberse empleado procedimientos diferentes en los turnos de enfermeros, se encontr que si se abandonaban los mtodos enrgicos corrientes y se permita que los pacientes tomaran la iniciativa, invariablemente se levantaban, incluso en algunos casos en que pasaran en cama la mayor parte del da durante algunas semanas. Ninguno qued mal acostumbrado por el procedimiento, y la ganancia en autonoma personal pareci valer la pena. El personal primero, y luego los pacientes, formularon comentarios en los encuentros de la comunidad sobre el problema de levantarse, en trminos de necesidades de dependencia, peroel tema tambin fue llevado al hogar de maneras ms activas. En un momento determinado, todos los ocupantes de un dormitorio de seis camas se rebelaron contra los encuentros de la comunidad permaneciendo en cama hasta despus de las 11. Frank, uno de los enfermeros, subi al primer piso para ver qu ocurra. Un paciente dej la cama para ir al bao, y Frank aprovech la
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oportunidad: se quit la chaqueta blanca * y se ech en la cama vaca. A su retorno, el paciente advirti la irona de la situacin, y no le qued ms opcin que la de ponerse la chaqueta, asumir el "rol de personal" vacante, y hacer que los otros se levantaran. Otra fantasa prevaleciente en el hospital psiquitrico se refiere al trabajo de los pacientes. Se sostiene implcitamente, y a veces de modo explcito, que si los pacientes no estn permanentemente ocupados en las tareas domsticas del pabelln y en los diversos proyectos de terapia ocupacional, o ayudando en los departamentos de mantenimiento, se convertirn en "replegados", "institucionalizados", "pacientes crnicos". La amarga verdad es que si realizan sumisamente todas estas tareas, se convertirn de todos modos en lo que aquellos rtulos implican. Si uno desea encontrar lo ltimo en institucionalizacin crnica replegada, no tiene ms que visitar una de las ms "activas ' y productivas "fbricas de hospital" o "departamentos de terapia ocupacional industrial". En comparacin con esto, hay algo notablemente sano en el esquizofrnico crnico, preocupado por su mundo interior, que pasa todo el da junto al calefactor en un pabelln anticuado y decrpito. Si bien no tiene la solucin del enigma de la vida, por lo menos posee unas cuantas ilusiones. En la unidad hubo algunas confrontaciones desesperadas acerca de este tema. Algunos pacientes se resistieron a los proyectos convencionales de terapia ocupacional. Comenzamos a cuestionar el antiguo mito segn el cual Satans cre el trabajo para las manos ociosas, cuya moraleja es "trabajo o juego, no masturbacin", pero no sabamos con certeza hacia adonde bamos. Los proyectos de trabajo por lo menos constituan un grupo, una feliz famiha de pabelln. Ahora bien, tal vez esas personas haban ido al hospital para escapar de "familias felices". O, mejor dicho, haban sido enviadas para que sus familias pudieran seguir siendo felices. Trabajamos con cierto nmero de tareas destructivas viriles: la demolicin de un refugio antiareo, el desmontaje de un motor de aviacin. Segn algunos, estas tareas proporcionaran una "vlvula de seguridad" para los "impulsos agresivos peligrosos". Pero eran realizadas sin entusiasmo y pronto
* En la unidad los enfermeros usaban ocasionalmente chaquetas blancas, no como uniformes, sino para protegerse cuando realizaban determinadas tareas, por ejemplo el lavado.
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comenzamos a comprender su falta de relacin con los problemas reales de la clera. Esas personas tenan razones reales para estar encolerizadas con otras personas reales, en sus hogares y en el hospital. Este fenmeno no poda reducirse totalmente a una proyeccin. El motor de aviacin era inocente. Nuestras ansiedades nos llevaron a formular, considerar y luego rechazar una cantidad de otros proyectos hospitalarios tpicos, de una naturaleza ridiculamente trivial, tales como (irnicamente) armar los elementos manufacturados de equipos mdicos de juguete. Los pacientes reaccionaban mal ante estas tareas, y nosotros pasamos a compartir sus sentimientos. La mayor parte de ellos eran hombres jvenes de inteligencia por lo menos de nivel promedio, capaces de reconocer la incongruencia de los proyectos que se les presentaban. Visitamos fbricas locales a fin de encontrar trabajos ms "realistas", encargados por las empresas, pero no se logr nada efectivo. Viendo las cosas retrospectivamente, esto no deba sorprendernos mucho. Llegamos a la conclusin de que las nicas tareas realistas para los jvenes que venan a nosotros estaban fuera del hospital. Slo despus del primer ao de la vida de la unidad, el personal, incluida la joven terapeuta ocupacional, pudo tolerar una situacin en la que no se presentaba a la comunidad ningn proyecto de trabajo organizado. Todos los proyectos iniciados previamente se desintegraban despus de algunas semanas; los pacientes se "desprendan" hacia actividades privadas en cualquier otra parte, dentro o fuera del hospital. Las sanciones en forma de reducciones de la asignacin en dinero,* no modificaban el p'oblema en absoluto. Qu era lo que nos pona tan ansiosos, y qu estbamos tratando de hacer de cualquier modo? La terapeuta ocupacional, que ya haba abandonado su uniforme verde, se encontr derivando hacia un rol que pareca ms prximo al de enfermera. Incluso pens en resignarse y unirse al personal como enfermera ayudante. En ese momento adquirimos una conciencia especial del hecho de la difusin de los roles, del derrumbe de los lmites entre los roles; esa percepcin fue una etapa necesaria en el camino hacia la definicin del per* Un descuento de hasta 22 chelines y 6 peniques por semana para los pacientes que trabajan en el hospital.
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sonal, los pacientes y sus relaciones recprocas, no sobre la base de un abstracto sistema rotulatorio impuesto, que reflejaba unas pocas funciones tcnicas o cuasitcnicas, sino en trminos de la realidad personal de cada miembro de la comunidad nueva definicin a la que llegaron el personal y los pacientes mismos. Tuvo lugar una progresiva "esfumatura" de los roles entre enfermeros, mdicos, terapeuta ocupacional y pacientes. Ya he examinado algunas de las ambigedades concernientes al proceso de "convertirse en paciente". Tratar ahora de centrar la atencin en cierto nmero de interrogantes perturbadores y aparentemente paradjicos: por ejemplo, pueden los pacientes "tratar" a otros pacientes, e incluso tratar al personal? Puede el personal comprender y reconocer con absoluta franqueza en la comunidad del pabelln sus propias reas de incapacidad y "enfermedad" y su necesidad de "tratamiento"? Si esto fuera as, qu ocurrira a continuacin y quines tendran el control? La sospecha no recaa en esencia sobre las categoras de "enfermedad" y "tratamiento" en s mismas. En este punto se inici la desviacin ms radical con respecto al trabajo psiquitrico convencional. Si el personal rechazaba las ideas prescriptas sobre su funcin, y si no saba del todo qu hacer a continuacin, por qu hacer algo? Por qu no abandonar todo el campo de las expectativas de personal y pacientes referentes a organizar a los pacientes para la actividad, supervisar el trabajo domstico del pabelln y en general "tratar a los internados"? El grupo del personal decidi limitar sus funciones a controlar la provisin de drogas, segn lo estipulaban las disposiciones legales (algunos de los pacientes ms "hiperactivos e impulsivos" reciban dosis de Largactil, un tranquilizante) y conducir los problemas administrativos del pabelln que implicaran la comunicacin telefnica con otros departamentos del hospital. Un preludio necesario para este cambio esencial de procedimientos consista en explicarlo a la Oficina de Enfermera y a los otros departamentos del hospital. Por ejemplo, al personal de la cocina se le inform que si los recipientes de aluminio volvan sin lavar deban dejarlos en ese estado, y no llamarnos por telfono para qiiejarse de que el personal del pabelln no cumpla sus funciones. Si la gente quera comer, tena que limpiar
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los recipientes. Estas decisiones se tomaban con absoluta claridad para todos en los encuentros de la comunidad. A pesar de tales explicaciones y de su aceptacin superficial, siguieron hechos de carcter dramtico. En la primera fase, los desperdicios se acumularon en los corredores en montones cada vez ms altos. Las mesas del comedor quedaron cubiertas por los platos sin lavar de das sucesivos. En el personal visitante, particularmente en los funcionarios de enfermera que realizaban dos recorridas por da, aparecan seales de horror. Los pacientes decidan sus propios perodos de salida, su presencia en los encuentros, el momento de levantarse de la cama. El personal padeca ansiedad por todo, pero en particular porque ningn paciente presentaba signos de organizarse para atender a estas cuestiones. Un enfermero nocturno, que previamente haba trabajado en la unidad como enfermero diurno, lleg a exasperarse a tal punto que inform oficialmente al superintendente nocturno sobre el estado inmundo del pabelln. Se comunic el hecho al enfermero jefe, y a su tiempo funcionarios de enfermera visitaron el pabelln para expresar su disgusto por el estado de cosas. Reconocimos hasta cierto punto nuestra responsabilidad por la clera del enfermero nocturno: la comunicacin entre ambos turnos era claramente inadecuada (slo con considerable dificultad habamos podido iniciar encuentros regulares entre ambos turnos, organizacin que posteriormente reemplazamos por un sistema en el cual la mayor parte del personal trabajaba alternativamente en uno y otro t u r n o ) . La presin administrativa externa sobre el personal del pabelln aument rpidamente. Los pacientes estaban divididos; algunos comenzaron a pedir ms atencin de los enfermeros y mdicos; los que tenan menos apremio de dependencia expresaron alguna insatisfaccin pero al mismo tiempo aclararon que apreciaban los elementos ms autnticos del cambio de procedimientos. Los acontecimientos siguientes deben ser vistos en su relacin con el problema del "medicocentrismo" de la administracin de los pabellones de los hospitales para enfermos mentales. En los pabellones convencionales, todas las decisiones, con la nica excepcin de las ms triviales, deben ser tomadas o contar con la bendicin del mdico. El mdico es investido y a veces se inviste
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a s mismo con poderes mgicos de comprensin y curacin. Es poco seguro que el entrenamiento formal de los psiquiatras incluya la calificacin en omnipotencia mgica, pero la imagen es reforzada y perpetuada de muchas maneras. La misma persona que se supone tiene una relacin psicoteraputica con los pacientes, asume el rol de clnico general en relacin con sus malestares fsicos. Y no slo esto, sino que tambin atiende al personal y cuida clnicamente de los enfermeros con los que trabaja. Bien puede imaginarse la confusin resultante de esa frustracin controlada y gratificacin en gran escala. Si la chaqueta blanca y el estetoscopio son medios con los cuates los mdicos se defienden de los pacientes, es decir de su propia perturbacin proyectada, el formulario impreso constituye otro. Los mdicos han aceptado, y con bastante facilidad en muchos casos, demasiadas responsabilidades legales y administrativas que les impiden el contacto con los pacientes y que, en una medida mucho mayor de lo que comnmente se admite, podran estar en manos de administradores no mdicos eficiente y adecuadamente entrenados. Pero tal como estn las cosas, el mdico que visita el pabelln incluye en su equipo, con frecuencia indeseado, un conjunto considerable de formularios y certificados oficiales, y tales formularios estructuran su relacin con personal y pacientes antes de que cualquier cosa que haga o que hagan ellos pueda tener algn efecto. Adems de esta preestructuracin mdica, legal y administrativa del rol del psiquiatra, hay en ocasiones factores ms realistas que lo llevan a asumir una posicin central en el pabelln, principalmente su entrenamiento y experiencia psicoteraputicos y en la sociologa de los grupos pequeos. Esas habilidades, no obstante, no son en modo alguno universales entre estos profesionales, y la mayora de los cursos que conducen a la obtencin del diploma no las tienen en cuenta, o slo lo hacen en grado mnimo. Algunos miembros de las comisiones de seleccin tienen prejuicios contra el entrenamiento formal psicoanaltico, y de todos modos ese entrenamiento est ms all de las posibilidades de la mayor parte de los psiquiatras jvenes casados (que no tienen en Inglaterra ningn descuento impositivo por un gast que puede llegar a las 500 libras anuales durante cuatro o cinco aos).
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Pero en razn de los factores que hemos mencionado y de otras consideraciones, el personal y los pacientes esperan que el mdico asuma el rol de lder. El nivel de dependencia con respecto al mdico no es, en los grupos de personal solo, muy distinto del que caracteriza a los grupos de personal y pacientes. Para los enfermeros, el problema consiste en pasar de una posicin en la cual actan como mediadores del mdico para los pacientes y de los pacientes para el mdico, a otra en la cual franca y "legtimamente" quedan implicados en relaciones sin un "tercero" mediador o mediatizado. En el hospital psiquitrico es preciso que cada intercambio entre personas luche contra todas las desigualdades, libre de deformaciones seudomdicas; de lo contrario queda reducido a una maniobra puramente formal e inautntica. Este cambio de posicin es fantsticamente difcil. Despus de tres aos de trabajo centrado en gran medida en este problema, de ningn modo realizamos en nuestra unidad un cambio absoluto, pero s cambiamos un poco. Fue durante la fase "experimental" de su "retiro" cuando el grupo del personal pudo obtener algn progreso. El autor realizaba un viaje de placer (que dur un mes) a Europa oriental. La presin oficial sobre la unidad para que se introdujeran controles convencionales estaba en su punto mximo. La ansiedad del personal era considerable y exista como factor adicional un conflicto entre los dos turnos (de 7 de la maana a 14, y de 14 a 21) de enfermeros. Gran parte de este conflicto se basaba en la atribucin errnea de ciertas intenciones al mdico. La sugerencia de que el personal abandonara su rol supervisor, directivo, provino en realidad de uno de los turnos. Fue amablemente aceptada por el mdico (el autor) y aparentemente tambin por todo el grupo del personal, con slo unas pocas reservas carentes de importancia. Pero dos enfermeros del otro turno abrigaban un no expresado antagonismo al cambio. A causa de hechos ocurridos anteriormente en la unidad, que haban difundido entre el personal del hospital la creencia de que el mdico tena ideas nuevas "ultrapermisivas", la decisin del personal fue considerada como la "poltica del mdico" (podra constituir una locura, pero puesto que se haba originado en la mente de un mdico jerarquizado estaba ms all de cualquier discusin). El progreso realizado por el grupo del personal consisti en
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reconocer francamente que su ansiedad era intolerable, y en llegar a una "decisin grupa!" durante la ausencia del mdico, segn la cual se restablecera el control de los enfermeros sobre lo que ocurra en el pabelln. Se decidi supervisar la comida y la limpieza, e insistir en la asistencia a los encuentros de la comunidad y en el cumplimiento de la regla segn la cual la salida de fin de semana slo abarcaba desde el sbado por la maana, despus del encuentro de la comunidad, hasta el domingo por la noche. Se decidi que quienes violaran esta regla reiteradamente tendran que abandonar la unidad. A mi regreso di mi sancin a estas decisiones y, en efecto, poco tiempo despus dos pacientes sufrieron la aplicacin de las mismas (en ambos casos esta confrontacin con una realidad grupal tuvo consecuencias favorables) . En el fondo, el problema consiste en diferenciar la autoridad autntica de la inautntica. La prctica actual de gran parte de la. psiquiatra inglesa, sea cual fuere su cubierta progresista, apunta a fortalecer el conformismo con los dictados rgidos y estereotipados de personas investidas de autoridad. Tales personas refractan condensadamente sobre el paciente diversas expectativas sociales y mandatos ocultos acerca de quin y qu puede ser. Esas expectativas y mandatos estn con frecuencia totalmente alienados de las necesidades y de la realidad individuales del paciente. La autoridad de las personas que la invisten les es atribuida por definiciones sociales arbitrarias, ms que sobre la base de cualquier aptitud real que puedan poseer. Si el personal tena la valenta de abandonar esa posicin falsa, podra descubrir en s fuentes reales de autoridad. Tambin podra descubrirlas en los definidos como pacientes. Esto comienza a perturbar, particularmente cuando ocurre que los pacientes son clnicamente los ms psicticos del pabelln. Uno de los ms memorables encuentros grupales de la comunidad fue dominado por un paciente extremadamente fragmentado que precisamente estaba iniciando un prolongado proceso de reintegracin. La totalidad del personal y los pacientes cayeron en una somnolencia fascinada ante su narracin de una extravagante vuelta al mundo imaginaria. Nos convertimos en un nio colectivo que mamaba del narrador-madre. Coment formalmente el hecho en estos trminos, pero este comentario era en realidad innecesario. En cierto
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punto indicado por el narrador, todos despertaron de la fantasa para encontrarse en un nivel de realidad grupal ms integrado. N o haba duda alguna sobre quin los haba llevado all. Quiz la caracterstica esencial del liderazgo autntico es la renuncia al impulso de dominar a los otros. Dominacin significa control de la conducta de los otros cuando esa conducta representa para el lder aspectos proyectados de su propia experiencia. Mediante la dominacin de otros el lder produce para s mismo la ilusin de que su propia organizacin interna est cada vez ms perfectamente ordenada. El prototipo mtico de lder inautntico es el Urizen de "William Blake: el hombre de horizonte, lmites, control, orden, impuestos a causa del terror que le provocaba SM propio campo libre de posibilidades. Algunos lderes se atreven a ver claramente al mundo con los ojos, otros prefieren enfocarlo a travs del trasero. Los campos de exterminio nazis eran un producto de este Sueo de Perfeccin. El hospital psiquitrico, junto con muchas otras instituciones de nuestra sociedad, es otro de esos productos. En los campos, la existencia corporal era sistemticamente aniquilada; en los trminos de la ilusin, cada cuerpo contena la maldad, las anomalas sexuales, la vileza de los oficiales y de la sociedad que representaban. Este asesinato era siempre una muerte ritual que apuntaba a la purificacin del asesino y, puesto que constitua una manera de eludir la culpa, cmo podramos suponer que los asesinos se sintieran culpables a causa de l? En el hospital psiquitrico se cuidan asiduamente los cuerpos, pero se consuma el asesinato de las personalidades individuales. El sistema modelo del enfermero especializado y del psiquiatra convencionales es la huerta de repollos minuciosamente alineados. Como la vida de los repollos es bastante tranquila, por lo menos hasta que llegan a la sopa, muchos pacientes optan por entrar en colusin con las ilusiones de sus guardianes, y este inter juego de ilusin y colusin es el sistema-fantasa social bsico sobre el cual se erige la estructura del hospital psiquitrico. Se trata sencillamente de una estructura por completo alienada. Aunque el personal de la unidad haba podido descubrir en s algunos elementos de liderazgo autntico, la situacin en la cual actuaba estaba llena de contradicciones. La mayor parte de los enfermeros vivan en un edificio especial o en casas sepa-
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radas dentro del terreno del hospital. Ellos y los practicantes de enfermera con frecuencia deban trabajar en otros pabellones; su promocin dependa de una administracin central del hospital. Fuera de la unidad estaban sometidos a muy fuertes presiones sociales directas y a presiones econmicas indirectas en el sentido del conformismo, y esto inevitablemente se converta en una presin en favor del conformismo dentro de la unidad. El club social del personal y las tabernas (pubs) del pueblo alentaban ese adoctrinamiento insinuado. Pero en este contexto el conformismo significaba una regresin a las actitudes ritualizadas y primitivas prevalecientes, que iban contra la cultura que se haba desarrollado en la unidad. Esto significaba que los enfermeros deban elegir entre la sumisin a las presiones externas y la adhesin a los principios de la unidad. Hasta tanto no optaran, su existencia en la unidad sera penosamente confusa. La medida en que el grupo del personal de la unidad poda colaborar estaba limitada por la realidad de la alternativa y la necesidad de comprometerse con una u otra de las soluciones. Debemos; reflexionar en este punto sobre la magnitud de las ansiedades implicadas. Para los enfermeros de la unidad, estos problemas afectaban de modo inmediato a sus hogares, a sus familias envueltas en la vida social y a la lucha por la promocin en el hospital total. Cuando se negaban a abandonar su base ideolgica enfrentaban el ridculo y a veces se llegaba al extremo de atribuirles locura, no totalmente a sus espaldas. Por otra parte, para algunos enfermeros jerarquizados de fuera de la unidad, la exigencia de fortalecer los controles y "poner orden" asuma las dimensiones de una lucha desesperada entre las fuerzas de la vida y las fxjerzas de la muerte, entre la salud y la locura. Se sentan intensamente amenazados por todas las cosas que en la unidad infringan la lnea divisoria personal-paciente: por ejemplo, el hecho de que los pacientes llamaran a los miembros del personal por sus nombres de pila, que el personal y los pacientes tomaran el t juntos, la sugerencia de que se empleara como enfermeros a ex pacientes (pues haba una gran escasez de enfermeros y sentamos que las cualidades personales y la experiencia del trastorno y la recuperacin en la unidad hara a esos ex pacientes particularmente tiles en el grupo del personal). Estos desarrollos y muchos otros desafiaban su concepcin de s mis-
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mos como sanos en relacin con los pacientes locos. La seriedad de estas ansiedades era a veces enmascarada por la naturaleza ridiculamente trivial de los incidentes que conducan a crisis. En una ocasin, por ejemplo, un funcionario de enfermera, despus de su ronda, present un informe criticando al personal del pabelln por la falta de supervisin: haba observado que un paciente verta leche en su t directamente de la botella, en lugar de utilizar la lechera previsoramente provista que se encontraba en el aparador. N o contribuy a solucionar la situacin el hecho de que un miembro del personal comentara que con frecuencia l haca lo mismo en su hogar. En ninguna parte haba ansiedades ms evidentes que en las distorsiones altamente significativas del proceso comunicacional del hospital. El enfermero de turno en la unidad, al final de cada jornada, presentaba su informe a la Oficina de Enfermera. A veces esos informes llegaban a travs del superintendente nocturno de enfermera hasta el turno diurno de administradores de enfermera. En cada cambio de manos se corrigen los informes, seleccionndose los acontecimientos "significativos" de cada pabelln para presentarlos en una versin final en el encuentro diario de mdicos, trabajadores sociales y funcionarios de enfermera de la divisin." El siguiente es un incidente tpico procesado mediante este sistema comunicacional: un joven de la unidad tena una amiga en un pabelln femenino; una noche a ella la trastorn histricamente un problema vinculado con su pabelln y su tratamiento, y el joven y un amigo intentaron consolarla y ayudarla a volver a su pabelln; ella se resisti ruidosamente y un miembro del personal de portera que presenci el incidente llam a un enfermero que la llev a su pabelln. El portero inform al superintendente nocturno de enfermera, quien hizo conocer los hechos a la unidad y a la administracin diurna de enfermera, la que finalmente plante el hecho en el encuentro divisional. Segn la versin final, dos pacientes varones haban atacado a la joven y ello estaba implcito intentaron llevrsela con propsitos sexuales. En las mentes de muchos miembros del personal de fuera de la unidad exista la fantasa de que la violacin, las orgas sexuales y el asesinato eran
5 El hospital, de 2100 pacientes, constaba de tres divisiones ms o menos autosuficientes, cada ima de ellas conducida por un psiquiatra consultor.
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hechos cotidianos en la unidad (y esto no es en absoluto una exageracin retrica de mi parte). En realidad, durante los ltimos dos aos no hubo ningn dao significativo producido por la violencia de nuestros pacientes, ni ningn embarazo en las pacientes jvenes que frecuentemente visitaban a sus amigos en la unidad y salan con ellos. Las crisis surgan y luego se apaciguaban, pero no podan seguir siendo "superadas" indefinidamente. El hospital psiquitrico, como sistema social, se define por ciertos lmites dentro de los cuales es posible el cambio, pero si uno se aventura ms all de ellos amenaza la estabilidad de toda la estructura. Esta estructura, tal como se desarroll histricamente, ha adquirido una esclerosis institucional, segn lo demuestra repetidamente la experiencia de la desintegracin incipiente en todo el mundo institucional de relaciones y no relaciones cuando se presiona con alguna intensidad contra los lmites estructurales. Para resumir el desarrollo de la unidad, creo que debe decirse lo siguiente: durante los cuatro aos de la vida de la unidad fuimos eliminando progresiva y exitosamente muchos aspectos destructivos de la vida institucional psiquitrica. Suprimimos la jerarquizacin formal en un grado que no ha sido excedido por ningn experimento similar sobre el que se informe en la literatura referente al tema por lo menos con pacientes diagnosticados como esquizofrnicos. Al hacerlo, nos desembarazamos de la clasificacin rgida de los residentes en "pacientes" y "personal" (el personal estaba a su vez subdividido en una jerarqua indefinidamente extensible de practicantes de enfermera, enfermeros ayudantes, enfermeros, cabos que en algunos casos eran religiosas, funcionarios de enfermera, mdicos de pabelln, diversos rangos de administradores, consultorios, etctera). Subsista en la situacin una cierta caracterstica esencial. Al personal se le pagaba, mientras que a los pacientes no. El salario del personal dependa de su rango y rol oficiales. Es claro, sin embargo, que un enfermero ayudante "sin entrenamiento" o un paciente podan poseer una capacidad para restaurar la salud mayor que la de un miembro del personal de alto rango. Hay muchas cosas en la preparacin actual de los enfermeros psiquitricos y de los psiquiatras que simplemente oscurecen la visin que el entrenado tiene de las realidades de este campo de tra-
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bajo. Esa preparacin envuelve una gran cantidad de adoctrinamiento sobre las tcticas de la defensa del personal contra los pacientes. Los viejos recuerdan sus aos de "experiencia" y protestan contra el hecho de que se pretenda ensearle a una abuela a comer huevos. Pero, desde luego, el haber pasado aos en un hospital psiquitrico no implica necesariamente que se haya adquirido experiencia; tal vez simplemente se haya estado encerrado. Como lo seal un miembro joven del personal, si la abuela no aprendi todava a comer huevos, es posible ensearle a hacerlo. Nos negamos a aislar como "enfermo" al miembro hospitalizado de la familia, y tratamos en muchos casos de delinear su rol, tanto concreta como tericamente, como un rol de vctima, como el de quien sacrifica su existencia autnoma personal a fin de que los otros miembros de su mundo familiar puedan vivir relativamente sin culpa. Hemos presenciado y confirmado en nuestro encuentro con l su realizacin, aunque parcial y distorsionada, del arquetipo de Cristo. Sin elevarlo al status barato de "Esquizofrnico como Hroe Cultural", hemos eliminado por lo menos parcialmente la distancia entre l ("el luntico") y nosotros ("el personal"), los representantes de la sociedad sana, y junto con l encontramos un modo de atesorar lo que se llamaba su locura, aunque esto se realiz no sin una enorme envidia y una resistencia continua por parte del personal. Asimismo, con muy pequeo apoyo de la organizacin, ayudamos al paciente a lograr arreglos razonables para su vida independiente cuando abandonara el hospital psiquitrico. Estos arreglos con mucha frecuencia fracasaron y el paciente debi hacer uso de la unidad nuevamente, quiz permaneciendo en ella una semana o a veces unos pocos meses. Pero esto, por razones que plantear de modo explcito, nos pareci debido a circunstancias que estn ms all de nuestro control inmediato y cuya organizacin corresponde a la comunidad en trminos que estn tanto implicados legalmente (Ley de Salud Mental, 1959) como apoyados por la "conviccin moral". Ante la falta de tal organizacin comunitaria, recurrimos a contactos personales para algunos pacientes dados de alta, que vivieron con personas confiables (es decir no mistificantes y mnimamente ansiosas) en casas de la comunidad, en pequeos grupos. Estos proyectos (que
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describiremos en trabajos futuros) presentan la alternativa mejor y ms creativa a la posicin estultizante o incluso insostenible en la cual se encuentran los pacientes en su hogar y en la institucin. En las discusiones grupales del personal, y tambin en discusiones con visitantes a la unidad, aprendimos ms acerca de la distincin entre la situacin grupal analtica formal pura y una comunidad real. En la situacin grupal analtica se evitan rigurosamente ciertas experiencias de grupo que en la comunidad consideraramos esenciales. Esta evitacin se realiza en nombre de una especie de desmistificacin, es decir que los sujetos del anlisis son desmistificados mediante la correccin de sus expectativas fantsticas acerca de la gratificacin proveniente del terapeuta como figura parental. Pero, por otra parte, en la unidad algunos de nosotros, entre ellos el autor, sentimos que en el clima grupal real haba una terrible carencia, algo que se haba perdido del mundo total de nuestra experiencia, el cual no poda reducirse a la interpretacin de la "transferencia grupal". Confo en que hayamos aprendido a no ver esta carencia en los trminos de algn hipottico sistema de necesidades "esquizofrnico". En la medida en que esto pueda expresarse como necesidad, se trata de las necesidades de cualquiera de nosotros que est comprometido y que deba ser inspeccionado. En una etapa y esto ocurri repetidamente en los encuentros de la comunidad se expresaba la opinin de que la diferencia principal entre el personal y los pacientes consista en que cuando el personal abandonaba la unidad despus de cumplido su perodo de trabajo tena relaciones sexuales con sus esposas o con amigas; los pacientes, en cambio, no salan de la unidad, excepto en algunos casos para pasar los fines de semana con sus padres, y vivan en una situacin de total frustracin sexual, con la nica compensacin de alguna masturbacin ocasional en el bao. N o obstante, ms all del aspecto literal de esta "charla sexual", haba una nocin ms esencial de fracaso. La palabra "copular" significaba para los individuos de la comunidad nada ms y nada menos que "contacto real entre personas". Significaba reunin, encuentro, y esta extensin del significado literal fue repetidamente aclarada en los encuentros de la comunidad. Siguiendo estos encuentros hallamos a veces, en las primeras etapas, un gru-
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po de personal cuyos miembros eran por cierto clasificables como especmenes zoolgicos satisfechos, pero resultaba de lo ms inseguro cul podra ser su realidad humana en relacin con la de "sus pacientes". El personal se seleccion cuidadosamente entre los enfermeros del hospital, y estos eran las mejores personas que podan encontrarse, pero sus dificultades, como lo hemos indicado, eran inmensas. Esto describe adecuadamente la etapa a la que la unidad ha llegado. El personal slo poda penetrar en la realidad de la comunidad al precio de sacrificar sus medios de subsistencia, o por lo menos de ubicarlos en un plano inseguro de riesgo. Fuimos empujados a la ms amenazante zona intermedia entre el personal y los pacientes, entre la salud y la locura. Cuando sugerimos que los pacientes dados de alta en la unidad podan ser en realidad los mejores enfermeros, por lo menos en un aspecto de la tarea, la respuesta oficial estuvo lejos de ser promisoria. La posibiHdad de emplear a tales personas fue excluida por principio. Entre los argumentos preferidos prevaleca la opinin de que esos pacientes dados de alta podan no ser suficientemente "estables" como para manejar con xito el "stress" de la enfermera psiquitrica. Aunque hemos puesto la palabra stress entre comillas, esa tensin era totalmente real, pero no consista en lo que los enfermeros y mdicos de mentalidad convencional pensaban que era. N o se trata slo de un conflicto mensurable entre grupos de msculos, y no es por cierto una cuestin de la capacidad de los enfermeros para afirmarse como tales y luego clasificar a los pacientes, es decir ordenarlos de acuerdo con algn esquema metafsicamente violento, cuando no fsicamente violento. La dificultad real para el personal consisce en la autoconfrontacin, en la confrontacin con los problemas, perturbaciones y locura propios. Cada uno debe correr el riesgo de salir al encuentro del luntico que incluye en s. El equilibrio convencional establecido mediante la externalizacin de la viuiencia por los psiquiatras y enfermeros (que actan al servicio del "pblico") no puede ya subsistir sin crtica por el hecho de no haber sido advertido. Ha producido el principal problema social del hospital psiquitrico, al obrar en una sutil y compleja colusin con la familia del paciecite y, a travs de la familia, con la totalidad de los funcionarios pblicos implicados.
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En la actualidad, los psiquiatras y enfermeros jvenes estn comenzando a rechazar el rol que se pretende imponerles de una especie de policas para el reposo de la sociedad. Pero entre esos jvenes son muy pocos los que han aprendido acabadamente la leccin de la autocrtica. Por lo general su solucin consiste en una adaptacin semicomprometida con las necesidades sociales. El entrenamiento psicoanaltico introduce un elemento de rigor, pero que difcilmente baste para satisfacer las exigencias de la situacin, verdaderamente extremas. Los hospitales psiquitricos fueron creados para "prestar atencin" o "curar" (en los momentos de estallido) a personas enfermas. Pero si cuestionamos el carcter de "enfermedad", y si se demuestra que es un error aislar a la persona-paciente del sistema familiar que es el que est ms verdaderamente enfermo, entramos por cierto en el campo de un cuestionamiento ms radical. El "experimento" de la unidad tuvo un "resultado" totalmente seguro y una "conclusin" tambin inequvoca. El resultado fue el establecimiento de los lmites del cambio institucional; se encontr que esos lmites son muy estrechos incluso en un hospital psiquitrico progresista. La conclusin es que para que una unidad de ese tipo pueda tener un desarrollo ulterior, ste debe tener lugar fuera de los confines de una institucin ms grande fsicamente expulsada de la comunidad, de la matriz de mundos familiares en la que surgen sus problemas reales y donde radican sus respuestas. Especficamente, el personal que trabaja en la unidad debe ser liberado del sistema de dominacin mediante el establecimiento de categoras de escalafn, sistema jerarquizado, paternalista. La unidad debe convertirse en esencia en un lugar que la gente elige para huir con una gua autntica del proceso inexorable de invalidacin que la tritura "afuera". Debe convertirse en esto y dejar de ser un lugar por medio del cual "los otros" se desembarazan oblicuamente de su propia violencia apenas percibida, mediante un sacrificio humano convalidado mdicamente, sacrificio a los dioses de una sociedad que parece determinada a naufragar y ahogarse en el lodo de sus ilusiones. Hemos tenido muchos sueos acerca de psiquiatra ideal, o ms bien de la antipsiquiatra, y de la comunidad, pero creo que
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ahora, mediante un proceso de desmistificacin, hemos delineado suficientemente la verdadera naturaleza de la locura psiquitrica y elaborado tambin suficientemente nuestras necesidades prcticas como para dar un paso adelante. Y un paso adelante significa, en esencia, un paso hacia afuera del hospital psiquitrico, hacia la comunidad.
CAPTUIX?
VI
ADEMAS
Geoffrey H., que se haba graduado poco tiempo antes en Cambridge, visit el hospital psiquitrico en el que yo trabajaba. Despus de algunas horas entr en el club social de los pacientes, en el cual internados de todos los pabellones se congregaban para practicar juegos organizados y bailar. Era inevitable que un paciente de estada prolongada se aproximara a l y le hiciera la notable pregunta de: "Hola, usted est aqu?" El significado de esta pregunta reside en la percepcin que tienen los pacientes de la diferencia entre ellos y el personal. Los pacientes estn "aqu", dea tro; el personal ho est "aqu": va y viene, pero en lo esencial, incluso aunque viva en el terreno del hospital y pase la mayor parte de su tiempo libre en su club social, es gente de fuera. Uno queda saboreando esta pregunta, que implcitamente violenta el significado real de "estar aqu". Uno reflexiona sobre la dialctica pecuhar del "aqu" y el "all". El que est aqu, no est all. A la recproca, el que no est aqu, est all, es decir, no aqu, es decir que no existe en las circunstancias reales presentes. Geoffrey me habl de la idea que tena de un hos-
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pital psiquitrico en estos trminos: grupos compactos pero amorfos de pacientes vagando en los terrenos de la institucin, ademanes, gestos, injurias, llamados . . . al aire sutil; seales vagas del personal comprometido (si podemos usar un trmino tan concreto) en interaccin jocosa o en una discusin seria con los pacientes y sus colegas: ese hombre palmea a otro en la espalda, pero la espalda no est all, ni est la mano. Si la reificacin de las personas, la sumamente cmoda conversin de las personas en las cosas que las rodean o que se oponen a ellas, se lleva ms all de cierto punto crtico, slo queda una formacin de objetos infinitamente perfectibles y ausencias humanas. U n enfermero jefe con el que habl recientemente en otro hospital estaba preocupado por "el mejoramiento" de su pabelln. Continuando con este tema descubr que los residentes humanos del pabelln y lo que ellos se hacan recprocamente estaba lejos del centro de su ansiedad. A l le preocupaban las camas, su distribucin, el arreglo de los cobertores, la calidad de la comida (su ideal, bastante razonable, eran las costillas de corderito, con salsa de Worcester y papas fritas), pero por sobre todo lo inquietaba la condicin de los baos. Este hombre, que haba llegado a una visin ideal del mundo a travs de su trasero, una visin cuidadosa, una visin excrementicia sistemticamente purgada, hizo instalar un lavatorio cromado y con agua caliente central en uno de los pabellones para pacientes de internacin prolongada ms congestionado. Fuera del excusado haba espejos en ngulo de modo que las personas que utilizaran la instalacin pudieran verse a s mismas y en particular el estado de su bragueta a travs de los ojos de un Otro perfectamente no humano. Ahora bien, la actitud de este enfermero jefe no era' ms desafortunada que la de otras personas incluidas en la ambigua jerarqua de la divisin psiquitrica del Servicio Nacional de la Salud de Inglaterra. El "orden obligatorio" es el concepto clave al que uno nunca debe referirse en vano. El superintendente de otro hospital psiquitrico en el que haba un muy alto porcentaje de altas de pacientes esquizofrnicos me dijo recientemente que a todo nuevo esquizofrnico internado le administraba de diez a veinte electroshocks como rutina, porque si no lo haca sus enfermeros no slo se sentiran incapaces de manejar exitosamente la conducta perturbada sino que sobre todo perderan su fe en
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su capacidad para colaborar en la curacin de los pacientes. Mediante la utilizacin de este mtodo haba logrado muy buenas cifras de altas tempranas y de reinternaciones menos frecuentes (Ib que ocurra en realidad con sus pacientes durante y entre las internaciones era simplemente un problema carente de pertinencia e incluso tal vez engorroso). Pero este hombre no puede compararse con el superintendente mdico de otro pas del Commonwealth, que llegaba a su hospital en pijama y vesta el guardapolvo antes de las 8 de la maana, para administrar terapia electroconvulsiva a treinta o cuarenta pacientes, a fin de salir diariamente del paso con buena suerte. En una oportunidad incluso retorn de unas vacaciones en Suecia para administrar veinte shocks rpidos a pacientes seleccionados; despus pudo reiniciar sus vacaciones con la conciencia tranquila. Ese enfermero jefe, que peda a los mdicos que "atacaran" (esta era la palabra que empleaba) a los pacientes con el tratamiento, tampoco es comparable con el psiquiatra que, con un floreo de su lapicera, prescribe una segunda o tercera o incluso cuarta intervencin de lobotoma (incisin en el cerebro) para librar a sus pacientes de la enfermedad que l percibe en ellos. Algunos psiquiatras poseen equipos de electroshock en miniatura, y en Estados Unidos hay quienes han realizado operaciones de lobotoma en bebes que lloraban demasiado o demasiado poco. La necesidad de uniformar parecera ilimitada, si no fuera por el hecho notable de que la psiquiatra "avanzada" (o neoltica) puede producir incluso una no uniformidad uniforme hasta el lmite del ensimo metajuego. Supongo que la dificultad esencial se encuentra en la idea de "curar" a los pacientes. "Curar" es un trmino muy ambiguo. Uno puede curar un jamn, curar cuero, caucho o pacientes. Esta palabra generalmente implica el tratamiento qumico de materias primas para que ellas tengan mejor gusto, sean ms tiles, o duren ms tiempo. La curacin es en esencia una perversin mecanicista de los ideales mdicos y de muchas maneras se opone frontalmente a la tradicin .autntica del arte de restaurar la salud. En psiquiatra, el fetichismo de la Cura ha tenido consecuencias gravemente destructivas. La prensa mdica ha publicado artculos que proclaman la obtencin de buenos resultados mediante diversos tratamientos de moda que gozan de un breve xito. Los
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psiquiatras anuncian por televisin que los episodios esquizofrnicos pueden curarse en unas cuantas semanas, pero el criterio de la mejora permanece considerablemente en la oscuridad. Para algunos profesionales el mero hecho de dar de alta al paciente en el hospital, o su no reingreso en el curso del ao posterior al alta, pareceran indicar por lo menos algn grado de cura. Otros criterios seran la capacidad para conservar un empleo mientras est fuera del hospital, o un cambio tal que el psiquiatra ya no encuentre en el sujeto sus anteriores "sntomas". He tratado de demostrar en los captulos anteriores que los llamados sntomas son por lo general formas inteligibles de conducta, y me temo que la simple supresin de los sntomas mediante drogas y shocks con frecuencia produce una situacin de inteligibilidad reducida y de vitalidad reducida en la vida interior del paciente. A la curacin le preocupa hacer al paciente ms aceptable para los otros, de modo que stos (incluso el mdico y las enfermeras) padezcan menos ansiedad con respecto a l; la curacin procura que el paciente exprese menos angustia. La restauracin de la salud, por otra parte, procura que las personas se integren como un todo cuando han quedado fragmentadas, en grados variables. Para algunas personas, en ciertos momentos y en ciertas situaciones de vida, la fragmentacin puede ser necesaria como precondicin de un proceso de renovacin. Tambin la zozobra y la angustia pueden ser necesarias para el crecimiento personal. La interferencia prematura del tratamiento psiquitrico puede detener o distorsionar estos procesos. Considero indefendible recurrir a argumentos econmicoSj referentes a la reduccin de las camas del hospital, para justificar esta forma de encarnizamiento teraputico. La "esquizofrenia" envuelve la vida total de las personas, no es un "ataque" o una "dosis" de algo nocivo. Nuestra tarea psiquitrica consiste en primer lugar en permitir, y en segundo trmino en ayudar a que el paciente siga viviendo como persona a travs del proceso de destruccin y posterior reestructuracin de su mundo interior. Hemos visto a algunas personas, en una situacin de no interferencia, entrar en una Desintegracin progresiva durante semanas y meses, y luego integrarse gradualmente de nuevo. Tambin hemos sido testigos del carcter destructivo de tratamientos fsicos administrados imprudentemente, y de la gravitacin nega-
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tiva de la interferencia burocrtica (por ejemplo, el traslado obligado de pacientes perturbados desde un pabelln abierto a otro cerrado, en momentos crticos, cuando la continuidad del medio humano es esencial). Esos acontecimientos desgarradores con frecuencia llevan a que el paciente quede detenido en cierto "nivel de regresin". Entonces se realizan esfuerzos para socializarlo en ese nivel, para producir una conformidad no perturbadora mxima. En la Villa 21 tuve una conciencia permanente de la sobrecogedora realidad de los pacientes esquizofrnicos jvenes. Pasar de un encuentro formal de comisin a un grupo del pabelln equivale a reemplazar un mundo en el cual las personas implicadas estn totalmente extraadas de sus propios sistemas de fantasa y realidad interior, un mundo de realidad reducida, por otro lleno de sorpresas, lleno de la conmocin de la venida a la vida. Pocas personas de la Villa tenan algn talento organizado significativo, pero haba una especie de genio fragmentario difuso, algo que quizs estaba ms entre las personas que en ellas. Un joven cre una perturbacin en la iglesia del hospital. H a ba estado obsesionado durante dos aos por el significado del pecado contra el Espritu Santo, y un da decidi llevar a cabo su investigacin en lo que pareca el lugar ms adecuado. Este joven barbudo de aspecto salvaje se ocult detrs del altar, y cuando la congregacin tom asiento puntualmente para el culto acostumbrado el paciente dio un salto desde su escondrijo, acompandose con un alarido aterrador que helaba la sangre. Lo que podra haberse convertido en una rara oportunidad espiritual, concluy con la conduccin del paciente a su pabelln y a su lecho escoltado por una pareja de robustos enfermeros. Otro internado, David, asisti a un partido de ftbol. Le pregunt al da siguiente si lo haba hecho solo o en compaa: "Oh no, fui solo, con algunos amigos." Henry, por su parte, haba tenido visiones de la unin misteriosa de las rosas roja y blanca, e imagin asimismo que el tiempo se detena, y que las manecillas de los relojes comenzaban a retroceder hasta que l se encontraba ahogado en el limo prehistrico. Este perfecto idiota dostoievskiano de diecisis aos le dijo a un enfermero: "Nunca har caso de quienes me ridiculizan, mientras un nio no se ra de m . " Recuerdo haber pensado en una oportunidad que los esquizo-
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frnicos son los poetas estrangulados de nuestra poca. Quizs haya llegado el momento de que nosotros, que seramos los encargados de sanarlos, apartemos nuestras manos de sus gargantas. He mencionado estos ejemplos de lo que ocurre en un hospital psiquitrico para ilustrar un problema que enfrentamos, referente a los desarrollos futuros. En la actualidad se est realizando una gran cantidad de planeamiento de los servicios psiquitricos. Este planeamiento se basa en estadsticas (con frecuencia recusadas) referentes, por ejemplo, a la duracin de las internaciones y al cambio de tratamiento de hospitales psiquitricos grandes a pequeas unidades en hospitales generales. Lo que se pasa por alto es alguna aprehensin concreta del problema, alguna comprensin sobre lo que ocurre realmente en las personas. Por ejemplo, en el caso de los pacientes esquizofrnicos jvenes el tratamiento en unidades de hospitales generales tendera meramente a reforzar el modelo mdico con su evitable mistificacin e invalidacin del paciente: "Usted no puede realmente sentir eso, se trata slo de que est enfermo." Asimismo la proximidad de actitudes altamente ritualizadas en la prctica de enfermera dificulta la tarea del enfermero que no desea refugiarse en el ritual. Por otra parte, existe la dificultad de validar oficialmente el trabajo que se realiza en una unidad como la descripta en este libro. Cualquier tendencia a hacer que los pacientes trabajen, a hacerlos abandonar el hospital, a mantenerlos fuera tanto tiempo como el que resulte posible y por cualquier medio por el hecho mismo de que estn fuera, cualquier tendencia de ese tipo se opone a los propios esfuerzos por entender lo que est ocurriendo. Uno necesita tiempo para comprender, y los pacientes por cierto necesitan tiempo para aprender a vivir con los frutos de la comprensin. N o hay hasta ahora ninguna metodologa aceptada por fuentes oficiales de poder; faltan asimismo patrocinadores de publicaciones mdicas que de modo simple pero concienzudamente y con un mximo de claridad describan y evalen las transformaciones de la experiencia y la conducta de una persona o de un grupo. La demanda exige cuantificacin, aunque sea espuria, desorientadora o no pertinente. Yo sostendra ^y he dado mis razones en la Introduccin que hechos como los que he des-
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cripto no pueden por su naturaleza insertarse forzadamente dentro de esa estructura falsa. Lo que se necesita en primer trmino es una situacin de mayor autonoma en la cual el personal preparado, tanto en el sentido activo como en el pasivo, pueda continuar este trabajo. He descripto algunas de las dificultades que implica trabajar dentro de un contexto tradicional. N o creo que la respuesta consista simplemente en la separacin geogrfica con respecto a un ambiente hospitalario ms convencional (en realidad esto no es de ninguna manera esencial). Lo que se necesita es un grado suficiente de independencia, puesto que slo sobre esta base los pacientes, con nuestra ayuda,^ pueden renovarse y pasar a un estado de mayor integridad y por lo tanto de autonoma. He encarado los problemas de la autonoma recurriendo a varios medios necesariamente artificiales; por ejemplo, dos tipos de enfermeros. Por una parte, enfermeros de preparacin convencional que, adems de su valenta y rectitud, estaban calificados para el trabajo en la unidad por el hecho de poseer una conciencia instintiva altamente desarrollada de las exigencias de la confrontacin fsica. Eran a veces personas provenientes de la clase trabajadora de Glasgow o Liverpool, que haban aprendido desde sus primeros aos a manejar la agresin, sin asustarse ni interferir prematuramente, pero restringiendo en el momento oportuno y sin herir al paciente que padeca una perturbacin aguda. Por otra parte, introduje como terapeutas sociales (con salarios de enfermeros ayudantes) a jvenes sensibles, en muchos casos universitarios (con frecuencia considerados por el personal regular como algo locos si no inequvocamente viciosos) que, no teniendo que preocuparse por su futuro en la carrera de enfermera, se permitan una mayor aproximacin a la experiencia de los pacientes desintegrados. N o obstante, si apuntamos a obtener un estado de integridad personal, no puede ser deseable este tipo de parcelamiento en roles sutiles. Creo que las personas que entran en este trabajo con un abandono deliberado de la mayor parte de las defensas convencionales del personal, son valientes precursores. Tal vez la sociedad est apenas madura para aceptar o apoyar una innovacin de ese tipo,
1 O, desde luego, "nosotros", cn la ayuda de "eUos".
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pero existen presagios de que esto ocurrir. No estamos ya en el tiempo en que un sentido comn simplista pueda parecer adecuado para las tortuosas paradojas del viaje interior de un hombre. Dejar que el lector pondere por s mismo la densa irona que Pascal incluye en sus Penses et opuscules: "Demasiada luz oscurece la mente."
APNDICE
LA CUESTIN DE LOS RESULTADOS

Un agregado irnico
Para evaluar los "resultados" de un proyecto como el de la Villa 21 pueden seguirse dos caminos distintos. El primero, que es el convencional, concluye en una serie de proposiciones que expresan relaciones cuantitativas impresionantes por su elaboracin estadstica, pero carentes de significado o desorientadoras en lo que respecta a lo que ocurre realmente a las personas de que se trata. El segundo camino consiste en intentar una descripcin fenomenolgica de los cambios en los complejos de los mundos interiores y exteriores de esas personas, en la comparacin de esos cambios con otros cambios posibles que fueron previamente definidos como deseables o indeseables. Lo importante en este ltimo caso es que la preocupacin se refiere a experiencias reales de personas reales y a campos de posibilidades individuales. El enfoque fenomenolgico no significa que no pueda obtenerse un nivel de generalizacin, sino simplemente que es necesario comenzar con lo particular concreto, antes de pasar a lo
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general abstracto. N o obstante, este enfoque no merece la aprobacin general de la mayor parte de los peridicos mdicos y cientficos (vanse mis observaciones de la Introduccin). Muchos investigadores autorizados del campo de las ciencias sociales parecen ser vctimas de la necesidad obsesiva de reducir la realidad de los intercambios entre personas a abstracciones masificadas que ocultan ms de lo que revelan. A pesar de esto, creo que existen por lo menos razones estratgicas para considerar el trabajo en los trminos de uno de los menos objetables criterios psiquitricos de "mejora", a saber: la tendencia estadstica a la reduccin de las reinternaciones durante el ao posterior al alta. Por esta razn he incluido en este apndice un artculo sobre los resultados de la terapia orientada haca la familia aplicada a pacientes esquizofrnicos, trabajo del que soy coautor junto con los doctores A. Esterson y R. D . Laing. Debo sealar que, no obstante, estos resultados se refieren a series consecutivas de pacientes esquizofrnicos internados en nuestra unidad ^ en 1962. N o reflejan un cuadro total de la Villa 21. Esto se debe en parte a que hasta un tercio de los pacientes de la unidad en cualquier momento de la vida de la misma no eran individuos a los que se hubiera diagnosticado esquizofrenia, sino por lo general "perturbacin emocional adolescente" o "desorden de acting-out". Asimismo, durante los ltimos dos aos los pacientes dados de alta fueron activamente alentados a evitar crisis invalidatorias en el exterior mediante su reinternacin informal en la unidad, muchas veces slo por uno o dos das.
RESULTADOS DE LA TERAPIA ORIENTADA HACIA LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO DE ESQUIZOFRNICOS HOSPITALIZADOS Este es un informe sobre los resultados de una terapia conjunta de familia y medio aplicada a esquizofrnicos hospitalizados en dos instituciones psiquitricas del rea del Gran Londres. Durante los ltimos diez aos el medio familiar interno de los esquizofrnicos fue estudiado intensivamente por profesionales de
* En lo que concierne a la poblacin masculina (los pacientes mujeres no estaban en la Villa 21 sino en otro hospital).
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Estados Unidos (por ejemplo, Bateson y colaboradores, 1956; Lidz y colaboradores, 1958; Wynne y colaboradores, 1958) y por nosotros mismos (Laing y Esterson, 1964). Estos estudios, que mostraron con cunta frecuencia la persona a la que se ha diagnosticado esquizofrenia est incluida en una red de pautas de comunicacin extremadamente perturbada y perturbante, tienen importantes consecuencias para la prevencin, tratamiento y cuidado ulterior del desorden psquico. Como resultado conjunto de este trabajo y del de psicoterapeutas que poseen la experiencia de relaciones prolongadas con esquizofrnicos, se acrecentaron gradualmente las dudas acerca de que la esquizofrenia fuera una entidad o sndrome mdico, en cualquier sentido empleado comnmente en nuestra prctica mdica ordinaria. En este trabajo damos asimismo estructura racional a una forma de terapia que no se centra en el paciente individual, sino en el grupo o sistema de comunicaciones del cual aqul es parte, sea en el seno de su familia o en el hospital psiquitrico.
Principios del mtodo Los detalles de nuestro mtodo de estudio familiar y grupal y del tratamiento de la persona a la que se ha diagnosticado esquizofrenia sern descriptos en trabajos futuros. Muy brevemente, los principios que hemos seguido son los siguientes: 1. Clarificacin y desmontaje sistemticos de las pautas de comunicacin que consideramos "esquizgenas" dentro de la familia. 2. Clarificacin y desmontaje similares de las pautas de comunicacin "esquizgenas" entre pacientes y entra personal y pacientes. 3. Continuidad del trabajo personal con la familia durante y despus de la estada del paciente en el hospital. 4. N o se emple ninguno de los tratamientos mediante shocks, ni tampoco la lobotoma. Los pacientes recibieron dosis de tranquilizantes relativamente pequeas. Por ejemplo, ningn
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paciente varn recibi ms del equivalente de 300 mg de clorpromazina, y al 2J por ciento de los internados no se le administraron tranquilizantes en absoluto. Menos del 50 por ciento de las mujeres y del 15 por ciento de los hombres recibieron tranquilizantes durante el periodo ulterior a la internacin. Cuando un esquizofrnico es internado en el hospital, en mayor o menor grado se reduce su capacidad para vivir en condiciones sociales ordinarias. Es necesario proporcionar un marco social que tome este hecho en cuenta. En consecuencia, reorganizamos el pabelln que estaba a nuestro cuidado para crear un contexto humano en el cual las interacciones que segn nuestros estudios eran propensas a precipitar la conducta psictica fueran evitadas en la medida de lo posible. En este contexto se aseguraba a cada paciente una relacin con por lo menos una persona significativa para l. Esta relacin era tan coherente y confiable como podamos lograrlo. A tal fin entrenamos un equipo de terapeutas sociales seleccionados entre el personal de enfermera es terapeuta social cualquier persona que emprenda el establecimiento de una relacin de confianza coherente con el paciente. Tambin empleamos pacientes como terapeutas sociales. El terapeuta social debe estar preparado para utilizar casi todas las situaciones posibles a fin de entablar relaciones slidas con los pacientes. Debe ser franco y sincero en todo momento, y poder discutir con honestidad cualquier problema, por ms personal que sea para l, o bien admitir sinceramente su ansiedad si le resulta imposible hacerlo. Entendemos que esa disposicin, sea en privado o en un grupo, es esencial para desmontar las pautas de comunicacin mistificantes que rodean al paciente.
Seleccin Nuestras series incluyeron 42 pacientes, 20 hombres y 22 mujeres, cuyas edades oscilaban entre los quince y los treinta y cinco aos, elegidos en dos hospitales psiquitricos del rea de Londres, entre los que haban padecido internaciones sucesivas; la selec-
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cin se realiz de acuerdo con los siguientes criterios, empleados tanto en el caso de las mujeres como en el de los hombres: 1. Por lo menos dos psiquiatras experimentados que no eran miembros de nuestro equipo teraputico haban diagnosticado esquizofrenia,^ y los pacientes eran considerados esquizofrnicos por el personal. 2. N o padecan ni haban padecido ninguna condicin orgnica (por ejemplo epilepsia, lesin cerebral) que pudiera haber afectado las funciones que se consideran perturbadas en los esquizofrnicos. N o posean una inteligencia obviamente subnormal. N o haban sido sometidos a ninguna clase de ciruga cerebral. No se les haban administrado ms de cincuenta electroshocks durante el ao anterior al tratamiento, y no ms de ciento cincuenta en total. 6. En lo que respecta a la familia, por lo menos un padre deba estar vivo o ser asequible a entrevistas. Los pacientes podan tener hermanos o hermanas, ser hijos nicos, casados o solteros, tener o no hijos. Podan vivir con sus familias o separados de ellas. Ningn paciente ni ninguna familia se negaron a cooperar. Solamente se rechaz a una mujer que llenaba los otros requerimientos a causa de que sus padres no slo vivan demasiado lejos (en Escocia) sino tambin porque eran demasiado enfermizos para viajar. Esta mujer fue transferida a un hospital prximo, de acuerdo con las normas administrativas. Dos de nuestros pacientes estuvieron en un principio hospitalizados en otras partes del pas, y haban sido transferidos a nuestro hospital a fin de que estuvieran ms cerca de sus familias. Este era un procedimiento administrativo normal y no fue motivado por nuestra investigacin. Solamente se rechaz a un hombre que llenaba los otros requerimientos a causa de que sus dos padres haban fallecido. Es presumible que el bajo promedio de edad de
2 El problema del diagnstico, que entra desde luego en todo informe sobre la esquizofrenia, es extremadamente difcil, pues no existe ningn criterio o norma de confiabilidad regional, nacional o internacional generalmente aceptado. Vase un examen de esta cuestin en Kreitman (1961) y Laing y Esterson (1964).
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nuestros pacientes explique la facilidad con que en general se satisfizo este criterio. Los pacientes seleccionados eran en otros aspectos clnicamente homogneos con los esquizofrnicos internados en los dos hospitales,
Resultados Nuestros resultados fueron los siguientes: Todos los pacientes fueron dados de alta dentro del ao de internacin. Un ao despus, slo siete (el 17 por ciento) haban sido reinternados. La duracin promedio de la internacin fue de tres meses. N o encontramos ninguna diferencia significativa entre hombres y mujeres en este aspecto, y ninguna entre los que volvieron al hogar y los que fueron a vivir en pensiones, residencias especiales, etctera. Treinta y tres pacientes dados de alta fueron a vivir al hogar; los otros lo hicieron a pensiones, residencias especiales u otros lugares. De los siete pacientes reinternados, cuatro haban vivido en su hogar y tres separados de la familia. Una vez ms, no encontramos ninguna diferencia entre los sexos en este aspecto. Treinta y dos pacientes dados de alta se emplearon. Veintisis trabajaron durante todo el ao posterior al alta. Dos trabajaron durante menos de un ao, pero ms de seis meses. Tampoco en este punto hubo una diferencia significativa entre los sexos. Veinte de los pacientes estudiados trece hombres y siete mujeres estaban en su primera internacin. De los veintids que haban sufrido internaciones previas, siete eran hombres y quince mujeres. Tres de los siete reinternados pertenecan al grupo de los veinte que en el momento de iniciar nuestro estudio estaban en su primera internacin; todos eran mujeres.
3 Al 24 por ciento de los pacientes internados en uno de los hospitales durante d perodo de la investigacin se le diagnostic esquizofrenia, paranoia o estados paranoides. Esta cifra es comparable con la de la Oficina General de Registro del Reino Unido (tambin el 24 por ciento) referente a las internaciones de pacientes de esas tres categoras en el Area Regional Metropolitana del Noroeste, durante 1958. No se han publicado las cifras correspondientes a los ltimos aos. El fracaso en enunciar el criterio, clnico o social, sobre el que se basa el diagnstico, imposibilita en muchos casos la evaluacin de los informes sobre el tema.
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PACIENTES REINTERNADOS * DENTRO DEL AO POSTERIOR AL ALTA

Altas Reinternados % de reinternados
Hombres Mujeres Totales
20 22 42
2 5 7
10 23 17
* Reinternados en cualquier hospital o unidad psiquitrica. En realidad, ningn paciente fue reintemado en otros lugares durante el perodo considerado.
Evaluacin En general, la evaluacin de los resultados del tratamiento psiquitrico presenta grandes problemas tericos y metodolgicos. Esto ocurre particularmente en el caso de la esquizofrenia. No existe ningn mtodo de evaluacin de los resultados del tratamiento de los esquizofrnicos que cuente con una aprobacin general, ni hay tampoco ndices de morbilidad o criterios de curacin aceptados consensualmente. Probablemente la proporcin de reinternaciones constituya el criterio ms ampliamente utilizado para evaluar la eficacia persistente de tratamiento; en Estados Unidos se ha publicado cierto nmero de artculos que aplican ese criterio. En ellos se informa de proporciones de reinternacin ampliamente variables. Un estudio sobre el empleo de clorpromazina realizado por Tuteur (1959) mostr que el 20,4 por ciento de los pacientes dados de alta volvieron al hospital dentro de los tres aos, mientras que Pollack (1958) en otro estudio sobre la clorpromazina, informa que de 716 datos de alta, el 19 por ciento padeci reinternaciones. En un grupo tratado con tranquilizantes y entrevistas psicoteraputicas mensuales, Mendel y Rapport (1963) encontraron que el 21,6 por ciento de los pacientes fueron reinternados dentro del ao. Free y Dodd (1961), en su estudio de 596 pacientes divididos en un grupo de control y un grupo al que se prest cuidado ulterior encontr que el 3,51 por ciento del primero y el 14,6 por ciento del segundo volvan dentro del ao posterior al alta. Recientemente Orlinski y D'Elia (1964) informaron sobre 13.036 esquizofrnicos dados de alta, y encon-
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traron que el 45,5 por ciento de los qve no recibieron atencin ulterior y el 25,7 por ciento de los que h\ recibieron debieron ser reinternados dentro del ao. Desafortunadamente, en Inglaterra se hai^ publicado pocos estudios comparables a los anteriores, y no existe ninguna publicacin de cifras pertinentes por parte de la Oficina General de Registro del Reino Unido. U n informe de Renton y colaboradores (1963), que siguieron luego del alta la evolucin de 132 hombres y mujeres esquizofrnicos, muestra que el 18 por ciento fue reinternado o se suicid dentro del ao posterior al alta. Recientemente Kelly y Sargant (1965) informaron sobre 48 esquizofrnicos de ambos sexos tratados mediante combinaciones diversas de terapia electroconvulsiva, insulina modificada y profunda, y fenotiazinas; durante un perodo de atencin ulterior al alta de dos aos, el 42 por ciento fue reinternado por lo menos una vez, y el 6 por ciento fue lobotonvizado. N o obstante, estos dos grupos pueden no ser comparables con los nuestros. Aparte del hecho de que, por ejemplo, el grupo estudiado por Renton y sus colaboradores incluye pacientes de ms de sesenta y cinco aos, los problemas de muestreo tienden a dificultar las comparaciones. En el caso del estudio de Kelly y Sargant no se emple ningn criterio para la seleccin, y no parece que el diagnstico haya sido controlado libremente por otro psiquiatra o por consenso. En el informe de Renton y sus colaboradores, el grupo estudiado fue seleccionado entre pacientes hospitalizados cuyo diagnstico registrado caa bajo la categora de "Desrdenes esquizofrnicos", n ' 300, 0,0 a 0,7 o "Paranoia" y "Estados Paranoides", n ' 303 en la Clasificacin Internacional de Enfermedades. La seleccin de los pacientes que satisfacan los criterios diagnsticos de los investigadores se realiz sobre la base del examen de los registros de casos. Un nmero no especificado (todos los diagnosticados originalmente sobre la base de un examen clnico) fue excluido. Adems, no resulta claro si las decisiones de excluir fueron controladas por consenso o de alguna otra manera. De modo que el grupo puede no ser representativo de los pacientes a los que normalmente se diagnostic esquizofrenia en el hospital. Esto pudo haber gravitado de algn modo sobre el hecho de que el grupo incluyera dos suicidas.
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No obstante, el equipo del Consejo de Investigacin Mdica en el Maudsley ha publicado cuatro artculos que nos ofrecen ciertos puntos de comparacin. Wing y sus colaboradores (1959), en un informe sobre un grupo de 15 8 esquizofrnicos internados en u n hospital de Londres en 1955-1956 y dados de alta dentro de los dos aos, seal que el 19,4 por ciento de los hombres y el 30,9 de las mujeres fueron reinternados dentro de los dos aos posteriores al alta. Sin embargo, esas cifras toman en cuenta solamente las reinternaciones en el mismo hospital. Otro informe del Consejo de Investigacin Mdica presentado por Brown y sus colaboradores (1961) mostr entre otras cosas que de 625 esquizofrnicos hombres y mujeres internados en tres hospitales psiquitricos de Londres en 1956 y dados de alta dentro de los dos aos, el 64 por ciento fue reinternado en los tres aos ulteriores a sus internaciones claves. Ms recientemente, el mismo equipo (Brown y colaboradores, 1962; "Wing y colaboradores, 1964) present un informe sobre un grupo de esquizofrnicos varones de ocho hospitales psiquitricos de Londres, que fueron atendidos durante un ao despus del alta. De 128 pacientes, el 41 por ciento (estudio de 1962) fue reinternado dentro del ao. Cuando el grupo se redujo (a 113) mediante la exclusin de aquellos individuos acerca de cuyo diagnstico los investigadores tenan alguna duda, el porcentaje de reinternaciones sigui siendo sustancialmente el mismo: 43 por ciento (estudio de 1964). N o obstante, tambin estos cuatro estudios pueden no ser estrictamente comparables con los nuestros, por una razn: las muestras del Consejo de Investigacin Mdica incluan personas de ms de 35 aos, mientras que los nuestros no. El estudio de 1964 del Consejo de Investigacin Mdica es en ciertos aspectos ms adecuado a los fines de la comparacin pero, una vez ms, los problemas de muestreo la dificultan. Por ejemplo, es posible que los pacientes del Consejo no representen a las personas diagnosticadas como esquizofrnicas por el hospital. Mientras que el diagnstico de esquizofrenia es establecido en nuestro estudio por dos psiquiatras (como mnimo), independientemente y dentro de u n lapso breve posterior a la internacin, en el estudio de 1964 del Consejo los diagnsticos del hospital realizados en el momento de la internacin, cuando los
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sntomas eran presumiblemente ms acentuados, fueron modificados en 15 de los 128 casos por uno de los miembros del equipo que vio al paciente la primera vez despus del alta. Este diagnstico modificado no fue controlado por otro psiquiatra, y esos 15 pacientes fueron excluidos de los datos finales. Hemos discutido estas dificultades con el equipo del Consejo y ellos realizaron un anlisis ulterior de sus datos a fin de proporcionar un grupo tan comparable como resultara posible con el nuestro, como grupo dado de alta. Estas cifras todava no han sido publicadas, pero el equipo del Consejo nos ha concedido permiso amablemente para presentarlas en este informe. Tomaron el grupo de 1956 (informe de 1961), excluyeron a los individuos de ms de 35 aos y a los que haban permanecido ms de un ao en el hospital; quedaron 374 hombres y mujeres, de los cuales 193, o sea el 52 por ciento, fueron reinternados dentro del ao. Si a este grupo de reinternados lo dividimos en hombres y mujeres, y en sujetos de primera internacin y con internaciones previas, tenemos los siguientes resultados. REINTERNACIONES, DENTRO DEL AO, DE PACIENTES DE PRIMERA INTERNACIN O CON INTERNACIONES PREVIAS
Pacientes de primera internacin % de pacientes de primera internacin reinternados Pacientes con ,^.^^,^? internaciones previas ^ de pacientes con tnternaaones ^^^^.^^ reinternados
Hombres Mujeres Totales
26 30 56
44 42 43
68 69 137
59 56 56
Si comparamos nuestros resultados, en la medida en que ello es posible, con los del estudio del Consejo, encontramos ciertos puntos de inters, aunque naturalmente debemos ser cautos en la extraccin de conclusiones finales. N o podemos comparar las internaciones de hombres, puesto que los nmeros de varones reinternados en nuestra muestra son demasiado bajos. N o obstante, comparando el total de hombres
PSIQtriATRfA Y ANTIPSIQUIATRA
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y mujeres reinternados en nuestra muestra con el nmero de hombres reinternados del estudio de 1964 del Consejo, encontramos que el 17 por ciento de nuestros pacientes fue reinternado, contra el 43 por ciento de los pacientes del estudio del Consejo, y que esta diferencia es estadsticamente significativa (X^ = 8,34 p. < 0,005).* Puesto que el porcentaje de reinternaciones de mujeres en nuestro estudio es ms de dos veces superior al de hombres, esta cifra puede muy bien ser aducida contra nosotros. En nuestro grupo se produjo la reinternacin del 12 por ciento de los pacientes que estaban viviendo en su hogar; en el grupo sobre el que se informa en el estudio de 1964 del Consejo, hubo un 44,4 por ciento (hombres solamente) de reinternados, entre los que vivan en su hogar. N o obstante, el nmero total de nuestros pacientes reinternados es menor de cinco, de modo que esta cifra no puede considerarse estadsticamente significativa, aunque de ella surge una tendencia (x* 8,99 p. < 0,005)."
Anlisis En este informe no pretendemos que nuestro enfoque del problema de la esquizofrenia sea el nico posible, ni siquiera el mejor. Nos interes esencialmente mostrar que esta forma de terapia social orientada hacia la familia, la cual ha sido relativamente descuidada en Inglaterra, es por lo menos eficaz. De modo que nos interesa menos igualar porcentajes que mostrar que nuestros resultados pueden compararse favorablemente con los que, segn se informa, fueron obtenidos mediante otros mtodos. Con respecto a la proporcin de reinternaciones, nuestras cifras parecen, desde el punto de vista estadstico, considerablemente menores que las de la tendencia nacional ^hasta el punto en que esa tendencia puede ser evaluada. Podra aducirse que la razn de que tan pocos pacientes nuestros hayan vuelto al hospital est en los servicios mejorados de atencin comunitaria
* Se ha aplicado la correccin de Yates. 8 Se ha aplicado la correccin de Yates.
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(residencias de cuidado posterior al alta, etctera). En realidad, solamente dos de nuestros pacientes dados de alta en el hospital fueron a vivir a residencias. Todos los otros volvieron al hogar o alquilaron habitaciones. En todos los casos proporcionamos atencin posterior al alta, como prolongacin de la terapia orientada hacia la familia; esa atencin ulterior consisti esencialmente en que, cuando la familia, el paciente o los clnicos generales consideraban necesaria la consulta, estbamos invariablemente a disposicin de ellos. El nmero medio de consultas por familia en el ao posterior al alta fue de tres. Estas consultas iban desde conversaciones telefnicas hasta la discusin con la familia completa. Brown y sus colaboradores (1962) informaron sobre una tendencia significativa a la reinternacin ms frecuente en el caso de los pacientes que volvan al hogar, cuando exista una alta implicacin emocional con un familiar clave. De las cinco mujeres reinternadas, dos no estaban viviendo con sus familias, y de los dos hombres reinternados, uno estaba viviendo separado de su familia. En lo que respecta a la condicin de los pacientes que no fueron reinternados, el 71 por ciento de los hombres y el 70 por ciento de las mujeres fueron capaces de una adaptacin social suficiente como para ganar su sustento durante todo el ao posterior al alta. Las- tendencias son claras. La "remisin" de la esquizofrenia es ahora muy rpida en el hospital. N o obstante, la mayor parte de los esquizofrnicos deben retornar al contexto social en el cual padecieron su postracin inicial. En la mayora de los casos este contexto social es la familia de origen. Por lo menos el 50 por ciento de los esquizofrnicos, en primera internacin que vuelven a su familia de origen son reinternados dentro del ao (en la medida en que puede ser evaluada la tendencia nacional). La cifra es mayor cuando existe una implicacin emocional ms intensa con algn miembro clave de la familia. Por razones socioeconmicas, durante mucho tiempo todava los pacientes tendrn que volver al hogar familiar y vivir con otras personas. Nosotros tratamos de ayudar al paciente y a su familia para que se perturben menos recprocamente, ayuda prestada mediante el trabajo intensivo con toda la familia, incluyendo al paciente, durante la estada de este ltimo en el hospital. En el momento en que el paciente recibe el alta puede haber apren-
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dido a comprender un poco mejor a otro, y llegado a sentir que hay alguien que lo comprende a l. El paciente y los miembros de su famiha son alentados a recurrir a nosotros en cualquier crisis, para sostener una consulta familiar de emergencia en el hospital, o, cuando la organizacin hospitalaria lo aprueba, en su propio hogar. En los ltimos cinco aos estas cuarenta y dos familias nos han llamado siete veces en total. Tomamos disposiciones para la reinternacin en dos oportunidades. El paciente habra sido probablemente rehospitalizado en tres de otras cinco oportunidades, en las circunstancias corrientes. De los restantes cinco casos reinternados, uno fue el de una mujer que necesitaba ubicacin en una residencia, pero no era posible brindrsela inmediatamente, y cuatro fueron hospitalizados sin nuestro conocimiento. Ello se debi a que tuvimos que trabajar en una guardia hospitalaria y en servicios domiciliarios en los cuales: 1) el paciente puede ser visto durante una visita de rutina a la guardia por un psiquiatra desconocido para l, 2) por lo general la familia no es vista en absoluto, y 3) si se llama al psiquiatra a una visita domiciliaria no tiene ningn conocimiento de la familia, ni tiempo para adquirirlo.
Kesum-en Se trat a veinte varones y veintids mujeres esquizofrnicos con terapia conjunta de familia y medio en dos hospitales psiquitricos, con uso reducido de tranquilizantes. N o hubo psicoterapia individual. No se administr ningn tratamiento por shocks, ni se practic ninguna lobotoma. Todos los pacientes fueron dados de alta dentro del ao de su internacin. La estada promedio tuvo una duracin de tres meses. El 17 por ciento fue reinternado durante el ao posterior al alta. El 70 por ciento de los no internados pudo ganar su sustento durante todo el ao posterior al alta. Analizamos nuestros resultados. Entendemos haber establecido por lo menos prima facie un antecedente para la revisin radical de la estrategia teraputica empleada en la mayor parte de las unidades psiquitricas relacionadas con el esquizofrnico y su familia. Esta revisin es consecuente con los desarrollos actuales de la psiquiatra social en el Reino Unido.
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David Cooper, asociado con R.D. Laing y A. Estersc:i rii -^l desarrollo de una concepcin existencia! y feiomenolgica de la locura, ve en la clasificacin psiquitrica y el tratamiento de la enfermedades mentales tradicior.ales una forma de colu'^-.iri poV la cual los sanos elegimos a otio,^ para liberarnos del caos que reii>''~amos afrontar e;. nosotros mismos. Cooper naci en lfi3x en Ciudad del Cabo, Sudfr'ca. All se gradu de mdico en 1855 trasladndose despus a Londres para hacer-su foimacin psiquitrica y diplomiarse en Medicina Psicolgica.^ En este libro Cooper se ocupa de su primera y famosa realizacin, Villa 21, q,ie consisti en la creacin de una comunidad terabu:i;-c po>ra esquiZoOnicob i,en una locaviad cercana a L.ondres) que quebraba la tradicin psiquitrica, una con;j.r.;-'-A., decbsoluia 'ibertad, exenta de :êsricciones, sm normas ni im.posiciontsio-arias, sexuales, psicoeraputicas) y sin otro lmite que ei no -'e otro: en suma, un antihospital, una experiencia antipsiquitiica. Este experimento, donde se abolieron todas las formxas de violencia de la terapia clsica, donde las actitudes y los mtodos psiaju':"^''"''^:-; corve ,:i(,r^,-' _ ^ fueron altera c ei'minad, o invertaos lae - iCt c ? discusiones e r OUtriClOC e toda ndole.
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I-SIC)ULATR[A,PSICOPATOLOGiAYPSICOSOivLATICA

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La cuestin de los resultados

APRENDIZAJE DEL ROL

ESTUDIO DE UNA FAMILIA

PSIQUIATRA >f ANTIPSIQUIATRA

EL PACIENTE, SU FAMILIA Y EL PABELLN DE INTERNACIN

VILLA 21: UN EXPERIMENTO EN ANTIPSIQUIATRIA

PSIQUIATRA Y ANT: PSIQUIATRA

LA CUESTIN DE LOS RESULTADOS

PACIENTES REINTERNADOS * DENTRO DEL AO POSTERIOR AL ALTA

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