DR Alzheimer

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El extrao caso del Dr. Alzheimer

Del olvido a la demencia
Rafael Gonzlez Maldonado
Coeditores:
Rafael Gonzlez Redondo Mercedes Navo Acosta Jess Morata Prez

(Del olvido a la demencia)
Rafael Gonzlez Maldonado i
Coeditores ii : Rafael Gonzlez Redondo Mercedes Navo Acosta Jess Morata Prez
Rafael Gonzlez Maldonado es Jefe del Servicio de Neurologa del Hospital Clnico de Granada, Profesor Asociado del Departamento de Medicina y miembro del Instituto de Neurociencias "F. Olriz". ste es su tercer libro de divulgacin cientfica, despus de "El extrao caso del Dr. Parkinson" (1997) y "El extrao caso de la mielina perdida" (1998). ii Rafael Gonzlez Redondo, estudiante de Medicina en la Universidad de Lille (Francia), ha desarrollado becas de colaboracin investigadora y clnica en Mnster (Alemania) y Brno (Chequia). Mercedes Navo Acosta fue becaria de investigacin en el Hospital Clnico de Granada, Doctora en Medicina por esa Universidad y, actualmente, es residente de Psiquiatra en el Centro "Santiago Ramn y Cajal" de Madrid. Jesus Morata Prez, Doctor en Filologa, es asiduo colaborador en publicaciones de carcter mdico y otras de inves-tigacin lingstica y literaria.
Ttulo: El extrao caso del Dr. Alzheimer (Del olvido a la demencia) Autor: Rafael Gonzlez Maldonado Coeditores: Rafael Gonzlez Redondo, Mercedes Navo Acosta, Jess Morata Prez. Colaboraciones: Marisa Arnedo, Margarita Camacho, Cristbal Carnero, Manuel Garca Blzquez, Javier Garca Monlle, Luis Gngora, Manuel Gurpegui, Antonio Huete, Carlos Martnez Parra, Mercedes Nieto, Miguel Orozco, ngel Ortega, Jos Mara Peinado, Jos Rico Irles, Ramona Rubio. Prlogo: Romn Alberca Serrano Diseo de portada: Jaime Gonzlez Redondo Proceso imgenes: lvaro Gonzlez Redondo Fotografa: Javier Lpez del Val
1 edicin, noviembre 2000. Dep. legal. ISBN: Edita: Grupo Editorial Universitario, Granada 2000. Fotocomposicin: Lozano Impresin: Grficas Lino, s.l. Copyright *2000: Rafael Gonzlez Maldonado Reservados todos los derechos.
A Mayca
Que tu viennes du ciel ou de l'enfer, qu'importe, o Beaut! Monstre norme, effrayant, ingnu!
(Les fleurs du mal. Charles Baudelaire )
SUMARIO
Prlogo Introduccin 1. Locura y demencia 2. Las edades del hombre 3. Qu es la demencia de Alzheimer? 4. El demente nace 5. El demente se hace 6. Naufragio de la memoria 7. La mente en ruinas 8. Cmo diagnostica el mdico? 9. Neuroimagen: las mquinas lo ven todo 10. Demencias que no son de Alzheimer 11. Cmo van a ser los prximos aos? 12. El mdico general y el cuidador 13. Tratar el deterioro de la inteligencia 14. Tratar los problemas de conducta 15. Tratar las causas de la enfermedad 16. Tratamientos heterodoxos y teoras espurias 17. Letanas para prevenir la enfermedad de Alzheimer Eplogo: Lo mejor est por llegar Bibliografa Las voces de la experiencia
13 17 27 39 49 59 73 81 95 105 113 123 131 141 155 163 175 189 191 B-1 I
Prlogo
Augusta era alemana y acababa de cumplir cincuenta aos cuando empez a sentir celos por su marido. Este comienzo resume a la vez las intenciones y los logros del libro que acabamos de coger entre nuestras manos: "El extrao caso del Dr. Alzheimer, y hace que nos preguntemos si se trata de una novela policaca o si es realmente un libro de Medicina. La respuesta es bien sencilla: es un libro de Medicina escrito con la peculiar tcnica de Rafael Gonzlez Maldonado, segn la cual todo es lo suficientemente sencillo para ser comprendido de inmediato y puede redactarse de tal forma que el inters se acreciente conforme transcurra la lectura. Aqu podra terminar este prlogo, pero en honor de quienes no conocen a Rafael o para los pocos que an no han disfrutado del resto de su obra, conviene que me extienda un poco. En la introduccin del libro se exponen los hechos bsicos, necesarios para la comprensin de la enfermedad. Me refiero no tanto a los aspectos mdicos, que se encuentran en pginas posteriores, sino a la comprensin globalo social de la enfermedad, en tanto en cuanto que afecta a una de cada cinco personas que llegan a viejo. Por tanto, la enfermedad de Alzheimer es, sin duda, algo ms que un problema mdico y, de hecho, como el autor dice, la sufre y la paga la sociedad. Por ello, todos, sanitarios y no sanitarios, administradores y administrados, debemos conocerla con suficiente profundidad y extensin, para lo que es preciso disponer de un libro como ste,
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que tenga una intensidad muy superior a la que habitualmente tienen las obras de divulgacin pero que, a la vez, su lectura sea mucho ms agradable y sugestiva de lo que sucede con los libros de medicina al uso, que suelen caer en nuestras manos. As, con este libro aprenderemos por qu el demente nace. Sabremos la importancia que tiene ser mujer a la hora de contraerla -en gran medida porque la longevidad del sexo femenino es mucho mayor que la del masculino. Se podr discernir cuales y cuantos son los factores genticos que intervienen en la aparicin de la forma espordica, del papel que juegan las liprotenas, cual es el riesgo de padecerla si tenemos algn familiar afecto y como se caracterizan los pocos casos hereditarios que hasta hoy estn descritos. Pero como tambin el demente se hace ser necesario recordar que, junto a la edad alcanzada, intervienen otros factores, como la escolarizacin, el nivel cultural y factores higinicos o mdicos generales, los traumatismos craneoenceflicos, cules son los txicos que pueden favorecer su aparicin y qu rol tienen otros factores que hacen que una vejez no sea tan exitosa como todos desearamos. Y todo salpicado por conocimientos mdicos, paramdicos y extramdicos, acordes con la enorme cultura del autor, expuestos casi como como chascarrillos que consiguen, precisamente por ello, prender nuestra atencin. Sin duda, es la memoria la funcin cerebral ms precoz e intensamente afectada por la enfermedad de Alzheimer, pero conforme progresa se pierden otras muchas capacidades. La descripcin que hace el libro de ese devenir es realmente ajustada y recorre, sin citarlos, los sucesivos estados de la enfermedad hasta que se llega a la demencia ms profunda y la final y total incapacidad. Como muestra de esa capacidad divulgadora con un botn basta: se puede hacer mejor una descripcin del estado 5 del FAST que cuando se recoge cmo
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el enfermo se viste en verano con la ropa de invierno, porque desorientado es ya incapaz de identificar la estacin? Me atrevera a decir que este libro ve la luz en un momento especialmente importante durante el devenir histrico de esta enfermedad. Tal como se explica, las formas hereditarias de la enfermedad apenas si tienen alguna importancia clnica, dada su rareza. Pero su importancia cientfica ha sido enorme porque, gracias a ellas, se ha podido apoyar definitivamente la idea de que el depsito de amiloide es el hecho esencial de la enfermedad, idea que se aplica igualmente a la forma espordica, la ms comn. Por primera vez en la historia se tienen fundamentos para iniciar un tratamiento de base etiopatognica, al tratar de impedir que se deposite esa peculiar sustancia. Se ha conseguido identificar las proteasas que liberan el pptido insoluble a42 la sustancia amiloide de la placa senil y ser cuestin de poco tiempo conseguir medicamentos que inactiven estas poteasas e impidan as el depsito de amiloide y sus nocivos efectos. Pero de forma an ms inmediata se est investigando la posibilidad de que la vacunacin sea eficiente en la persona, de la misma forma que ya se ha mostrado extraordinariamente efectiva en el ratn transgnico. Se abre, pues, un camino de enorme esperanza en el tratamiento de base etiopatognica en esta enfermedad. Los prximos aos vern progresos hasta hace poco inimaginables. Pero incluso si esto ha de suceder, este libro seguir siendo imprescindible porque permitir comprender de forma rpida en qu consiste la enfermedad de Alzheimer, cmo se reconoce, cmo se diagnostica y cules son muchos de los medicamentos que se seguirn utilizando, incluso cuando consigamos retrasar el comienzo de la enfermedad o hacer mucho ms lento su curso.
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En este sentido debo dar la enhorabuena no tanto al autor, como a los futuros lectores del libro. Al finalizar la lectura habrn resuelto el extrao caso del Dr. Alzheimer, llevados por la mano del nuevo Sherlock Holmes de la Neurologa, Rafael Gonzlez Maldonado, una figura que quedar como uno de los escritores neurolgicos ms originales y uno de los divulgadores ms profundos de nuestro tiempo. Romn Alberca Serrano i
Romn Alberca ha sido todo en Neurologa, pero su ambicin de conocimiento es infernal y no se detendr nunca. En el campo de las demencias, el Dr. Alberca es una referencia obligada, con sus recientes tratados: "Demencias: diagnstico y tratamiento", y "Enfermedad de Alzheimer y otras demencias" (ste coeditado con el Dr. Lpez-Pousa). En ellos est, de modo riguroso y amplio, la informacin bsica en la que se inspira este libro.
Augusta era el extrao caso del Dr. Alois Alzheimer
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Memory, the warder of the brain, shall be a fume. i

(Macbeth I, 7.)
Introduccin
Augusta era alemana y acababa de cumplir cincuenta aos cuando empez a sentir celos de su marido. Fue el primer sntoma. Pronto vino la prdida de memoria, cada vez mayor, hasta que un da sali de su casa y no supo volver. Su conducta era rara, se dedicaba a llevar objetos de un sitio para otro, y los esconda. Cuando empez a dar gritos diciendo que queran matarla hubo que ingresarla en el Hospital Psiquitrico de Frankfurt. Ella no saba dnde estaba ni el da que era, y pareca ausente o perpleja la mayor parte del tiempo. Tena dificultades para encontrar algunas palabras: quera decir "taza" y peda "una cosa para poner caf". A veces lea, pero saltndose lneas y, cuando se le peda escribir, slo garabateaba su nombre una y otra vez. No reconoca a sus mdicos: les saludaba como si fuesen amigos de visita o les rechazaba indignada porque queran abusar de ella. El Dr. Alzheimer se dio cuenta que estaba ante un extrao caso. Su enferma Augusta no estaba loca y, con 51 aos, sus sntomas no eran "cosas de viejos". Falleci cuatro aos despus y le hizo la autopsia: su cerebro estaba atrofiado, pero no haba arterioesclerosis. Al
La memoria, el centinela del cerebro, se convierte en humo.
16 microscopio observ unas lesiones raras que nunca haba visto: una especie de ovillos en los axones, y una sustancia extraa entre las neuronas, muchas de las cuales haban muerto. Los sntomas eran raros, no se ajustaban a ningn cuadro clnico conocido y las lesiones del cerebro nunca haban sido descritas. El 4 de noviembre de 1906, el Dr. Alzheimer present sus conclusiones en la conferencia de una asociacin regional de psiquiatras alemanes26 y, al ao siguiente, las public25 en una revista: "Sobre una peculiar enfermedad de la corteza cerebral". Hace 90 aos, era un caso "raro", y hoy todo el mundo conoce la enfermedad de Alzheimer. Una de cada tres familias tienen un pariente con demencia, y a su estudio se dedican muchos profesionales: neurlogos, psiquiatras, psiclogos, bioqumicos, genetistas, cuidadores de todo el mundo. En los peridicos, revistas, o televisin ocupa mucho espacio y se comenta con frecuencia en conversaciones y tertulias. En la Edad Media confundan a los dementes con los viejos i y con los locos. Ahora sabemos que la demencia ms frecuente es la enfermedad de Alzheimer. Falta cerebro (un cuarto de kilo menos) y escasean las neuronas; las pocas que quedan, estn enfermas, con placas y ovillos. Si un familiar tiene la enfermedad, aumenta el riesgo de padecerla, pero no tanto como la gente cree. Ataca ms a las mujeres, a los negros y a los analfabetos. Y sobre todo a los viejos (uno de cada diez) y a los muy viejos (uno de cada cuatro). La demencia es el naufragio de la memoria. Lo dijo Shakespeare: La memoria, el centinela del cerebro, se convierte en humo. Y con ella se desvanece la personalidad, se diluye el individuo. Somos memoria, slo memoria. Lo que no guardamos en el cerebro es como si no hubiera existido. Un hombre es la suma de sus recuerdos.
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Cuando pasen los aos prefiero que me llamen viejo a persona "de edad" (como si otras no lo fueran). Viejo es lo contrario de joven, como blanco de negro (los finos dicen "hombre de color", cuando negro es, precisamente, ausencia de color). Llamar a las cosas por su nombre no implica desprecio, ms bien lo contrario. Llamemos al pan, pan, y a la panadera, panadera (o es polticamente correcto "manufacturadora de derivados de harina"?).
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La demencia no tiene cura pero s tratamiento. Con los nuevos medicamentos podemos retrasar uno o dos aos el deterioro intelectual. Y tambin podemos controlar los comportamientos raros. Estos tratamientos que parecen caros suponen un ahorro para la sociedad, que est tomando conciencia de mejorar todas las posibilidades asistenciales de estos pacientes.383 Ahora hay una vacuna en marcha y frmacos recientes que atacan las causas. La enfermedad de Alzheimer es una epidemia (uno de cada cinco personas que llega a viejo). La diagnostica el neurlogo, el psiquiatra o el internista. La trata el mdico de cabecera, el psiclogo y el rehabilitador. La sufre la familia y la paga la sociedad. Todo esto y mucho ms lo vamos a comentar en las pginas siguientes.
Alegora de la Locura o Demencia
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1. Locura y demencia
Hace poco que los mdicos tratan a los dementes. Durante mucho tiempo, las enfermedades mentales y otros problemas "del espritu" se crean producidas por el pecado, brujera o posesin diablica.75 Los expertos en estos temas eran filsofos o telogos y terminaban castigando y confinando a los desgraciados. En el siglo XIX, por fin los mdicos se hicieron cargo de los dementes: el sujeto no era inmoral sino que estaba loco. As es que, en lugar de mandarlo a la crcel, lo encerraban en un manicomio.
DEMENTE, VEHEMENTE, MENTECATO

Demente i es el que va perdiendo mente (mens-mentis en latn). Vehemente significa impulsivo o impetuoso (el prefijo ve- es privativo) aunque aqu la dejacin de la mente es espordica o menos intensa). Mentecato es el que no tiene razn: de mente capto (cogido por la mente literalmente). Otras palabras tienen la misma raz: mencin, mentor ii , mentalidad, etc. 197 Dementes y locos se confundan: segn el diccionario, la demencia es locura o trastorno de la razn; y, tambin, un estado de debilidad, generalmente progresivo y fatal, de las facultades mentales. Celsus (30 aC-50 dC) fue el primer mdico que us el trmino demencia, con cuatro categoras: frenes, melancola, imgenes
El demente tena una capacidad mental y la perdi (un rico arruinado), a diferencia del oligofrnico (pobre desde la cuna)277. El delirio es una demencia que oscila, que va y viene. ii Mentor designa al consejero porque as se llamaba el educador de Telmaco, hijo de Ulises, cuyo nombre, tambin relacionado con mens-mentis, es muy significativo porque era la personificacin de Palas Atenea, diosa de la sabidura.
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engaosas y aberraciones mentales. i Aretacus de Capadocia utiliza "demencia senil" para los cambios de la senescencia ii . El mdico del emperador Juliano, Oribasius, escriba en el siglo IV sobre una atrofia del cerebro que produce prdida de capacidad intelectual y parlisis.593
UN HOMBRE HARAPIENTO AL QUE ARROJAN PIEDRAS

En la Edad Media, la alegora iii de la Demencia era un hombre harapiento, con una cachiporra, avanzando entre piedras, probablemente arrojadas contra l por la chiquillera, segn la mala costumbre de apedrear a los locos. 792 En el periodo barroco, el emblema de la Locura fue una mujer derribada en el suelo, pese a lo cual re desaforadamente"; con una de sus manos toca una luna, recordando las influencia lunares sobre los dementes.
EL ANCIANO QUE JUEGA COMO UN NIO

La demencia senil, interpretada como regresin a la infancia, se representaba como un anciano que corre a caballo de un bastn, o que juega con un molinillo de papel. 792 En el Tarot, la demencia es el ltimo arcano y no tiene nmero (las otras cartas van marcadas del I al XXI), porque el Loco se halla al margen de todo orden o sistema: Aparece con traje de colores abigarrados, para indicar las influencias mltiples e incoherentes a que se halla sometido. Lleva una alforja sostenida por un bastn (smbolo de la mente y de su carga) y su pierna izquierda (incosciente) es mordida por un lince blanco, que significa el residuo de lucidez. 172
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El primer tipo de demencia es el frenes, acompaado de fiebre, cuando la bilis pasa a las venas calentando el cuerpo (delirio). El segundo tipo depende de la atrabilis, es duradero y triste (melancola). En el tercero (tertius genus insaniae) el enfermo tiene imgenes engaosas (alucinaciones) y aberraciones mentales (psicosis y demencias)159. ii Hipcrates saba que la locura del viejo tiene mal pronstico: "Los que sufren ataques de frenitis (trastornos mentales) por encima de 40 aos, raras veces se curan"443. iii Una alegora es la representacin simblica de ideas abstractas. Las alegoras son un fiel reflejo de lo que nuestro subconsciente entiende por el tema representado.
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LA DEMENCIA SENIL DEL REY LEAR

La diferencia clara entre "locura ordinaria" y "demencia senil" se ve en El rey Lear. En esta tragedia, Shakespereare describe con crudeza cmo se deteriora la mente del viejo, y las consecuencias para los que le rodean: hay una hija buena y dos malas, y se inicia la disputa por el poder vacante. El propio rey, en momentos de lucidez, sufre al darse cuenta de lo que le pasa:
Ya no somos nosotros mismos cuando la naturaleza, agobiada, ordena que la mente sufra al igual que el cuerpo. i
Otras veces, Shakespeare compara la demencia del viejo con una vuelta a la infancia, o con la ruina fsica:
Los viejos locos son nios otra vez. ii La vejez es una segunda infancia y mero olvido, sin dientes, sin ojos, sin gusto, sin nada.iii
LA DEMENCIA POR MASTURBACIN

La masturbacin era una de las causas de demencia. Y no estamos hablando del tiempo de los romanos ni de pases subdesarrollados. Sin ir ms lejos, en la Francia del siglo pasado, en su libro de texto de Psiquiatra (1830), Esquirol277 distingua una demencia aguda producida por fiebre o hemorragia de las demencias crnicas causadas por alcohol, masturbacin, epilepsia y mana. Tambin en Inglaterra se hablaba de la demencia por masturbacin.898
We are not ourselves when nature, being oppressd, commands the mind to suffer with the body. (King Lear, II, 4, 107-110) ii "Old fools are babes again". (King Lear, I, 2 -c. 1605). iii "(Old age) is second childishness and mere oblivion, sans teeth, sans eyes, sans taste, sans every thing" (As you like it, II, 7 -c.1599).
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EL MARINERO LOCO TENA SFILIS

El marinero estaba loco pero no era del diablo sino una espiroqueta (la bacteria de la sfilis) la que se haba instalado en su sistema nervioso. La lesin del cerebro trastornaba la mente y en la mdula espinal debilitaba las piernas. Esta "demencia paraltica" o neurosfilis viajaba de puerto en puerto entre alcohlicos y putaeros. A comienzos del XIX, la cuarta o quinta parte de los dementes ingresados en hospitales era por neurosfilis,414 incluyendo famosos personajes como Guy de Maupassant, Gilles de la Tourette, y Nietzche i . No se entretenan en diferenciarla claramente de la demencia senil porque, en las dos, el pronstico era igual de triste.428
LAS ENFERMEDADES MENTALES SON ENFERMEDADES CEREBRALES ii

El fundador de la moderna Psiquiatra moderna, Philippe Pinel iii (1745-) emple el trmino actual de demencia pero pensaba que el origen estaba en el estmago, y que el cerebro se afectaba por "simpata". En 1795, el ingls Baillie hizo autopsias de dementes y describi la atrofia del cerebro. En 1845, el tratado de Psiquiatra de Wilhelm Griesinger388 dejaba definitivamente el origen orgnico de las demencias con su famosa frase "todo trastorno mental es por enfermedad del cerebro". Luego se desarrollaron las bases metodolgicas de la Psiquiatra y Neurologa, divorciadas inicialmente. El inevitable reencuentro se
Maupassant tena sfilis cerebral cuando, en su cuento El Horla, describe sobrecogedoras alucinaciones: las que l sufra. Gilles de la Tourette, estudi los tics pero muri sifiltico, gritando que era el mejor neurlogo del siglo.398 La megalomana del demente Nietzche aparece en su Ecce homo697 (autobiografa) cuando titula sus captulos: 1. Por qu soy tan sabio; 2. Por qu soy tan inteligente; 3. Por qu escribo tan buenos libros. ii La famosa frase "todo trastorno mental es por enfermedad del cerebro" es de Wilhelm Griesinger en su tratado de psiquiatra,388 primera edicin de 1845. iii Pinel era un arribista que, al amparo de la Revolucin Francesa, mezcl ideas reformistas, humanitarias y teraputicas. En 1795, como director del hospital de la Salptrire orden retirar las cadenas de los locos (y les puso camisas de fuerza).889
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produce al descubrirse que las enfermedades "psiquitricas" (depresin y esquizofrenia) pueden tratarse con medicamentos, igual que los parkinsonianos caminan cuando les damos levodopa o los epilpticos dejan de tener crisis con carbamacepina. Tambien el alma (o la mente) se puede tratar con sustancias: la ira o el comportamiento melanclico ceden ante la qumica. La mente es un producto del cerebro.869 Ahora, neurlogos y psiquiatras estn de acuerdo: la demencia i es un deterioro adquirido de memoria y otras funciones mentales suficientemente intenso como para trastornar actividades cotidianas.383
LA INEVITABLE MELANCOLA ii DE LA VEJEZ

Juvenal expres el pesimismo sobre el deterioro mental de la edad:
Peor que todos los daos del cuerpo es el debilitamiento de la mente, que no puede ya recordar los nombres de los esclavos, ni la cara del amigo con que cen anoche, ni los nombres de los hijos que se han engendrado y criado. 491
El mdico persa Al-Raz o Rhazes (siglo IX) cita la melancola como

una condicin inevitable en las vidas de las personas viejas y decrpitas.
Esa idea contina en la Edad Media y en el Renacimiento. Y la prolonga Robert Burton en su famosa "Anatoma de la melancola":
Despus de los setenta aos todo son problemas y tristeza.
SON COSAS DE LA EDAD

Un buen mdico nunca da ese diagnstico. Pocas cosas irritan ms a una persona mayor que, al contar sus sntomas, le digan que son cosas de la edad. Le duele que le echen la culpa de todo a los aos: le estn
i Son los criterios del DSM-IV (Diagnostic and Statitical Manual of Mental Disorders-IV), diccionario codificado de la Asociacin Americana de Psiquiatra. Todos los trminos de trastornos mentales estn claramente definidos, evitando ambigedades. ii Etimolgicamente, melancola (de melanos=negro y cole=bilis) significa de humor negro; durante muchos siglos se consider la melancola una variante de la demencia. La voz latina atrabilis es un calco de la griega (atra=negra y bilis).
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llamando viejo, no dan importancia a sus molestias y, adems, vienen a decir que nunca se le quitarn. En el envejecimiento "normal" disminuye algo el rendimiento intelectual, pero se compensa fcilmente y, muy importante, no altera la vida cotidiana. Todos conocemos a personas mayores, de 70 a 90 aos, activos, y que conservan gran capacidad intelectual. Cuestin aparte es la clara relacin entre demencia y edad. Unos piensan que hay un continuum y que a los 130 aos todos seramos dementes: sobrepasado un nivel, la nica diferencia entre envejecimiento y demencia sera cuantitativa y no cualitativo. Otros piensan que la demencia es un proceso patolgico especfico, una enfermedad en sentido estricto.357
LA DEMENCIA NO ES VEJEZ SINO ENFERMEDAD

Mientras se consider la demencia como "cosas de viejos" no se vi necesario tratarla. Alois Alzheimer cont los sntomas de una paciente (Augusta D.) y describi lesiones en su cerebro, pero fue el psiquiatra Kraepelin1019 el verdadero impulsor del reconocimiento de la enfermedad de Alzheimer. Ms de medio siglo despus, se admiti que tena sntomas especficos y una base gentica,897,543,101 beneficindose ya de los avances en neuropatologa, biologa molecular, neuroqumica gentica y tcnicas de neuroimagen.308 Alzheimer describi una verdadera enfermedad con sntomas definidos (prdida de memoria y otras funciones mentales), lesiones cerebrales caractersticas (muerte de neuronas, ovillos neurofibrilares y placas neurticas) y una etiologa (muchos casos son genticos, transmitidos por los cromosomas 1, 14, 19 21).
DE "MALQUERIDA" A "LA NOVIA DE TODOS"

Antes nadie quera ocuparse de los dementes. Los mdicos empezaron a verlos en el siglo XIX, y simplemente los mandaban al manicomio. Despus de la descripcin de Alzheimer (1907), pasaron muchos aos en que fueron "tierra de nadie" y pocos se dedicaban a estudiarlos.
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Hace treinta aos la cosa cambi, y el inters aument conforme se reconocan su creciente prevalencia y sus enormes repercusiones socioeconmicas. La "malquerida" se convirti en la "novia de todos". Ahora todos quieren ver enfermos de Alzheimer i : neurlogos, psiquiatras, psiclogos, geriatras, mdicos generales, neurobilogos, etc.
MUJERES, NEGROS Y ANALFABETOS

La demencia de Alzheimer es ms frecuente en mujeres, negros y analfabetos.5,41,327,383,403,924 Estos son hechos desnudos y no hay que dar interpretaciones machistas, racistas o clasistas.ii La demencia se da tambin en hombres, blancos y universitarios, pero hay una proporcin mayor de mujeres (lo que apoya una base gentica), de analfabetos (un factor ambiental) y de negros (explicacin gentica o mixta). La demencia es ms frecuente en mujeres, no porque estudien menos (que tambin influye) sino por el hecho de ser mujer.1057 El Alzheimer, la migraa o el ictus les afectan ms que a los hombres, posiblemente porque sus cerebros728 son diferentes. iii
GILDA Y TARZN TENAN ALZHEIMER

Rita Hayworth haca de Gilda (1946) cuando recibi la ms famosa bofetada de la historia del cine. Era un mito ertico pero en su destino (sus genes y su ambiente) ya estaba escrita la penosa enfermedad de Alheimer que empez a manifestarse al terminar La clera de Dios (1972). Recuerdan el grito de Tarzn en las famosas pelculas
S que est mal decir "el enfermo de Alzheimer" y, peor an, "el Alzheimer". Pero, tratndose de un libro de divulgacin con continuas alusiones a esos trminos, empleo esas incorrecciones para acortar los prrafos que, de otro modo, estaran sobrecargados. ii Describir hechos cientficos que varan entre hombres y mujeres, o entre blancos y negros, no implica posicionarse ideolgicamente. Sexismo y racismo son ideologas (abominables) que predican desigualdad de derechos entre sexos o razas. No es se el caso. iii Lean Cerebro de hombre, cerebro de mujer el magnfico libro de Hugo Liao.55 El cariotipo determina claras diferencias cerebrales, anatmicas, de neurotransmisores y hormonales desde las primeras semanas de gestacin.728
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protagonizadas por Johny Weissmuller? As gritaba aos despus, completamente demenciado, por los pasillos de la residencia. Cuando Ravel (1875-1937) compuso su famoso "Bolero" no haba sntomas de demencia. A los 58 aos not dificultades al hablar, declin intelectualmente y abandon la msica. Cuatro aos despus, la autopsia demostr un cerebro atrfico tpico de Alzheimer.815
VIGILAR LA DEMENCIA DE LOS LDERES

Ya lo deca Shakespeare en su Hamlet: Hay que vigilar la locura de los grandes personajes. i El problema de la demencia es mayor cuando afecta a personas con poder o responsabilidad: un presidente de gobierno, un Papa o el piloto de un avin. Ronald Reagan, presidente de Estados Unidos (1981-1989) fue diagnosticado de Alzheimer poco despus de dejar su mandato. Algo influira la enfermedad en sus ltimas decisiones Y qu hacemos si se trata de un general o de un neurocirujano? Con un proceso tan frecuente, los simples conductores de automvil que rebasan 50 aos deberan pasar pruebas cognitivas peridicas.
UN MUNDO DE LOCOS
En el mundo hay veinte millones de personas con enfermedad de Alzheimer y en Espaa medio milln148. Se acerca una verdadera "epidemia de demencia". En las personas mayores de 65 aos, el 10 % tiene alguna forma de demencia. Pero entre lo que hoy llamamos viejos (ms de 80 aos) uno de cada cinco se demencia y, tambin, la mitad de los que superan 85 aos.383,189,278,511 En las residencias de ancianos, el 50 % es demente.100 Dentro de pocos aos, una de cada tres familias tendr algn enfermo de Alzheimer a su cargo.148,614
i Cuando Hamlet, principe de Dinamarca, se comporta de modo raro, Claudio alerta a Polonio: "Madness in great ones must not unwatch'd go" (Hamlet, III, 1).
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15.000 PESETAS DIARIAS

Cada paciente de Alzheimer cuesta (a los familiares y al Estado) quince mil pesetas diarias, si sumamos los costes directos e indirectos (medicamentos, cuidadores, etc.).100,627 Esto representa 400.000 al mes y casi 5 millones de pesetas por ao. El gasto estrictamente sanitario i (consultas, hospitalizacin, medicamentos) es mnimo (inferior al 2%). El 98 % son costes sociales: residencias, centros de da, asistentes sociales y, sobre todo, el esfuerzo de la familia.668
LA DEMENCIA DE ALZHEIMER ES LA MS FRECUENTE

Hay ms de 70 enfermedades que pueden producir demencia779 pero la ms frecuente, con mucho, es la de Alzheimer. Demencia es un sndrome (uno o ms sntomas asociados), como la fiebre o la tos (se puede toser por gripe, cncer de pulmn o tuberculosis). Hablamos de demencia ii cuando el paciente ha perdido capacidades intelectuales que antes tena: puede ser por un traumatismo en el crneo, por un tumor cerebral o por una enfemedad de Alzheimer.
En Espaa el coste sanitario es todava bajo (la mitad que en Estados Unidos)571 pero el coste familiar y social es tremendo. Hay mucho trabajo informal (no pagado) que desestabiliza a cuidadores y deteriora el ambiente familiar.100 ii La definicin de sndrome de demencia segn los criterios actuales (DSM-IV) es ms estricta: en un sujeto con capacidad intelectual previa, se afecta la memoria y, al menos, otra funcin cognitiva (afasia, apraxia, agnosia o trastorno de ejecucin), hasta dificultar sus actividades cotidianas, sin obnubilacin, delirio ni enfermedad psiquitrica concomitante.
Las edades del hombre
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Es la niez fuente risuea, brota tan clara como sencilla... Preciptase ya la mocedad en un impetuoso torrente... Sosigase ya ro en la varonil edad, tan callado cuan profundo... Mas, ay!, que al cabo viene a parar en el amargo mar de la vejez. (Baltasar Gracin. El Criticn II, 1)
2. Las edades del hombre

Todo recin nacido es un condenado a muerte.16 Los animales y plantas atraviesan etapas o edades que, si no se interrumpen por accidente o enfermedad, abocan a un declive progresivo de sus funciones orgnicas que se llama envejecimiento.
LA NATURALEZA TIENDE AL DESORDEN

La naturaleza tiende al desorden molecular (entropa i le llaman los cientficos) y los organismos vivos intentan compensarlo con reacciones qumicas de sus clulas, que generan y emiten calor. Con el paso del tiempo, aumenta la entropa y el organismo envejece por un deterioro de sus procesos bioqumicos. El ritmo de envejecimiento vara segn las especies, pero tambin entre individuos de la misma especie y entre rganos del mismo individuo.609 Es un proceso multifactorial determinado por herencia y ambiente.
ENVEJECER ES HUMANO Y CONTRA NATURA

En la naturaleza (salvaje) los animales suficientemente viejos simplemente no sobreviven. Slo el hombre (y los animales domsticos o cautivos) envejecen y es por su ambiente protegido. Por
Entropa es la medida del desorden de un sistema: una masa de molculas ordenadas formando un cristal tiene mucho menor entropa que la misma sustancia en forma de gas, con sus molculas libres y en pleno desorden. Un viejo tiene ms entropa que un nio.
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tanto, el envejecimiento no es un mecanismo adaptativo.100 Adems, la demencia (y en menor medida el envejecimiento patolgico) es tpicamente humana porque afecta funciones superiores (abstraccin, comunicacin) que no poseen otros animales.579
LA VEJEZ ES CARICATURA i DE LA JUVENTUD

Si entre los jvenes hay diferencias, stas crecen, se caricaturizan, cuando envejecen. Entre un deportista y un fumador de 20 aos hay pocas diferencias; pero, si mantienen esos hbitos, la distancia ser enorme cuando lleguen a viejos. El tiempo tambin exagerar las variaciones de educacin (iletrado o universitario), profesin (ingeniero o albail), aficiones (ftbol o msica) o dietas (el vegetariano y el "bebedor habitual"). Adems, los genes han tenido tiempo de expresar sus peculiaridades. Con 70 aos, las diferencias entre una persona y otra son tan grandes que es casi imposible definir lo que es un viejo normal672. En el demente se ve con ms claridad que su personalidad previa se va exagerando o caricaturizando.521
EL CEREBRO A LOS 30 AOS

La juventud termina a los 25 aos, cuando decaen algunas funciones. La capacidad psicomotriz aumenta desde los 5 a los 20 aos y se estabiliza un lustro pero, alrededor de los 27, se aprecia un leve pero inexorable declive (en futbolistas o atletas se nota mucho). A los 30 aos el cerebro humano ya pierde neuronas y sinapsis y ese deterioro se prolonga indefinidamente. Las pruebas de velocidad de respuesta (ante una seal hay que dar una respuesta rpida) tambin demuestran que las carencias comienzan sobre los 25 aos.
Caricatura es la exageracin o "recargo" de los rasgos: significa "cargadura" en el vocablo italiano del que procede. Aqu la empleo en ese sentido primigenio de amplificacin o exageracin (de unos hbitos), obviando la traslaticia acepcin de burla o stira.
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Al cumplir 50 aos se han perdido ya ciertas funciones intelectuales. En personas entrenadas intelectualmente se conservan mejor y el rendimiento se mantiene incluso aumenta en determinadas tareas (al escribir un libro por ejemplo). A los 55 aos el cerebro ha disminudo claramente en peso y volumen: la corteza cerebral empieza a atrofiarse con aumento del espacio entre las circunvoluciones y los ventrculos (la parte interior rellena de lquido) se dilatan. El deterioro se aprecia en pruebas de memoria secundaria (recordar algo despus de cierto tiempo), pero el cincuentn normal no tiene fallos de memoria primaria (recordar algo enseguida), ni de memoria semntica (la de los significados) i . Tampoco se diferencia del joven al intentar recordar datos asociados a un contexto.905

A esta edad no slo se afecta la memoria secundaria sino que comienzan a fallar otras funciones cognitivas. Se demuestra con pruebas de evocacin libre verbal o visuoespacial, en la fluidez verbal y en algunos aspectos semnticos.14 Es cada vez ms difcil aprender tareas nuevas, especialmente las que requieren rapidez de ejecucin. Con 70 aos se vuelve al nivel psicomotor de la segunda infancia,266 y la mitad de las personas tiene atrofia cerebral ii aunque slo es grave en un 10 %.179 El cerebro disminuye su metabolismo y su "plasticidad" celular, pierde neuronas, las membranas se hacen ms viscosas, empieza a cubrirse de placas seniles, etc.100 A pesar de ello, un setentn normal conserva casi todas sus capacidades intelectuales y, en algunos, el declive intelectual es casi inapreciable.450,144,676
En estrategias organizativas el rendimiento de los adultos mayores mejora mucho y en la memoria de conocimiento general puntan igual o mejor que los jvenes. Tienen tambin metamemoria: conocen con seguridad sus propios procesos de memoria. ii La resonancia demuestra que cada ao pierde 5,5 centmetros cbicos (aproximadamente 2.5 cm3 de sustancia gris y 3 cm3 de sustancia blanca).791
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EL CEREBRO A LOS 90
La mayora de los nonagenarios y centenarios desarrolla Alzheimer (el 75 %). Pero algunos que pasan de noventa aos no tienen sntomas ni lesiones cerebrales de Alzheimer. Qu ocurrira si viviesen diez o veinte aos ms. Sera inevitable si viven suficiente? La proporcin de demencia en los "muy mayores" es altsima y grave, especialmente en mujeres. i Encontramos, sin embargo, algunos personas "privilegiadas" que, con ms de ochenta aos, muestran una especial resistencia al envejecimiento, y se frena su declinar cognitivo.
INTELIGENCIA FLUDA Y CRISTALIZADA

La inteligencia fluda es un capacidad natural, "salvaje", en la lnea de lo que propona Rousseau: la inteligencia del individuo no educado ii . Se mide con tests que desechan el papel de las adquisiciones culturales y atienden a las peculiares cualidades del pensamiento. La inteligencia cristalizada es "educada", adquirida. Refleja el grado en que una persona asimil las claves culturales de su entorno. No slo no decae sino que mejora con el tiempo por lo que los viejos pueden dar mejor puntuacin que los jvenes en los tests que la miden. Desde la adolescencia a la edad media, la inteligencia fluda (el ingenio) decae tremendamente iii mientras que la cristalizada aumenta.
ESTRS Y CALORAS ENVEJECEN

Todos lo hemos observado en amigos o personajes pblicos: cuando su vida se acelera, cuando trabajan mucho, disfrutan poco o, en
Son dementes el 42 % de mujeres de 90 aos1006 y ms del 60 % a los 95 aos.116 Rousseau, el gran pedagogo de la teora del "buen salvaje", deca que "el nico libro que debe leer un nio es Robinson Crusoe", porque la historia del nufrago es la superviviencia de alguien que construye su propio mundo, un canto a la autosuficiencia. iii "Cuando la edad llega, el ingenio se va" (When the age is in, the wit is out), dijo Shakespeare en "Mucho ruido y pocas nueces" (Much ado about nothing, III, 5).
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general, se estresan, "envejecen" muy rpido. No es casualidad la frecuencia de enfermedades degenerativas (tipo Parkinson) en polticos o en personas subyugadas por un jefe exigente o un cnyuge intolerable. El estrs y la falta de espacio produce en animales el mismo efecto: aumenta el ndice oxidativo y las clulas se deterioran rpidamente.565 Las caloras tambin envejecen, mientras que la vida puede prolongarse457 de un modo simple: comiendo menos. i
DE ZEUS AL SALMN
As se titula el libro de un famoso bilogo.297 El salmn muere cuando deja de reproducirse, mientras Zeus, ese dios todopoderoso sexualmente, que engendra hijos y ms hijos, vive eternamente. En muchos organismos vivos (plantas anuales y bianuales), la falta de posibilidades reproductivas lleva a un envejecimiento "catastrfico". Una situacin intermedia entre Zeus y el salmn, es la que se da en los humanos cuando dejan de reproducirse (menopausia, andropausia): la etapa que los bilogos llaman supervivencia post-reproductiva. Todos los organismos empiezan a envejecer cuando acaban su ciclo reproductor. ii En cultivos de clulas, las que se dividen son casi inmortales; las que no lo hacen, degeneran y mueren. La senilidad se retrasa mucho en el bacalao y el esturin que, como Zeus, van aumentando su capacidad reproductiva conforme se hacen mayores.297 Reproducirse o envejecer, esa es la cuestin. El mapa mundial de la fecundidad es inverso al de la demencia.
Durante las horas de ayuno se produce mucha protena Sir2 (es equivalente a la protena que aumenta la longevidad de la levadura), regulada por el coenzima NAD (necesario para las reacciones de oxidacin / reduccin durante el ayuno) y que participa en mecanismos de desacetilacin de protenas-histonas, lo que prolonga la vida de las clulas.457 ii La senescencia est ligada a la finalizacin del proceso reproductivo y est gobernado por mecanismos enzimticos relativamente simples, ejemplo de terminacion programada de la vida, genticamente controlada, y que puede modificarse por seleccin natural.
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VIEJO SALUDABLE O VIEJO NORMAL

El "viejo saludable" es lo ideal pero no lo frecuente: llegar a los ochenta sin problemas importantes neurolgicos ni de otro tipo, mantenindose mentalmente bien, incluso creativo, mucho tiempo. Lo habitual es el "viejo normal tpico": sin graves deterioros pero con algunos problemas, "propios de la edad", que se han ido acumulando: hipertensin, glucemia elevada, cierta prdida de vista y odo, algunos problemas digestivos o renales, etc.
VIEJOS BRILLANTES
Algunos ancianos conservan sorprendentes capacidades intelectuales. Recordemos lo que hicieron y crearon, sobrepasados los 70 aos, Goethe, Picasso, Toscanini o Duke Ellington. Hay personas de 80 y 90 aos que dan resultados normales en las pruebas psicomtricas450,985 y en su cerebro no hay estigmas neuropatolgicos.144,676 Si hay humanos de 95 aos que mantienen bien la mente, la enfermedad de Alzheimer no es inevitable, al menos hasta esa edad. En edad provecta, los lmites entre lo que es inteligencia normal o patolgica es una cuestin de definiciones o incluso de perspectivas filosficas.78,827,706 Los viejos sanos sufren poco deterioro cognitivo. Y, el poco que sufren, lo compensan con sus "trucos" o hbitos, de modo que pueden llevar una vida completamente normal. Si no tienen demencia de origen gentico, ni hbitos txicos, ni otras enfermedades (diabetes, hipertensin, insuficiencia renal) sus funciones cognitivas sern relativamente estables, y pueden mantenerse intelectualmente activos hasta edades muy avanzadas.672
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AMOR ME TUVO ALEGRE EL PENSAMIENTO i

La actividad amorosa produce alegra y mejora la creatividad y la inteligencia. Muchos genios seguan ejercitndola cuando ya eran maduros e incluso viejos ii . Mantener un buen nivel de hormonas sexuales (testosterona y estrgenos) eleva el nimo, aumenta la memoria y otras capacidades intelectuales. Las mujeres actuales pasan un tercio de su vida con bajos niveles de hormonas sexuales y algo parecido, en menor proporcin, ocurre en el hombre.21 Si tratamos con andrgenos a hombres o mujeres mayores, mejora el nimo, la cognicin y la calidad de vida298,678 y se desarrolla menos Alzheimer.373 Los estrgenos en menopusicas disminuyen el riesgo de depresin, de enfermedades cardiovasculares o de Alzheimer. Adems, mejoran la actividad mental, la eficacia de los antidepresivos y de los anticolinestersicos.21
VIVIR ES CAMINAR BREVE JORNADA iii

As dijo Quevedo y as era en sus tiempos. Llegar a viejo era antes muy raro. En sociedades primitivas, slo un 3 % alcanzaba 65 aos. En el Imperio Romano la vida media era 29 aos, un ingls medio del siglo XVIII viva hasta los 35 y, a mitad del siglo pasado, el promedio mora con 42 aos.593 Ahora, en el mundo occidental la esperanza de vida es superior a los 75 aos, los sesentones juegan al tenis, mantienen romances y se les
El amor mantiene la alegra del pensamiento, segn Quevedo (Las tres Musas, 255, a). Ulrike, una bella muchacha de 18 primaveras tena un ilustre y vital pretendiente de 74 aos. Goethe, as se llamaba el novio, sacaba fuerzas del amor para nutrir su inteligencia, porque an tardara casi una dcada en terminar su obra maestra, el Fausto. iii Es uno de sus Poemas metafsicos (II, 11), "Descuido del divertido vivir a quien la muerte llega impensada": Vivir es caminar breve jornada,/ y muerte viva es, Lico, nuestra vida, / ayer al frgil cuerpo amanecida, / cada instante en el cuerpo sepultada ...
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considera demasiado jvenes para gobernar China o Estados Unidos.
SI LO QUE QUIERES ES VIVIR CIEN AOS...834

Conseguir una vida larga tiene sus trucos. En la Enciclopedia Britnica266 (esa ventana al saber, que dijo Borges) viene la frmula de la longevidad:
L = 5.5 E 0.54 S -0.34 M -0.42

(L= longevidad en meses, E= peso cerebral en gramos, S= peso corporal en gramos, M= tasa metablica en caloras x gramo x hora).
La duracin de la vida viene determinada por el cociente entre el peso del cerebro y el del cuerpo: viven ms los que tienen ms cerebro en proporcin a su masa: el hombre (unos ms que otros). Lo contrario es el sndrome del dinosaurio: poco cerebro para tanto peso. En la mosca del vinagre, gusanos y levaduras hay genes que favorecen una vida larga porque mejoran los mecanismos de defensa contra el estrs oxidativo974 y la adaptacin del metabolismo a distintas condiciones ambientales.194 En el hombre se conocen ya dos variantes genticas de longevidad, situadas en los loci de la apolipoprotena E (apoE) i y la enzima convertidora de la angiotensina.850
LONGEVO SEA EL HIJO QUE AL PADRE SALE

Lo que est claro es que las personas que viven mucho tuvieron padres y abuelos longevos. Eso lo saben las compaas de seguros: los clientes que al contratar un seguro de vida tienen padres vivos vivirn ms que los que los tienen muertos.
Los que tienen la variante 2 del gen de la ApoE estn protegidos (parcialmente) de la enfermedad de Alzheimer, especialmente si son blancos191. La angiotensina est relacionada con la presin arterial y algunos de las variantes de estos genes hacen ms probable trastornos cardiovasculares.
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Hay otra ecuacin que se llama longevidad ancestral inmediata total (suma la edad a que murieron los padres y los cuatro abuelos). Y puestos a dar frmulas de vida larga, qu les parece la propuesta del inefable Joaqun Sabina? i
RESISTIRSE A ENVEJECER ES UN DERECHO

La vejez, por s misma, es una enfermedad. ii Pero Cicern, reclamaba su derecho a combatirla en De senectute171 ("Sobre la vejez"): una vida mental activa podra impedir o retrasar la decrepitud de la vejez:
"Tenemos derecho a resistirnos al envejecimiento, a compensar sus trastornos con vigilante cuidado, a combatirlo como a una enfermedad. Es preciso cuidar mucho la mente y el alma que, al igual que las lmparas, se van apagando con el tiempo, salvo que les renovemos el aceite. La actividad intelectual mejora la vejez. Los hombres ancianos pueden retener sus facultades siempre que se mantengan interesados y ocupados.
Estas ideas de hace 22 siglos estn en libros actuales de medicina alternativa y lo demuestra la moderna evidencia: La higiene mental puede prevenir los estragos cerebrales de la vejez.593
ENVEJECER SEGN OPTIMISTAS Y PESIMISTAS

Los optimistas dicen que el declive cognitivo es consecuencia de factores sociales que se pueden modificar (situacin socio-econmica, familiar y educacional), de una vulnerabilidad gentica (los APOE 4) y de enfermedades (diabetes, hipertensin arterial, ictus) que se pueden prevenir. Por eso creen que no sera inevitable con la edad.405
Si lo que quieres es vivir cien aos, no pruebes los licores del placer. Compra una mscara antigs, mantnte dentro de la ley, funda un hogar en el que nunca reine ms rey que la seguridad. Evita el humo de los puros, reduce la velocidad. Si quieres ser Matusaln vigila tu colesterol, y si en tus noches falta sal, para eso est el televisor. Si lo que quieres es cumplir cien aos, no vivas como vivo yo. ii Senectus ipsast morbu' (Terencio, Phormio IV, v. 575).
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Otros son pesimistas: los avances de la Medicina slo sirven para prolongar la esperanza "media" de un grupo, pero ningn sujeto superar ciertos lmites (115-120 aos). Antes o despus espera la muerte. Si as fuera, contra el pesimismo de nuestro seguro destino, me quedo con Nietzsche, ese escptico vitalista:
"Venimos del Caos y vamos hacia la Nada, pero en medio hay que vivir".
Placas, ovillos y atrofia en enfermedad de Alzheimer
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3. Qu es la demencia de Alzheimer?
La enfermedad de Alzheimer es una degeneracin del cerebro (sobre todo de su corteza), que va perdiendo neuronas y sinapsis, acumula una protena anormal (amiloide) y muestra lesiones caractersticas (placas seniles y ovillos neurofibrilares).964
ENVEJECER MS RPIDO QUE LOS DEMS

La enfermedad de Alzheimer es distinta al envejecimiento pero se le superpone. i En el viejo normal el cerebro pierde peso y volumen, los surcos de la corteza se marcan ms y los ventrculos se dilatan. En el Alzheimer ocurre lo mismo, pero el cerebro degenera ms rpido. La atrofia empieza en el hipocampo (una zona "antigua", relacionada con memoria y emociones) y se extiende a la corteza frontal y temporal.597,961 Van muriendo neuronas, se pierden sinapsis, escasean los neurotransmisores ii y aparecen manchas extraas (de amiloide), en forma de "placas", en los huecos que dejan las neuronas muertas. Las neuronas que quedan estn enfermas, sus neurofibrillas degeneran y aparecen como "ovillos".662
UNA SOLA ENFERMEDAD PERO MUCHAS VARIANTES

Cuando Alzheimer describi su caso26 se hablaba de demencia presenil (comenzaba antes de los 65 aos) para distinguirla de las demencias seniles (las tardas, ms relacionadas con la vejez). Las
i Las mismas lesiones se ven, aunque menos intensas, en ancianos sin demencia. Por eso algunos creen que la enfermedad de Alzheimer es un envejecimiento acelerado383,507,975. ii Las sinapsis son contactos entre neuronas. Para intercambiar mensajes usan sustancias qumicas llamadas neurotransmisores (acetilcolina, dopamina, noradrenalina, etc.)
40
autopsias comprobaron luego que eran las mismas lesiones977 y unificaron criterios. 502 Hay una sola enfermedad (de Alzheimer) con dos picos de presentacin: 55-60 aos (presenil) y 70-75 aos (senil). Algunos insisten en las diferencias entre las formas presenil y senil, y plantean que lo que llamamos Alzheimer son varias enfermedades distintas. All los acadmicos con sus clasificaciones: el paciente de 50 aos no se parece al que enferma con 80, y entre los de la misma edad hay tambin muchas diferencias.111
ALZHEIMER PROBABLE, POSIBLE Y DEFINITIVO

Sin ver el cerebro, vivo o muerto, no se puede afirmar que hay enfermedad de Alzheimer.602 Por eso, el diagnstico i es "probable" hasta en los casos ms tpicos. El diagnstico clnico (slo por los sntomas) es muy fiable (el 90 % se confirman en autopsia)212 y coincide entre distintos mdicos53 con los criterios ii actuales: demencia que comienza despus de los 40 aos y evoluciona de modo gradual, afectando dos o ms reas cognitivas (memoria, lenguaje u otras), sin trastornos de conciencia, y habiendo descartado otras causas cerebrales o generales. El diagnstico es an ms probable si hay deterioro especfico de lenguaje (afasia), habilidad motora (apraxia) y percepcin (agnosia), incapacidad para tareas cotidianas o alteraciones de conducta, familiares con sntomas parecidos o atrofia cerebral (TAC o resonancia) iii . Hablamos de "posible" enfermedad de Alzheimer cuando los sntomas son atpicos o aislados (slo la prdida de memoria o ni-
Excepcin son los enfermos a los que se hace una biopsia, que no est indicada. Antes se usaban los criterios del DSM-IV644 y ahora son los de la NINCDS/ADRDA, validados en mltiples ensayos.93,663,670,1001 iii Ddese del diagnstico si el comienzo es rpido (pensar en virus o tumor), si hay sntomas focales (problemas vasculares o tumor) o si hay trastornos de la marcha desde el principio (hidrocefalia, otras enfermedades neurodegenerativas o metablicas).
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3. Qu es la enfermedad de Alzheimer
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camente se trastorna el lenguaje), o bien cuando hay alcoholismo, arterioesclerosis u otros problemas que pueden influir.
EL CEREBRO SE QUEDA PEQUEO

No hace falta microscopio para reconocer el cerebro de alguien que padeci enfermedad de Alzheimer: es ms pequeo, est "como encogido", atrfico. Si nos cortan una mano simplemente ya no est, no podemos mover unos dedos que no existen. Pues en el demente faltan 100, 200 o 400 gramos de cerebro963, y eso son muchas neuronas. No puede realizar ya las funciones que haca: memorizar, recor-dar, calcular, hablar, reflexionar, decidir correctamente, vestirse, etc. En el envejecimiento normal (desde los 55 aos) tambin se pierde cerebro, pero menos. Segn los clculos clsicos, una prdida de 64 gramos es "normal" mientras que en la demencia se pierden 200 ms.527 La atrofia cerebral suele ser general pero otras veces predomina en la zona frontal, o en la temporal o en las dos. i
MENOS NEURONAS Y MENOS SINAPSIS

Falta cerebro, y el que queda tiene menos neuronas ii . Y esas pocas neuronas en los dementes tienen pocas ramificaciones (dendritas) y pocos puntos de contacto (sinapsis), por lo que procesan peor la informacin que les llega. La prdida de sinapsis es muy intensa en zonas bsicas para memoria y comportamiento, como el hipocampo y la amgdala cerebral.410,412, 866 A menos sinapsis, iii ms demencia.72,964
Las atrofias focales se ven ms en otras demencias degenerativas como la enfermedad de Pick (es ms frontal o temporal, con lesiones tpicas llamadas cuerpos de Pick). ii Las neuronas mueren especialmente en las reas frontal (pierde un 40 %) y temporal. iii El deterioro mental del enfermo depende sobre todo de las sinapsis que va perdiendo, ms que de las lesiones clsicas (placas seniles y ovillos).72,964
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SEQUA DE NEUROTRANSMISORES
Si hay poco cerebro, pocas neuronas y pocas sinapsis es lgico que escaseen los neurotransmisores, esas sustancias que producen las neuronas. Al perder neurotransmisores y sinapsis, las neuronas no pueden comunicarse. Entonces se trastorna su metabolismo, crea productos anormales (como la protena tau que degenera y forma "ovillos") y al final la clula muere.212 Como la acetilcolina es el neurotransmisor ms deficitario llaman demencia colinrgica66 a la enfermedad de Alzheimer. Precisamente donde mueren ms clulas es en el ncleo basal de Meynert, i origen de la mayora de neuronas colinrgicas,1028,1030,222 y se destruyen los axones que las conectaban con la corteza cerebral. Est claro que, a menos acetilcolina, mayor deterioro cognitivo.744 Esto se ha intentado compensar con medicamentos colinrgicos (que aumentan la acetilcolina). Pero en realidad hay ms fallos, ii y disminuyen casi todos los neurotransmisores: noradrenalina, serotonina, dopamina, etc.
HAY PLACAS DONDE HABA NEURONAS MUERTAS

Las placas iii ocupan el sitio de las neuronas muertas. Son como cicatrices formadas por el "cadver" de la neurona, con restos de gla y acmulo de amiloide en el centro. La placa senil clsica o neurtica es esfrica y tiene un ncleo central de amiloide rodeado de axones y dendritas degenerados, astrogla y microgla. Hay tambin unas placas difusas, amorfas, en las que el
i El ncleo basal de Meynert se sita en la sustancia innominada, debajo del globus pallidus y proporciona la mayor parte de la inervacin colinrgica a la corteza cerebral.773 ii Las lesiones se extienden a otras zonas de la base cerebral (locus ceruleus, ncleo dorsal del rafe,978,1064 y las neuronas afectadas utilizan muy diversos neurotransmisores: noradrenalina, serotonina, substancia P, somatostatina, GABA, glutamato, etc.121,845,935 iii Las placas tambin pueden verse en personas sin deterioro cognitivo, en el envejecimiento normal y en enfermedades como la hidrocefalia.234 Pero en el Alzheimer son muy abundantes, sobre todo en lbulo frontal y temporal.976
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amiloide se deposita sin forma definida y no contiene axones ni otros elementos celulares.771
HAY OVILLOS EN LAS NEURONAS SUPERVIVIENTES

Las neuronas supervivientes estn enfermas, con alteraciones de sus neurofibrillas, que degeneran y forman ovillos neurofibrilares: unas masas de filamentos anormales en el interior de la neurona que tienen forma de hlices apareadas y estn compuestos por protenas anormales como la tau i . Cuando la neurona muere queda el ovillo suelto, libre entre las clulas supervivientes: se le llama ovillo "fantasma".293
PLACAS DE VIEJO Y OVILLOS DE DEMENTE

Los ovillos neurofibrilares son ms caractersticos de la enfermedad de Alzheimer y son rarsimos en los no dementes,745 a diferencia de las placas seniles que se ven en muchos viejos normales. Los ovillos en el hipocampo seran la lesin patolgica ms precoz119 y son ms numerosos en los dementes ms graves.86,358 Sea cual sea la edad en que se ven los primeros ovillos, estamos ante un proceso degenerativo que se prolongar sin remisiones hasta la muerte.126
EL AMILOIDE TIENE LA CULPA

Esta pasado de moda discutir sobre placas seniles y ovillos neurofibrilares ii . Los histlogos modernos, con ayuda de la biologa molecular, se fijan en el amiloide,383 una protena anormal que se deposita en exceso en el cerebro de los dementes (entre las neuronas y alrededor de los vasos).871,769
En el cerebro de los pacientes de Alzheimer abunda la protena tau (seis veces ms de lo normal), una sustancia anormal, hiperfosforilada, que se deposita en la neurona y es la verdadera causa de la degeneracin neurofibrilar ii Otras lesiones clsicas son la degeneracin vacuolar temporal,907 los cuerpos de Hirano, unos depsitos (restos de ARN?) del hipocampo y alteraciones en la sustancia blanca.271
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Es el amiloide la causa de la enfermedad de Alzheimer o una de sus consecuencias? La primera lesin observable son los depsitos de amiloide i en la corteza cerebral,196 antes que las neuronas distrficas293,193 y, quiz, se adelanta en aos a los sntomas clnicos.872 El amiloide es un txico ii directo para las neuronas pero, adems, atrae clulas gliales que segregan otras sustancias dainas. Todo esto produce alteraciones del citoesqueleto neuronal, formacin de ovillos neurofibrilares y muerte neuronal. Cuando se han perdido suficientes clulas aparece el dficit cognitivo y luego la demencia.193 La acumulacin de amiloide en el cerebro es el mecanismo fundamental. Todas las mutaciones conocidas que causan enfermedad de Alzheimer iii aumentan la produccin de ese pptido beta-amiloide212. Aunque el amiloide por s solo es insuficiente.
DEMENCIA HIPOCMPICA DE ALZHEIMER

Tan importante es el hipocampo en la enfermedad de Alzheimer que la llaman demencia hipocmpica56. Esta zona del lbulo temporal (parte interna) tiene forma de caballito de mar (hippus es caballo) y es fundamental para la memoria. All empieza realmente la enfermedad y, conforme se va atrofiando el hipocampo iv y aumentan sus placas y ovillos, van empeorando los sntomas.95,106
El beta-amiloide (pptido de 39 a 43 aminocidos) es un subproducto de la protena prebeta-amiloide, codificada por un gen del cromosoma 21, que se expresa en varias clulas y tejidos, includas neuronas, clulas musculares lisas de la pared vascular y plaquetas. ii El beta-amiloide es un "desperdicio", oxidante, como los radicales libres. Si ponemos beta-amiloide en un cultivo de neuronas, se mueren.583 iii El beta amiloide es la va final comn de todas los genes implicados en la enfermedad de Alzheimer: el gen de la protena precursora de amiloide (cromosoma 21), el de la presenilina 1 (cromosoma 14) y el de la presenilina 2 (cromosoma 1). iv La formacin hipocmpica es una de las partes ms importantes de una corteza filogenticamente ms antigua, el alocortex, parte del rinencfalo o cerebro olfatorio. La formacin hipocmpica est formada por el hipocampo propiamente dicho, el giro dentado, el subiculum y el crtex endorrinal. Algunos creen que incluso antes del propio hipocampo se afecta otra parte de la formacin hipocmpica, el crtex endorrinal.235
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El hipocampo queda aislado, desconectado.358,454 Una causa importante del deterioro cognitivo es, precisamente, que la corteza cerebral deja de recibir comunicacin del hipocampo,120 y va perdiendo sinapsis y empobreciendo sus interconexiones.851
DESANDAR LA ESCALA EVOLUTIVA

Todos destacan la afectacin de la corteza en la enfermedad de Alzheimer, pero su origen est en las zonas cerebrales profundas, y as permanece mucho tiempo.593 Las lesiones desandan la escala evolutiva (teora de la retrognesis).788 El dao empieza en zonas nerviosas primitivas, las que antes maduraron: el rinencfalo (cerebro olfatorio) i y el sistema lmbico. Desde all se extienden a la corteza asociativa y alcanzan finalmente las regiones ms evolucionadas (corteza primaria motora y sensitiva).255 La destruccin se produce126 en tres etapas: rinenceflica (asintomtica), lmbica (enfermedad leve) y neocortical (enfermedad moderada y avanzada).
CADA CEREBRO CICATRIZA CON ESTILO PROPIO

Lo importante no es lo que a uno le ocurre en la vida sino la forma en que lo siente, dijo un filsofo francs. A todos nos pasan cosas buenas y malas, y varamos en el modo de reaccionar. El cerebro recibe, a lo largo de la vida, pequeas lesiones repetidas: falta de oxgeno al nacer, tabaco, colesterol, alcohol, medicamentos, traumatismos pequeos (y a veces grandes), etc. Segn como reaccione el cerebro, o sea, segn su "estilo de cicatrizacin" (dependiente de los genes) se depositar ms o menos amiloide.
El sistema olfatorio (bulbo olfatorio y rinencfalo) se afecta pronto y mucho en la enfermedad de Alzheimer. En 110 autopsias, las lesiones tpicas de Alzheimer se ven en el sistema olfatorio al mismo tiempo que enel cerebro169. La biopsia nasal gana fundamento.
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VAYA BASURA QUE FORMAN ESTOS SOLTEROS!

Un cerebro en malas condiciones produce muchos desperdicios, entre ellos los llamados radicales libres, i molculas "solteras", con un nmero impar de electrones, que, buscando emparejarse, ii resultan peligrosas para los tejidos que les rodean. Tales "criaturas" son superxidos: formas de oxgeno con un solo electrn, y tienen tal gana de activarse que "oxidan" a sustancias o neuronas que encuentran, dandolas y llevndolas a la muerte.370,536,559 Los radicales libres iii y otros "desperdicios" metablicos de las clulas aceleran el envejecimiento y la "cascada" que conduce a la enfermedad de Alzheimer.
EL ALZHEIMER ES UNA INFLAMACIN CRNICA

Hace mucho que se conoce la placa, pero ha sido recientemente cuando se insiste en que la rodea una zona inflamatoria crnica. Est formada por un conglomerado de astrocitos y microgla que favorece procesos inflamatorios642 mediados por el complemento.586 Los depsitos de beta-amiloide activan a los astrocitos y a la microgla hacindolos neurotxicos (a mayor reaccin astrocitaria, ms demencia).997 La mayora de mediadores pro-inflamatorios aumenta en el cerebro de enfermos de Alzheimer y se asocian con las lesiones tpicas como placas seniles. De estos promotores de inflamacin unos dependen de la gla y astrocitos y otros de las propias neuronas.
i En el envejecimiento las clulas producen "desperdicios" como los radicales libres: molculas con nmero impar de electrones, tan oxidantes que daan las neuronas. ii "Toda la creacin busca pareja", cantaba Miguel Hernndez. El emparejamiento es una tendencia biolgica; aunque la sociedad tiende a perpetuarla: "Van los asnos suspirando, reciamente por las asnas..." iii El estrs oxidativo por radicales libres altera las mitocondrias cerebrales68,246,1004 en enfermos de Alzheimer (cambios en crestas y acmulos osmifilos), precisamente en las neuronas ms afectadas: las que tenan ovillos y las que pierden ms dendritas.59
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LA CASCADA DE IGNOTAS FUENTES

Los egipcios construyeron su vida alrededor del Nilo, conocan sus colores, predecan las cosechas estudiando las crecidas del inmenso ro, pero sus fuentes permanecieron secretas durante milenios. Igual ocurre con la enfermedad de Alzheimer. Cada vez sabemos ms sobre los factores que favorecen depsitos de amiloide, y sobre las lesiones en placas y ovillos. Conocemos muchos mecanismos implicados como los radicales libres o las respuestas inflamatorias, y la muerte final de las neuronas. Pero ignoramos las fuentes, el origen, ese algo capaz de desencadenar tan compleja cascada de procesos. Probablemente, las lesiones "tipo Alzheimer" del cerebro sean la va patolgica final de diversos agentes etiolgicos (trauma, isquemia, alcohol, etc).593 Todos los caminos llevan al Alzheimer.
El demente nace predispuesto
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4. El demente nace
El destino est en los cromosomas. El recin nacido lleva escrito en su cdigo gentico que sufrir enfermedad de Alzheimer cuando cumpla 70 aos. Las mujeres y los negros tienen ms riesgo, pero los indios cherokee estn "protegidos". Algunas claves de la demencia estn en el cromosoma 19: los que tienen la variante 4 envejecen rpido y tienden a la demencia, mientras los del tipo 2 viven ms aos y conservan mejor sus facultades mentales. Se hereda la tendencia a la enfermedad, pero slo aparecer Alzheimer cuando se ha vivido en ambientes determinados.307,308
LOS NEGROS AMERICANOS SE DEMENCIAN MUCHO

En Estados Unidos hay tres dementes negros i por cada blanco.949 En medio estn los hispanos ii y los de origen asitico. Los indios estn protegidos,596 sobre todo los de "pura cepa": cuanto ms antepasados cherokee, menos posibilidades de demenciarse.820 Y por cada indio de la tribu Cree con Alzheimer hay siete blancos425,427 y veinte negros.
LOS NEGROS AFRICANOS SE DEMENCIAN POCO

Los negros africanos apenas sufren Alzheimer,720 muchsimo menos que sus descendientes en Amrica.427 Hasta las lesiones "normales" del envejecimiento son difciles de encontrar en nigerianos mayores
i Los negros americanos se demencian ms aunque su cerebro tiene menos lesiones (placas y ovillos).147,231 Es como si el cerebro del blanco estuviera ms predispuesto a la enfermedad pero "se le nota menos", tardan ms en aparecer los sntomas. ii Cuando los estudios americanos hablan de hispanos incluyen 5 grandes subgrupos, segn la nacin de origen; son muy diferentes e incluyen personas de raza blanca, negra, india o mestizos.596 Por eso es muy relativo el valor cientfico de esta denominacin.
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de 65 aos.719 Las zonas rurales de la India tambin estn protegidas: de cada cien viejos, slo uno se demencia.162
EN CASO DE DUDA, LA MUJER ES LA VIUDA

En mayores de 75 aos hay el doble de mujeres que hombres y, por cada viudo, hay cuatro viudas.44 Si comparamos la misma edad, raza, pas, dieta o educacin, la enfermedad de Alzheimer es ms frecuente en mujeres. Esto apoya su predisposicin gentica.41, 148,564,723
PARKINSON, ALZHEIMER Y DEPRESIN

Los parientes de un parkinsoniano tiene ms posibilidades de padecer enfermedad de Alzheimer,73,631,991 y en familias con demencia es ms frecuente la enfermedad de Parkinson.445 Y los unos y los otros tienden a deprimirse. Si hay familias en las que abundan Parkinson, Alzheimer y depresin es porque comparten genes, i que son responsables de las tres enfermedades.
LOS MONGLICOS ENVEJECEN DEPRISA

En el siglo XIX se dieron cuenta de que los pacientes con sndrome de Down envejecan "precipitadamente".325 En 1929 descubrieron que el cerebro de un monglico tiene lesiones de "placas" y "ovillos" como las que se ven en los enfermos de Alzheimer936. Luego repararon433 en que en las familias con dementes nacen frecuentemente nios con mongolismo434,438,864,991 aunque la madre sea joven. ii
i Esos genes no llevan la enfermedad en s, sino predisposiciones comunes o "formas de enfermar"281 que pueden acabar como temblor, depresin o fallos de memoria. ii El mongolismo es frecuente cuando la madre tiene ms de 35 aos. Si ocurre en una mujer joven sugiere que ella y su familia tienen ms riesgo de Alzheimer.891
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CROMOSOMA 21 EN MONGOLISMO Y ALZHEIMER

El cromosoma 21 se encarga del metabolismo de la protena betaamiloide, y si est alterado, se deposita amiloide en el cerebro. Esta es una causa de enfermedad de Alheimer hereditaria. El mismo cromosoma 21 aparece tres veces (en lugar de dos) en el sndrome de Down (trisoma 21). Por eso, los monglicos envejecen rpido, tienen lesiones como los enfermos de Alzheimer891,1985 y su estado mental, ya retrasado, empeora rpidamente despus de los 35 aos.136,279
LEYENDO LA MANO SE ADIVINAN LOS GENES

Las gitanas que leen la mano no saben que la quiromancia, o al menos la quirologa, i tiene base cientfica. Las rayas de la mano y las huellas dactilares se corresponden con ciertas caractersticas genticas. En el sndrome de Down la palma muestra una lnea central muy marcada (la famosa "raya monglica") y las huellas dactilares tienen caractersticas especiales. Un dato curioso: los enfermos de Alzheimer tienen huellas dactilares con rasgos similares a los de los monglicos.367,587,875,1021,1022
HIJOS DE ANCIANOS PROPENSOS A LA MELANCOLA ii

Los hijos de padres viejos tienen problemas mentales, se deca ya en el siglo XVII.142 Y no slo monglicos, tambin muchos enfermos de Alzheimer nacieron de madre aosa (mayor de 40 aos).27,422,423,489,991 La herencia principal es de la madre (el vulo pone mitocondrias y otras partes del citoplasma) y la edad del padre es menos importante.
La quirologa estudia las rayas de la mano y huellas dactilares con mtodo cientfico. La quiromancia mira lo mismo para adivinar (quiros= mano, mancia=adivinacin) el futuro. ii En la famosa "Anatoma de la melancola" (1632) de Robert Burton ya estaban estos hallazgos modernos: Los hijos de los ancianos raras veces tienen buen temperamento y son propensos a la melancola. Y tambin: Las mujeres dementes, ebrias o con cerebro de mosquito, en su mayor parte da a luz a hijos como ellas.
i
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Pero, si sumamos la edad de ambos, queda an ms claro el mayor riesgo de los hijos de padres viejos.986
LOS CERRADOS DE MOLLERA

Para que el cerebro siga creciendo nacemos con el crneo sin cerrar. Entre el frontal y los parietales queda una zona blanda que los mdicos llaman fontanela y la gente mollera. i Ese hueco va disminuyendo conforme la cabeza aumenta en los meses siguientes. Si la mollera se cierra antes de tiempo, el cerebro no puede crecer. Atina pues el pueblo cuando llama "cerrado de mollera" a los rudos o incapaces mentalmente. Esas personas de cabeza pequea (se us cinta mtrica y TAC) de demencian ms,379,863 posiblemente porque el cerebro que pesa poco tiene menos reserva intelectual.
LAS GRASAS VIAJAN MONTADAS EN PROTENAS

Las grasas no viajan solas. Para circular por el cuerpo tienen que ir unidas a protenas formando un compuesto llamado lipoprotena. La apo-lipoprotena E (ApoE) es una protena del plasma que transporta colesterol y otras grasas. En ocasiones, la apolipoprotena E no funciona bien, y va depositando en el cerebro (y en vasos sanguneos) una sustancia anormal (betaamiloide), daina para las clulas que entran en contacto con ella. No todos metabolizamos igual la ApoE. El modo en que la manejamos depende de las instrucciones de un gen especial (gen APOE)576 del cromosoma 19, que tiene tres variantes (alelos): 2, 3 y 4.
La fontanela se palpa blanda y flexible: mollera viene de muelle y ste del latn mollus (blando). El mismo origen tienen molusco y mollar.197
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TRES ESTILOS DE MANEJAR LIPOPROTENAS

La forma en que un individuo metaboliza la apolipoprotena E influye en cmo transporta el colesterol o cmo repara su sistema nervioso. La consecuencia concreta es que, cuando el cerebro reciba estmulos dainos, se depositar ms o menos cantidad de beta-amiloide. Simplificando mucho, podemos decir que las personas con alelo 3, que son la mayora (el 80 % de la raza caucsica) tienen "instrucciones" normales para metabolizar la apolipoprotena E. Los que nacen con alelo 4 (el 15 %) tienen una "informacin mala" por lo que metabolizan mal la apolipoprotena. Eso hace que se deposite ms amiloide de la cuenta en el sistema nerviosoi , el cerebro envejece rpido y aumenta el riesgo de demencia. Al contrario, las pocas personas (5 %) que nacieron con variante 2 "saben" metabolizar muy bien la apolipoprotena E por lo que apenas si deja residuos en el cerebro, y retrasan su envejecimiento.
LA MITAD DE PERSONAS APOE-4 SERN DEMENTES

El 15 % de las personas tiene predisposicin a la enfermedad de Alzheimer porque su cromosoma 19 tiene genes de la variante 4,192 aunque eso no significa que vayan a padecerla. Si la variante 4 est repetida (homocigotos) porque la ha heredado tanto del padre como de la madre286,496,822 el riesgo es grande: casi la mitad tendr demencia. ii
PERSONAS APOE-4 QUE NO SE HAN DEMENCIADO iii

Desarrollen o no demencia ms tarde, los adultos con genes APOE- 4 tienen algunas peculiaridades: su olfato es peor,688 fueron malos estudiantes,178 flaquea su memoria, tienen el colesterol alto, y su cerebro
Es ms evidente si hay algn dao previo (por ejemplo, un traumatismo craneal grave) porque las clulas encargadas de reparar el tejido lesionado descargan mucho amiloide. ii El riesgo de demencia oscila del 35 al 55 % segn los estudios130,690,878 . iii Uso datos de frecuencias estadsticas, por lo que no significa que ocurra siempre.
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parece diez aos ms viejo si lo miramos al microscopio.709 Cuando se hacen mayores, aunque no se demencien, su nivel intelectual es mediocre.682,802
MATUSALN i TENA GENES APOE- 2

Matusaln vivi muchos aos y no se demenci. As es que podemos deducir que su cromosoma 19 tena la variante 2 de la apolipoprotena E. Y explicamos nuestra deduccin. Poco ms del 5 % de la poblacin tienen la variante 2 de la apolipoprotena. Entre los enfermos de Alzheimer hay pocos 2 y entre los sanos que llegan a centenarios hay muchos que son 2948. El gen 2 protege de la demencia y favorece la longevidad. Posiblemente influye que ese gen del cromosoma 19 interviene tambin en el metabolismo del colesterol y en el riesgo de arterioesclerosis e hipertensin (que tanto determinan la expectativa de vida).
EN LOS BANTES NO IMPORTA EL APOE-4

Lo que hemos dicho del riesgo de demencia en los APOE- 4 slo se aplica a los blancos (raza caucsica) y entre ellos hay diferencias: los espaoles APOE-4 tienen ms riesgo de demencia, pero no tanto como un sajn con el mismo gen.574 En negros e "hispanos" hay poca relacin entre tener gen APOE-4 y llegar a demenciarse, luego, si llegan a padecer Alzheimer ser por otros genes o por factores externos.628,286,427,591,632,951,952 Y a quienes no importa en absoluto ser APOE-4 es a los nigerianos708,721 o a los bantes ii de Kenya.735
ii
Matusaln era un patriarca de antes del diluvio que, segn la Biblia, vivi 969 aos. Bant es cualquiera de los pueblos negros del centro y sur de frica que forman un familia lingstica (hay 500 ramas o dialectos distintos) y culturalmente relacionada.1020
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360.000 AMERICANOS DESCIENDEN DE UN ALEMN

En 1760, un alemn se traslad a una regin de Rusia cercana al Volga, y sus descendientes emigraron a Estados Unidos entre 1879 y 1920. Les llamaban los germnicos del Volga,90,148,764 hoy son alrededor de 360.000 y tristemente famosos porque sufren la demencia de Alzheimer con una frecuencia inusitada, mucho mayor que la "tendencia familiar" de dos o tres casos a que estamos acostumbrados. La enfermedad de Alzheimer que los germnicos del Volga siguen transmitiendo a sus descendientes es la primera demostracin de que esta demencia es claramente gentica, aunque de un tipo especial, autosmico dominante, con alta penetrancia.
HERENCIA DOMINANTE Y CROMOSOMAS 1, 14 Y 21

Los descendientes del Volga tienen un fallo hereditario del cromosoma 1. i En otras familias el problema est en el cromosoma 14 21 ii . Estas demencias hereditarias son muy raras (uno de cada cien enfermos), se afectan muchas generaciones, la padecen y la transmiten, tanto hombres como mujeres, a la mitad de sus hijos. Aunque los fallos estn en diferentes genes173,212 el resultado es el mismo: que en el cerebro se depositan grandes cantidades de betaamiloide una sustancia txica iii . En estos casos, aparecen las mismas lesiones562,700 y sntomas610,778 del Alzheimer pero ms precoces e intensos: se demencian con 40 aos y mueren 4-8 aos despus. Adems del deterioro cognitivo tienen una mayor frecuencia de rigidez, convulsiones motoras y mioclonias.90,289,693
El cromosoma 1 sufre mutacin202,556,836 en el gen que fabrica la protena presenilina 2. ii El cromosoma 14 tiene alterado320,539,573 el gen de la presenilina 1. El gen mutante del cromosoma 21 es el que fabrica protena precursora de amiloide. iii Alrededor del ncleo de beta-amiloide se van formando las placas seniles tpicas que vemos en viejos y en enfermos de Alzheimer.212
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RIESGO EN FAMILIARES DE ENFERMO DE ALZHEIMER

Los familiares de un enfermo de Alzheimer i tienen ms posibilidades de padecer la enfermedad. Si slo hay un caso de Alzheimer en la familia, el riesgo de los parientes de primer grado (hijos, hermanos) sera aproximadamente un 13 % (algo mayor del normal). En las familias que hay 2-3 casos de Alzheimer los hijos tienen ya una probabilidad del 25 % (uno de cada cuatro).991 Si tanto el padre como la madre padecieron Alzheimer los riesgos aumentan mucho.91
LA MOSCA PARKINSONIANA Y EL RATN DEMENTE

Manipulando los cromosomas de la mosca del vinagre ii conseguimos insectos que vuelan "temblando" y terminan rgidos como los parkinsonianos.288,406 Y modificando los genes de un ratn conseguimos familias de roedores que pierden la memoria como los enfermos de Alzheimer, y no saben salir de un laberinto. Estos animales modificados genticamente iii sirven como prueba de que las enfermedades de Parkinson y Alzheimer son genticas. Pero tienen una ventaja aadida: en los ratones "dementes" podemos estudiar su cerebro y ver cmo se le deposita el beta-amiloide formando "placas seniles",452 y contar las neuronas que pierden452 o
i Insisto en no confundir la enfermedad de Alzheimer "habitual" con los casos raros de herencia dominante que antes he mencionado (unas pocas familias en todo el mundo). ii Por qu hacen siempre experimentos con la mosca del vinagre? Porque tiene cromosomas grandes (fciles de ver al microscopio y de manipular), viven slo dos meses y se reproducen a las tres semanas: en un trimestre podemos estudiar madres, hijas y nietas. iii Hay dos tipos de modelos animales de demencia. En unos daamos neuronas colinrgicas y sus vas (para estudiar especficamente la memoria: no es un Alzheimer "completo").712,888,1016 En otros, los ratones mutantes tienen modificados los genes de la protena precursora del amiloide,343,452,538 lo que promueve depsitos de amiloide cerebral y se reproducen las placas seniles, con prdida de sinapsis, muerte de neuronas y casi todas las fases patognicas de la enfermedad (salvo ovillos que no se encuentran).
4. El demente nace
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medir los neurotransmisores que fallan.712,888 Luego, dndoles tal o cual medicamento comprobar si mejoran o no. EL ALZHEIMER ES GENTICO PERO ALGO MS OCURRE Cuando varios miembros de la misma familia empiezan a demenciarse a los cuarenta o cincuenta aos, nos planteamos si todos los casos de enfermedad de Alzheimer precoz son genticos. La respuesta es no. Si la causa slo fuese gentica, se vera un patrn determinado (autosmico dominante o recesivo, o ligado al cromosoma X). Otra prueba son los gemelos. Si uno sufre Alzheimer, el otro tiene 50 % de posibilidades de padecerla (si slo interviniesen genes sera el 100 %). Hay casos en que un gemelo la padece y otro no, lo que significa que algo del ambiente modific la predisposicin gentica.89,350,780 Y algo ms: Un gen susceptible no causa la enfermedad por s mismo. Tienen que combinarse varios genes entre s, o con circunstancias ambientales, para que aparezca la enfermedad.212 Y ahora veremos la influencia del ambiente.
El demente se hace segn el ambiente
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5. El demente se hace
Se nace predispuesto, pero la demencia llegar antes, despus o nunca segn la forma en que se viva. Los viejos, los analfabetos y los que se golpearon la cabeza tienen ms riesgo de enfermedad de Alzheimer. Estn protegidos los intelectuales, los que toman antinflamatorios y las menopusicas que usan parches de estrgenos212
LOS AOS NO PERDONAN

La edad es la principal causa de demencia.40,278 Los ancianos generalmente deliran por la clera negra que es superabundante en ellos", deca Aristteles y confirma Burton. i A los 70 aos hay el doble de dementes que a los 65, y a los 75 el doble que a los 70. Cada cinco aos se duplica147,509 el nmero de dementes. ii Y como cada vez hay ms viejos las demencias son una epidemia: ahora son 14 millones en los pases desarrollados, y subirn509 a 37 millones en el 2050. Cmo se soportar este gasto?
LOS MALOS ESTUDIANTES

Todas las demencias son frecuentes en personas de pocos estudios679, de cualquier raza1059,523,124 especialmente si son mujeres544. Y los malos estudiantes que no se demencian, pierden ms memoria conforme pasan los aos442.
La primera causa de la demencia (melancola), que es natural para todos y que ningn hombre vivo puede evitar, es la edad avanzada que, al ser fra y seca, y de la misma calidad que la melancola, necesariamente debe causarla (Anatoma de la melancola). ii En los ms viejos de los viejos las cifras se disparan:166, 481,899,45 entre las personas de 85, 90, 95 y 100 aos, la demencia llega, respectivamente al 20, 40, 50 y 70 %.
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LA MEMORIA DISMINUYE SI NO SE EJERCITA i

El deporte mejora los msculos y en las aulas se fortalece el cerebro. La memoria es atributo principal de la inteligencia, y bien que la desarrollaban los clsicos. Cuando aprendamos la lista de los reyes godos o recitbamos "La cancin del pirata", ii lo importante no era conocer esos temas sino aprender a memorizar. Estbamos ejercitando esos circutos cerebrales imprescindibles para la inteligencia. iii Si el nio poco estudioso se convierte en un adulto perezoso (con poca actividad fsica e intelectual) tiene cuatro veces ms posibilidades de desarrollar enfermedad de Alzheimer. La activacin de neuronas en la vida adulta (entre los 20 y 60 aos) disminuye la neurodegeneracin.336 La demencia es hija de la pereza.
RESERVA CEREBRAL NATURAL Y EDUCADA

El que hereda un buen cerebro (factor gentico) y le proporciona un ambiente adecuado (nutricin, educacin) tendr una resistencia especial, una mayor "reserva cerebral" para resistir el deterioro intelectual del envejecimiento y de cualquier proceso que dae el sistema nervioso: Alzheimer, demencias vasculares, txicos y otros. Los buenos colegios son viveros de sinapsis para los nios, sobre todo si empiezan pronto.100,237 Sus neuronas aumentan conexiones porque se les entrena en habilidades cognitivas bsicas (memoria, lenguaje, razonamiento),524 aprenden a adquirir informacin y se ampla su
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"Memoria minuitur... nist eam exerceas": lo dijo Cicern171 hace muchos siglos. Del famoso poema de Espronceda todos recuerdan lo de "Con diez caones por banda / viento en popa a toda vela...". A m me atraa especialmente la ltima estrofa, la ms difcil de memorizar: Son mi msica mejor Aquilones / el intrpido temblor de los cables sacudidos / del negro mar los bramidos / y el rugir de mis caones. / Y del trueno al son violento / y del viento al rebramar / yo me duermo sosegado / arrullado por la mar. (Slo los pedantes sabamos que Aquilones aluda al viento del norte: Aquiln.) iii Luego llegaron esos nuevos planes de estudio contrarios a esforzar la memoria y pusieron a los nios en "talleres para hacer... tonteras". As nos va.
ii
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repertorio de conductas tiles. La educacin i proporciona una mayor "reserva cerebral".924,925
RETRASA LA DEMENCIA PERO NO LA ENFERMEDAD

La educacin no evita la enfermedad de Alzheimer345 pero la compensa y retrasa 4-6 aos la aparicin de los sntomas.28,168,217,505,509 El cerebro de un intelectual sufre las lesiones al mismo tiempo que el analfabeto, pero "encaja" mejor el dao porque est ms preparado, tiene "ms reservas" para soportar el ataque de las placas seniles y los ovillos. Eso explica la aparente paradoja de que cuando se les diagnostica (ms tarde de lo habitual), sobreviven menos tiempo.
ENTRE GEMELOS SE DEMENCIA EL QUE MENOS LEE

El ambiente influye hasta en gemelos univitelinos (del mismo huevo). Aunque tienen los mismos genes, el que menos ley de nio349 pierde antes la memoria y se le atrofia el cerebro.85
EL MANUSCRITO DE LAS NOVICIAS

Al ingresar en el convento las novicias escriben una autobiografa contando las races de su vocacin. Esos manuscritos se archivan y, consultarlos medio siglo despus, cuando una parte de las monjas se ha demenciado es interesantsimo. En un ingenioso estudio ii colaboraron 678 monjas catlicas de edad avanzada.908,909,910 Se compar el deterioro cognitivo en ese momento con los manuscritos que hicieron de novicias, aadiendo datos de algunas autopsias.
La actividad mental mantenida previene el deterioro cognitivo de cualquier causa155. Si educamos bien a la poblacin podramos retrasar 3-4 aos los sntomas de demencia con enormes ventajas sociales y econmicas. ii La clausura del convento es ideal para el epidemilogo que busca un ambito "cerrado" en un tiempo largo: durante dcadas las monjas compartieron techo, comida y estilo de vida.
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Hubo una conclusin muy significativa: la capacidad lingstica i que se tiene a los 22 aos predice quin se demenciar a los 80. Las que, de jvenes, redactaban con riqueza de ideas y estructura gramatical compleja eran ahora monjas normales. Las novicias de pobre vocabulario y que empleaban frases de construccin simple se demenciaron luego.909
DEMENCIA OBRERA Y CAMPESINA

Estudiar en colegios y universidades mejora el cerebro, pero tambin es importante mantener de adulto una intensa actividad intelectual ii (que estimule repetidamente la mente) y tendencias creativas.335,681 El tipo de profesin favorece o debilita ciertas actividades cognitivas. iii Eso se acumula durante mucho aos influyendo en la reserva cerebral y, por tanto, en el riesgo de demencia que es mayor en obreros, campesinos y otros trabajadores manuales, y menor en los que desarrollan ms tareas mentales.217,326,809,188,509,774,1026
EL AMA DE CASA Y EL PARADO SIN ESTUDIOS

Las amas de casa y los parados tienen mayor riesgo de demencia senil, sobre todo si ni fueron mucho a la escuela. El riesgo de demencia es mayor entre las personas con menor actividad profesional a lo largo de la vida (ms del doble). La peor situacin es cuando se une deficiente escolarizacin y escasa actividad
Las pruebas de flujo verbal diagnostican pronto el Alzheimer en diversas edades568 . El intelectual tiene una actitud especial al interpretar la realidad. No tiene que ver con la erudicin (acmulo de conocimientos) o con ttulos. El profesor que da siempre las mismas clases y el farmacutico que se limita a hacer caja no desarrollan estmulos intelectuales. iii Altos ejecutivos o neurocirujanos usan procesos cerebrales complejos que activan circuitos neuronales muy especializados. Trabajando como albail o campesino se activan los msculos ms que la inteligencia. Imagnese la repercusin de ese ejercicio diario en las neuronas del mdico o del hortelano despus de 20-30 aos de vida profesional.
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laboral. Las amas de casa con pocos estudios tienen ms probabilidad de sufrir Alzheimer.924
ASITICOS BAJITOS Y NIOS NEGROS DEL CAMPO

Los varones asiticos muy bajos (menos de 154 cm) sufren el triple de Alzheimer que los altos (ms de 175 cm). Tan corta estatura refleja una mala nutricin infantil, que disminuy la reserva cerebral al rebajar la capacidad global del cuerpo. Un nio con deficiente desarrollo tendr de viejo un deterioro intelectual ms rpido.1 Se vio tambin en negros que pasaron la infancia y adolescencia en el campo. i
UN AMOR CIVILIZADO
Casarse ii como Dios manda, ser un buen vecino (alguno llega a presidente de comunidad) y miembro de un club social son circunstancias que protegen de la enfermedad de Alzheimer. Porque la demencia es ms frecuente en solteros, divorciados y viudos419,104,105,482 comparado con los que viven en pareja. Tambin hay ms demencia entre marginados, y en otros con escasa insercin social, como los emigrantes.404 En el hombre y otros animales, un ambiente social rico estimula las funciones cognitivas y la capacidad plstica del cerebro. Las personas que mantienen buenas relaciones sociales padecen menos demencia.1033
La culpa no fue de la naturaleza, sino de las condiciones del estudio: nios negros del sur de Estados Unidos, pobres, en ambiente racista y, en aquella poca, sequa.409 ii Joaqun Sabina833 desdea las ventajas de casarse para disminuir el riesgo de demencia: Yo no quiero un amor civilizado, con recibos y escena del sof. Yo no quiero vecinas con pucheros, yo no quiero domingos por la tarde, yo no quiero catorce de febrero ni cumpleaos feliz. Yo no quiero cargar con tus maletas, yo no quiero que elijas mi champ. Lo que yo quiero, corazn cobarde, es que mueras por m.
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LA LOCURA AMERICANA
Chinos, japoneses y otros asiticos sufren ms demencia vascular y menos enfermedad de Alzheimer326,485,1059 pero cuando se "americanizan" aumenta ambas. La causa es cultural ms que geogrfica, porque ocurre igual en los que emigraron a Washington379 o a Hawai.1027 Ya sabamos que los negros americanos tienen ms Alzheimer que sus ancestros africanos. Otro dato apoya esta "locura americana": en Nueva York la posibilidad de demenciarse es doble que en Londres.190
LA MELANCOLA DEL JUBILADO

Todos conocemos a personas que, poco despus de jubilarse, empiezan a perder facultades mentales de modo preocupante. La jubilacin aumenta el riesgo de enfermedad de Alzheimer, sobre todo en los que no asumen bien su nueva situacin.24 Ya lo cont Burton en su famosa "Anatoma de la melancola":
Las personas ancianas, especialmente las que han vivido en accin toda su vida, las que han tenido mucho trabajo y ocupaciones, mucho poder y muchos siervos que supervisar, y lo dejan repentinamente, como hizo Carlos V al abdicar repentinamente a favor del rey Felipe, les domina la melancola al instante.142
TRISTES Y ESTRESADOS PIERDEN MEMORIA

El cerebro de una persona triste desarrolla menos actividad mental. Los que, desde jvenes, acumulan crisis depresivas i van deteriorando su mente,486,487 y ms mientras ms tiempo estuvieron deprimidos.991 En depresivos la demencia es el doble.486
Aqu planteamos si la depresin "produce" demencia. Otra cosa es que la depresin es muy frecuente en la enfermedad de Alzheimer, puede ser la forma de comienzo, e incluso puede anticiparla (sobre todo si empieza en una persona mayor que nunca haba estado triste). 6
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El estrs continuado daa la memoria porque aumenta la secrecin de glucocorticoides y va lesionando el hipotlamo486. Se ve ms demencia en los que sufren una gran presin socioprofesional o sucesos vitales adversos746: hurfano antes de la adolescencia, muerte o enfermedad grave de un hijo o del cnyuge, divorcio, prdida de empleo, etc.
GOLPES EN LA CABEZA EN PERSONAS APOE-4

La demencia se duplica o triplica en los que han sufrido traumatismos craneales con prdida de conciencia381,632,781,951 (puede aparecer treinta aos despus).680 En casos con traumatismo grave nico, el cerebro tiene placas de amiloide difusas, como en la enfermedad de Alzheimer509 y en la demencia de los boxeadores.177,509,807 El riesgo de Alzheimer es muchsimo mayor si se golpea la cabeza una persona con el gen APOE-4632,629 porque su cerebro reacciona ante las lesiones de forma anormal y aumenta el depsito de betaamiloide.632,629 Es el tpico caso de interrelacin gentica y ambiente.
GENTE EDUCADA QUE FUMA Y BEBE, PERO POCO

Las neuronas tienen receptores de nicotina (colinrgicos) que se van perdiendo en los enfermos de Alzheimer. La nicotina i estimula estas clulas81,132,509 y mejora la memoria de los animales y del hombre.
915,990,991
Muchos pensaron que el tabaco protege contra la demencia,35,132,380,548, pero los ltimos estudios dicen lo contrario: la demencia es ms frecuente en fumadores.544 El tabaco perjudica mucho los vasos y capilares, favorece la hipertensin, empeora el riego cerebral y se pierde capacidad mental. Algo parecido ocurre con el alcohol.
i Se dice que la nicotina beneficia porque es antioxidante, y que las personas a las que gusta fumar comparten cierto gen que, por otro lado, les protege de la demencia.
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Pero algunos548,837 ven menos demencia entre personas educadas y estudiosas, i que fuman (y beben) pero moderadamente ii (1-10 cigarrillos132 al da, 1-4 vasos de vino).715
RATAS GLOTONAS Y EXCESO DE GRASAS

Las ratas viejas tambin pierden memoria pero mucho ms si son glotonas. Basta con disminuirles la dieta para que mejore su cerebro y su cerebelo.263 Muchas caloras perjudican a las neuronas y hay ms demencia en pases desarrollados, donde se come en exceso. Hay ms enfermedad de Alzheimer en adolescentes y adultos que abusan de las grasas (ms del 40 % de su comida); y si adems tienen genes APOE-4 la posibilidad de demencia es 10 20 veces mayor.755
LA MEMORIA PERDIDA DE LOS HIPERTENSOS

Los hipertensos, diabticos, fumadores, y los que tienen cardiopatas o colesterol alto iii desarrollan arterioesclerosis y, lgicamente, padecen con frecuencia demencia vascular. Pero se ha comprobado que tambin se duplica o triplica su riesgo de contraer enfermedad de Alzheimer pura. 41,133,401,519,544,918,1048 Y no es slo porque se sume el perjuicio de lo vascular y lo degenerativo, sino porque la arterioesclerosis produce pequeas lesiones que son el ncleo alrededor del que se forman las "placas seniles" y ovillos493,494 (el mismo fenmeno se ve en las zonas daadas en traumatismos craneales).
En ese grupo privilegiado coinciden varios factores beneficiosos: la reserva educacional, fumar poco (no empeora tanto la circulacin), y mejores hbitos dietticos (menos grasas, alcohol y sal con menos riesgo de hipertensin). ii El vino favorece o protege de la demencia segn la cantidad.217 Ms de 4 vasos de vino la empeora, pero tomar 2-3 vasos de vino disminuye un 40 % el riesgo de enfermedad de Alzheimer y de demencia vascular.829 iii Los genes APOE-4 que favorecen la demencia de Alzheimer, son los mismos que predisponen a la hipertensin, a la angina de pecho261 y al colesterol alto.258 Las personas que viven mucho es porque heredan una mayor resistencia a las enfermedades de la vejez.
i
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Entre los predestinados a la enfermedad de Alzheimer, la demencia aparece cuatro aos antes si tienen hipertensin arterial. Aunque la tensin no sea muy alta, controlarlos pronto con dieta y medicamentos retrasa la demencia,400 y tambin beneficia prevenir los otros factores de riesgo vascular.1033 O sea, volvemos (en parte) al antiguo concepto de que la demencia est "producida" por la arterioesclerosis cerebral.
PESCADO, VERDURAS, ACEITE DE OLIVA

Para evitar la enfermedad de Alzheimer hay que tomar pescado i , verduras y aceite de oliva.513,554,613,989 El pescado ii es un antinflamatorio natural; contiene cidos grasos omega-3, que frenan la inflamacin que rodean las placas seniles. Los viejos japoneses se demencian poco porque comieron mucho pescado a lo largo de su vida.635 El aceite de oliva virgen es mejor que el de girasol. Tiene cidos grasos mono-insaturados y polifenoles, que bajan la tensin arterial, y disminuye la demencia vascular. Un hipertenso necesita menos medicacin si consume aceite de oliva.264 La dieta mediterrnea elimina varios factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer.613
LEPROSOS Y REUMTICOS SE DEMENCIAN MENOS

Los leprosos que llegan a viejos se demencian la mitad si tomaron bien sus medicamentos (dapsona o promina): son potentes antinflamatorios iii y por eso previenen la enfermedad de Alzheimer.638
i Estudiaron dos aos a 5.000 holandeses con 67 aos de promedio. El Alzheimer disminuy un 70 % entre los que coman pescado (al menos una racin a la semana).269 ii El aceite de pescado (y el cido gamma linolenico) tambin es anti-inflamatorio pues disminuye las interleucinas de los monocitos. iii La enfermedad de Alzheimer es autoinmune y autotxica, mezclndose factores neurotxicos y neuro-inflamatorios, en los que intervienen la placa y las clulas.586 Los antinflamatorios previenen el factor autoinmune479,639,640 y frenan la activacin de la microgla.509,643 Y ms cuantos ms aos vengan tomndolos927,462.
68
Los reumatlogos creern que la demencia es rara porque su pacientes viejos conservan "buena cabeza", como si fuesen algo ms jvenes.828 La causa est en que llevan aos recetndoles antinflamatorios para la artrosis y eso hace que su riesgo de enfermedad de Alzheimer sea menor que en la poblacin normal (siete veces menor que en los de su misma edad).919 Y, si llegan a padecerla, empieza ms tarde y la evolucin es ms benigna.797,131
ZURDOS: O GENIOS O DEMENTES

Entre los zurdos hay ms genios pero tambin ms dementes147. El deterioro senil empieza antes en los zurdos aunque luego evoluciona ms lento248. Exactamente al revs de lo que ocurre en intelectuales diestros: habitualmente, se mantienen lcidos ms aos, pero luego empeoran rpidamente.
EL SUEO ES EL ALIMENTO DEL CEREBRO

Dormir bien alimenta el cerebro. Cuando hemos pasado una mala noche, no damos pie con bola en el trabajo, estamos malhumorados y nuestro rendimiento intelectual est por los suelos. Imaginen lo que puede perjudicar dormir mal durante aos. Los insomnes y los de sueo agitado (trastornos de conducta ligados al sueo REM) tienen ms riesgo de Alzheimer y de otras enfermedades neurodegenerativas.108 En las personas que roncan habitualmente (porque tienen bronquitis crnica o apnea del sueo) se produce una falta de oxgeno que daa las clulas del hipocampo, muy sensibles a la anoxia y fundamentales en la memoria.655
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LA HEMBRA EN CELO EST ALEGRE Y DESPABILADA

Si le funcionan los estrgenos, la mujer est alegre, sexualmente predispuesta i y mentalmente activa. Las que mantienen niveles de estrgenos ii bajos tienen ms probabilidades de depresin, de demencia y de esquizofrenia.298 Si le bajan los estrgenos de pronto (menstruacin) suele aparecer jaqueca, malhumor o aturdimiento. Cuando los estrgenos bajan para siempre (en la menopausia), empeora progresivamente la memoria886 y aumenta el riesgo de enfermedad de Alzheimer.659,886,1044 A la inversa, las mujeres postmenopusicas que usan estrgenos padecen menos enfermedad de Alzheimer, iii y hay relacin con la dosis utilizada.510,727,1046,1047
SEXO Y SESO
Las hormonas sexuales (estrgenos en la mujer y testosterona en el hombre) son fundamentales para mantener el nimo, la memoria y otros aspectos de la cognicin. iv Los aficionados al ftbol reconocemos esa sensacin de bienestar y potencia (en todos los sentidos) que nos embarga cuando nuestro equipo gana. En aficionados brasileos varones se ha demostrado que horas despus de la victoria de su equipo favorito les sube la testosterona y esa noche son ms potentes sexualmente.
Estrgeno significa "que provoca el estro". Estro es el periodo de celo de los animales, especialmente de la hembra244 y viene del griego istros: tbano, delirio proftico o potico (comparado al estado del animal picado por un tbano)197 . ii Los estrgenos son antioxidantes849, frenan las placas amiloides344, aumentan la transmisin colinrgica659 y serotoninrgica, y las dendritas de las neuronas509. Por todo ello mejoran algunas funciones cerebrales como se demuestra con neuroimagen256. iii Con parches de estrgenos el riesgo disminuye un tercio, y hay relacin con la dosis. Decan46 que mejoran las ya dementes, pero parece que los parches slo previenen.684,685 iv Las hormonas sexuales estimulan los receptores de serotonina (suben mucho en la rata en celo y bajan en el macho castrado), actan como antinflamatorios (frenan las leucinas de astrocitos y gla en la placa635 y aumentan la vasopresina en la estria terminalis, que est relacionada con la memoria olfativa.
i
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En la mujer, la histerectoma i perjudica psicolgica y mentalmente y debe evitarse en lo posible. Sexo y seso estn muy relacionados.
ALUMINO Y OTROS TXICOS CULPABLES O NO?

El aluminio es una neurotoxina. ii Se acumula en pacientes con hemodilisis y produce alteraciones mentales.109 En regiones con aguas ricas en aluminio se ve ms enfermedad de Alzheimer619 y otras demencias.928,302 No se ha considerado peligroso cocinar con cacerolas de aluminio509 o tomar anticidos que lo contengan. En este momento no se piensa que el aluminio sea un factor de riesgo para la demencia.3 El mercurio de los empastes antiguos no influye,847 como tampoco los disolventes orgnicos, calcio y cinc. El hierro podra estar algo implicado y los pesticidas s que empeoran el deterioro cognitivo.117
TRANQUILIZANTES Y ANALGSICOS
En personas que consumieron fenacetina (un analgsico antiguo) muchos aos haba ms demencia senil.689 An perjudican ms los clsicos neurolpticos (tranquilizantes mayores): en el cerebro de psicticos que los toman habitualmente se ven sntomas de neurodegeneracin cerebral y alteraciones del citoesqueleto neuronal similares a los de las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson). A la larga, las benzodiacepinas pueden disminuir la reserva cognitiva, aunque curiosamente algunos dicen que tienen menos riesgo de Alzheimer los que las usan,287 quiz porque disminuyen el estrs, que es un factor de riesgo.
Se hacen demasiadas histerectomas, con el pensamiento caduco de que, el tero es slo una incubadura de hijos y despus de los 40 aos, slo sangra o se infecta. Y suelen llevarse tambin los ovarios. Hay una pgina web contra la histerectoma.1067 ii En cerebros de enfermos de Alzheimer unos ven mucho aluminio200,1045 (en placas y ovillos)743,152 , pero otros no. Adems, puede ser efecto y no causa de la enfermedad.602
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OTRAS CAUSAS DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Se han citado priones (por la interaccin ambiente-genoma), clamidias (unas bacterias que producen sinusitis) i , el herpes ii simple,5,464 alteraciones de la microcirculacin,233 anomalias de fosfolpidos205 y trastornos del sistema immune.492
La clamidia se ha encontrado en el cerebro del 90 % de pacientes de Alzheimer54 y restos de su ADN en los ovillos neurofibrilares594. Aunque otros no lo encuentran355,699. ii El herpes permanece latente en los nervios perifricos (en el 90 % de los mayores de 60 aos) y quiz tambin en el cerebro465. Es conocido que el herpes labial se activa con el estrs, radiaciones ultravioleta, menstruacin y otros factores desconocidos.
La memoria hace aguas
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6. El naufragio de la memoria
Antes confundan a los locos con los amnsicos i . Y no iban descarriados: los que pierden mucha memoria no pueden razonar y su personalidad se desmorona. Con fallos de memoria empiezan los enfermos de Alzheimer751,1023 y olvidan ms conforme pierden sinapsis y neuronas.
SOMOS LO QUE RECORDAMOS HABER SIDO

El que no recuerda no es. 276 Somos memoria, slo memoria, y sabemos quines somos porque lo recordamos686. La persona, el sujeto, "consiste" en su memoria603: no tiene que ir a buscar nada en su memoria porque es en la memoria donde est. Si pierde la memoria, se pierde la persona. Ser es perseverar ii , y para eso se necesita memoria.
LA ANTIGUA CASA, AQUEL VERSO Y EL GOL DE RAL

Memoria es recordar la casa de nuestra infancia y saber montar en bicicleta. Se necesita memoria para escribir el nmero de telfono que acaban de darnos. Se activan circuitos de memoria cuando nos agrada (o entristece) recordar un verso, una meloda o un olor. Y de la memoria de Ral fluan exquisitos circutos motores, almacenados y seleccionados
En el siglo XVI empieza a diferenciarse locura y falta de memoria; si se dan juntas en el mismo individuo, la enfermedad se llama Stultitia o Fatuitas65. ii "Ser es perseverar", deca Spinoza en su "Ethica more geometrico demonstrata": Unaquaeque res, quotenus in se est, in suo esse perseverare conatur 920.
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durante aos de entrenamiento i , ese da en que corri medio campo en solitario, regate al portero y marc el gol que aseguraba al Real Madrid la Copa de Europa.
MEMORIA, AMNESIA, AMNISTA

Memoria viene del latn memor (el que se acuerda de algo) y de memorare (recordar algo a alguno). Amnesia (a- mnesia : sin memoria) es la falta de memoria. Del anticuado amnesta (que en 1544 significaba olvido) deriva amnista (cuando lo olvidado es alguna falta o delito)197. Los griegos saban que la memoria es "madre" de la creatividad y de la inspiracin artstica: las siete Musas eran hijas de Mnemosine, diosa de la memoria. Hay otras palabras con la misma raz: memento, mnemotcnico ii .
MEMORIA DE EPISODIOS Y DE SIGNIFICADOS

Los episodios de nuestra vida (el colegio, un viaje, aquella cpula loca) forman la memoria episdica, el recuerdo de un tiempo, de un lugar, como describe Pedro Salinas:838
Ha sido, ocurri, es verdad / Fue en un da, fue una fecha que le marca tiempo al tiempo / Fue en un lugar que yo veo.
La memoria semntica guarda los significados de cosas y palabras. Cuando vemos una ardilla, un tigre y un escorpin nos recuerda que tienen un significado o concepto comn: los tres son animales.
i
El futbolista continuamente tiene "memoria" de su esquema corporal y de las variaciones de situacin de sus articulaciones o msculos. Ms complejo es el mapa cognitivo/operativo global del individuo, en el que su modelo de realidad aparece "memorizado", siempre presente (activado aunque en penumbra).603 ii Memento comparte raz con mente y es imperativo latino de meminisse (acordarse). Es muy conocida la jaculatoria del Mircoles de ceniza: Memento hominis qui a pulvis est et qui a pulvis reverteris. Mnemotcnico, que viene del griego: mnemon (el que se acuerda) y tchne (tcnica o arte), designa los trucos para recordar cosas.
6. Naufragio de la memoria
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Al nombrar un animal o una flor, abstraemos lo que representan y lo que les conecta. Lo intua115 Borges:
En el nombre de la rosa estn todas las rosas y todo el Nilo en la palabra Nilo.
La memoria semntica i est ms all del tiempo y del espacio, como el mensaje de las obras de Shakespeare. ii
MEMORIA ANTIGUA O RECIENTE

Hay memorias a largo plazo (guarda recuerdos antiguos, como los de la infancia), a corto plazo (para sucesos recientes: lo que comi ayer), y otra intermedia. La ley de regresin de la memoria iii de Ribot795 dice que se olvida antes lo ltimo que se ha aprendido. Cuando no puede memorizarse el presente y el futuro ya no motiva, queda libre un territorio invadido por recuerdos antiguos: el abuelo cuenta batallitas.
SE RECUERDA LO QUE EMOCIONA86

Ya dijo Giordano Bruno137 que la memoria de las emociones dura mucho tiempo. El hipocampo (tan relacionado con las emociones) es el que "decide" si procede archivar la variada informacin que recibe de reas muy
En la memoria semntica, conocimientos y conceptos se organizan en una red compleja de asociaciones: un automvil y un camin entran en la categora de vehculos (se mueven, tienen ruedas, sirven para el transporte) pero se diferencian en tamao, forma y uso. ii La ambicin de Macbeth o los celos de Otelo sobrepasan Escocia, Venecia y el siglo XVI porque son de aplicacin universal y eterna. iii La biologa ensea que las estructuras que se forman tarde son las primeras en degenerar: cuando falla la memoria, se afecta antes lo ms reciente e "intelectualizado", todava inestable. Se conservan mejor recuerdos antiguos y ligados a emociones y, an ms, la memoria para ejecutar movimientos automatizados (coser, andar). Lo que es nuevo muere antes que lo antiguo, lo que es complejo desaparece antes que lo simple. Es una ley de la vida que hemos aplicado a la memoria795.
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diversas. Si la almacena en la corteza lo hace mediante reverberacin o resonancia (entre hipocampo y corteza). 359 Lo emocionante se recuerda siempre. Cuando falla la memoria, pronto se olvida lo "intelectual" o artificial (una lista de nmeros), pero sigue recordndose lo que nos emocion de nios. Lo describa bien una demente de 79 aos:
"Memoria s tengo, pero es toda para mi madre" i .
EL SABOR DE LA MAGDALENA ii DE PROUST

Los recuerdos de sabores y olores son intensos y duraderos porque el cerebro olfativo (rinencfalo) es la base biolgica de la memoria y est ligado a las emociones. Un olor y un sabor arrastran consigo un sinfn de recuerdos asociados, como describi Marcel Proust.772
"En cuanto reconoc el sabor del pedazo de magdalena mojado en tila que mi ta me daba, se me apareci la vieja casa gris con fachada a la calle (...), y con la casa vino el pueblo, la plaza adonde me mandaban antes de almorzar, y las calles por donde iba a hacer recados, y los caminos que seguamos cuando haca buen tiempo, (...) todas las flores de nuestro jardn y las del parque del seor Swann, y las buenas gentes del pueblo, y sus viviendas chiquitas y la iglesia ... Todo eso, pueblo y jardines, que va tomando forma y consistencia, sale de mi taza de t". 772
Cuando Proust ya es adulto, su madre le ofrece (con t) la famosa magdalena. Y al comerla reconoce el sabor de las que de nio le daba su ta Leoncia (con tila). Ese sabor reaviva de golpe todos los recuerdos de la infancia que parecan borrados. iii
La cita mi amigo Jos Mara Lpez Snchez581 que lleg a ser famoso y erudito psiquiatra despus de traicionar al teatro, al cuento, a la poesia... ii La magdalena es una especie de bizcocho llamado as porque se emplea para mojar, y entonces gotea "llorando como una Magdalena" (la santa arrepentida).197 iii Proust saba que olores y memoria antigua estn unidos. "Y de pronto el recuerdo surge (...) Cuando nada subsiste de un pasado antiguo, cuando han muerto los seres y se han derrumbado las cosas, el olor y el sabor perduran mucho ms , y recuerdan, y aguardan, y esperan sobre las ruinas de todo, y soportan el edificio enorme del recuerdo".772
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MEMORIA DE LO PASADO Y DE LO NUEVO

La memoria est entre el pasado y el futuro. Para recordar el pasado (antiguo o reciente) usamos la memoria retrgrada. Para fijar nueva informacin (lo que nos est ocurriendo, lo que suceder) usamos la memoria antergrada i que reside fundamentalmente en el hipocampo. El primer paciente con amnesia antergrada se llamaba HM. Tena una epilepsia que no responda a frmacos y el cirujano le extirp el hipocampo y zonas del lbulo temporal, en ambos lados. Se le quit la epilepsia pero tambin la memoria antergrada: desde la operacin nunca ms pudo adquirir recuerdos nuevos.867 Era como un ordenador que conserva el "disco duro", pero sin que se le pueda ya grabar nada.
NAUFRAGIO DE LA MEMORIA EN EL ALZHEIMER

Empiezan perdiendo memoria episdica127 para sucesos recientes: olvida dnde acaba de poner el lpiz, pero todava recuerda lo antiguo, ii y ms cuanto ms distante: retiene recuerdos infantiles y juveniles mejor que los de hace dos aos. Se le olvida ms lo que ocurri hace una semana o ayer mismo. Resulta tpica su dificultad para almacenar y consolidar informacin nueva. Es una amnesia antergrada parcial: los datos nuevos slo se retienen unos segundos, y los olvidan fcilmente, aunque se les intente repetir o dar claves mnemotcnicas. iii Estas carencias aparecen pronto y empeoran rpidamente. iv
En la amnesia retrgrada se olvida lo que ya estaba memorizado (antiguo o reciente) y en la amnesia antergrada ya no se puede volver a memorizar. ii Es slo parcialmente cierta la creencia comn de que mantienen bien la memoria antigua; hay dificultad en recordar sucesos pblicos, tanto de hace 10 como 30 aos 383. iii En el viejo sano la memoria flaquea pero mejora con reglas mnemotcnicas o claves semnticas, pero los enfermos de Alzheimer no obtienen beneficio de estos "trucos"143,390,751 porque les falla el procesamiento entre hipocampo y lbulo temporal medial42,43. iv Este dficit se confirma la prueba de "recuerdo demorado": se le cuenta una historia o se le da una lista de palabras que debe repetir minutos despus112,567,676,839.
i
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Pronto fallan otras memorias como la semntica692,839 y, ms adelante, olvidan sucesos antiguos (memoria remota o a largo plazo) y tareas que realizaban (memoria ejecutiva).
OLVIDAN LOS RECADOS, LOS ROSTROS Y LAS CALLES

Al comenzar la enfermedad es tpico que olviden dar un recado y que no lleguen a las citas. El fallo de la memoria episdica tambin impide recordar estmulos visuales como los de los rostros de las personas i (las saludan sin saber quines son) o los edificios de las calles que antes recorran (se pierden cuando salen a pasear).
LO TENGO EN LA PUNTA DE LA LENGUA

Es frecuente "tener en la punta de la lengua" el nombre de algo que no termina de decirse. Es el fallo de la memoria episdica que no puede acceder a la informacin verbal. Por ejemplo, dice: "S que empieza por R" (sin poder recordar que la palabra es reloj) o cambia la palabra por otra fonticamente relacionada (dice "cansado" por "cantado").
LOS DEMENTES HABLAN SIN DECIR NADA

Cuando se afecta la memoria semntica ii no identifican bien el significado de las palabras y su lenguaje se hace vago, vaco de contenido y lleno de frases indefinidas y circunloquios.695
La dificultad para reconocer a una persona por su rostro se llama prosopagnosia. Los fallos semnticos se ven en pruebas de fluidez verbal: nombran mejor cosas que empiecen por una letra (A, B, C) que las de categoras (animales, plantas, herramientas).667 Y si usan categoras escogen las ms elementales: les es ms fcil nombrar animales pequeos o grandes que los agrupaciones complejas (salvajes o domsticos, peces o aves).839
ii
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DECLARE CUNTOS AOS TIENE USTED

Es una pregunta simple y muy prctica para conocer el estado mental. Acordarse de la edad (aetagnosis) o haberla olvidado (aetamnesia) i es un dato muy importante porque informa sobre los dos componentes (semntico y episdico) de la memoria declarativa. En los enfermos de Alzheimer se pierde antes el recuerdo de la edad actual (memoria episdica) mientras mantienen ms tiempo el de la fecha de cumpleaos (memoria semntica).734
PIERDEN EL OLFATO ANTES QUE LA MEMORIA

A los dementes les falla el olfato ii (anosmia) antes que la memoria pero lo curioso es que no se dan cuenta.243 Empiezan por no diferenciar olores y, luego, simplemente no huelen.526,876 Esto se ve desde el principio si se les hacen pruebas de olfato iii que sirven tambin para diferenciar los grupos de riesgo: las personas APOE-4 huelen peor aunque no tengan ningn deterioro mental.688
Hago propaganda de los trminos acuados por el grupo de Zaragoza734: la persona con aetagnosis (de aetas -edad- y gnosis -conocimiento) sabe la edad que tiene, mientras que olvidarse de ello se llama aetamnesia (de aetas -edad- y amnesia -olvido-). ii Tanto se afecta el olfato que se pens en virus que entraban por la nariz294 . Pero el origen es central porque las neuronas perifricas se afectan menos220 que las del cerebro olfatorio, donde las lesiones tipo Alzheimer son claras y precoces. iii En personas con prdida de memoria leve se pas una prueba de olfato con 4 olores y se les revis a los 20 meses. De los que olan bien, ninguno haba desarrollado demencia. Pero casi la mitad de los que olan poco, haba desarrollado Alzheimer243.
Las funciones mentales
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7. La mente en ruinas
La mente humana es un mosaico de capacidades intelectuales y de conducta relacionadas entre s. Podemos atender (o ignorar) selectivamente una parte de lo que nos rodea; con los sentidos recibimos datos y los memorizamos; integramos conceptos, manipulamos informaciones y comunicamos ideas.383 Del estado cerebral depende tambin nuestro comportamiento, nuestros afectos y estados de nimo. En el demente falla el cerebro y esto produce sntomas de deterioro intelectual (cognitivos) y trastornos de conducta (no cognitivos).
INSUFICIENCIA CEREBRAL i
En la enfermedad de Alzheimer mueren neuronas de la corteza y las que quedan estn enfermas, llegando a una insuficiencia cerebral.371 El cerebro es incapaz de cumplir sus funciones: se pierde memoria y lenguaje, se razona mal, las decisiones y los movimientos son torpes, cambia inexplicablemente el estado de nimo, aparecen alucinaciones y termina desintegrndose la personalidad.148
DEJA LOS GRIFOS ABIERTOS Y REPITE PREGUNTAS

Adems de fallarle la memoria, no puede mantener la atencin ii en lo que hace: deja abiertos los grifos o encendida la hornilla.473 Cada vez tarda ms en las tareas domsticas o las realiza mal. Como no retiene
En la insuficiencia cardiaca el corazn es incapaz de realizar bien sus funciones: la sangre no se oxigena bien y aparece disnea ("ahogos") al menor esfuerzo. De modo similar, hablamos de insuficiencia renal, pulmonar o pancretica cuando el rin filtra mal la orina, el pulmn no ventila lo que debiera o el pncreas produce pocos enzimas digestivos. ii El nombre tcnico es hipoprosexia: disminucin de la atencin o atencin deficiente.
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informaciones nuevas, se le olvida lo que ha preguntado un rato antes, y vuelve a hacer la misma pregunta.
POR LA CIUDAD CAMINA, NO PREGUNTIS ADNDE832

Se pierden por las calles porque no controlan los espacios que ven, falla su capacidad de integracin visuoespacial.76,653,676 No saben ordenar un armario y su equipaje no cabe en el maletero del coche porque no aprovechan el espacio disponible. Los sntomas precoces pasan inadvertidos si no se hacen pruebas neuropsicolgicas (encajar cubos u otras figuras geomtricas). Al valorarlas en mujeres hay que tener en cuenta su menor capacidad visuoespacial. i Tambin se mueven mucho, sin objetivo aparente, como persiguiendo algo indefinido. Esto causa problemas sociales: se van a la calle sin decir nada, se pierden y se colocan en situaciones peligrosas.11
GUARDAN LA PLANCHA EN EL FRIGORFICO

No es slo que pierdan memoria, es que ya no pueden cocinar, equivocan palabras al hablar, no saben volver a casa, se ponen el abrigo en verano, cambian de humor sin motivo y guardan la plancha de la ropa en el frigorfico. Como tambin se confunden con el dinero y olvidan los recados ya no pueden salir de compras.
EN VERANO CON ABRIGO

La capacidad de juicio se altera. No sabe escoger la ropa adecuada para la ocasin, ni siquiera para la estacin en que est. Se pone un abrigo en agosto o zapatillas para salir. En fases avanzadas, los calzoncillos aparecen encima del pantaln y llega a no vestirse solo.
i En pruebas visuo-espaciales la mujer normal tarda ms que el hombre (un tercio ms). Hay que tenerlo presente para diagnosticar si estamos ante una demencia.796
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DE NO RECORDAR NOMBRES A DEJAR DE HABLAR

La familia se preocupa cuando ve sus dificultades para nombrar objetos, personas o lugares892 (disnomia). Como no encuentra la palabra adecuada interrumpe las frases (aposiopesis)541 o da respuestas perseverativas338. El lenguaje es impreciso, pobre en matices y significados, y es incapaz de abstraer conceptos, aunque la sintaxis se conserva516. A veces hay trastornos caractersticos i : parafasia, ecolalia, palilalia, logoclonias o variantes de afasia sensorial.209 Palabras obscenas y malsonantes (coprolalia), se unen a los problemas de conducta. El lenguaje empeora hasta que no se le entiende. Al final, enmudece383.
LENTOS Y TORPES, Y FINALMENTE INCAPACES

Los reflejos mentales son "lentos" (bradipsiquia y bradifrenia) y sus movimientos perezosos. Si no asocian parkinsonismo, las capacidades motoras se conservan mucho tiempo, ii salvo cierta lentitud al caminar y dificultad para evitar obstculos17. Ejecutan mal las tareas que requieren destreza (las praxias),779,980 lo que, combinado con su mala integracin visuo-espacial, dificulta actividades cotidianas elementales (caminar, vestirse, comer). Al final, pueden tener dispraxia oral 448 y ya no pueden comer ellos slos. Terminan sin poder moverse.383
Sustituyen una palabra por otra que suena parecido (parafasia) o repiten el final de las que oyen (ecolalia). Palilalia es decir cada vez ms rpido una palabra o frase corta. Logoclonia es la repeticin distnica, escndida (entrecortada) de una palabra. En la afasia transcortical sensorial 209 no entiende rdenes complejas pero sabe repetir frases. ii Haciendo pruebas motoras sutiles (tiempo de reaccin por ordenador) s se ven alteraciones, dependientes de sexo, edad y evolucin. La lentitud en respuestas motoras es ms clara en las mujeres, en los ms viejos y en los que se deterioran rpido. 660,717
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EL LOCUTOR DEL TELEDIARIO ENTR EN LA CASA

Confunden el telediario con lo que ocurre en su vida cotidiana11 y, a veces, creen que el locutor o el personaje de una pelcula ha entrado en la casa. El pronstico es peor cuando empiezan con alucinaciones (visuales o auditivas) o con ilusiones i falsas: significa que se va a acelerar el deterioro intelectual.1032
ISLAS Y OASIS DE CONOCIMIENTO

Hay pacientes en que se afecta principalmente una funcin pero tambin se da el caso inverso, a veces sorprendente: un demente, en fase media, que conserva "islas" de funciones especialmente destacadas, como la habilidad para la msica o para un juego concreto70.
EL AO QUE LE DIO POR LOS PASTELES

Los dementes trastocan sus hbitos alimenticios: unos comen poco (los deprimidos) y otros demasiado (toman hasta lo no comestible). En algunos aparece una tarda aficin por las golosinas o dulces204. Ese apetito excesivo se ve en uno de cada cinco dementes, pero no al principio, sino en fases intermedias. Dura poco ms de un ao ("el ao del hambre"), y luego desaparece.
LOS DEMENTES SON DELGADOS

Los enfermos de Alzheimer son delgados desde el comienzo de la enfermedad y ms conforme avanza la demencia.724,783 La desnutricin viene por el declive mental (no saben alimentarse).790,970 Pero algunos opinan que la delgadez o desnutricin es un sntoma ms de la enfermedad, quiz porque se desajustan las funciones vitales938 y
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En las alucinaciones se ven cosas que no existen (percepciones sin objeto)56. Las ilusiones modifican o tergiversan lo que estn viendo u oyendo (percepciones engaosas)581.
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aumentan las necesidades energticas;698 incluso creen que se relacionan con la atrofia de la parte interna del lbulo temporal.393
DEL POCO DORMIR... SE LE SEC EL CELEBRO

"Celebro" por cerebro escriba Cervantes, para decir que Don Quijote se volvi loco del poco dormir. El enfermo de Alzheimer tiene trastornos de sueo783 porque degeneran los centros nerviosos que lo controlan785. Mientras ms avanza la demencia, ms se fragmenta el sueo i , con "siestas" diurnas y despertares nocturnos.770,569,1002 Las noches se hacen insoportables en la casa donde vive un demente. El 70 % se levanta de noche777 y se pone a dar paseos. ste es uno de los motivos para ingresarlos356,843 porque el cuidador y la familia quieren "por lo menos descansar de noche". Tambin se trastornan otros ritmos circadianos, como la regulacin de la temperatura corporal151,710 y el ritmo reposo/actividad.1040
AFECTOS, CONDUCTA Y PSICOSIS

Los trastornos neuropsiquitricos (no cognitivos) forman parte de la enfermedad de Alzheimer242, generalmente desde el principio ii . Son los sntomas que ms repercuten en la vida diaria y pueden mejorar mucho si se identifican y tratan adecuadamente. Hay tres categoras principales: trastornos afectivos (depresin, ansiedad), de conducta (irritabilidad, vagabundeo) o psicticos (alucinaciones, delirio)817. Lo ms frecuente es que empiecen como depresin (20 %) y que terminen en delirio (casi la mitad de enfermos tardos)310. En el intermedio, destacarn los problemas de conducta.
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Se reduce mucho tanto el sueo REM como el NREM770,19,569,794. El demente ingresado no duerme una hora seguida ni pasa una hora entera completamente despierto31,471. ii En los blancos hay ms deprimidos y en los negros ms psicticos (sean afro-americanos o afro-caribeos, por lo que no es un factor cultural sino racial, biolgico)180
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DEPRESIN Y DEMENCIA, HIJAS DE LA MISMA MADRE

La base neurobiolgica de la demencia y de la depresin i es similar.77 De cada cuatro enfermos de Alzheimer, uno tiene depresin,57,211,384,784 y es ms grave en las formas precoces y en mujeres.582,824 Empieza pronto (hasta tres aos antes del diagnstico),582 como una falta de motivacin y de inters por lo que les rodea. ii No se deprimen porque estn enfermos. Es la depresion la que anticipa que vendr la demencia, sobre todo si empieza en una persona mayor que nunca antes la haba sufrido. La depresin, por s misma, provoca trastornos importantes,922,265,301 y, con los nuevos antidepresivos, pueden mejorar espectacularmente, tanto la tristeza como la memoria. Los dementes depresivos iii se ingresan antes y viven menos.825
LA ANSIEDAD VIENE DESPUS

La mayora de enfermos de Alzheimer se vuelven ansiosos ms tarde, cuando aumenta el dficit cognitivo, con irritabilidad, hiperactividad o agitacin, especialmente en fases avanzadas590. Esa ansiedad-irritabilidad tarda es diferente a la reaccin catastrfica descrita363 en demencias leves: cuando ven que fallan en tareas que antes hacan bien, reaccionan con una gran descarga emocional y autonmica. iv
Los depresivos con historia familiar de demencia tienen riesgo siete veces mayor de desarrollar enfermedad de Alzheimer982. ii La falta de motivacin se corresponde con las precoces lesiones de zonas lmbicas o corticales necesarias para dirigir (enfocar) y mantener la atencin.80 iii La autopsia demuestra que faltan neuronas noradrenrgicas en el locus ceruleus, serotoninrgicas en los ncleos dorsales del rafe1064 y dopaminrgicas en la substantia nigra.318,1063 Tambin falta noradrenalina en la corteza.1062 iv Hay que evitar poner al paciente ante la "evidencia de sus fallos" (lo que a veces, consciente o inconscientemente, busca la familia) evitndole tareas que no pueden hacer.
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CRONOLOGA DEL MAL COMPORTAMIENTO

Los trastornos de conducta "se ven": el enfermo grita, se escapa, vagabundea, insulta o golpea. i Aparecen en todas las demencias, y ms cuanto ms graves,945 variando poco los sntomas de unas a otras. Son algo ms frecuentes en mujeres.182,360 Las conductas sociales aprendidas (hablar, escribir, comportarse en pblico) se deterioran entre 2 y 3 aos del comienzo de los sntomas conforme avanza la disfasia y dispraxia. Las conductas complejas (conducir, cocinar, asearse) tambin se pierden conforme se vuelve disprxico. Las conductas estereotipadas (rtmicas o cclicas) como sueo, apetito, sexo y motoras repetitivas se rompen en pacientes de Alzheimer. En fases avanzadas es caracterstico que haya agitacin, agresividad y conductas motoras aberrrantes.590
LAS COSTUMBRES SE VUELVEN TIRANAS ii

Al llegar a viejos, las costumbres se vuelven tiranas, deca Flaubert. Son las manas, o caricaturas de la personalidad, que dependen del terreno previo. El que fue joven ahorrativo se har viejo tacao, el que vigilaba a su novia entrar en delirio de celos, el aficionado a los libros se volver pedante insoportable, el que insultaba se volver agresivo. iii Ya adverta Cicern593 sobre el mal carcter de la vejez.
Los viejos se vuelven recelosos de todo, enrevesados, codiciosos, duros.
i
Toda conducta se origina en estmulos externos (del ambiente) o en procesos mentales internos (delirio, ideas fijas). Esa influencia del ambiente en producir un tipo de conducta ha de tenerse en cuenta para evitar los desencadenantes de los actos no deseables. Los estmulos que provocan conductas pueden iniciarlas o mantenerlas. ii Quand on devient vieux, les habitudes sont une tyrannie (Flauvert, Penses)303. iii Incluso los que fueron nios buenos, se convierten en viejos malos: Angelicus juvenis senibus satanizat in annis, frase que Erasmo (Adagia) atribuye al mismo Satn.
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EL DESVN, LA URRACA Y DIGENES

El enfermo rebusca entre cosas viejas en el sndrome del desvn, 207 esconde objetos en lugares insospechados (sndrome de la urraca) i o muestra un afn desmedido al acaparamiento. Otros tienen el sndrome de Digenes: se encierran en su mundo, se comportan de modo raro y coleccionan porqueras.821 Estas conductas anormales reflejan senilidad patolgica o una verdadera demencia.
MIEDO A LAVARSE Y ORINAR EN LA CALLE

La ducha y el bao son algunas de las fobias ms frecuentes de los dementes311 : no hay quien les convenza de que tienen que lavarse. Se orinan o defecan en cualquier sitio aunque no tengan incontinencia, porque han perdido el hbito de ir al aseo.219 La verdadera incontinencia suele aparecer ms tarde.141,817 Al principio mejora entrenndolos a evacuar rutinariamente,227 pero luego no tiene arreglo y es uno de los motivos para enviarlo a una residencia.
AMANTES DEMENTES ii
La sexualidad de los dementes es un problema en las residencias. Las necesidades sexuales (o amorosas) se manifiestan, con variaciones, en cualquier edad o estado mental. Las tendencias suelen ser heterosexuales y varan desde suaves caricias a idilios peculiares e incluso a intentos de coito.259
De 100 pacientes geritricos, 5 tenan el sndrome de la urraca. Todos eran dementes.923 Parafraseo el famoso verso de Plauto762 que equipara amantes y amentes (no tiene mente y est enamorado: Amens amansque). La amencia (falta absoluta de mente) excede la demencia (defectuosa mente). El amor y la demencia son estados cerebrales alterados que comparten tergiversacin de la realidad (ilusin) y desviacin de la atencin (hipoprosexia). Ortega y Gasset716 lo dijo: El enamoramiento es un estado anmalo de la atencin. El ama de casa conoce que su criada se ha enamorado cuando empieza a notarla distrada.
ii i
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Intentar impedirlas o permitirlas es un dilema tico para el personal de enfermera, los cuidadores y la familia. Hay un conflicto entre respetar las decisiones y dignidad del enfermo y "protegerle" supuestamente frenando sus pulsiones260. La prohibicin sin ms suele provocar catastrficas reacciones de ansiedad y violencia. El personal de residencias tiende a evitar grandes conflictos y mostrar cierta tolerancia en el resto de casos.446
NO S SI LO RECUERDO O LO IMAGINO i
Confunde los recuerdos con lo que les ocurre o lo que pasa por su imaginacin. Tergiversan la realidad (ilusiones) o la inventan (alucinaciones). Una alucinacin ii es una falsa percepcin: el paciente ve, oye, huele o siente cosas que no estn presentes. Aunque menos que las ideas ilusorias son bastante frecuentes: uno de cada cuatro enfermos de Alzheimer alucina. Las alucinaciones suelen ser visuales o auditivas aunque pueden ser tambin olfatorias o tctiles141,240. Son elementales (menos ricas que las de los psicticos). Alucinan ms los pacientes con defectos en la vista o el odo. Los dementes que alucinan tienen ms trastornos de conducta, mayor dficit cognitivo y se deterioran ms rpido. Son ms frecuentes en el segundo estadio de la enfermedad, despus de las ideas ilusorias.240 Si las alucinaciones son precoces, hay que pensar en una enfermedad de cuerpos de Lewy (sobre todo si asocian parkinsonismo).
Es un verso del "Libro de las alucinaciones" (coincidencia curiosa) de Jos Hierro441 . En la ilusin (illusio = engao) hay un objeto externo que se percibe equivocadamente, mientras que en la alucinacin se percibe algo que no existe, no hay estmulo externo. Algunos usan delusin, anglicismo de raiz latina (deludo es "burlarse de, engaar") que equivale a falsa ilusin o creencia errnea mantenida tenazmente773.
ii
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SA NO ES MI ESPOSA, ME ROBAN
Esa mujer no es mi esposa, es mi madre, me estn robando, y sta no es mi casa. Son las ilusiones ms frecuentes que se ven en la mitad de los enfermos de Alzheimer240. No son alucinaciones sino ideas falsas que se les meten en la cabeza, peculiares y no son transitorias (como las confabulaciones de los alcohlicos311) sino que persisten, resultan impermeables a la persuasin y afectan la conducta. Las ilusiones del demente son elementales ("alguien me roba") y las describen con un lenguaje pobre. Por el contrario las de los esquizofrnicos son ms elaboradas: "Hay un espa ruso que conoce mis planos secretos, ha hablado con los vecinos para introducirse en mi habitacin y robrmelos".
HAY ALGUIEN AH (SNDROME DE CAPGRAS)

El sndrome de Capgras i es la ilusin crnica de un doble. El paciente se queja de que alguien que ve (un familiar habitualmente) es un doble, o bien otra persona a la que est ligado afectivamente (el cnyuge, el padre o la madre o un hijo). Se observa en uno de cada diez enfermos de Alzheimer, asociado con otras ilusiones o sntomas psicticos, Mini-Mental ms bajo y mayores ndices de escala de demencia de Blessed. Es ms frecuente en estadios tardos y cuando hay ms deterioro funcional. 415
DELIRIO AGUDO, DEMENCIA CRNICA

El delirio es un estado confusional agudo (la demencia sera un delirio crnico). Ideas delirantes se ven en el 16 % de enfermos de
La supuesta base anatmica de los enfermos de Alzheimer con sndrome de Capgras y otros de falsa identificacin (paramnesia reduplicativa) es una intensa degeneracin del lbulo frontal derecho mientras el izquierdo est relativamente conservado.315
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Alzheimer.141,817 Hay muchos casos en que el delirio ha sido desencadenado por frmacos,595 como anticolinrgicos o indometacina. i Otras veces, un delirio paranoide intenta compensar la prdida de memoria. Por ejemplo, un individuo puede estar convencido de que le robaron objetos porque no recuerda haberse desprendido de ellos895.
LA AGRESIVIDAD QUE DEL DELIRIO PROCEDE

El buenazo de Don Quijote atacaba a los molinos porque crea que eran gigantes. Un paciente de carcter afable puede comportarse de modo violento simplemente porque est delirando y confunde a su cuidador con un personaje ficticio que forma parte del contenido de sus alucinaciones.240,311 La agresividad, a veces con franca violencia, es un problema en uno de cada cuatro enfermos.141,817 Los delirantes tienen menos atrofia cerebral que los depresivos. Las manas, delirios, alucinaciones y agresividad vienen por un incremento relativo monoaminrgico (dopamina y noradrenalina) por disminucin de acetilcolina.306
LA PERSONALIDAD SE DESVANECE
La personalidad se desmorona en el enfermo de Alzheimer. Su conducta cambia en pocos meses.932 No est claro el modo en que la personalidad premrbida predispone a los cambios psiquitricos.125,164 Las alteraciones psiquitricas son paralelas a las lesiones cerebrales por lo que los trastornos de conducta son "orgnicos", de base biolgica317. Los que hacen preguntas continuas tienen ms dao en zonas de memoria; los que tienen dificultades para vestirse y comer suelen tener dispraxia; y los desinhibidos, lesiones de lbulo frontal.383
i La molcula de indomentacina se parece mucho a la serotonina. Quiz sea se el mecanismo por el que provoca psicosis.595
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Hay fantasmas del pasado: hablan con su madre muerta o de un amigo antiguo. Y, aunque esto sea locura, tiene su mtodo i , cierta base o "explicacin". El deterioro cognitivo suele exagerar los rasgos de personalidad: si era carioso posiblemente siga as pero si era irritable, celoso o avaro estas caractersticas aumentan hasta la caricatura. ii La corteza rbito-frontal es inhibidora del cerebro inconsciente con el que tiene muchas conexiones. Cuando stas fallan, el inconsciente reconquista el cuerpo.
HOMICIDIO, SUICIDIO Y ABUSO DE MAYORES

Algunos pacientes de Alzheimer cometen actos violentos que les llevan a condenas judiciales que deciden ingresarlos en una institucin vigilada. En las residencias es frecuentes que un varn golpee a otro. En el 20 % de los suicidios u homicidios entre cnyuges hay un marido depresivo que cuida a su esposa (ms joven) con Alzheimer. Es raro que los enfermos se suiciden o se maten entre ellos.181 Ms frecuente es que terceras personas (familiares o no) se aprovechen de viejos y dementes.181 Este s que es un problema forense en aumento: el abuso financiero, psicolgico o fsico de personas de edad, especialmente cuando el deterioro cognitivo empieza a ser evidente. Estn en una posicin muy vulnerable.
i As califica Polonio la anmala conducta de Hamlet (Shakespeare, Hamlet II, 2): Though this be mandes, yet there is method in't (Aunque sea locura, an hay mtodo en ella). ii En una caricatura se exageran los rasgos fsicos, psquicos o de atuendo de una persona para evocar ms fcilmente su figura.
Cmo diagnostica el mdico?
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8. Cmo diagnostica el mdico?
El diagnstico de una demencia es como el de cualquier otra enfermedad63 del cerebro: primero se pregunta al paciente y familiares (la historia o anamnesis), luego se explora al enfermo (neurolgica y psicolgicamente) y, finalmente, pedimos pruebas complementarias (anlisis, escner u otros). Antes, no haba prisa porque no haba remedios. Ahora los tenemos, y el diagnstico de las demencias es prioritario porque podemos retrasar su evolucin varios aos.280 Hay que responder dos cuestiones bsicas: Es o no una demencia? Y, si lo es, estamos ante la enfermedad de Alzheimer u otra?
ES UNA DEMENCIA O NO?

La familia y el mdico general son los que detectan a personas sospechosas de demencia. Confirmarlo, o no, depende del especialista (neurlogo, psiquiatra o internista) que debe precisar el diagnstico y la estrategia de tratamiento82. Si el paciente viene con un familiar que sea "buen informador", un neurlogo experto (con martillo de reflejos, papel y lpiz) hace el diagnstico, sin salir de la consulta,79, 341,1001 con un 90 % de seguridad. Luego tendr que confirmarlo con anlisis y neuroimagen. Hay cuatro situaciones diferentes: los fallos de memoria aislados, la depresin con trastornos cognitivos (mal llamada pseudodemencia), el deterioro cognitivo propio de la edad y el deterioro cognitivo leve (que es diferente y suele anunciar una verdadera demencia).
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AL PACIENTE "LO TRAEN"

El mdico avezado empieza a diagnosticar demencia al entrar en la consulta un paciente "trado" por sus acompaantes. Un enfermo de Alzheimer no va solo al mdico, porque no es consciente de su incapacidad1008 y es la familia la que se confabula para convencerle (con diversos engaos).
EL PACIENTE CAMUFLA LOS SNTOMAS

Muchas personas con dificultades para recordar aprenden a disimularlo. Son expertos en camuflar sus deficiencias y pueden ocultarlas durante meses o incluso aos. Otros lo niegan rotundamente y se enfadan si se les hace alguna alusin. No nos podemos fiar de lo que cuenta el paciente, pero s sacar conclusiones de la forma en que habla, razona y se comporta. Algunos comienzan con cambios de conducta: se hacen callados o huraos. Lo achacan a estrs o a problemas de trabajo (y suele haberlos tambin, porque su rendimiento laboral ha bajado, y los compaeros le relegan). A veces, el derrumbe demencial comienza con una mscara depresiva.581
LA MALA NUERA Y EL HIJO PROTECTOR

Un buen testigo es el que conoce bien al paciente (el cnyuge o un hijo) y nos informa con claridad de que tiene dificultades para sus tareas cotidianas.677 Ese relato es mucho ms fiable, casi tanto como las pruebas psicomtricas488. Pero: atencin a informaciones sesgadas o interesadas435. Un hijo que sobreprotege a su madre minimiza los sntomas y confa en que mejore con tratamiento. Una nuera harta de soportar al enfermo tiende a exagerar los trastornos, no cree en remedios y tratar de mandarle a una residencia138.
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EL DEMENTE TPICO, SEGN ROMN ALBERCA

Un buen clnico ve ms que cualquier mquina, y sabe contarlo. As describe el Dr. Alberca un caso tpico de enfermedad de Alzheimer:
Una mujer de 67 aos viene a consulta trada por sus familiares por una prdida de memoria para los hechos recientes, de comienzo impreciso. El enfermo tiene dificultad para retener nueva informacin y el familiar advierte que pregunta una y otra vez lo mismo. No recuerda dnde dej las cosas, las citas, los recados; deja de vez en cuando los fuegos encendidos o los grifos abiertos, y le resulta imposible aprender a usar los nuevos aparatos domsticos. Hasta ese momento, los familiares haban pensado que se trataba de olvidos relacionados con el envejecimiento, pero el carcter patolgico es evidente cuando el enfermo olvida cosas realmente importantes, como bodas y otros acontecimientos familiares, citas de negocios o se equivoca con cuestiones econmicas. Por entonces ya no sabe el da de la semana, la fecha y, dudosamente, el ao o la estacin. Tiene dificultad para encontrar palabras y pide un objeto de forma imprecisa: "dame.. eso..., eso". Vuelve una y otra vez de la compra porque siempre olvid algo y deja de hacerla cuando no reconoce bien las monedas y billetes. Tarda mucho en hacer las faenas caseras y las realiza con menor pulcritud, condimenta mal la comida. Si se le mete prisa no puede llevarlas a cabo. Deja de buscar telfonos en la gua y slo llama a los conocidos. Necesita ayuda para llevar adelante su trabajo, que acaba por abandonar de forma ms o menos completa13 .
CMO ERA, CMO EMPEZ Y CMO EVOLUCIONA

Es imprescindible saber cmo era antes. Si estamos ante un campesino o un brillante profesor universitario el deterioro se mide de forma diferente. Un paciente culto con enfermedad de Alzheimer incipiente tiene buena puntuacin en pruebas neuropsicolgicas como el miniMental312 mientras que viejos sanos de "pocas letras" sacan peor nota. Hay que saber si el inicio fue agudo o progresivo, y el ritmo de evolucin; si hay oscilaciones o si se empeora lenta y paulatinamente. Eso diferencia las causas: un tumor empezar lento pero progresivamente, una demencia vascular tiene inicio o escalones agudos con fases de leve mejora, etc. Es imprescindible preguntar por todas
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las medicaciones que toman, especialmente las que pueden provocar deterioro mental: psicotropos, digoxina, la mayora de los anti-H2.383
FALLOS DE MEMORIA Y NADA MS

Muchas personas consultan por fallos de memoria aislados y en realidad slo estn preocupados porque tienen un familiar demente o demasiado estresados en su trabajo. Esta queja es ms habitual en depresivos que en dementes.941,110,413 El depresivo es lento al recordar (pero lo hace). Al ansioso le falla la atencin ("ocupada en problemas rumiados") ms que la memoria propiamente dicha.995 Entre los que consultan por falta de memoria menos de la mitad padecen Alzheimer.1012 Muchos tienen procesos reversibles, espontneamente o con el tratamiento adecuado. En una clnica de memoria, de 785 pacientes sucesivos, menos de la mitad tenan Alzheimer u otra demencia.1012 Uno de cada cuatro no tenan en realidad ningn problema serio.i
DEPRIMIDO O DEMENTE?
El depresivo se queja de mala memoria, pero da una historia clara de lo que le pasa (ah falla el verdadero demente). El verdadero demente no da importancia a su mala memoria.707 La memoria del depresivo mejora con trucos mnemotcnicos y la del demente, no.535 Curiosamente el insomnio, que empeora mentalmente a sanos y dementes, mejora al depresivo (le activa). Para el diagnstico, lo ms prctico es un test de depresin que se hace en media hora (el de Hamilton u otros),165 y dejar para la investigacin las pruebas de supresin de dexametasona,58,477 o estudios del sueo REM.51, 145
i Uno de cada tres tenan procesos tratables: depresin, hipertensin, problemas de tiroides, hidrocefalia o dependencia del alcohol. El resultado depende del diagnstico precoz.
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LA MAL LLAMADA PSEUDODEMENCIA

Muchos depresivos tienen fallos de memoria o de otras funciones mentales y algunos le llaman, equvocamente, pseudodemencia i .
383,877,930
Es preferible hablar de disfuncin cognitiva de la depresin.135,313, Al resolverse la depresin puede revertir el tratorno cognitivo. Pero incluso en los que se recuperan de la depresin y de la "pseudodemencia" ii hay luego ms posibilidades de que desarrollen una verdadera enfermedad de Alzheimer.18,528
LAS BORROSAS FRONTERAS DEL DETERIORO

La disminucin cognitiva "normal" del envejecimiento iii se solapa con los comienzos del deterioro cognitivo leve (que es ms intenso, que no es "normal" y que tiene riesgo de convertirse en demencia). Cuando el deterioro cognitivo leve avanza, aparece otra zona fronteriza "borrosa" en que los sntomas se solapan con el inicio de una "probable" demencia de Alzheimer.748 El deterioro es un "continuum" y los lmites (clnicos, radiolgicos, neuropatolgicos o de otra ndole) que pongamos son arbitrarios, pero algunos hemos de poner para entendernos.
DETERIORO COGNITIVO LEVE

El deterioro cognitivo leve se diferencia tanto del envejecimiento normal como de la enfermedad de Alzheimer. Hay fallos de memoria
No se puede hablar de pseudodemencia porque no es pseudo, no es falsa. Y el deterioro cognitivo es real (aunque a veces reversible). ii La "pseudodemencia" es diferente al sndrome de Ganser: el paciente no est demente pero cree que s, y simula de modo involuntario e inconsciente una alteracin mental (confusin o demencia); y no intenta engaar, es que se cree sus propios sntomas. iii Hay una afectacin de memoria asociada a la edad748 que otros llaman olvido benigno del viejo529, 201 o sndrome DECAE (declinar cognitivo asociado a la edad)616. Si, por causas patolgicas, declinan otras funciones intelectuales, se habla de deterioro mental relacionado con la edad274, de demencia ligera16,63 o de trastorno cognitivo lmite. Estos trminos, entre envejecimiento "normal" y deterioro cognitivo leve, estn en desuso.
i
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corroborados por otra persona, objetivables, y ms intensos de los que cabe esperar de su edad y educacin. No hay demencia real pues conserva las funciones cognitivas globales y no interfiere an en sus actividades cotidianas.748 Este tipo de paciente lo vemos mucho en consulta: tiene un deterioro mental leve pero claro, i que no es suficiente para diagnosticar demencia. Puede haber un dficit de memoria al que siguen otras anomalas; en otros falla mucho una sola funcin cognitiva, o aparecen leves carencias en varios procesos intelectuales. Diramos que son enfermos que tienen "un poco o un comienzo de demencia", pero se mantienen estables o progresan muy lentamente (por lo menos al principio).
EL DETERIORO COGNITIVO LEVE PASA A DEMENCIA

El deterioro cognitivo leve es un estado anormal, con un riesgo confirmado de convertirse en demencia, y muchos lo consideran un escaln intermedio entre el envejecimiento normal y la fase inicial de una demencia.383 En 2 aos, uno de cada cuatro753,972 desarrolla una verdadera enfermedad de Alzheimer. ii Hay un continuum, ms o menos rpido, entre el deterioro cognitivo leve y la demencia, y se comprueba midiendo cmo se va atrofiando el hipocampo de ao en ao468. Y entre los que mueren en el intermedio se ven las lesiones tpicas: el deterioro cognitivo leve es en realidad el comienzo de una enfermedad de Alzheimer676. Ahora se usan los medicamentos nuevos (anticolinestersicos)750 en la etapa de deterioro cognitivo leve, iii de modo "preventivo". Si
i Se parecen a los controles en el Minimental y en el Cociente intelectual global, pero caen claramente, como el Alzheimer, en test de memoria lgica y reproduccin visual.348 Tambin bajan en flexibilidad cognitiva y rapidez de ejecucin369. ii El 40 % se ha demenciado en 3 aos393 y la mitad a los 4 aos123, 305,472,561,622. En enfermos con deterioro leve se puede predecir los que acabarn en demencia, con pruebas de memoria y PET (los que tienen disminudo ms del 20 % el metabolismo de hipocampo).235 iii En este estudio750 de 720 pacientes con deterioro cognitivo leve, se administra, durante 3 aos, placebo o una una mezca de vitamina E y donepezilo.
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conseguimos retrasar o prevenir este paso, seran enormes los beneficios sociales, econmicos y de otro tipo.
LAS DEMENCIAS TRATABLES NO SE PUEDEN ESCAPAR

Diferenciar entre Alzheimer y otras demencias degenerativas resulta interesante para el mdico, pero cambia poco el tratamiento. Lo realmente importante (para el paciente y el mdico) es que no queden sin diagnosticar las demencia no degenerativas, sobre todo las que tienen causas "tratables" (sean ms o menos graves). Hay que incluir aqu: las producidas por alcohol y otros txicos (plomo, mercurio), nutricionales o por deficiencias de vitaminas (B12, B1, B6, pelagra), trastornos endocrinos (tiroides o paratiroides, glndulas suprarrenales), problemas metablicos crnicos (insuficiencia renal o heptica, hiponatremia, hipercalcemia), vasculopatas cerebrales, masas intracraneales (tumor, hidrocefalia, hematoma crnico) o infecciones (neuroles, SIDA, meningitis).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Un protocolo "de rutina" para todas las demencias sera largo y costoso. El Grupo de Estudio de Demencias (Sociedad Espaola de Neurologa)342 propone como necesarias: hemograma, velocidad de sedimentacin, bioqumica srica bsica, hormonas tiroideas, folatos y B12, serologa lutica, electrocardiograma, escner o resonancia. Seran optativas: orina, proteinograma, puncin lumbar, pruebas de SIDA, electromiograma, arteriografa, electroencefalograma, potenciales evocados, SPECT (tomografa por emisin de fotn nico), PET (tomografa por emisin de positrones), estudios genticos, biopsia cerebral y otras.
ES NECESARIA LA PUNCIN LUMBAR?

Es necesaria (y urgente) cuando los sntomas son de corta duracin (menos de seis meses) o hay hallazgos atpicos como una progresin
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rpida o confusin intensa.815 Tambin si las pruebas de laboratorio sugieren neuroles, meningitis o vasculitis cerebral. Actualmente no es necesario hacer puncin a todos los dementes. En el futuro, conforme avance el conocimiento de cambios en el lquido cfalo-raqudeo, ser posiblemente ms frecuente. Por ahora, la mayora de estos parmetros se usan con fines de investigacin i .
BIOPSIA NASAL
Vimos que el la enfermedad de Alzheimer, incluso en sus estadios iniciales se afecta el sistema olfativo, tanto las vas perifricas como las centrales793. Con biopsia de mucosa nasal podemos saber en qu situacin estn las neuronas olfativas y orientar el diagnstico.947,946
LOS DEPRIMIDOS HUELEN MS QUE LOS DEMENTES

La prueba de los olores puede emplearse como diagnstico. A los dementes les abandona el olfato junto con la memoria (o antes), mientras que los deprimidos siguen apreciando los olores. La disfuncin olfatoria es un mtodo simple de medir la neurodegeneracin. Cuando el sistema nervioso degenera, empieza por lo ms antiguo y sirve para diferenciar entre la depresin y el Alzheimer916.
EL COLIRIO REVELADOR
Una sola gota de colirio puede distinguir al viejo del demente (y del monglico). Los enfermos de Alzheimer y los de sndrome de Down son muy sensibles al efecto midritico de la tropicamida (un antagonista colinrgico). Esa prueba simple fue capaz de diferenciar el 95 % de pacientes con enfermedad de Alzheimer "probable". Hubo una paciente que se quejaba de prdida de memoria, las pruebas neuropsicolgicas lo negaban pero el colirio daba positivo: a los nueve meses
i Hay sustancias del LCR que varan en enfermos de Alzheimer: beta-amiloide 1-42649,731, protena tau (aumenta)340,1003, protena de filamento neuronal (aumenta)230, alanilaminopeptidasas (disminuye).463
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desarroll una demencia358,865. Otros slo le dan valor negativo al colirio: si se dilata poco, sera muy raro que fuese Alzheimer731.
PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS Y ESCALAS

Las pruebas neuropsicolgicas complicadas no son necesarias para el diagnstico,672 pero ayudan a precisar las reas afectadas y la evolucin, sobre todo en estudios de investigacin. En la prctica, se usan pruebas neuropsicolgicas breves, capaces de aclarar si hay o no un deterioro significativo. Por ejemplo, la escala de demencia de Blessed o el muy extendido Mini-Mental (30 puntos), que debe adecuarse al contexto cultural (la versin espaola tiene 35 puntos) i . An as da falsos positivos (entre enfermos depresivos) y falsos negativos (dementes precoces que tienen cultura amplia). Hoy se presta especial atencin a las escalas que miden la repercusin en las actividades de la vida diaria. Algunos insisten en que la escala evolutiva ms exacta es la opinin del cuidador.525
NEUROPSICOLOGA INFORMATIZADA
Usar ordenadores y ciertos accesorios en las pruebas neuropsicolgicas tiene grandes ventajas.540,497 Con ellos son ms fciles de realizar (exigen menos del entrevistador) y proporcionan datos ms completos, complejos y objetivos, que, adems, resultan ms fciles de interpretar y de valorar estadsticamente. Las pruebas ii suelen ser de memoria, pero tambin pueden valorar el ritmo de ejecucin de tareas. Se impondrn en las Unidades de Demencia.
Ms complejas son las pruebas destinadas a graduar el dficit intelectual global o a valorar especficamente determinadas reas cognitivas. Estos se utilizan para investigacin y seguimiento de protocolos. ii Citaremos el CalCAP658 y el CANTAB.806 Las pruebas de aprendizaje asociado y apareamiento demorado son ms eficaces para el diagnstico de los problemas de memoria en pacientes con demencia cuestionable y leve86, y permiten clasificar al 85 % de pacientes321
Resonancia, Resonancia funcional, PET y SPECT ven la enfermedad de Alzheimer
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9. Neuroimagen: las mquinas ven todo

Hay ya mquinas que ven el cerebro vivo (neuroimagen), como cuando lo examinamos en la sala de autopsias y, a veces, mejor. Conocemos su forma y estructura con escner y resonancia magntica. Obtenemos mapas de su funcionamiento elctrico (electroencefalograma, potenciales evocados), de su metabolismo (tomografa por emisin de fotn nico o SPECT) y de la distribucin de neurotransmisores (tomografa por emisin de positrones o PET). Y lo ltimo: ahora podemos fotografiar las "placas" de amiloide y hasta reconocer las clulas que tienen un determinado gen (slo en animales, de momento). En la prctica normal, usamos neuroimagen estructural (mejor resonancia que escner) y metablica (SPECT).
POR LO MENOS UN ESCNER

El escner es el mnimo irrenunciable al diagnosticar una demencia, por muy claro que el mdico crea tenerlo.383 Sera irresponsable no hacerlo al sospechar una afectacin cerebral focal o difusa, o ante cualquier trastorno cognitivo, mucho ms si hay delirio o demencia.95 Con escner vemos la atrofia del cerebro, tanto cortical (aumento de surcos) como subcortical (dilatacin de los ventrculos). El diagnstico de Alzheimer es ms claro si en vez de la atrofia general medimos la de zonas concretas: el hipocampo y lbulo temporal.337 Pero eso se ve mucho mejor en la resonancia. El escner, ms que para diagnosticar Alzheimer, sirve para descartar, con rapidez y seguridad, otros procesos: tumores, hidrocefalia, abscesos, hematomas, etc.
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SI NO HACEN RESONANCIA ES POR DINERO

Comparado con la resonancia, el escner ve el cerebro como un miope. Slo se justifica en personas con marcapaso o implantes metlicos (les perjudica el campo magntico) o porque es ms barato. La resonancia ve todo lo que pueda ver el escner (mucho mejor) y otras cosas que se le escapan, con imgenes de gran resolucin. Diferencia el lquido cefalo-raqudeo, la sustancia blancai y la gris. Define con precisin la atrofia total o de partes especiales como hipocampo y lbulos temporales.95,816,958,1011 Hasta permite diferenciar los enfermos de Alzheimer utilizando sustraccin.322 Como no da radiaciones se puede repetir cada ao para ver evolucionar la atrofia ii .
HIPOCAMPOMANCIA
As se llamara el arte de adivinar mirando el hipocampo quin tendr demencia luego. Se puede saber quin ser demente con una resonancia magntica,467,469,512 simplemente determinando el volumen de hipocampo, iii sobre todo con dos o ms estudios sucesivos. Tambin se detectan casos de enfermedad de Alzheimer leve o asintomtico, familiares con riesgo de padecer la demencia, y el pronstico de los que tienen un deterioro cognitivo leve iv . Servirn adems para objetivar los resultados de diversos tratamientos.95
i En la sustancia blanca distingue pequeos infartos lo que identifica la demencia vascular.1011 En el Alzheimer la sustancia blanca se ve ms intensa (leucoaraiosis) alrededor de ventrculos, pero no es exclusivo: algunos viejos sanos tienen imgenes parecidas. ii Los pacientes de Alzheimer muestran una atrofia anual de 2.5 %, mientras que los sanos de esa edad un 0.3 % . Cada ao, una persona normal mayor, pierde 4 gramos y un enfermo de Alzheimer entre 35 y 40 gramos.478 iii En el Alzheimer hay poca relacin entre prdida de memoria y atrofia global, pero hay mucha con la atrofia del hipocampo (volumen medido por RMN).284 An es ms eficaz la relacin entre la atrofia del hipocampo y la global del cerebro.848 iv Con resonancia, el volumen perdido por la amgdala y el hipocampo,411 y el aumento correspondiente del asta temporal del ventrculo lateral se correlacionan con el deterioro cognitivo;1057 y lo mismo se dice de la atrofia del cuerpo calloso.411
9. Neuroimagen: las mquinas lo ven todo
107
LA SANGRE QUE LLEGA AL CEREBRO: SPECT

Podemos saber cmo funciona el cerebro segn su consumo de sangre. El flujo sanguneo disminuye en el cerebro del viejo. Y ms en la enfermedad de Alzheimer. Y todava ms (globalmente) en las demencias vasculares (esto se demuestra en el SPECT antes de que aparezcan los sntomas) . Con el SPECT (tomografa computerizada por emisin de fotn nico) podemos medir el flujo de sangre de todo el cerebro y de zonas concretas. En la enfermedad de Alzheimer es caracterstico encontrar una hipoperfusin (poco riego) o hipometabolismo (poco consumo de glucosa y oxgeno) en ambas regiones tmporo-parietales.96,95,357 El SPECT es el pariente pobre de la PET (mucho ms cara) pero en la prctica diaria resulta muy til, y debera ser habitual en el estudio de demencias. i Un SPECT positivo es muy indicativo de enfermedad de Alzheimer (multiplica por 5 las posibilidades).474
LO QUE CONSUME CADA ZONA DEL CEREBRO: PET

Si sabemos cunta glucosa, oxgeno o dopamina consume cada zona del cerebro, deducimos las que estn ms o menos activas. Y eso nos lo dice la PET (tomografa por emisin de positrones). Obtenemos un mapa de cmo funciona el cerebro en reposo, cuando habla, memoriza una lista de nmeros, o ejecuta una tarea. Y podemos distinguir lo que ocurre en la corteza frontal, la temporal o el hipotlamo. En cada zona, La PET nos informa del gasto de oxgeno o glucosa, o de cunta dopamina o acetilicolina se acumula.95 Todava es raro usar la PET en clnica (hay pocas en Espaa), pero es muy til para comprobar la evolucin progresiva y respuesta a tratamientos. Algunos predicen disfunciones cerebrales (y el ritmo con que progresarn) incluso antes de los cambios neuropsicolgicos.
i Incluso podemos reconocer el grado de inflamacin del cerebro vivo si hacemos SPECT con un marcador especial que reconoce la presencia de migrogla. Esto puede adems objetivar la eficacia de frmacos destinados a disminuirla999.
108
EL PET DESCUBRE MUCHOS TIPOS DE DEMENTES

En la demencia de Alzheimer aparecen varios tipos de PET lo que sugiere que hay distintas formas de la enfermedad. El metabolismo de la glucosa cambia de unas zonas a otras segn el enfermo, y orienta sobre las distinas formas clnico-evolutivas.759 En pacientes menores de 60 aos se consume menos glucosa en las reas asociativas del cerebro, mientras que, cuando la demencia empieza tarde, el metabolismo baja en el sistema lmbico.1051 La evolucin ms rpida se ve en personas con dficit es frontal desde el comienzo319. En el mismo enfermo cambia la PET cuando la hacemos meses o aos despus, porque reas previamente sanas muestran disfunciones cuando van perdiendo las conexiones que tenan.99 Con PET se ve la evolucin de la enfermedad de Alzheimer i : empieza en la corteza endorrinal y en sus fibras eferentes, y se extiende al hipocampo y resto del sistema lmbico y luego ms all.499,500
CMO CAMBIA EL CEREBRO: RESONANCIA FUNCIONAL

La Resonancia funcional es mejor que la PET. Se ven con gran nitidez, en tres dimensiones, regiones grandes o pequeas del cerebro. La imagen es dinmica: vemos cmo se activa y cambia la parte que nos interesa mientras el individuo realiza una prueba de fluidez verbal, hace clculos, memoriza palabras o ejecuta cualquier tarea. La resonancia magntica funcional muestra "en tiempo real" lo que ocurre en el cerebro.760 El modo de activarse el cerebro es diferente en personas normales, en las que tienen deterioro leve ii , y en los diversos grados de demencia.
Incluso adelanta el futuro: en los familiares de dementes y otras personas con riesgo de demencia (los que tienen genes APOE-4) el cerebro consume menos glucosa incluso antes de que empiecen los fallos de memoria.787,901 Algunos distinguen hasta la gentica con el PET: los de la variante APOE-4 del cromosoma 19 tienen ms atrofia en la amgdala cerebral (tan importante para la memoria).992 ii Podemos hacer resonancia funcional con cierto intervalo a un paciente con deterioro cognitivo leve. Si su rinencfalo ha variado, desarrollar la enfermedad de Alzheimer.903
i
109
Incluso vara segn el riesgo gentico del sujeto (hay diferencias entre personas con genes APOE 4 y e3).114 Otra prueba reservada a la investigacin es la espectroscopia de resonancia magntica de protones. Permite conocer la concentracin de una sustancia en el rea cerebral que nos interesa. As, podemos fijarnos en el hipocampo y valorar su estado metablico, si las neuronas se conservan bien, o cmo est reaccionando la neurogla.269
VER EN VIVO LAS PLACAS Y EL AMILOIDE

Slo se puede asegurar que una persona tiene enfermedad de Alzheimer si se toma un trozo de cerebro y se ven las tpicas placas. Hasta ahora eso era posible en la autopsia o con una intervencin quirrgica. Pero ya disponemos de una forma de verlo: un marcador i que identifica las placas seniles con la suficiente especificidad y sensibilidad en animales vivos. Ademas del diagnstico, nos permite observar cmo con el tiempo van aumentando las lesiones (o si disminuyen con algn tratamiento).900 Otras tcnicas, con microscopa multifotn, sirven para ver cmo se distribuye el amiloide en los animales. ii
VER RECEPTORES MUSCARNICOS

En la enfermedad de Alzheimer hay prdida de inervacin colinrgica en algunas reas corticales, principalmente alrededor del sistema lmbico. Con SPECT se ha demostrado en el vivo la prdida de los receptores muscarnicos en esas zonas (gyrus cingulado, unin parieto-temporal y lbulo medial temporal; empezando por el lado izquierdo en los pacientes leves, y bilateral en los moderados.118
i
La molcula denominada "BSB" (bromo-estiril-benzeno) puede traspasar la barrera sangunea del cerebro, y permite seguir los cambios en las formaciones de placas amiloides. ii Es una variante de microscopa fluorescente que utiliza infra-rojos y requiere adelgazar quirrgicamente el crneo para aumentar su transparencia. Permite ver de modo dinmico, en el tiempo, los cambios en la distribucin de amiloide.50
110
VER LOS GENES EN VIVO

Lo ltimo de lo ltimo. Ya podemos ver y diferenciar las clulas que tienen un determinado gen. Se usa un marcador i que se activa slo en presencia de un gen diana, y con la Resonancia magntica, permite estudiar los genes de tejidos profundos sin destruirlos, y en animales vivos. Este nuevo mtodo permitir estudiar los modelos de expresin gentica en muchos sistemas vivos, desde embriones en desarrollo a modelos animales de distintas enfermedades.646
ELECTROENCEFALOGRAMA: THETA POR ALFA

El electroencefalograma de los jvenes tiene ritmo alfa (8-12 ciclos/segundo). Las personas mayores tienden a un ligero enlentecimiento (ciertas fases de ritmo theta, entre 4 y 7 ciclos/segundo) que algunos consideran "normal para la edad". Ese ritmo es ms lento si hay fallos cognitivos, ii aunque no siempre, y lo mismo puede verse en otros procesos generales.501,704,722 En la prctica iii el electroencefalograma slo sirve para reconocer las demencias por problemas metablicos (un fallo del hgado o del rin). Tcnicas sofisticadas como el mapping o electroencefalografa computerizada son ms adecuados para la investigacin.
LOS "REFLEJOS MENTALES" SE MIDEN CON LA P300

El viejo tiene menos "reflejos mentales": su conversacin pierde "chispa" y se muestra ms lento al concebir y ejecutar un plan motor. Los potenciales evocados son ondas cerebrales relacionadas con
i Es un derivado del gadolinio, el galactopiranosilosi-propil-tetra-azaciclodecano-gadolinio: abreviadamente "EgadMe"). ii La proporcin alfa/theta se us para el diagnstico precoz de enfermedad de Alzheimer.914 Los dementes con alteraciones mayores en EEG evolucionan ms rpido y mueren antes100. iii Encontrar un "foco" en el EEG orienta a patologas vasculares (o tumorales) pero es muy impreciso comparado con el escner o la resonancia. En situaciones raras (enfermedad de Creutzfeld-Jacob, status de crisis parciales complejas) hay trazados muy tpicos.
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estmulos sensoriales (auditivos, visuales o somatosensoriales). Los potenciales endgenos o cognitivos, como la P300, se piensa que reflejan la velocidad de procesamiento de la informacin cognitiva i pues no estn unidos a los estmulos. La latencia de la P300 aumenta con la edad, pero mucho ms en la demencia, en que llega a incrementarse un 50-80 % (respecto a los de su edad): se prolonga el tiempo necesario para procesar informacin y dar una respuesta despus de recibir el estmulo correspondiente.
EL CONSEJERO GENTICO
Las mutaciones de algunos genes (protena precursora del amiloide, presenilinas) producen formas precoces y heredables de enfermedad de Alzheimer, pero son muy raras (menos del 2 %). Por ello no es una prueba imprescindible. Determinar si una persona tiene el alelo 4 del apoE nos dice que tiene un mayor riesgo ii de padecer la enfermedad (siempre que sea blanco), pero de un modo aproximado. La mayora de ellos no la tendrn nunca y, a la inversa, los que no tienen este factor de riesgo pueden padecer Alzheimer. Por ello no es una prueba aconsejable para el diagnstico.30,766 S resulta til para estudios de evolucin y respuesta a diversos tratamientos.
La latencia aumentada de la P300 indica que el cerebro "va lento". Por eso aumenta en todas las demencias, pero es normal en la depresin (sirve para diferenciarla). ii El alelo 4 de la ApoE se asocia con mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer que es del 20 % (una de cada 5 personas) para heterozigotos y del 30 % para homozigotos.130
Otras Demencias 14%
DEMENCIA VASCULAR 33%
Enfermedad ALZHEIMER 53%
No todas las demencias son de Alzheimer
113
10. Demencias que no son de Alzheimer

De cada 100 dementes, 80 lo son por la triple A (Alzheimer i , Arterioesclerosis, Alcoholismo).399 Los otros 20 se reparten 70 causas de demencia.
BEBER PARA OLVIDAR

Qu razn tiene la gente cuando dice que bebe "para olvidar" ii . Tomarse una botella de gisqui cuesta dos mil pesetas y doscientas mil neuronas (todas esas clulas se pierden en una borrachera). El alcoholismo debilita la memoria y provoca una demencia caracterstica, distinta de la de Alzheimer, en la que, junto el efecto txico del alcohol hay otros problemas1000: mala nutricin, cirrosis o dficit de vitaminas. Al faltarle vitamina B1 puede presentar un tipo especial de amnesia que parece una psicosis: el sndrome de Korsakoff.
KORSAKOFF NO RECUERDA QUE HA OLVIDADO

Tanta es la amnesia en el sndrome de Korsakoff que el enfermo no lo reconoce: no se acuerda ni de que tiene mala memoria iii . Parece un psictico pero lo que tiene es una intensa amnesia antergrada que le impide fijar nuevos recuerdos, sobre todo si hay interfeSimplifico y, dentro de Alzheimer, englobo las otras demencias degenerativas (como la enfermedad de cuerpos de Lewy). Para las relacionadas con arterioesclerosis es ms apropiado el trmino "demencias vasculares", ms amplio y preciso. ii El dios del vino (Dioniso o Baco) es hijo la diosa del "olvido" (Lete)382 . Los que beban en la fuente de Lete perdan la memoria. iii Para conocer que la memoria est afectada es preciso "recordar que uno mismo ha olvidado", lo que no es posible por el mismo trastorno de la memoria.
i
114
rencias que le distraigan. Hay tambin amnesia retrgrada, con recuerdos remotos alterados, y no saben ordenar en el tiempo su experiencia personal.63
LAS DEMENCIAS VASCULARES SON OCHO

La demencia vascular tiene ocho variantes i , segn los mecanismos que la provocan.522 Unos dicen que su frecuencia es baja417,566 y otros la consideran tan extendida como la de Alzheimer.809,899
DEMENCIA MULTI-INFARTO Y MICRO-INFARTO

Pueden producirla varios infartos cerebrales grandes, manifestados como ictus sucesivos. El flujo sanguneo interrumpido provoca un ncleo de "muerte celular inmediata" rodeado de una zona de "penumbra isqumica aguda" en la que, al menos durante cierto tiempo, es posible la recuperacin celular ("ventana teraputica"). La demencia tambin se produce por "penumbra isqumica crnica", causada por micro-infartos mltiples (casi siempre desapercibidos),611 o episodios repetidos de isquemia transitoria. ii Y tambin en pacientes con "hipoperfusin crnica": el flujo sanguneo disminuye porque la tensin est casi siempre baja (cuidado con los hipotensores) y esto produce isquemia en las zonas fronterizas de territorios vasculares.942
LA DEMENCIA TRAS ICTUS O INFARTO ESTRATGICO

La demencia puede aparecer tras un accidente cerebrovascular aislado (aparentemente). Es ms frecuente en personas de ms de 55 aos (un
i 1) Demencia multi-infarto por mbolos grandes. 2) Infarto estratgico. 3) Demencia por micro-infartos mltiples. 4)Leucoencefalopata arterioesclertica subcortical (Binswanger). 5) Formas mixtas de 1, 2 y 3. 6) Demencia por lesiones de tipo hemorrgico. 7) Demencia subcortical vascular hereditaria. 8) Forma mixta de 6 y 7. ii Creen que la demencia se debe a infartos incompletos en los que mueren neuronas pero sobrevive la gla,600,1007 como cuando repiten episodios de isquemia transitoria.420,447,894
115
30 % de casos), poco educadas, cuando afecta al hemisferio dominante (izquierdo), con disfasia, o si se asocian problemas de marcha o incontinencia urinaria.763 En ocasiones, un solo infarto, pequeo o mediano, pero "estratgicamente situado",429,957 produce un cuadro agudo con gran deterioro de memoria y lenguaje, que parece una demencia.
HAY DEMENCIAS QUE NO EMPEORAN

Algunas demencias que empiezan rpido luego no progresan (lo que no significa que se curen, simplemente se estancan). Es muy frecuente la "demencia" que aparece en una persona mayor tras operacin quirrgica: se une el efecto de la anestesia, del estrs y de estar en ambiente desconocido. Suele mejorar en pocos das. El pronstico es peor, si durante la operacin hubo cadas de tensin arterial y se produjo una falta de oxgeno al cerebro. Tambin puede coincidir con un ictus (quiz favorecido por la inmovilidad). En estos casos, la mejora es ms lenta pero nunca empeora. i
EST AS DESDE EL GOLPE EN LA CABEZA

En los das o meses que siguen a un traumatismo craneal pueden aparecer trastornos mentales que van desde leve sensacin de fatiga o falta de atencin a evidente disminucin de memoria, trastornos de lenguaje o de comportamiento.555 En los boxeadores (demencia pugilstica), y en otros que sufren frecuentes traumatismos en la cabeza (no necesariamente graves pero s repetidos), se terminan desarrollando lesiones tpicas de Alzheimer: ovillos neurofibrilares y, algo menos, placas seniles.198
Otras demencias que no suelen empeorar son las debidas a traumatismo, meningitis, encefalitis, hemorragia subaracnoidea, anoxia y otras lesiones cerebrales que pueden ser graves pero no se prolongan. Cuando desaparece el dao, mejoran los pacientes, al menos en los dos aos siguientes.
116
SE CUR CON UNA INYECCIN DE VITAMINAS

Es un caso raro pero real. La demencia aparece porque falta una vitamina (la B12)213 y basta con administrarla en inyeccin retardada (por boca no sirve) para que mejore espectacularmente. Hace mucho que se sabe que la falta de B12 y flico puede producir confusin y prdida de memoria i . Lo que algunos sugieren es que estas carencias favorecen el desarrollo del Alzheimer (el riesgo aumenta al doble en personas con niveles bajos de B12 y flico).911,1009 Muchos viejos, dementes o no, tienen disminuda esta vitamina, ii y drsela de vez en cuando mejora su capacidad mental y fsica. Se har anlisis383 de B12 a toda persona con trastornos mentales. iii Hay otras demencias reversibles o que mejoran con tratamiento, como la producida por una mal funcionamiento del tiroides o porque hay un cogulo de sangre crnico (hematoma subdural crnico). Uno de cada cinco pacientes diagnosticados de demencia mejoran273,328,542,606 aunque algunos son menos optimistas.174,329
LA CABEZA LLENA DE LQUIDO

El aumento de lquido cefalorraqudeo de modo crnico, sin que llegue a producir una presin excesiva se llama hidrocefalia normopresiva. Produce una demencia insidiosa, en la que destacan desde el inicio los problemas de la marcha y la incontinencia urinaria.
La deficiencia grave se da en pacientes operados de estmago (la absorcin de B12 requiere un factor de la mucosa gstrica) o en los que toman pocas protenas. Adems de demencia (confusin, depresin) se produce una anemia (que se llama perniciosa, con pocos hemates pero muy grandes), y sntomas medulares y de los nervios perifricos: hormigueos en plantas de los pies, debilidad e incoordinacin en las piernas. ii La mitad de enfermos institucionalizados tiene protenas bajas842 y en el 25 % estn disminudos ciertos nutrientes esenciales213 como la B12 iii Se ven niveles bajos de B12 en casos de demencia familiar precoz (por mutacin del cromosoma 21).634 Hay un caso especial de demencia con diarrea y dermatitis (sndrome de la triple D), por faltar cido nicotnico.599
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Es necesario diagnosticarla a tiempo, porque tiene tratamiento (un drenaje ventricular que se realiza con anestesia local),993 y los resultados son mejores cuanto ms precoz es el diagnstico.
TANTAS PASTILLAS LE TENAN "ATONTADO"

Algunos mdicos prescriben demasiados medicamentos y algunos pacientes se los toman por su cuenta. Una persona mayor que abusa de tranquilizantes, analgsicos, hipotensores puede comportarse coom si estuviera demente. Lo primero es comprobar si ha habido un nuevo frmaco en las semanas previas e investigar si no toma por su cuenta otras cosas. La polifarmacia es una causa frecuente de "demencia".542
LAS PRIMAS HERMANAS DEL ALZHEIMER

En estas enfermedades el cerebro tambin degenera o envejece antes de tiempo. Los sntomas se parecen tanto al Alzheimer que hasta los especialistas las confunden; incluso no se ponen de acuerdo si se trata de variantes de aqulla o son enfermedades distintas. Aparte de la demencia, hay algunos datos que orientan: sntomas que tambin se ven en el Alzheimer en fases tardas pero que aqu aparecen antes: hay que estar atentos cuando, desde el principio, se ven trastornos motores, alucinaciones, problemas de conducta graves. Puede ser una enfermedad de Parkinson o de cuerpos de Lewy, una degeneracin crtico-basal u otra rara neurodegeneracin.
PARKINSON Y ALZHEIMER SE PARECEN AL FINAL

La enfermedad de Parkinson empieza por sntomas motores (temblor, rigidez) porque envejecen las neuronas de zonas profundas del cerebro (la substantia nigra). En el Alzheimer destacan trastornos cognitivos (memoria, lenguaje, comprensin) que indican la degeneracin de la superficie o corteza cerebral.
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Es al principio, cuando se pueden diferenciar bien las enfermedades. Porque, con el paso del tiempo, algunos parkinsonianos i se van demenciando (adems de temblar, pierden memoria), y muchos dementes se "parkinsonizan": se vuelven rgidos o tienen movimientos anormales. Esto, y el hecho de que las dos enfermedades se ven ms en las mismas familias, apoya un origen comn. Incluso hay una enfermedad (la de Lewy) en que coinciden desde el principio.
DEMENCIA CON PARKINSON ES ENFERMEDAD DE LEWY

Cuando una demencia se asocia a parkinsonismo (simultneamente, o uno antes o despus), hay que pensar en enfermedad de cuerpos de Lewy. La demencia con cuerpos de Lewy sera 1 de cada 6 pacientes con demencia degenerativa primaria,146,808 y sera un intermedio entre la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer (o su suma). La enfermedad de Parkinson afecta al tronco del encfalo y la de Alzheimer a la corteza cerebral. En la enfermedad de cuerpos de Lewy ii los sntomas dependen de que esas lesiones aparezcan slo (o preferentemente) en el tronco del encfalo (produce parkinsonismo), en la corteza (que origina demencia) o en ambas zonas (hay parkinsonismo asociado a demencia). La fluctuacin tambin es caracterstica en los sntomas de los dementes de Lewy. En algunos casos el paciente pasa de una situacin de movilidad y conversacin relativamente fluida a un estado transitorio de confusin, de falta de atencin (hipoprosexia) y torpeza; incluso queda quieto y en mutismo, casi desconectado del entorno.8,804 Un demente que flucta, alucina y tiene parkinsonismo es enfermedad de cuerpos de Lewy si no se demuestra lo contrario.
En la enfermedad de Parkinson "pura" la autopsia muestra pocas lesiones de Alzheimer (4 %), pero en la enfermedad de Lewy y otros parkinsonismos degenerativos con demencia aparecen en ms de la mitad de los casos (seran formas intermedias).476 ii La lesin son los cuerpos de Lewy que pueden estar slo en el tronco (Parkinson clsico, sin demencia), predominando en el tronco pero algunos en la corteza (parkinsonismo y algo de demencia) y tanto en tronco y como en corteza (hay parkinsonismo y demencia importantes: la enfermedad con cuerpos de Lewy difusos).1052
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LA MANO DESOBEDIENTE DEL DEMENTE

La mano desobediente suele ser la derecha. Se trata del signo tpico de la degeneracin crtico-basal que es uno ms de los parkinsonismos degenerativos. Hay una apraxia ideomotora (aunque no est presente en todos los pacientes en el momento del diagnstico) y es difcil explorarla por el parkinsonismo asociado. En el signo de la mano aliengena o desobediente, la mano se comporta de modo extrao para el paciente, que no comprende la falta de colaboracin de ese miembro. A veces, si est distrado o cierra los ojos, su mano hace posturas raras espontneas. Suele lesionarse la regin frontomedial y el rea motora suplementaria. Hay otras demencias neurodegenerativas que mezclan demencia, parkinsonismo u otros trastornos motores352 desde el principio: degeneracin crtico-basal, parlisis supranuclear progresiva, enfermedad de Huntington, y las llamadas demencias tau. i
DEMENCIAS FOCALES
En las demencias focales degenera slo (o preferentemente) una zona de la corteza, y el sntoma principal afecta la funcin correspondiente: afasia, amusia, asemntica, prosopagnosia, atrofia cortical posterior, apraxia primaria progresiva. Las degeneraciones frontotemporales (algunos les llaman complejo Pick) son las focales ms frecuentes. Como la atrofia predomina en lbulo frontal y temporal, da sntomas psquicos, "desinhibidores", y muchas veces llegan antes al psiquiatra. Arnol Pick fue el primero es
La tau es una protena anormal, depositada en forma de hlice, base de los ovillos neurofibrilares. Estas lesiones, tpicas de Alzheimer y mongolismo, se ven en otras neurodegeneraciones (enfermedad de Pick, demencia frontotemporal, parlisis supranuclear progresiva, degeneracin crtico-basal). Se habla de demencias tau o taupatas.672,534,981
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describir el sndrome y unas lesiones tpicas (clulas y cuerpos de Pick) pero que no se ven en todos los enfermos. i
DEMENCIA ARTSTICA
En la demencia frontotemporal se afectan el lbulo frontal y la regin anterior del temporal pero se conservan las porciones posteriores del cerebro. En algunas personas la variante temporal de una demencia frontotemporal cursa con la prdida de funcin de la porcin anterior temporal, pero se conserva la regin dorsolateral frontal. Se produce una "facilitacin" de capacidades artsticas (visuales). El incremento relativo de capacidades visuales contrasta con el gran deterioro verbal y social. Entre 69 casos de demencia frontotemporal Miller encuentra 5 que se volvieron artistas en las fases iniciales, 4 confirmados con SPECT como variante temporal.657
LA DEMENCIA RPIDA DE LOS VIRUS LENTOS

Se les llama virus lentos porque desde que infectan hasta que producen sntomas pasan aos. Algunas personas que tuvieron el sarampin antes del primer ao de edad se demencian cuando son adolescentes, pero en un mes se encuentran en coma (es la panencefalitis esclerosante subaguda de van Bogaert). Si la hamburguesa que el ao pasado tomamos en Picadilly Circus proceda de una "vaca loca" no tendremos demencia hasta el 2007 2010. Pero cuando empiece a fallar la memoria, todo ir muy rpido: la demencia es cuestin de das, a las pocas semanas tendremos sacudidas musculares, el electroencefalograma mostrar ondas raras y moriremos sin darnos cuenta. ii
En las demencias frontotemporales sin clulas de Pick se ve la llamada degeneracin de lbulo frontal.805 Hay tambin una demencia frontotemporal hereditaria543, ligada al cromosoma 17, con mutaciones en las regiones de la tau. ii Un virus o un prin demencia rpidamente. Si la demencia es de inicio agudo y progresa rpidamente, sobre todo si asocia mioclonias, hay que considerar una encefalitis viral o la enfermedad de Creutzfeld-Jakob (algo parecido a la de "las vacas locas").
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SU MARIDO TRABAJA EN UNA GASOLINERA

Pueden aparecer demencia o diferentes trastornos mentales en pacientes que trabajan con disolventes orgnicos (ms si tambin toman alcohol). Pero donde se ha visto una relacin ms clara es en el plomo, incluso a dosis mnimas.543 Las personas que han sido sometidas a altos niveles tienen ms del triple de riesgo de enfermedad de Alzheimer. Algunos piensan que, incluso a niveles mnimos, el plomo es daino: en las esposas de los trabajadores de gasolina, porque stos transportan a sus hogares partculas de plomo cuyo nivel sube en el polvo domstico y en superficies de la casa. Los familiares inhalan e ingieren plomo que se acumula en sus huesos actuando como una fuente de exposicin interna.187
CAUSAS RARAS DE DEMENCIA

Hay muchos factores que producen o favorecen demencia, pero por la edad, la evolucin y otros datos, no suelen confundirse con enfermedad de Alzheimer.383 Citaremos: esclerosis mltiple, esquizofrenia en fases tardas, borreliosis o enfermedad de Lyme (por picadura de garrapatas infectadas), complicaciones inflamatorias del sistema nervioso central (sndrome de Sjgren) que pueden responder a corticoides, las relacionadas con SIDA y tras radioterapia tumoral, que aparecen entre 5 y 36 meses despus.
Cmo evoluciona en el tiempo?
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11. Cmo sern los prximos aos?

Alrededor de los 65 aos (entre 50 y 75) se diagnostica la enfermedad de Alzheimer, aunque los sntomas sutiles, comienzan antes. La demencia evoluciona en tres etapas: leve, moderada y grave.208,383
ALZHEIMER LEVE, LOS DOS PRIMEROS AOS i

Esta primera fase dura uno, dos o tres aos. El enfermo pierde olfato y se olvida de hechos recientes; se hace lento para ejecutar tareas, tiene dificultades para resolver problemas y se distrae fcilmente.714 El deterioro va progresando y llega a interferir con sus actividades cotidianas (esto le diferencia del viejo normal). Suele cambiar su personalidad, se hace pasivo, menos espontneo, y se deprime (por la propia enfermedad o porque al principio se da cuenta de su declive). En algunos hay irritabilidad. Las pruebas rutinarias suelen ser normales, aunque ya hay cambios en el SPECT.
ALZHEIMER MODERADO, TERCER AL SPTIMO AO

La segunda etapa es de duracin muy variable (entre dos y 10 aos). La memoria est muy afectada, tanto la reciente como la remota. Las funciones ejecutivas muy deterioradas, con "torpeza" (apraxia) para vestirse o baarse. La percepcin visuo-espacial se altera y se desorienta fcilmente. El lenguaje se trastorna: hay dificultad para nombrar objetos o una afasia fluente. No sabe ya hacer clculos simples y pueden aparecer
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Las cifras son promedios estadsticos, meramente orientativos: pueden cambiar mucho.
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ilusiones o alucinaciones. Las ondas del electroencefalograma son ms lentas. El escner y la resonancia pueden mostrar ya la atrofia cerebral, y el SPECT y PET son francamente patolgicos.
ALZHEIMER GRAVE, i 8 AOS TRAS DIAGNSTICO

La ltima etapa se extiende de 8 a 12 aos despus del diagnstico. Todas las funciones intelectuales estn gravemente deterioradas. Los trastornos motores se hacen ms evidentes, con rigidez de miembros y tiende a la postura en flexin. No retienen la orina ni las heces. El electroencefalograma sigue lento y, en escner y resonancia, la atrofia es importante: surcos corticales amplios, ventrculos dilatados. SPECT y PET son claramente patolgicos.208,383 En un momento dado, el paciente queda inerme, incapaz de hablar, comer o moverse.
ANTES DE LOS 60 O DESPUS DE LOS 70

Consideramos que la demencia comienza cuando la familia dice que el enfermo se comporta de modo raro, o que los fallos de memoria le impiden llevar su vida normal. La enfermedad de Alzheimer precoz ii empieza antes de los 60 aos (forma presenil), y la tarda (o senil)89 despus de los 70. Se discute desde hace aos si los enfermos de Alzheimer de inicio presenil (antes de los 60 aos) se diferencian en las lesiones iii o en los sntomas de los que empiezan ms tarde.
Todava veo clasificar la enfermedad de Alzheimer en leve, moderada y "severa" Por qu los mdicos emplean "severo" para decir que un sntoma es intenso o una enfermedad grave? En esos casos severo es anglicismo que no aporta nada.870 ii Cundo es precoz una demencia? Se barajan mltiples edades arbitrarias. La ms conocida es la frontera de Bismark: 65 aos, con un margen de cinco aos arriba o abajo. iii Algunos creen que la afectacin lmbica predomina en las formas tardas (despus de los 70 aos), mientras que en las precoces se afecta antes el neocrtex.664
11. Cmo sern los prximos aos
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Las demencias de adultos jvenes i (menores de 50 aos) son pocas, pero generan gran inquietud. Hay un tiempo para cada edad, y lo que se acepta de mejor o peor gana en el viejo, resulta inaceptable en el adulto joven, y la alarma invade a los que le rodean. El deterioro es tambin ms veloz. La evolucin es ms rpida segn mdicos y familiares, aunque algunos creen que no, que smplemente llama ms la atencin cuando las expectativas personales y sociales declinan en personas todava jvenes.
OLFATO, MEMORIA, LENGUAJE, MOVIMIENTOS

En ese orden se pierden funciones. Empiezan por perder olfato (anosmia) aunque no se dan cuenta. Muy pronto les falla la memoria (amnesia). Siguen los trastornos del lenguaje (disfasia) y de las habilidades motoras (dispraxia). En etapas finales aparece la dificultad de marcha y la incontinencia308. Los problemas de conducta empiezan en el intermedio.
CRONOLOGA DE LAS CONDUCTAS ANORMALES

Los problemas de conducta aparecen en cualquier momento, generalmente en etapas intermedias. Influyen mucho en el rumbo que toma la enfermedad porque afectan a la familia y a los cuidadores.308 Desde que falla la memoria, los meses que tardan en aparecer otros trastornos310 son: clculo (25 meses), lenguaje (31), irritabilidad (39), marcha (47), gritos (48), vagabundeo (50), trastorno del sueo (51), violencia (64), incontinencia (67).
DEMENCIA DERECHA Y DEMENCIA IZQUIERDA

El comienzo del deterioro cognitivo depende del hemisferio cerebral daado: cuando el deterioro comienza en el hemisferio izquierdo
Las demencias muy precoces tienen una base gentica ms fuerte y clara, con frecuente acmulo familiar. Los sntomas muestran algunas diferencias con las formas tardas y espordicas.439,873,874 Algunos han descrito casos rarsimos que empiezan a los 20 aos.308
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predominan los problemas lingsticos, sobre todo, en el campo semntico (anomia) y el enfermo siente ansiedad y depresin por la imposibilidad que tienen de expresarse. Si se afecta antes el hemisferio derecho, hay trastornos de percepcin y de la capacidad de construccin, el enfermo delira ms y tiene sntomas psicticos. Y cuando se afectan ambos hemisferios, se suman las consecuencias de los dos casos anteriores.480
DEMENCIAS QUE EMPIEZAN POR UN SNTOMA

La enfermedad de Alzheimer no siempre sigue el curso tpico. Puede empezar con defectos aislados de lenguaje, de la visin o de la integracin visuo-espacial i o de las funciones ejecutivas; y hay casos en que destaca una hemiparesia inicial. El diagnstico es menos seguro. Por ejemplo, en el sndrome de afasia progresiva primaria slo se trastorna el lenguaje, y casi no hay fallos de memoria. Unos evolucionarn clnica y anatomo-patolgicamente hacia Alzheimer y otros hacia diferentes procesos neurodegenerativos
SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES EN DEMENTES

Cuando se asocian desde el principio, hay que pensar en enfermedad de cuerpos de Lewy. Los enfermos de Alzheimer, de por s, son muy sensibles a desarrollar parkinsonismo con neurolpticos. Pero aunque no se les haya dado esa medicacin, un tercio de ellos presentar, antes o despus, signos extrapiramidales, generalmente rigidez o hipocinesia (el temblor es raro), incluso sin neurolpticos. En dementes con signos extrapiramidales el deterioro cognitivo es ms rpido, hay ms depresin, ms problemas de conducta y mueren
En las demencias que comienzan con problemas visuales (alucinaciones o mala integracin visuo-espacial) las alteraciones de la PET son coherentes: el metabolismo cerebral de la glucosa es deficitario en las zonas parieto-occipitales.758
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antes. Parece que las personas mayores con cierta rigidez o hipocinesia tienen ms riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer.
SNTOMAS ESPECIALES
Puede haber convulsiones y mioclono en estadios finales.652 Si aparecen pronto, el pronstico es malo. Esta variedad clnica se ve en formas de inicio precoz, familiares, y con rpido deterioro intelectual.633 La autopsia demuestra que las neuronas disminuyen ms de lo habitual en nucleo dorsal del rafe y locus ceruleus.316
EN ZURDOS EMPIEZA PRONTO Y EMPEORA LENTO

La enfermedad de Alzheimer sigue patrones diferentes en los zurdos. En estas personas aparecen con anterioridad los dficits cognitivos, si bien despus la progresin es ms lenta. Los sntomas cognitivos de la enfermedad de Alzheimer aparecen antes en personas zurdas. Sin embargo, al contrario de lo que cabra esperar, se apreciaron tasas ms bajas en el declive cognitivo inicial. Y sus resultados de pruebas lingsticas son como los diestros.248 Eso mismo ocurre en mujeres, negros y analfabetos: tienen ms frecuencia de demencia que varones, blancos e intelectuales, y sus sntomas comienzan antes, pero el deterioro posterior es ms lento.296
EVOLUCIONES RPIDAS Y CATASTRFICAS

La evolucin parece ms lenta al comienzo y se acelera en las ltimas etapas. El mejor indicador de cmo progresa la enfermedad es el nivel de deterioro cognitivo y motor. Lo que opina el cuidador sobre cmo va el paciente es la escala ms fiable. La evolucin se acelera cuando hay signos extrapiramidales, psicosis, agitacin y trastornos del sueo. Tambin en enfermos que presentan pronto afasia, apraxia y agnosia. Unos pocos pacientes que con leve dficit de memoria que empeoraba lentamente pasan sbitamente a una evolucin maligna con deterioro
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muy grave en un ao158. La mortalidad es ms alta en los mayores y en los muy demenciados.436
LOS DEMENTES DE PEOR PRONSTICO

Van peor y mueren antes: los varones, los muy jvenes o muy ancianos,436,1017 los que tienen alucinaciones, depresin141 o EEG anormal; los que se comunican mal (afsicos o apticos), los que tienen problemas de conducta,440,1015 torpeza motora,669 signos extrapiramidales, cadas frecuentes y mioclonas.100,128,170,175 La progresin se relaciona con el grado de demencia: a ms demencia, ms rpido el declinar general.252,673 Un demente grave muere antes de que pasen 5 aos.696
MUEREN 9 AOS DESPUS DEL DIAGNSTICO

Es una cifra con grandes variaciones. Desde el diagnstico hasta la muerte pasan 8-10 aos308,437,608,1015 pero hay grandes variaciones: unos mueren ese ao y otros viven veinte ms.89 Los primeros 4-7 aos sern llevaderos,437 y luego viene el rpido declive. Los dementes viven menos i que los cuerdos.608,1015 Si el diagnstico de enfemedad de Alzheimer fue correcto, a los catorce aos han muerto casi todos. ii En pases no desarrollados hay menos demencia pero mueren mucho antes: a los tres aos y medio.1059 En el mundo occidental la supervivencia aumenta por la prevencin de complicaciones. La mitad de los pacientes de Alzheimer mueren por infeccin pulmonar531, la mayora porque, al tragar comida, les pas a vas respiratorias. Los dementes vasculares mueren con frecuencia por infarto de miocardio o ictus.69,531
i En los mayores de 65 aos, la mortalidad de la demencia de Alzheimer es alta (5.4), como la del cancer, pero ms baja que otras demencias (7.2: incluye sobre todo vasculares).506 ii Siguiendo durante 14 aos a 218 pacientes con Alzheimer,666 slo 6 estaban vivos y el promedio de vida fue 7.3 aos; de 115 vasculares slo vivan 2.
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No se sabe con certeza cmo la enfermedad de Alzheimer acorta la expectativa de vida i . La demencia directamente no mata pero contribuye a provocar causas de muerte o agravamiento. Los dementes se caen y sufren traumatismos craneales o fracturas de cadera. Como no se alimentan bien presentan desnutricin, deshidratacin u otros problemas metablicos y como no toman sus medicamentos empeoran otras enfermedades. Mueren ii tras complicaciones por inanicin, debilitamiento crnico, embolismo pulmonar, infeccin urinaria o neumona (al aspirar la comida o por no abrigarse bien). 672
No se sabe si la mortalidad aumenta porque se afectan los centros cardio-respiratorios del hipotlamo o del tronco del encfalo o porque se altera la respuesta inmune (tambin por dao hipotalmico) o por los propios cambios cognitivos.509 ii Cuando un paciente de Alzheimer muere tiene otras enfermedades, siendo las ms frecuentes: infecciones, traumatismos, dficit nutricional, lceras cutneas crnicas, asfixia por cuerpos extraos en vas respiratorias, cataratas, glaucoma, ceguera, sordera, parkinsonismo, epilepsia, diabetes e insuficiencia cardiaca.148
El cuidador es cmplice del mdico general
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12. El mdico general y el cuidador

El que termina tratando las demencias es el mdico general. Es tambin el que las detecta entre sus pacientes habituales y el que decide cundo tiene que mandarlos al hospital. El especialista (neurlogo, internista, psiquiatra, geriatra i ) confirma el diagnstico de enfermedad de Alzheimer y da estrategias teraputicas globales. Pero los problemas cotidianos los resuelve el mdico general, en contacto con el cuidador (la persona encargada del enfermo) y con las revisiones del especialista. Esta triple alianza: mdico general, cuidador, especialista, es la clave del tratamiento.
UN TRATAMIENTO DIFERENTE PARA CADA ETAPA

La enfermedad de Alzheimer evoluciona. Conforme aumentan las lesiones del cerebro, empeoran los sntomas. Al principio, con leves fallos de memoria, las tareas cotidianas se hacen con dificultad. Cuando la demencia es moderada, destacan los trastornos de conducta. El demente grave resulta insoportable para la familia y se plantea ingresarlo en una residencia10. El tratamiento se adaptar a este esquema, que vara segn los pacientes.
LA GRAN RESPONSABILIDAD DEL MDICO GENERAL

La mejor inversin para el enfermo y su familia es un buen mdico general. l hace el primer diagnstico y, si lo manda pronto al especialista, en pocas semanas se puede confirmar la enfermedad de Alzheimer y empezar un tratamiento.
i Algunos geriatras conocen la enfermedad de Alzheimer mejor que los especialistas. Pero, en nuestro medio, el geriatra suele situarse entre el mdico general (los hay que conocen bien la geriatra) y los especialistas (algunos se dedican especialmente a pacientes geritricos).
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Ganar unos meses es mucho, porque es cuando ms eficaces resultan los medicamentos. El deterioro mental puede retrasarse uno, dos o tres aos y eso beneficia al enfermo, alivia a la familia y evita gastos a la sociedad. El mdico general supervisa y controla el tratamiento que puso el especialista, revisa con frecuencia al paciente, y resuelve los problemas cotidianos. Si aparecen complicaciones, tomar medidas provisionales hasta que le revisen en el hospital. Trata tambin los trastornos asociados: diabetes, hipertensin, depresin, infecciones, polifarmacia, carencias vitamnicas o nutricionales, etc. Si un demente empeora de pronto suele ser por algo que no tiene que ver con el Alzheimer: se ha descompensado la diabetes, ha contrado una infeccin respiratoria i o ha empeorado la insuficiencia renal. Y un diagnstico y tratamiento rpidos les mejorara.
EL CEREBRO VIEJO Y DEMENTE REACCIONA MAL

En personas de edad, el hgado no metaboliza bien y el rin elimina con lentitud. Suelen estar desnutridos (ms los dementes) por lo que su sangre tiene menos protenas. ii Por eso, los frmacos les hacen mucho efecto a dosis bajas y, si se les aumentan, resultan txicos. El cerebro demente es insuficiente, est "cogido con alfileres", ha perdido neuronas y reacciona desproporcionadamente a cualquier medicamento (sobre todo sedantes o anticolinrgicos). Con la "reserva intelectual" al mnimo846 resulta muy vulnerable a enfermedades, a trastornos metablicos, a medicamentos, a la falta de estmulos sensitivos, a las operaciones quirrgicas y a los cambios de ambiente. Todo esto le empeora, desorienta y confunde.
i La gripe pasa desapercibida al comienzo en los dementes, y causa muchas muertes en las residencias, a veces por "brotes".129 ii La albmina y otras protenas de la sangre se unen a los frmacos retrasando su actividad. Como faltan en los desnutridos, los medicamentos les hacen mucho efecto aun a baja dosis.
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LO PRIMERO, ELIMINAR LO DAINO

El mdico insistir en que los pacientes dejen el alcohol y el tabaco. Retirar los medicamentos anticolinrgicos. Si hay depresin, dar frmacos serotoninrgicos, pero evitar en lo posbible tranquilizantes y sedantes. Si ven u oyen mal empeora su capacidad cognitiva por lo que les mandar al oftalmlogo u otorrino. Seguir tratando las enfermedades sistmicas evitando medicamentos que pueden trastornar la mente (corticoides, teofilina, digitlicos).83 Los nuevos frmacos se empiezan a dosis muy bajas, y se suben lentamente. Se suprimir todo medicamento no imprescindible.
OJOS QUE NO VEN, CEREBRO QUE ALUCINA

Gafas, audfono y unas buenas lmparas disminuyen las alucinaciones y la paranoia. El cerebro inventa lo que no le llega por los sentidos. Para volver loco a alguien slo hay que encerrarle en una habitacin aislada: sin luz, sin sonido, sin olores, una persona normal sufre alucinaciones a los pocos das. Mucho ms si el cerebro ya est daado. Los dementes alucinan ms al caer la noche, en habitaciones mal iluminadas y si tienen cataratas o miopa sin corregir.
CEREBRO QUE AYUNA SE ATROFIA

Los enfermos de Alzheimer tienen problemas de apetito. Desde el principio comen poco y se mueven mucho, paseando continuamente por la casa lo que hace que pierdan peso.670,1988 En fases tardas no saben escoger los alimentos y les resulta difcil comer, lo que les lleva a la malnutricin. i Si el cuidador mejora la nutricin, el paciente tarda ms en ir a la residencia.134
Una malnutricin crnica favorece la enfermedad de Alzheimer. En personas que ayunan mucho tiempo se atrofia el cerebro. En sujetos delgados (ndice de masa corporal menor de 22 kg/m2) se encontr ms demencia, al valorarlos 8 aos despus.238
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LOS POTITOS DEL ABUELO

La falta de peso es un problema en la mitad de ancianos hospitalizados y en el 60 % de los dementes de residencias. Ahora hay alimentos especiales para que se nutran bien. Son preparados comestibles con las caloras necesarias, enriquecidos con vitaminas, minerales y antioxidantes, y bajos en colesterol, sal y azcares. Parecen "potitos" pero con sabores al gusto de los adultos.
EL MDICO DEBE CONVENCER AL CUIDADOR

El mdico debe "convencer" al cuidador de lo que ordena y prescribe. Si el cuidador no acepta de buena gana una tarea, no la hace; y si tiene dudas sobre un medicamento, no se lo da al enfermo. El cuidador familiar habitual vena siendo una hija o nuera de 55 aos que, empieza dedicando 6 horas diarias, y pasa a 8 horas y media un ao despus. Se ve cada vez ms sobrecargado, y acumula sensacin de vergenza y frustracin conforme pasa el tiempo.1055
EL CUIDADOR PROFESIONAL
El cuidador familiar es una especie en extincin, desde que la mujer se incorpor al trabajo y se produjeron otros cambios sociales y ticos. Ahora se tiende a buscar cuidadores profesionales. Cada vez estn ms solicitados ante la epidemia de demencia. La sociedad tendr que crear nuevos sistemas asistenciales porque muchos familiares no pueden o no quieren hacerse cargo de sus enfermos. Estamos muy por debajo de los requisitos del propio Plan Gerontolgico397 en lo que se refiere a teleasistencia, atencin domiciliaria, etc.
QUIN CUIDA A LOS CUIDADORES?

Cuidemos al cuidador, sea familiar o profesional, porque si se desmorona o se va, nuestro paciente se hunde. Los cuidadores acusan
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el cansancio y se deprimen. Hay ms depresin, deterioro cognitivo y anmico en los cuidadores de dementes. En Espaa, un 35 por ciento de los cuidadores sufre un nivel de estrs i que precisara atencin psiquitrica.668 Casi la mitad de familiares que cuidan a un Alzheimer caen en depresin.902
EL TENIENTE ii DEL CUIDADOR

El cuidador necesita vacaciones. Hay que dar un respiro al cuidador de vez en cuando y buscar quien le sustituya (sea un amigo o una residencia): en cada da, algunas horas; en cada semana algn da; en cada ao algunas semanas. Y para esos das hay que encontrar el "teniente del cuidador", su sustituto.
NUEVO MUNDO ENTRE PACIENTE Y CUIDADOR

Entre un demente avanzado y su cuidador se crea una relacin peculiar, un mundo interpersonal de mutua dependencia: sus vidas se entrelazan de algn modo. Para atender bien a un paciente hay que conocer la personalidad previa y actual, su vida pasada y cmo ha progresado la enfermedad. Si le ocurre algo, hay que preguntar al cuidador para saber realmente lo que est pasando.79
REHABILITAR EL CUERPO Y LA CASA

Deben hacer ejercicio fsico: les sirve y les mantiene ocupados. Pero adems del cuerpo se puede rehabilitar la casa, adecuarla a las necesidades del paciente. Se mueven y orientan mejor en una casa
La escala de Zarit1056 mide la sobrecarga moral y material del cuidador principal y de la familia. Los cuidadores americanos blancos sufren ms depresin y estrs que los negros.186 ii Teniente es "el que hace las veces de otro durante su ausencia".870 En vacaciones los Ayuntamientos estn regidos por el "teniente de alcalde". Y as se explica que coronel sea ms que teniente coronel ("el que sustituye al coronel") mientras que un general es menos que un capitn general ("el que est en cabeza de los generales").
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ordenada y con pocos adornos. Se instalarn asideros, y los grifos e interruptores sern especiales. Hay que vigilar que no se escapen de la casa y se pierdan. Se les pone una placa identificadora colgada al cuello, pero hay otros procedimientos que todava suenan extraos en nuestro medio pero que se impondrn, como el brazalete electrnico. i
REHABILITAR LA MENTE: ESTIMULACIN COGNITIVA

Igual que el cuerpo, la mente puede rehabilitarse con estimulacin cognitiva. Los fallos de memoria en el Alzheimer se deben a causas orgnicas, pero tambin a que no se ejercitan esas funciones. La estimulacin cognitiva ii retrasa los sntomas de demencia.102 Se usan programas especficos para cada paciente en cada etapa, iii empezando por los retrasos moderados,102 y se insiste ms si el deterioro es grave.
TRUCOS PARA COMUNICARSE CON UN DEMENTE

El lenguaje y las formas de comunicarse del demente estn alteradas por lo que para conextar con l hay que aprender a reconocer los mecanismos que le quedan. Las personas con Alzheimer retienen muchos elementos de su personalidad que hay que descubrir (y que eran antes menos aparentes). Se ensear a los familiares a ver, oir y relacionarse eficazmente con los enfermos, con lo que se obtenienen experiencias muy positivas.418
El Ayuntamiento de Barcelona tiene en proyecto un sistema para encontrar a dementes perdidos. En la ropa llevan un sensor que se activa cuando abandonan un radio preestablecido y se les localiza rpidamente con un margen de error de 10 metros.263 ii "Volver a empezar: ejercicios prcticos de estimulacin cognitiva para enfermos de Alzheimer" (Fundacin ACE) es un manual para profesionales de la salud que ven dementes. Ensea ms de 100 ejercicios prcticos de orientacin, clculo, lenguaje o memoria. iii El programa de entrenamiento es individual. Antes se hacen pruebas neuropsicolgicas que informan sobre qu reas deben activarse. Con este entrenamiento cognitivo especfico (rehabilitacin cognitiva, "braining") se mejora mucho la atencin y la memoria.84
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La comunicacin mejora si seguimos un ritual para tomar caf o si suena esa antigua cancin que le gustaba.
RECONSTRUIR LA BIOGRAFA Y ENTORNO CONOCIDO

Los dementes responden mucho a lo que ocurre en su entorno. Los sntomas empeoran con estrs o en sitios extraos y mejoran en un medio estable: la casa conocida, fotos antiguas, sus canciones y objetos de siempre. Se puede reconstruir su biografa, con lbumes de recuerdos, que se refuerzan entre s y con la memoria del paciente.
EL RITUAL DE LA COMIDA Y AL ACOSTARSE

Las religiones usan ritos en sus ceremonias porque saben que el orden y la rutina favorecen conductas. i Repetir secuencias idnticas, una y otra vez, a la misma hora, hasta ritualizarlas hace ms fcil al paciente sus tareas, porque las "comprende". Es fundamental "ritualizar" el aseo, la comida o el momento de acostarse. Rezar el rosario es otro hbito que alivia mucho a los que son religiosos.
CENTROS DE DA
Son fundamentales en cierta etapa. El cuidador familiar descansa y el paciente est entretenido muchas horas. All hacen estimulacin cognitiva que mejora su reorganizacin neuronal (las neuronas sanas asumen el papel de las lesionadas). Al principio les ayuda coser o cuidar el jardn. Pero depende480 de la fase, del paciente y del medio familiar: el demente leve, que an funciona independientemente, estar mejor en su vida cotidiana, y llevarlo a un sitio extrao para hacerle pruebas cognitivas les puede provocar ansiedad. En los centros de da mejoran ms los que no tienen el entorno familiar adecuado.480
La religin es un proceso cultural muy interesante. Religin viene de "ligar" (re- ligare), en su caso, conductas, para favorecer las ms adecuadas a la sociedad.
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NO DEBE "ROTAR" CON DISTINTOS FAMILIARES

Muchos familiares implicados (hijas o nueras tienen ah la palabra) se distribuyen la "carga" por meses. Hasta planifican sus vacaciones y actividades para periodos en que estn "libres". Esto no es aconsejable porque los cambios trastocan a los pacientes. El cerebro enfermo puede, a duras penas, reconocer las cosas cotidianas, y siente miedo a cualquier cambio. Verse en una casa nueva con personas diferentes descompone esas rutinas que tena y a las que se agarraba aunque estuvieran "cogidas con hilos". Es frecuente que se desencadene un episodio delirante o una confusin aguda. i
ACABAN EN UNA RESIDENCIA

Hay algunos familiares con un amor y paciencia infinitas y ciertas dosis de ilusin sobre la capacidad del enfermo de entender lo que le ocurre. Y se empean en tenerlo en casa a toda costa. No siempre es lo mejor en realidad. Antes o despus, el paciente ir a un hospital de crnicos, residencia u otro tipo de institucin. Y la familia descansa. Los motivos habituales para ingresarlos son agitacin, incontinencia, trastornos del sueo y otros problemas de conducta.
EL AHORRO DE GASTAR EN MEDICAMENTOS

Un enfermo de Alzheimer cuesta mucho a la familia y a la sociedad. El mdico general influye en las decisiones sobre estos enfermos. Si el especialista prescribe un tratamiento nuevo, basta un comentario suyo pesimista para convencer a la familia de que no hay nada que hacer. El coste principal es asistencial. Los nuevos medicamentos, aunque sean caros, terminan produciendo un gran ahorro. Los gastos de la enfermedad de Alzheimer bajaran a la mitad si su aparicin se retrasara cinco aos.517,518 Ahorra la sociedad y se beneficia el
No es que la enfermedad empeora sino que se hace ms evidente el dficit al poner al paciente en situaciones nuevas, que no conoce o que no recuerda. Un viaje o ingresarle en hospital por otra enfermedad son otros desencadenantes habituales de confusin.
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cuidador: no es lo mismo atender a una persona con sntomas leves que graves. Usar los nuevos anticolinestersicos en fases tempranas supone ahorro.1034 Los antipsicticos atpicos son ms caros que los clsicos pero evitan parkinsonismo, inmovilidad y deterioro cognitivo.
SE DEBE DAR EL DIAGNSTICO AL PACIENTE?

Antes, cuando se confirmaba el diagnstico, al paciente le daba igual. Hace dos aos, slo un tercio de los mdicos se lo deca al enfermo. Con las tcnicas actuales el diagnstico se adelanta a una etapa en que el dficit es leve y el paciente todava puede tomar decisiones para s y su familia.1031 Si el diagnstico es seguro y el paciente quiere saberlo, que lo sepa. El momento y modo de decirlo a la familia se adaptar a cada caso y al entorno sociocultural.937
ASESORA MDICO-FAMILIAR
El mdico general se ve asaltado por las preguntas que no tuvieron tiempo de hacer al especialista. Le piden opinin sobre lo que leen en la prensa o ven en la televisin, generalmente deformado: el periodista suele exagerar el dato el familiar mezcla su ignorancia y sus deseos. Algunas cuestiones tienen fundamento, por ejemplo: deben los familiares hacerse una resonancia o un estudio gentico para prevenir la demencia? Muchas respuestas estn en este libro.
ASESORA MDICO-LEGAL
El especialista puede certificar el tipo de demencia. Pero el mdico general, ve con frecuencia al paciente y conoce mejor su entorno socio-familiar, y si hay posibilidades de que contine en su casa. Tambin asesora sobre el momento adecuado para solicitar al juez que lo declare incapacitado. Familiares y abogados piden la opinin del mdico general para nombrar un tutor, un curador o un administrador del patrimonio. Si hay conflicto entre partes, el mdico tiene dos compromisos: la verdad y el inters de su paciente.
Los circuitos de acetilcolina son bsicos en la memoria
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13. Tratar el deterioro de la inteligencia

Fuera los pesimistas: la enfermedad de Alzheimer tiene tratamiento aunque an no podemos curarla. Ya disponemos de medicamentos que retrasan los sntomas uno o dos aos, y eso es mucho para el paciente, la familia y la sociedad. Se investiga mucho y cada vez hay frmacos ms eficaces que tratan ya la etiologa, las causas directas de la enfermedad, y hasta hay vacunas. Aqu vemos cmo tratar el deterioro de la memoria y la inteligencia.
LA MEMORIA FUNCIONA CON ACETILCOLINA

Para comunicarse, las neuronas usan neurotransmisores, y uno de los ms importantes es la acetilcolina i . Hay medicamentos (como la escopolamina) que bloquean la acetilcolina, y otros que la aumentan (fisiostigmina ii ). Si inyectamos escopolamina a un joven sano, pierde la memoria durante cierto tiempo.251 El antdoto es la fisiostigmina: se la damos y empieza a recordar cosas.239,250,572,749 Luego est claro que la memoria funciona con acetilcolina. En la enfermedad de Alzheimer se pierde memoria porque enferman las neuronas que trabajan con acetilcolina (colinrgicas).122,223 Para recuperarla bastara con dar acetilcolina. Esto es cierto slo a medias.
Las neuronas que utilizan acetilcolina como neurotransmisor se llaman colinrgicas y son importantes en la memoria. Otras clulas usan como neurotransmisor la dopamina (disminuda en el Parkinson), la serotonina (importante en depresin), la noradrenalina, etc. ii Escopolamina y fisostigmina son alcaloides (sustancias orgnicas de origen vegetal con propiedades de lcali o base). La escopolamina (de la raiz del Scopolia atropoides, una solancea) es hipntica y dilata la pupila (como la atropina, que bloquea el parasimptico). La fisostigmina (del haba del Calabar o Physostigma venenosum) aumenta la disponibilidad de acetilcolina en el cerebro (mejora memoria) y fuera de l (estimula el parasimptico).
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EN EL ALZHEIMER FALTA ACETILCOLINA

Igual que falta insulina en los diabticos y dopamina en los parkinsonianos, a los dementes les falla la acetilcolina y por eso pierden memoria. Es la teora colinrgica i , una idea atractiva y que parece lgica aunque incompleta, porque en la enfermedad de Alzheimer hay muchas ms cosas que fallan.
AUMENTAR ACETILCOLINA MEJORA LA MEMORIA

La teora colinrgica provoc optimismo porque abra un nuevo campo de investigacin en demencias: buscar medicamentos que aumenten la acetilcolina o que favorezcan su uso en las neuronas. Las sustancias que potencian la acetilcolina se llaman colinrgicos. ii Segn su mecanismo, hay tres tipos de colinrgicos: los que aumentan la produccin de acetilcolina por la primera neurona, los que impiden que se destruya acetilcolina en la sinapsis (el espacio entre las neuronas) y los que imitan a la acetilcolina, actuando como ella en el receptor de la segunda neurona. Los primeros (como la lecitina) tienen un efecto dbil y no resultan prcticos. Los medicamentos que revolucionaron el tratamiento del Alzheimer emplean el segundo mecanismo: impedir que se destruya acetilcolina bloqueando la colinesterasa (por eso se les llama anticolinestersicos).
El Alzheimer es una enfermedad del sistema colinrgico (circuitos de neuronas que funcionan con acetilcolina) igual que el Parkinson lo es del dopaminrgico.199 Las fibras nerviosas colinrgicas768 nacen de un ncleo de la base del cerebro (basal de Meynert); si lo lesionamos en ratas, las fibras no llegan ya a la corteza, que, al no ser "alimentada"; acumula placas y pierde neuronas.37 ii Colin-rgico es trmino compuesto de "colin" (acetil-colina) y "rgico" (ergos=dar fuerza): que potencia la acetilcolina.
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LA COLINESTERASA DESTRUYE ACETILCOLINA

Una neurona se comunica con otra envando cierta cantidad de acetilcolina a la sinapsis o zona de contacto entre ambas. All la acetilcolina se encuentra con su "enemigo", la colinesterasa (o acetilcolinesterasa), una enzima que se dedica a "barrer" o destruir lo que sobra del neurotransmisor. Pero no sobra, sino que falta, acetilcolina, en los enfermos de Alzheimer. Y para que aprovechen mejor la poca que tienen, les damos anti-colinestersicos, medicamentos que bloquean o anulan la colinesterasa para que no destruya acetilcolina. Los anticolinestersicos i disponibles para el Alzheimer (tacrina, donepezilo, rivastigmina) no curan la enfermedad, pero mejoran los sntomas (memoria, movilidad, conducta), sobre todo al principio. Retrasan uno o dos aos el deterioro,247,354 lo que alivia a la familia y demora el traslado a una residencia.
LA TACRINA YA ES HISTORIA
El primer medicamento eficaz contra la enfermedad de Alzheimer fue la tacrina (Cognex).940 Es un anticolinestersico oral que llega al cerebro y bloquea la colinesterasa para que no se elimine la poca acetilcolina que les queda. Mejoraba algo el deterioro mental pero estropeaba el hgado en uno de cada cuatro pacientes.226,283,358,431 Era un grave riesgo para tan escaso beneficio,392 pero la tacrina se recet durante aos. Ya hay anticolinestersicos ms potentes y sin esos problemas: donepezilo y rivastigmina.
Hay muchos anticolinestersicos que se usan en Medicina, en la agricultura y en la guerra. La fisostigmina, ya mencionada no tiene utilidad prctica en el Alzheimer por sus muchos efectos secundarios. La piridostigmina (Mestinn) sirve para tratar la miastenia. Los insecticidas (Baygn) y gases de combate (Paratin) son tambin anticolinestersicos
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EL DONEPEZILO BAJA EL DETERIORO A LA MITAD

Los enfermos de Alzheimer que toman donepeziloi durante dos aos tienen la mitad de deterioro.13,334 Es un anticolinestersico selectivo del que basta un comprimido al da.ii Se ha probado en ms de 50 pases y los resultados no son espectaculares pero s muy claros. Mejora la memoria, la movilidad y el comportamiento de los enfermos, y este beneficio se prolonga dos aos o ms.334,813,814,860 Despus de seis meses, el 90 % de pacientes tratados se mantiene o mejora; y al ao, el 80 %. Puede dar diarrea, nuseas, u otros sntomas intestinales, pero la tolerancia general es excelente: el nmero de abandonos con este tratamiento es igual que con placebo.150,1013
RIVASTIGMINA: EFICACIA SEGN LA DOSIS

La rivastigmina (Exelon, Prometax) es un anticolinestersico que se toma dos veces al da, iii y es eficaz en la enfermedad de Alzheimer. Un tercio de los pacientes tratados mejora en memoria, actividades cotidianas y funcin global. El beneficio es mayor cuando se prescribe pronto y se sube la dosis (de 6 a 12 mg/da).249 Con pruebas neuropsicolgicas por ordenador se predice qu pacientes mejorn con rivastigmina y cules los que slo se estabilizarn.163 El beneficio se prolonga ms de un ao.216 Hay ms trastornos secundarios (nuseas, diarrea, molestias abdominales, cefalea) que con placebo, pero son leves o moderados; duran poco (dos das como media) y se resuelven espontneamente. No se observan diferencias en los anlisis ni en sntomas cardiolgicos o respiratorios. La rivastigmina es eficaz, bien tolerada y segura.767
i El denopezilo mejora mucho el rendimiento de animales con mala funcin colinrgica. Es muy selectivo para acetilcolinesterasa (no afecta la butilril-colinesterasa).530 ii Se empieza por un comprimidos de 5 mg y a la semana se sube a 10 mg. No compensa subir la dosis, aunque 15 y 20 mg/da se toleran bien.890 iii Hay cpsulas de 1.5 y 3 mg, y solucin bebible. Se empieza por 1.5 mg maana y noche hasta dosis diaria total de 6, 9 12 mg (dividida en dos o ms tomas).
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LOS ANTICOLINESTERSICOS MEJORAN LA COGNICIN

Con donepezilo y rivastigmina no slo mejora la memoria sino otros aspectos cognitivos (atencin visual y tareas de exploracin).351 Este beneficio se observa con pruebas electrofisiolgicas. Los que toman donepezilo o rivastigmina mejoran en potenciales evocadosi (menor latencia de onda P300)969 y su reflejo de parpadeo inducido: el adelanto del componente R2 indica que se produce un beneficio funcional en el mesencfalo.455
CON ANTICOLINESTERSICOS ESTN MENOS TORPES

Los familiares dicen que el enfermo est menos lento y torpe desde que toma el medicamento. Con donepezilo o rivastigmina mejoran funciones motoras, como las praxias (ejecutar tareas o movimientos hbiles). Tambin disminuye la bradicinesia (pereza para moverse) y la bradipsiquia (reflejos mentales lentos). La capacidad funcional aumenta y se facilita la vida cotidiana.247,354
CON ANTICOLINESTERSICOS SE PORTAN MEJOR

Los enfermos de Alzheimer que toman donepezilo o rivastigmina se portan mejor, y sufren menos depresiones, alucinaciones o delirios. Cuando estos pacientes se ponen irritables o apticos, cuando se trastorna su sueo, dejan de comer o sufren alucinaciones, no es porque estn locos, sino porque tienen lesiones en zonas frontales y lmbicas que funcionan con acetilcolina. Los anticolinestersicos reponen el neurotransmisor, y mejoran los problemas "psiquitricos".207,206,247,354,895 De hecho, actan como psicotropos.210,508
i Los potenciales evocados miden la velocidad a la que viajan los impulsos por las vas nerviosas del cerebro. Cuanto menor latencia o tiempo emplen, ms eficaz el circuto.
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ANTICOLINESTERSICOS EN ALZHEIMER GRAVE

Oficialmente los anticolinestersicos slo se recetan en fases leve y moderada de la enfermedad. i Pero si se retiran al llegar a la etapa grave hay riesgo de que empeoren mucho e irreversiblemente.120 Datos recientes apoyan darlos tambin a dementes graves, pues algunos mejoran espectacularmente.210 La accin de estos medicamentos va ms all de la pura teora colinrgica.210 Se siguen estudiando efectos a largo plazo (tres aos con donepezilo) para comprobar cmo repercuten en el paciente y en sus cuidadores.965
ANTICOLINESTERSICOS ANTES DEL ALZHEIMER

Debera tratarse con anticolinestersicos a personas con deterioro cognitivo leve ii , antes de que se manifieste la verdadera enfermedad de Alzheimer.518,533 Eso se afirma tras haber comprobado el efecto de donepezilo y rivastigmina en pacientes situados en esa borrosa frontera (si la hay) entre deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer. Tratarlos cuanto antes retrasa el paso a la demencia.97
LOS ANTICOLINESTERSICOS FRENAN LA EVOLUCIN

Se han ensayado seis anticolinestersicos, y todos retrasan ms de un ao el deterioro intelectual. Su fundamento terico es el mismo, y la eficacia (en intensidad y duracin) es similar, pero hay algunas diferencias en los efectos secundarios.354,855
Si el neurlogo tiene meses de lista de espera, pide un escner y tarda otro tanto, se ha perdido un tiempo precioso. Si luego hay trabas para visar la receta cuando la enfermedad ha avanzado, el tiempo de tratamiento es muy breve. ii Las normas sanitarias no admiten (todava) usar anticolinestersicos en la enfermedad de Alzheimer grave ni en el deterioro cognitivo leve. Ya cambiarn: el gasto en frmacos es pequeo comparado con el ahorro que supone retrasar la hospitalizacin dos aos o ms.
147
La cuestin ahora es si slo son tratamientos sintomticos, que reponen la sustancia que falta (como la insulina en la diabetes o la levodopa en el Parkinson) o si, realmente, los anticolinestersicos mejoran la evolucin de la propia enfermedad. Parece seguro que modifican los depsitos de amiloide, que actan en receptores muscarnicos354 y que, en las plaquetas, i modifican el metabolismo de la protena precursora de amiloide.726
CAMBIAR DE ANTICOLINESTERSICO
Con los ahora disponibles (donepezilo y rivastigmina), no est justificado hacer cambios si el paciente va bien. Pero hay algunos que, despus de 12 semanas de tratamiento, por causas desconocidas, no responden a un anticolinestersico.140 En ese caso se utilizar otro. Pasar de rivastigmina a donepezilo es simple: como la rivastigmina dura poco en sangre, al da siguiente se cambia por donepezilo. Sustituir el donepezilo (que tiene una larga vida media) requiere esperar varios das (para que se elimine del todo) antes de empezar con rivastigmina. Pronto habr otros anticolinestersicos disponibles y deberemos entonces conocer el modo de hacer los cambios.
ANTICOLINESTERSICOS EN DEMENCIA VASCULAR

El donepezilo mejora el dficit cognitivo de la demencia vascular. ii Al inhibir la colinesterasa aumenta el flujo sanguneo en las zonas cerebrales deficientes868, y remiten algunos trastornos cardiacos autonmicos debidos al dficit colinrgico.361 Y, a la inversa, los frmacos empleados en pacientes vasculares mejoran a los enfermos de Azlheimer. Los antiagregantes (o antiSin embargo no tienen efecto sobre la agregacin plaquetaria, por lo que pueden emplearse con frmacos antitrombticos.461 ii El mini-Mental se mantuvo estable 6 meses, la puntuacin en la escala de demencia descendi mucho (de 1.56 a 1.25) y los cuidadores les encontraron ms vigilantes, activos y con ms iniciativa mientras estuvieron tomando donepezilo.651
i
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coagulantes) mejoran la demencia vascular, pero tambin disminuyen el deterioro mental de enfermos de Alzheimer.705
OTROS ANTICOLINESTERSICOS
El metrifonato es un inhibidor de colinesterasa, de accin prolongada y muy bien tolerado (60-80 mg en dosis nica). Mejora la memoria y otras funciones cognitivas, la capacidad para actividades cotidianas, el estado general global, la conducta,94,285,353,799 y, dato importante, tambin beneficia a los cuidadores.887 La galantamina es anticolinestersico (reversible)15, pero tambin aumenta y modula los receptores nicotnicos del hipocampo i . Aumenta el aprendizaje (con 24-32 mg/da)1043 y, despus de un ao, se mantie-ne el nivel cognitivo y funcional.470 Mejora el comportamiento y la calidad de sueo,98,812 disminuye la ansiedad, la desinhibicin y la conducta motora aberrante.955 Los efectos adversos (colinrgicos) son transitorios y disminuyen si se contina el tratamiento.470 La eptastigmina es un anticolinestersico de vida larga. Segn la escala de demencias (ADAS) es eficaz despus de seis meses (30-60 mg diarios)459 y en tratamientos de dos aos460 result, adems, seguro y bien tolerado ii . La cimserina1053 no acta sobre la acetil-colinesterasa sino que inhibe selectivamente la butiril-colinesterasa iii . Potenciar especficamente estas vas puede ser til en la enfermedad de Alzheimer386. En esa lnea estn otros como la fenserina736 y tolserina495.
Donepezilo tambin aumenta los receptores nicotnicos del hipocampo.1043 ii Con eptastigmina los efectos secundarios son leves (agitacin, insomnio, nusea y mareo) aunque hubo algunos problemas hemotolgicos reversibles458 y, parece anecdtico, dos pacientes se suicidaron con armas de fuego.295 iii Adems de la acetil-colinesterasa hay otra colinesterasa, la butiril-colinesterasa que abunda en la sangre y en el hgado. En el cerebro se localiza en las clulas de la gla y en el 10 % de las clulas de amgdala e hipocampo.
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El CHF2819 es anticolinestersico y antidepresivo. Aumenta la acetilcolina (ms en hipocampo) y la serotonina (como los antidepresivos modernos). Mejora la memoria y el comportamiento. Por su efecto estimulante (serotoninrgico) es muy til en pacientes apticos aunque, con dosis altas, puede producir movimientos involuntarios (desde ligero temblor a sacudidas mioclnicas).979
TABACO Y SETAS VENENOSAS IMITAN ACETILCOLINA

Las neuronas sensibles a acetilcolina tienen zonas de la membrana (receptores) preparadas para recibirla. Son de dos tipos bsicos: nicotnicos y muscarnicos. Cuando fumamos, la nicotina i activa el receptor nicotnico (pero no el otro) como si fuese acetilcolina. Cuando alguien toma setas venenosas, la muscarina ii imita a la acetilcolina en el receptor muscarnico (pero no el nicotnico) y produce una excitacin que, si es muy intensa, lleva a la muerte. Unas clulas tienen ms receptores nicotnicos y otras ms muscarnicos. La nicotina y la muscarina imitan parcialmente a la acetilcolina porque slo activan los receptores respectivos, mientras que la acetilcolina estimula a los dos. Hay otras sustancias capaces de imitar o simular la accin de la acetilcolina: son los agonistas colinrgicos. iii Unos agonistas colinrgicos se parecen ms a la nicotina (agonistas colinrgicos nicotnicos) y otros actan en las mismas zonas de la muscarina (agonistas colinrgicos muscarnicos).
i La nicotina es un alcaloide incoloro, acre, voltil, muy txico, de las hojas del tabaco. Abunda en los msculos y en el corazn. Es bloqueada por el curare. ii La muscarina es alcaloide extremadamente txico de varias setas (Agaricus muscarinus) y el pescado putrefacto. Es bloqueada por la atropina y belladona.729 iii En el Parkinson se us levodopa (accin presinptica) y luego se pas a agonistas dopaminrgicos (actan en segunda neurona). Ahora se hace lo mismo en el Alzheimer con los agonistas colinrgicos; sirven porque las neuronas conservan receptores colinrgicos (muscarnicos y nicotnicos) aunque estn destrudos los axones de clulas ya muertas.
150
En el cerebro hay clulas sensibles a acetilcolina pero tambin en los msculos, corazn, intestino, glndulas, etc. Esos rganos tambin se activan con los agonistas colinrgicos, los nicotnicos con un efecto predominantemente "simptico" y los muscarnicos con un efecto "parasimptico. Unos y otros mejoran la memoria, pero la mayora de los agonistas colinrgicos clsicos no resultan prcticos i por sus efectos secundarios. Sin embargo, hay nuevos agonistas nicotnicos y muscarnicos que mejoran notablemente a los enfermos de Alzheimer.
LAS NEURONAS SUSPIRAN POR LA NICOTINA

Si las neuronas tienen receptores nicotnicos por algo ser. Abundan en el hipocampo pero se van perdiendo con la edad y, sobre todo, en la enfermedad de Alzheimer. Si damos nicotina a un demente mejoran algunas funciones cognitivas,483,694 como la atencin visual835 y la memoria a corto plazo. Al fumar lo que se mejora en transmisin neuronal se empeora en problemas vasculares por el tabaco. Por eso se usan varios imitadores o agonistas nicotnicos, como el ABT-418 y la galantamina, que tambin es anticolinestersico, como vimos.
EL LADO BUENO DE LAS SETAS VENENOSAS

Las setas venenosas lo son porque contienen muscarina, un txico ms potente que la nicotina. Hay muchos receptores de clulas que se excitan con la muscarina o con las sustancias que la imitan (los agonistas muscarnicos). Si encontramos agonistas muscarnicos selectivos para los receptores que nos interesan, ii podemos excitar las neuronas que intervienen en la memoria sin efectos indeseables.
i
Se han ensayado sin resultado prctico arecolina47,955 (un agonista muscarnico), oxotremorina,224,1025 pilocarpina149 y hasta betanecol intraventricular.741 ii De receptores muscarnicos hay varios tipos: nos interesan los de hipocampo y corteza cerebral (M1 y M3), y debemos evitar los M2 (activan el corazn y el tronco enceflico con riesgo de de efectos secundarios); algunas molestias gastrointestinales ms o menos intensas son inevitables453 porque el intestino tiene M1, M2 y M3.
151
Cada vez se consiguen agonistas muscarnicos ms selectivos. Se han ensayado el SB-202026 (agonista M1) que mejora 2-3 puntos la escala ADAS-Cog despus de tres meses.532 La xanomelina, un agonista muscarnico selectivo M1 (y M4) produce una mejora cognitiva dependiente de dosis (75-225 mg/da), leve pero clara, y tambin alucinaciones, agitacin, ilusiones y cambios de nimo. Por va oral provoca nuseas en la mitad de los pacientes107 y est contraindicada en cardipatas o ulcerosos. Ahora se ensaya en parches cutneos.
NOOTROPO i ES TODO LO QUE FAVORECE LA MENTE

Las pirrolidinonas (piracetam, aniracetam, oxiracetam) estimulan la conversin de ADP a ATP, protegen contra la hipoxia y mejoran la memoria en el cerebro daado o envejecido. Son nootropos dbiles. El Nefiracetam es estimulador colinrgico y refuerza los receptores nicotnicos de acetilcolina (ensayo en fase II).1065 La citicolina ii es un precursor de la fosfatidil-colina. Los ratones viejos que la toman continuadamente mejoran cognitivamente (consiguen salir de un laberinto radial) y su hipocampo tiene menos lesiones seniles.291 El prolintano (clorhidrato) es un nootropo simptico-mimtico que usan los estudiantes (Katovit) para aumentar su atencin. El nimodipino (Nimotop, Brainal, otros), un antagonista de los canales del calcio, mejora algunas funciones cognitivas.60
MEMANTINA PARA LOS MS GRAVES

Algunos piensan que el glutamato interviene en la patogenia del Alzheimer y que la progresin de la enfermedad se frenara con
i
Etimolgicamente, nootropo (de noos=mente y tropos=desarrollar) es toda sustancia que favorece el desarrollo de funciones mentales, includos los modernos anticolinestersicos y agonistas colinrgicos mencionados. Aqu nos referimos a otros nootropos. ii La citicolina (Somazina) es algo cara y su eficacia fue muy discutida hasta que, en 1998, se demostr que mejora mucho la recuperacin funcional en ictus y traumas craneales.
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antagonistas de los receptores NMDA, como la memantina. i Est disponible en Alemania y se usa en dementes graves. Es segura y bien tolerada. Despus de 6 meses, los pacientes tratados se haban deteriorado menos y su comportamiento no haba empeorado.789
LA ASPIRINA "DESPEJA LA CABEZA"

Muchas personas mayores insisten que la Aspirina les despeja la cabeza, sin que les interese lo que los cientficos digan. Una forma de mejorar el deterioro intelectual es mejorar el flujo cerebral, con antiagregantes (y la Aspirina lo es). Esto es imprescindible en los casos en que se suma una demencia vascular o factores de riesgo importantes. Pero hay ms: los problemas vasculares no slo suman efectos sino que pueden estar implicados en los mecanismos iniciales de la enfermedad de Alzheimer. Yo receto Aspirina infantil a mis enfermos de Alzheimer.
HORMONAS SEXUALES MEJORAN LA INTELIGENCIA

Las hormonas sexuales ii (estrgenos y testosterona) tienen poderosos efectos mentales y anmicos, disminuyen los depsitos de amiloide373 y aumentan la serotonina. iii La testosterona disminuye la formacin de ovillos neurofibrilares i , mejora el estado de nimo y las funciones visuoespaciales (aunque puede empeorar habilidades verbales).21
En ratas con lesiones experimentales de circutos colinrgicos, si se les pone memantina subcutnea o intraperitoneal, son capaces de realizar la prueba del laberinto y se mantienen los terminales colinrgicos de su corteza cerebral.214 ii En el embrin los estrgenos (y la testosterona) son fundamentales para el crecimiento y supervivencia de las neuronas. Posiblemente lo sigan siendo el resto de la vida. iii En ratas, las hormonas sexuales aumentan la serotonina en el ncleo dorsal del rafe, ncleo accumbens, corteza olfatoria, cingular y frontal.299,939
153
Las mujeres menopusicas que usan parches de estrgenos tienen menos riesgo de enfermedad de Alzheimer. Lo que no est tan claro es que sirvan como tratamiento, una vez que aparece la demencia. Algunos estrgenos sintticos (raloxifeno) disminuyen el deterioro cognitivo de mujeres menopusicas. No mejoran intelectualmente a los varones723 aunque se usan estrgenos para controlar a los que presentan conductas agresivas o sexualmente inapropiadas.884
En ratas macho castradas y en ratas hembras a las que se les da un choque de calor se produce una hiperfosforilazin de la protena tau (lo que conduce a formacin de ovillos neurofibrilares en el Alzheimer). Esto se evita dndoles andrgenos.730
Hay que tratar las conductas anormales
155
14. Tratar los problemas de conducta

Los familiares se resignan a que el enfermo pierda memoria, pero, cuando empieza a portarse mal, surgen los problemas: el cuidador se estresa, y todos los que viven en la casa sufren las consecuencias. Si el trastorno de conducta es leve, se intenta solucionar sin medicamentos; pero habr que drselos cuando empeora. Es necesario controlar el comportamiento del enfermo de Alzheimer porque as mejoramos su calidad de vida, descansa la familia, evitamos trabajo a los cuidadores y se retrasa el ingreso en residencia.36,167,207,444
DESCUBRIR POR QU SE PORTA MAL

Algunos dementes "se portan mal" porque les trastorna un nuevo "tranquilizante", porque tienen una infeccin de orina, se les estrope el audfono, no ven bien (cataratas o mala iluminacin) o les molesta el ruido de los vecinos. Tambin si no se les presta atencin o se les insiste demasiado en hacer algo.154 El "trastorno de conducta" puede ser tambin el modo con que intenta expresarse esa persona que ha perdido su capacidad normal para comunicarse, porque le fallan el lenguaje y las secuencias lgicas del razonamiento.154
ES INSOPORTABLE LA CONDUCTA? PARA QUIN?

Ante una conducta anormal hay que plantearse: es un problema insoportable? para quin? cuntas veces ocurre y cunto dura? aparece en circunstancias determinadas (bao, comida, etc.)? se puede rela-
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cionar con algn trastorno (dolor, infeccin urinaria, estreimiento)? est tomando un nuevo psicotropo?49,840 Cuando est agitado y hay que prescribir "sedantes", se elegir uno simple y suave, empezando por dosis bajas que se suben segn vaya tolerando, hasta que mejore. Se usan antipsicticos (neurolpticos), antidepresivos, ansiolticos y, a veces, antiepilpticos o betabloqueantes.383 Si est violento o agresivo es mejor hospitalizarlo unos das.
LES DAN EL "TRANQUILIZANTE" EQUIVOCADO

La mayora de enfermos de Alzheimer toma un "tranquilizante", pero casi nunca el que necesitan.360 A unos intentan quitarles ansiedad con un hipntico, a otros quieren dormirlos subiendo el neurolptico, hay quienes tratan la irritabilidad con psicoestimulantes, o las alucinaciones con antidepresivos tricclicos. En todos estos casos, empeora el enfermo y la culpa es del mdico, o del familiar que se lo da "por su cuenta". Y otra cuestin: los "tranquilizantes" no son "para siempre": se usan varias semanas, y luego se retiran o cambian.
HALOPERIDOL Y MELERIL SLO EN URGENCIAS

El Haloperidol (butirofenona) y Meleril (tioridazina) son los neurolpticos clsicos ms conocidos. Actan bloqueando los receptores D2 de dopamina. Son tiles al principio, cuando en una urgencia hay que controlar a un paciente violento o con alucinaciones. Pero no comprendo cmo los dan durante meses en residencias, sabiendo que perjudican i a las
Los neurolpticos clsicos tienen muchos efectos secundarios: hipotensin ortosttica (peor an si toman pastillas para la tensin) y sntomas anticolinrgicos (disminuye la memoria, y ms si toman antidepresivos) y, a largo plazo, parkinsonismo (en viejos) o discinesia tarda (en jvenes). A veces son necesarios, pero habra que consultar a la familia sobre la relacin entre beneficio esperado y posibles perjuicios.383
i
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personas mayores: provocan parkinsonismo, disminuyen la memoria, y suelen empeorar a los dementes.800,853, 885
PARKINSON, DEMENCIA Y MUERTE

Haloperidol y Meleril producen parkinsonismo, pero peor es cuando el mdico intenta "compensarlo" con Akinetn u otro anticolinrgico: todava pierden ms memoria y su mente se ofusca. Cmo se les ocurre dar anticolinrgicos a un demente si su tratamiento es el contrario, los colinrgicos? Los neurolpticos clsicos aceleran la demencia porque disminuyen las sinapsis, favorecen el desarrollo de ovillos275 y empeoran los problemas serotoninrgicos. En algunos dementes, producen complicaciones graves, como el "sndrome neurolptico maligno": tan maligno que pueden morir, sobre todo si lo que tenan era enfermedad de cuerpos de Lewy, i tan fcil de confundir con la de Alzheimer.645
NEUROLPTICOS MODERNOS AUNQUE SEAN CAROS

Como son caros, los recetan poco, pero los neurolpticos modernos o "atpicos" son tan eficaces como los clsicos, sin sus problemas383. La olanzapina (Zyprexa) ii y risperidona (Risperdal)161,324,776 disminuyen la agresividad y los episodios psicticos en enfermos de Alzheimer.207 La desventaja es que tardan dos semanas en hacer efecto (y algo ms en mostrar todo su poder). Los familiares creen que el medicamento
i De 100 pacientes diagnosticados de Alzheimer, 15 tienen enfermedad de Lewy. Se sospechar si la demencia flucta y empieza con parkinsonismo y alucinaciones. Estn contraindicados los neurolpticos clsicos. Y los atpicos (olanzapina o risperidona) slo si son imprescibles y a dosis muy bajas.20,549,645 ii La clozapina (Leponex) es ms eficaz pero se reserva a casos especiales por el riesgo de problemas hematolgicos.161,324,776
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no controla al enfermo, ellos mismos lo suspenden y vuelven al Haloperidol. i Hay que empezar con dosis bajas de risperidona y olanzapina, subiendo poco a poco, segn el tipo de paciente. Cuando mejoran, se rebaja al mnimo posible e incluso se suspende temporalmente.854 Los pacientes pueden engordar si toman neurolpticos ii mucho tiempo. Hay dos recientes neurolpticos atpicos, interesantes porque no engordan ni producen efectos extrapiramidales: la quetiapina (Seroquel) tiene una molcula parecida a la clozapina, ya est disponible. Y la ziprasidona (Zeldox), que an no se comercializa en Espaa, se puede comprar en otros pases europeos.
RISPERIDONA Y OLANZAPINA
La risperidona disminuye la agitacin, alucinaciones y explosiones emocionales. No influye significativamente sobre el dficit cognitivo y, comparado con los neurolpticos clsicos, sus efectos extrapiramidales son nulos o escasos: si aparecen habra que sospechar que el demente tiene tambin una enfermedad de Parkinson subclnica.885 Es antagonista de serotonina y dopamina; algunos pacientes responden exageradamente, por lo que siempre se empezar con dosis muy bajas. La olanzapina es muy eficaz para controlar agitacin, alucinaciones, acatisia, agresividad y otros trastornos de conducta. Es muy bien tolerada incluso en dementes muy ancianos (ms de 80 aos), a los que se les da dosis medias (5-15 mg/da) durante largo tiempo (ms de cuatro meses). No se observan cambios significativos en el peso, pruebas analticas o electrocardiograma.933 No produce efectos secundarios extrapiramidales, ni siquiera en los parkinsonianos.176
i Si est muy agitado, pueden darse al principio, pocos das, neurolpticos clsicos y continuar luego con los atpicos. Hay una forma soluble de risperidona que acta ms rpido. ii Los esquizofrnicos tratados con neurolpticos engordan, y el 6 % desarrolla diabetes. El aumento de peso en mayor con clozapina y olanzapina (15.5 % y 11 %) que con Haloperidol (6.6 %) o risperidona (6 %).1060 Pero teniendo en cuenta que los dementes adelgazan, el aumento de peso podra indicar un efecto beneficioso.
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ANTIEPILPTICOS CONTRA LA AGITACIN

Un episodio agudo de agitacin o delirio es, a fin de cuentas, una "crisis" o descarga de circutos neuronales (lmbico-corticales). Parece sensato intentar controlarlos con antiepilpticos i que reducen la excitabilidad celular. La carbamacepina (Tegretol)563,738 y valproato (Depakine)408,650 controlan las tendencias impulsivas y reducen la agitacin en algunos pacientes de Alzheimer, disminuyendo las fluctuaciones de su estado anmico. Las dosis son ms bajas que para la epilepsia. La carbamacepina es especialmente til en dementes agresivos y hostiles.711 El valproato se usa en residencias para reducir la agitacin a largo plazo (ms de ao y medio) con pocos efectos secundarios.52
ANTIDEPRESIVOS MODERNOS MEJORAN COGNICIN

Los antidepresivos antiguos son baratos y estn contraindicados ii en las demencias. Son ms caros, pero mucho ms tiles, los antidepresivos "modernos", casi todos serotoninrgicos iii : sertralina (Aremis, Besitrn), paroxetina (Frosinor, Seroxat), fluoxetina (Adofn, Prozac, Reneurn), fluvoxamina (Dumirox), citalopram (Prisdal, Seropram). Sirven al demente depresivo y tambin al que no parece deprimido porque, adems del nimo, mejoran su memoria y otras funciones cognitivas, disminuyen la agitacin y aumentan su rendimiento
Hay antiepilpticos que tambin mejoran la depresin (lamotrigina: Labileno, Lamictal) o la ansiedad y manas (gabapentina: Neurontn).885 ii Los antidepresivos clsicos son anticolinrgicos (les quitan la poca acetilcolina que les queda y empeora la memoria). iii Los antidepresivos serotoninrgicos aumentan la serotonina inhibiendo la recaptacin de la serotonina (un mecanismo parecido al que emplean los anticolinestersicos). Son de eleccin para los mayores pues tienen muchos menos efectos secundarios que los clsicos, aunque s algunos (gastrointestinales, cambios de apetito) y deben darse a dosis ms bajas que en los jvenes y tenerse en cuenta la posibilidad de intereacciones.1065
160
funcional.207,589 Si hay depresin e insomnio, la fluvoxamina (Dumirox) es el ms sedante del grupo, administrndolo de noche.
DEPRESIVO PSICTICO O AGITADO ANSIOSO

En algunos dementes (los ms viejos) pueden coincidir depresin y psicosis. Se usarn antidepresivos serotoninrgicos (citalopram, fluoxetina, sertralina y paroxetina)385,702,913 asociados a un antipsictico atpico i (olanzapina o risperidona). En dementes con depresin grave algunos929 recurren al electroshock. ii Si el demente combina agitacin con ansiedad, hay que darle ansiolticos y sedante-hipnticos. iii Las benzodiacepinas de vida media corta sirven en situaciones de crisis porque reducen la ansiedad, favorecen el sueo y mejoran la agitacin: se prefieren7 alprazolam (Trankimazn), lorazepam (Orfidal), y oxacepam (Adumbrn). Se daran a dosis bajas y poco tiempo porque empeoran las funciones cognitivas y aumentan el riesgo de cadas.383 Al retirarlas, pueden empeorar la conducta, con un sndrome de desinhibicin.
BENZODIACEPINAS SLO PARA DORMIR

Las benzodiacepinas se evitarn durante el da (salvo en crisis de ansiedad o agitacin) porque empeoran la cognicin.311 Pero un demente (o persona sana) que no duerme bien de noche, est ms confuso al da siguiente,113,156 por lo que conviene mejorar su sueo.994
i Hay que evitar antidepresivos tricclicos (amitriptilina) (Tryptizol) que empeoran lo cognitivo, y antipsicticos clsicos (Haloperidol, Meleril) que aumentan la depresin. Una excepcin es la trazodona (Deprax) (antidepresivo, agonista 5-HT2 con leve efecto anticolinrgico), un buen sedante para el demente agitado que duerme mal.893 ii Habra que suspender antes los psicotropos (para evitar confusin), espaciar sesiones (para evitar deterioro cognitivo) y seguir despus con antidepresivos.545 iii En dementes agitados algunos usan antibloqueantes (slo en jvenes, nunca en viejos por sus efectos cardiovasculares),585 o buspirona (Buspar), con buenos resultados).854,1054
161
Si no hay sntomas psicticos (que podran empeorar), se usan las benzodiacepinas ms sedantes (lorazepam: Orfidal) o hipnticas (lormetacepn: Noctamid), con precaucin y con "descansos": intentar suprimirlas al menos un da en semana o una semana cada mes.241 Las interrupciones de sueo, para ir a orinar, se evitan restringiendo lquidos por la tarde. Muchos dementes duermen de da y se levantan de noche: se les trata con sesiones diurnas de luz intensa y sacndolos a pasear con las ltimas horas de sol. Esto "pone en hora" el reloj biolgico (actuando sobre ncleo supraquiasmtico del hipotlamo) y mejora el ritmo sueo/vigilia.87
SOANDO CAMINOS DE LA TARDE

Al caer la tarde empeoran los dementes, como saben los que conviven con ellos: se ponen inquietos o con miedo, se agitan, parecen desorientados o dicen palabrotas. Se les llam "dementes crepusculares" aunque otros lo haban descrito como "delirio senil nocturno". Ahora sabemos que les influye la falta de luz, que provoca breves episodios de falta de atencin y disminuye otras capacidades mentales.
EST MEJOR DESDE QUE LE QUITAMOS LAS PASTILLAS

La frase, dicha por un familiar, la hemos odo todos los que tratamos dementes. Se ha visto una clara mejora cognitiva al quitar benzodiacepinas en pacientes institucionalizados.840 Ms claro an: al retirar los neurolpticos clsicos, no slo no empeoran sino que lo habitual es que mejoren. Nada es para siempre: todo "tranquilizante" (includos antidepresivos o neurolpticos modernos) debe reevaluarse peridicamente, disminuyndolo o suprimindolo.241
Ahora se buscan las causas de la enfermedad de Alzheimer
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15. Tratar las causas de la enfermedad

Cuando tratamos los problemas de memoria y de conducta, slo mejoramos sntomas, pero la enfermedad de Alzheimer contina. Ahora el reto es combatir sus mecanismos y sus causas, algo que pareca imposible hace pocos aos. En esta revolucin, hay frmacos modernos, todava en ensayo, y antiguos medicamentos en los que se descubren aplicaciones nuevas (como los antinflamatorios). Inclumos la famosa "vacuna", que no slo previene las causas sino que servir para tratar a los que ya se demenciaron.
ETAPAS EN LA "CASCADA" DEL ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer desencadena una "cascada" de fenmenos anormales. Se acumulan radicales libres, beta-amiloide y otras sustancias de "desecho"; hay inflamacin alrededor de las placas; se forma protena tau anormal, las neuronas pierden sinapsis y capacidad regenerativa, faltan neurotransmisores, surgen trastornos inmunolgicos, etc. Todos estos fenmenos patolgicos se relacionan y suman hasta desembocar en la enfermedad. Si conseguimos conocer los pasos de esta "cascada" patognica, podremos prevenir y tratar las diferentes etapas.212 Empecemos por los radicales libres.
VERDURAS Y SELEGILINA PROTEGEN LAS NEURONAS

En el envejecimiento y en la enfermedad de Alzheimer, las neuronas mueren por el "estrs oxidativo" que producen los radicales libres. Para eliminarlos se utilizan antioxidantes, que actan como "neuro-
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protectores". Unos los produce el propio organismo (endgenos), otros los tomamos con ciertos alimentos o en pastillas. La vitamina E (tocoferol) es un antioxidante natural que abunda en las verduras. Elimina radicales "libres" en los cerebros viejos, i pero su eficacia es como preventivo. Merece la pena darla cuando la demencia ha aparecido? Dicen que con dosis altas de vitamina E (2000 UI/da) los dementes mejoran su capacidad funcional y tardan ms en ir a residencias.509,844 Es barata y no perjudica. La selegilina es neuroprotectora en la enfermedad de Parkinson, aunque ese efecto es menos claro en la de Alzheimer.841 S que resulta til en dementes apticos y somnolientos, por su efecto estimulante (se metaboliza en anfetamina), activndoles mentalmente y mejorando su comportamiento.546,954,1036 Pero no se les ocurra darla de noche, porque aumenta el insomnio y puede provocar ansiedad.
UNA ESPECIE DE ABONO PARA NEURONAS

Como el abono en las plantas, as actan los factores neurotrficos sobre las neuronas: crecen, maduran, desarrollan ramificaciones y sinapsis. Son una especie de "superalimento vitaminado" para el tejido nervioso: lo nutren, mantienen, protegen y reparan. El primer neurotrfico ii que se descubri fue el factor de crecimiento nervioso, que aumenta las sinapsis de neuronas colinrgicas, fundamentales para la memoria. Se ha usado en dementes inyectndolo en los ventrculos cerebrales.484 La cerebrolisina se obtiene del cerdo (proteinas cerebrales purificadas).570 Es un factor de crecimiento natural que regenera las sinapsis del hipocampo y
Las personas mayores con deterioro mental tienen en sangre niveles bajos de las vitaminas E (tocoferol) y A (carotenos).904 La vitamina E, adems de antioxidante, previene la enfermedad cardiovascular y mejora las defensas del organismo. ii En animales se compensa el dao neuronal si aadimos factores neurotrficos. En el Alzheimer, el hipocampo tiene pocas sustancias neurotrficas, y por esa falta de "nutricin" enferman las neuronas. Hay riesgo de que los neurotrficos estimulen los brotes de fibras nerviosas aberrantes o la formacin de placas. Los ensayos son poco alentadores.754
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disminuye el beta-amiloide.810 Mejora la memoria y concentracin, el nimo y el trazado electroencefalogrfico.570 Nuestros factores neurotrficos naturales i aumentan con sustancias derivadas de las xantinas. La propentofilina (HWA 285) hace que el cerebro produzca ms cantidad de su propio factor de crecimiento nervioso y activa la anosina (un neuromodular y neuroprotector). La neotrofina (AIT-082) mejora la memoria y cognicin en roedores ii y enfermos de Alzheimer. Es el primer frmaco oral que promueve la regeneracin y maduracin nerviosa.1029
CORTAR LA PROTENA POR EL SITIO ADECUADO

Un buen jamn hay que saber cortarlo para no dejar desperdicios. Lo mismo ocurre al cortar o dividir protenas. La protena precursora del amiloide se metaboliza bien cuando la rompe por el centro la enzima alfa-secretasa, y resultan dos mitades aprovechables. En enfermos de Alzheimer son la beta-secretasa y la gamma-secretasa las que dividen la protena, y la rompen por donde no deben.1041 No slo la desaprovechan sino que los fragmentos resultantes son intiles y txicos (el beta-amiloide es uno de ellos). Alrededor de estos "desperdicios" van formndose luego las placas seniles229. Resulta pues lgico tratar la demencia con medicamentos que aumenten la alfa-secretasa (la que corta protena precursora del amiloide por el sitio adecuado) o que frenen las enzimas que rompen la protena incorrectamente: beta-secretasa y gamma-secretasa. iii
i Algunos pptidos naturales tambin promueven la produccin de factores trficos. Si se aprueban para humanos tienen la ventaja poder usarse en aerosol nasal.374 ii Favorece la va de la alfa-secretasa y disminuye la va beta de formacin de amiloide;537 tambin estimula la producccin de factores neurotrficos en algunas regiones cerebrales. iii La gamma-secretasa se corresponde con la pre-senilina 1 (el gen defectuoso que la produce aparece en pacientes con enfermedad de Alzheimer familiar. La beta-secretasa se ha identificado como una sustancia llamada Asp2 o BACE (siglas en ingls que significan enzima divisora de APP en la parte beta).
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La neotrofina (que es tambin neurotrfica) aumenta la alfasecretasa. Y varios laboratorios investigan frenadores de las otras dos secretasas, para evitar que formen beta-amiloide.617,896
REVOLUCIONARIA VACUNA QUE DEVORA LAS PLACAS

Esta vacuna es revolucionaria. No ataca a virus o bacterias, sino a una sustancia daina: el amiloide de las placas seniles. i Y no slo impide que se forme, tambin lo elimina de los sitios en que se acumulaba. sa es la novedad: se vacuna a animales o pacientes con la protena beta-amiloide, la misma que inicia y desencadena la enfermedad de Alzheimer. Nuestras clulas defensoras (linfocitos y microgla), sensibilizadas contra esa sustancia extraa, la "devoran" y destruyen. Y la demencia se detiene.856,857
LA VACUNA FUNCIONA EN ANIMALES

Manipulando los genes de ratones o conejos conseguimos que desarrollen de viejos una enfermedad muy parecida a la de Alzheimer. Si les vacunamos antes con amiloide no enferman, y si lo hacemos cuando ya estn "dementes", mejoran. ii No hay dudas de que la vacuna es eficaz y bien tolerada en ratones y conejos (que tienen una secuencia de amiloide idntica a la humana). Desde la sangre, la vacuna con amiloide estimula el sistema inmune perifrico, y provoca una respuesta beneficiosa (se destruye amiloide
Las vacunas clsicas entrenan a las clulas que nos defienden de bacterias o virus para que los identifiquen bien y as destruirlos luego. En este caso no se "vacuna" con un organismo vivo sino con una sustancia extraa (amiloide), la que queremos eliminar. ii Los ratones transgnicos vacunados de jvenes, llegan a viejos sin enfermedad y casi sin placas seniles. Si se les vacuna ya mayores (alrededor del ao), cuando ya tienen lesiones tpicas de Alzheimer y "demencia" (fallos en pruebas como el laberinto), no slo dejan de empeorar sino que se ve que las lesiones empiezan a disminuir856.
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o se evita que se forme), aunque no sabemos exactamente si es porque se activan las clulas defensoras o porque se producen anticuerpos i . Si la vacuna funciona fabricando anticuerpos, podramos producirlos inmunizando a un animal o a otra persona, y "recogerlos" luego purificados para inyectarlos a los dementes (inmunizacin pasiva con anticuerpos monoclonales como hacemos en otras enfermedades).
YA ESTN VACUNANDO A INGLESES Y AMERICANOS

Los ensayos humanos han empezado ya con 100 enfermos de Alzheimer: los norteamericanos recibieron una sola dosis y a los britnicos se les inyectarn varias. Hasta ahora la vacuna se tolera bien y los primeros resultados son positivos.857 Pueden seguir por Internet la evolucin del experimento. ii La vacuna, fabricada en California, iii se llama Betabloc, y contiene beta-amiloide-42 en forma sinttica (AN-1792). Se cree que previene, bloquea la progresin, e incluso har reversibles los procesos que causan enfermedad de Alzheimer: la formacin de placas amiloides, la distrofia neurtica, la prdida de sinapsis y la gliosis. Cunto tiempo pasar hasta que la podamos comprar en farmacias? Si se confirma su utilidad en humanos, pueden calcular 4-5 aos.
MALAS DEFENSAS EN EL ALZHEIMER

Viendo los resultados con las vacunas se deduce que a las personas que contraen enfermedad de Alzheimer les fallan las "defensas" para eliminar los nocivos depsitos de beta-amiloide. Una de las pruebas es
Puede ser que la vacuna active linfocitos u otras clulas defensoras (respuesta celular) o bien que se produzcan anticuerpos contra el amiloide. Aunque pocos anticuerpos son capaces de atravesar la barrera hematoenceflica y actuar en cerebro, podra ser suficiente. ii http://www.lef.org/magazine/mag99/dec99-report3.html iii La compaia que desarrolla la vacuna es Elan Pharmaceuticals, South San Francisco, California. El investigador principal es Dale B. Schenk, PhD, Elan Pharmaceuticals, 800 Gateway Blvd, South San Francisco, CA 94080. dschenk@ elanpharma. com
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que su lquido cfalo-raqudeo contiene pocos anticuerpos contra el beta-amiloide, al revs de lo que parece lgico.253
EL ANTIBITICO QUE BARRE BETA-AMILOIDE

Se ha descubierto por casualidad. Un antibitico pasado de moda, la tetraciclina i y sus derivados (doxicilina) frenan los agregados de amiloide y separan las fibrillas ya formadas314. Otro "limpiador" de beta-amiloide es la IDE, una sustancia natural que producen las clulas de microgla en cultivos. Se investiga como tratamiento.998
LA NEUROPLASTICIDAD DEFRAUDADA
De todos los animales, el cerebro humano es el que necesita mayor plasticidad neuronal (posibilidad de producir nuevas sinapsis y otros factores regenerativos). Y esta capacidad se mantiene muy alta en el sistema lmbico del adulto maduro. Cuando empiezan a morir neuronas por envejecimiento o porque est empezando una enfermedad de Alzheimer, la corteza no recibe su dosis de acetilcolina (que le vena del sistema lmbico). Intenta entonces compensar aumentando la neuroplasticidad, ii pero fracasa, y esos intentos fallidos son los responsables de que se acumule protena tau hiperfosforilada y luego aparezcan ovillos neurofibrilares.654
i En realidad el efecto se descubri en la yodo-doxorubucina (una antraciclina con actividad antitumoral) que inhibe la formacin de agregados amiloides in vivo e in vitro. Pero es txica y atraviesa mal la barrera hemato-enceflica. Por analoga qumica se pens en la tetraciclina que se distribuye bien en el cerebro y es bien tolerada. ii Los estmulos del cerebro profundo (emocional, colinrgico) hacia la corteza son imprescindibles para mantener las sinapsis. El enfermo de Alzheimer, pierde pronto esas proyecciones colinrgicas perjudicando a la corteza (ya envejecida). Los ovillos y placas (en ncleo basal, hipocampo y bulbo olfatorio) son subproductos por mala adaptacin de la neuroplasticidad que intenta, sin xito, compensar la prdida de neuronas.654
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LA ENZIMA QUE MEJORA LA TAU MALFORMADA

La protena tau es la responsable de que se organicen los microtbulos en las neuronas. Su estructura cambia (se hiperfosforila) en la enfermedad de Alzheimer y ya no funciona bien, lo que hace que los filamentos se alteren, tomando forma de hlice en los ovillos. Se ha descubierto que si aadimos cierta enzima (Pin 1), los filamentos recuperan su aspecto normal, por lo que ahora investigan frmacos para evitar esa hiperfosforilacin que estropea la protena tau.584
LA MADRE DE CASI TODAS LAS CLULAS

La epilepsia temporal se opera quitando un poco del lbulo. De estos trozos de cerebro cultivaron algunas "clulas madre" (progenitoras inmaduras), se les aadi factor de crecimiento para que proliferaran, y obtuvieron algunas neuronas verdaderas926. Refinando esta tcnica, se podran conseguir clulas madre (de operados, de fetos o del mismo paciente i ) que luego se reintroduciran como neuronas de hipocampo33 Podrn funcionar estas neuronas y establecer nuevas conexiones?
CONCEBIR SIN VARN

En agosto del 2000 se ha producido una polmica social y poltica porque el parlamento britnico ha autorizado la clonacin ii de clulas humanas. Ya se han hecho otros transplantes cerebrales (no clonados) de clulas madre de otro origen, y cabe la posibilidad de que el propio cerebro
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En enfermos de Alzheimer quedan neuronas corticales "encogidas"786, con brotes o prolongaciones neuronales aberrantes que sugieren mecanismos de autoreparacin.621 De all se obtienen clulas inmaduras que se consigue convertir en neuronas completas.592 ii No es lo mismo fertilizacin que clonacin: en este conjunto celular en que no intervienen espermatozoides no hay "fecundacin". De esos embriones clonados ("hermanos"), o de alguna de sus clulas podran obtenerse recambios de clulas madre para enfermos de Alzheimer, de Parkinson u otros. Y lo digo sin tomar ningn partido "tico".
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suministre esas clulas madre pluripotenciales. Tambin se ha inducido a clulas corticales indiferenciadas a convertirse en neuronas completas.592 El cerebro adulto mantiene latente la capacidad de autorregenerarse; es difcil pero no imposible que produzca nuevas neuronas, aunque no sabemos si ellas o sus prolongaciones sern "normales".92
MANIPULAR LOS GENES DE LA PROPIA PIEL

Se toman fibroblastos de la piel, se modifican sus genes para que produzcan mucho factor de crecimiento y se les trasplanta al ncleo basal de Meynert del demente (que es su propio donante). Lo hicieron en monos906 y ahora lo estn probando en enfermos con demencia incipiente. El investigador principal est en California i .
CLAUSENAMINA CONTRA EL SUICIDIO CELULAR

En enfermos de Alzheimer muchas clulas mueren por apoptosis765. La apoptosis es una especie de suicidio programado que tambin se ve en clulas cultivadas experimentalmente, pero disminuye aadiendo clausenamida. Si damos esta sustancia a ratas amnsicas (antes se les ha lesionado parte del cerebro) mejoran su memoria y en el hipocampo aumenta la acetilcolina y el nmero de sinapsis1058.
COMBATIR LA INFLAMACIN DEL ALZHEIMER

Todos haban abandonado la hiptesis "arterioesclertica" de la demencia de Alzheimer y se haban puesto de acuerdo en que era una neurodegeneracin. Entonces lleg McGeer,640,641,642 dijo que era una neuroinflamacin y, entre mucho revuelo y algn escndalo, propuso que se tratase a los
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Los interesados pueden dirigirse a Mark Tuszynski, Department of Neurosciences, University of Californa, San Diego, La Jolla, CA 92093-0626, USA)
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dementes con los medicamentos que venamos usando en la artrosis. Este aparente contrasentido, un verdadero oximoron i , es ahora una interesante corriente de investigacin. Est demostrado que los ovillos y las placas seniles inducen fenmenos inflamatorios y activan a la microgla, ii que responde liberando sustancias neurotxicas y pro-inflamatorias, contribuyendo as a daar las neuronas.586,934 Los anti-inflamatorios no esteroideos586 bloquean esos procesos. Se ha demostrado que la incidencia de Alzheimer es menor en pacientes que toman antinflamatorios no esteroideos, sobre todo si combinan dos o si asocian Aspirina.34 El naproxeno (Naprosyn) lleva 20 aos utilizndose para artrosis, traumatismos, flemones y otros procesos con inflamacin. Ahora est muy avanzado un ensayo que lo usa en enfermos de Alzheimer. Incluso en pacientes no dementes pero que tienen problemas de memoria se les da anti-inflamatorios iii de modo preventivo.509 Algunos llegan a decir que tomando diariamente dos aspirinas (un buen antinflamatorio) se retrasa la enfermedad de Alzheimer.389
OTROS FRMACOS CONTRA EL ALZHEIMER

Las hiptesis de tratamiento incluyen una amplia variedad de agentes, con variable rigor,737 la mayora con dudosa o ninguna eficacia. Los antagonistas de los opiceos como posibles reforzadores cognitivos424, los ganglisidos GM1,304 reemplazos noradrenrgicos
Oximoron es una figura retrica en la que hay aparente contrasentido: "cruel amabilidad". En el sistema nervioso la microgla hace las funciones de los macrfagos: se desplaza, fagocita grmenes o desechos y produce molculas inmunes (citoquinas y quimioquinas). iii Admitido que los antinflamatorios previenen o retrasan el declinar cognitivo, se discute la droga ms eficaz y el momento en que debe darse. Se ensayan los clsicos inhibidores COX1/COX2 (naproxeno) o inhibidores selectivos COX2 (celecoxib, rofecoxib). Tambin se investigan inhibidores especficos de esta reaccin microglial.396
ii
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como la clonidina665 o guanfacina,858 reemplazo de somatostatina con octretido,683 tiamina (vitamina B1),701 carnitina.917 Es curioso que administrando algo tan simple como glucosa se observ una mejora de la cognicin.598
TODOS LOS MEDICAMENTOS JUNTOS

En las enfermedades graves como el cncer y el SIDA el beneficio mximo se obtiene combinando varios tratamientos. Eso proponen algunos395,560 para el Alzheimer, como en la "mezcla de Folstein":308 un acetilcolinestersico es imprescindible; la vitamina E y otros antioxidantes algo harn y no tienen efectos secundarios; aadir un antinflamatorio, una hormona sexual (estrgenos en la mujer y, con menos claridad, testosterona en el hombre) y un antidepresivo serotoninrgico. Y cuando llegan los trastornos de conducta, un neurolptico atpico a baja dosis durante periodos cortos. Un antiagregante viene siempre bien a esta edad (algunos antinflamatorios ya hace esa funcin y no hay que aadirlo); y corregir los factores de riesgo vascular: antihipertensivos, controlar diabetes, etc. i Tambin seguirn medidas generales, como una buena nutricin, suplementos proteicos y de B12 y otras vitaminas. Hay que vigilar infecciones urinarias y otras enfermedades adicionales.
FRMACOS A LA CARTA SEGN EL GENOMA

Es lo que se conoce como farmacogenmica. En las manifestaciones de la enfermedad de Alzheimer hay ms de diez genes responsables ii .
En esas mezclas de frmacos otros incluyen inmunomoduladores, antagonistas de diversos aminoxicos excitadores,395 e inhibidores del xido ntrico (que tambin interviene en las enfermedades neurodegenerativas).560 ii En los que tienen un solo gen de riesgo, aparece entre los 65 y 70 aos de edad, pero cuando se asocian varios genes en una familia, puede adelantarse 20 aos. Ms importantes que las mutaciones genticas son las asociaciones allicas o combinaciones de varios genes distribuidos en distintos puntos del genoma.148
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Si la respuesta teraputica de los enfermos con Alzheimer es genotipo-especfica, es decir, dependiente de las caractersticas genmicas de cada paciente, "entonces el tratamiento debe individualizarse de acuerdo al genotipo de cada individuo". Asimismo si la enfermedad est causada por varios genes defectuosos distribuidos por el genoma, "el tratamiento con un slo frmaco es esencialmente insuficiente".
Tratamientos heterodoxos
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16. Tratamientos heterodoxos y teoras espurias

R. Hyde i y R. Gonzlez Maldonado
La Medicina oficial no es la nica interpretacin del hombre enfermo ni todos los remedios se venden en farmacias. Hay terapias alternativas que nacen fuera de las facultades y, a veces, se asumen ms tarde. Eso dice el colaborador del captulo, mi amigo Ralph Hyde. Colecciona recetas heterodoxas y defiende o inventa teoras imaginativas, a veces disparatadas. La mayora se olvidarn, pero algunas adelantan las hiptesis y tratamientos del futuro.
SE ARRANC LOS OJOS PARA PENSAR

Demcrito de Abdera se arranc los ojos para pensar mejor (lo cita Borges). Alguna razn tena: si cerramos los ojos, nuestro cerebro piensa de modo distinto, pues integra funciones sin ayudas visuales. Se orienta espacialmente a travs del tacto (articulaciones includas), del laberinto, del odo y del olfato. Debe recordar continuamente la posicin de muebles u obstculos que no est viendo. Eso exige un trabajo de integracin y de memoria ausente en los videntes. ii
Ralph Hyde es un neurlogo heterodoxo, brillante y diablico al que conozco de toda la vida. Dice que la ciencia ficcin de hoy es la ciencia del maana y desdea lo "polticamente correcto". Es un humanista de polmicas teoras, preadas de intuicin pero cientficamente espurias, y expuestas con estilo crudo y provocativo. ii Los ciegos desarrollan circutos neuronales especiales que mejoran su reserva cerebral. Este concepto es bsico en rehabilitacin y estimulacin cognitiva y su utilidad se
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Los ciegos se hacen, de algn modo, ms inteligentes: aumentan determinadas capacidades cerebrales. No encontr datos sobre la proporcin de demencia en ciegos, pero debe ser menor. Recuerdan algn enfermo de Alzheimer que haya sido ciego en los veinte o treinta aos anteriores?
SI HACEMOS FOOTING, HAGAMOS BRAINING

Hay personas que hacen "footing" (de foot=pie) para fortalecer las piernas, y tambin deberan hacer "braining" (de brain= cerebro), pues la mente debe ejercitarse como si fuese un msculo. Leyendo y pensando el cerebro no se "gasta" sino todo lo contrario, las neuronas poco activas son las que antes mueren.184 Hagamos braining: gimnasia mental para conservar memoria y otras funciones cognitivas.
UN RBOL ANTEDILUVIANO, GINKGO BILOBA

Este rbol es un fsil viviente. Es el ltimo superviviente de un grupo de plantas prehistricas gimnospermas i , las Ginkgoceas. Se crean extinguidas hasta que, en el siglo XVII, encontraron algunos ejemplares en China oriental. El ginkgo biloba es una planta monoica (unos rboles son macho y otros hembra ii ), de tronco alto (20 metros) y poco ramificado. De sus hojas en forma de abanico se obtiene un extracto iii (Egb-761) que
demuestra con PET.99 Incluso se podran activar las zonas primarias (rinencfalo y sistema lmbico) con olores, higiene emocional y otras. i Las gimnospermas se llaman as porque dejan al descubierto sus partes sexuadas: gimnos significa desnudo (la misma raiz de gimnasio: donde hay que quitarse ropa), y sperma es semilla o simiente (de ah toma nombre ese flujo que slo producen los machos). ii La mayora de rboles son hermafroditas (en la misma flor hay elementos macho estambres- y hembra -pistilos). Otros, como el nogal, son dioicos197 (di=dos y oikos=casa): el mismo rbol tiene ramas con flores macho y ramas con flores hembra. En los rboles monoicos (una sola casa), como el Ginkgo biloba y la palmera, cada rbol es de sexo distinto (si le gustan los dtiles plante siempre una palmera hembra). iii Contiene glucsido de flavona de ginkgo (bioflavonoides) y lactonas de terpeno. Dando el extracto (240 mg/da) durante tres meses a pacientes de Alzheimer mejora la atencin, la memoria y el trazado electroencefalogrfico.626
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mejora la memoria de personas mayores y de enfermos de Alzheimer.626,1042 En Espaa se comercializa (Tanakene) como vasodilatador, antiagregante y antioxidante. Parece que inhibe la formacin de beta-amiloide1050 y mejora la cognicin.1024
USAR PASTILLAS DEL ESTMAGO PARA EL CEREBRO

Los medicamentos para lceras de estmago (ranitidina y cimetidina) previenen o retrasan la enfermedad de Alzheimer.34,131 Son bloqueadores de los receptores H2 de la histamina i que protegen an ms si se mezclan dos de ellos.34 Tambin se ensaya un nuevo antagonista de receptores H3 de histamina (FUB 181) que mejora memoria y aprendizaje en ratones.713
HIERBAS ORIENTALES
Los chinos con fiebre o anemia toman infusiones del musgo Huperzia serrata. Contiene huperazina A, un alcaloide anticolinestersico ms selectivo y potente que donepezilo o rivastigmina, y sin efectos secundarios ii . La cpsula L962 mezcla hierbas chinas (Panax ginseng, Remania glutinosa, poliyala tenuifolia) y, en ratas viejas o con dao cerebral aumenta el nmero de neuronas del hipocampo, disminuye la astrogla y mejora la memoria y su capacidad de aprendizaje.559 En la India hay una tradicin milenaria de hierbas psicotropas: Shankapushpi, Brahmi, Ashwagandha, Mandookparni. Se dio una mezcla especial (Memorina) a personas mayores durante tres meses; no hubo efectos adversos y mejor la memoria verbal y visuoespacial de los hombres, pero muy poco en las mujeres.996 Los japoneses que
La histamina potencia los efectos excito-txicos de la muerte celular en las neuronas reactivas a NMDA, y sus antagonistas pueden evitar esos efectos.131 ii Est aprobada como tratamiento del Alzheimer en China (all se llama Chien Tseng Ta). En Estados Unidos la hierba se vende como suplemento diettico y energtico general (se llama Cerebra) para mejorar la atencin y la memoria.1069
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aficionados al t verde i estn protegidos del deterioro cognitivo de la edad, y esa defensa es mayor en los que toman ms cantidad.416
NI DARWIN NI LA LLAMADA DE LA SELVA ii

La lucha por la vida y la seleccin natural de Darwin ha bajado mucho en el mundo occidental. Antes, un hombre violento era el que usaba con frecuencia el revlver, mientras que hoy llaman "salvaje" al que fuma en un aeropuerto. La sociedad se amanera, se evitan muertes accidentales, los microbios se controlan con antibiticos, los coches y las carreteras son muy seguros. Nadie muere antes de tiempo y el mundo se llena de viejos satisfechos, de jvenes preocupados por el colesterol y de mujeres que empiezan a pensar en la maternidad a partir de los treinta aos. La sociedad actual es anti-darwiniana: no hay seleccin natural. Hace siglos haba pocos viejos y muy seleccionados genticamente, ahora hay muchos viejos ms "deficientes" genticamente: sobreviven simplemente porque la sociedad elimina fenmenos adversos Los genes no se seleccionan,798 todos valen... Y as se estropea el genoma y aumentan las enfermedades neurodegenerativas. iii
CARNET DE RECOGEDOR DE SETAS

Hoy en da, para recoger setas en el bosque hace falta carnet de buscador de setas (no es broma, lo dice la ley en alguna comunidad autnoma). Esta sociedad paternalista y maternalista tiene todo previsto, como un jefe o una pandilla o un cnyuge que se adelanta a
El t verde japons disminuye los niveles de homocistena en sangre (que suelen estar elevados en pacintes con dficit cognitivo)416. ii "La llamada de la selva" es una novela de Jack London inspirada en la lucha por la vida de buscadores de oro en Alaska: un clima duro, hombres violentos, fieras, enfermedades. Pocas selvas hay por all y resulta injustificable la mala traduccin de las ediciones espaolas (Call of the wild deba titularse "La llamada de lo salvaje"). iii El fondo gnico (genoma comn) de mayores de 85 aos es ahora diferente (menos seleccionado) que el de 1950, y eso predispone a la enfermedad de Alzheimer y otros procesos de base gentica.798
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tus deseos y va ocupando tu capacidad de elegir. Cada vez nos hacemos ms sociales y el individuo pierde lo que gana la sociedad. En el Imperio Romano o en la Edad Media haba mundos que descubrir o a los que retirarse. Ahora necesitamos carnet para buscar setas, se nos vacuna obligatoriamente y no podemos beber agua sin la fluoracin conveniente contra la caries. La sociedad roba espacio al individuo, que va perdiendo capacidad de decidir, i de elegir su destino, y otras capacidades ejecutivas y cognitivas. Todo esto favorece la prdida funcional que vemos en las demencias, simplemente por desuso.
LA TELEVISIN MATA NEURONAS

Los que ven televisin ms de cuatro horas diarias tienen ms riesgo de demencia, debido a varios factores. En primer lugar, el espectador est expuesto a gran cantidad de estmulos, sucesivos y rpidos, sin posibilidad de relacionarse con lo que est viendo. Ese estrs, pequeo pero repetido, aumenta los glucocorticoides y lesiona las neuronas del hipocampo que tan necesarias son para la memoria39. El segundo mecanismo es, simplemente, por desuso, por pasividad: la televisin pone el cerebro en punto muerto912 y favorece la enfermedad de Alzheimer. ii La televisin mata neuronas. En "Historias para no dormir"456 lo deca un personaje "enganchado al aparato":
Ya no puedo dejar la televisin porque no s pensar. Ya no s pensar ni s imaginar porque en el televisor me lo ofrecen todo imaginado, y pensado, mal imaginado y mal pensado. En este estante yo tena antes libros, ellos me hacan imaginar.
i He hecho miles de kilmetros en moto, pero cuando voy en coche por el centro de la ciudad me obligan (eso creen) a ponerme cinturn de seguridad. Dicen que es por nuestro bien, pero Hyde y yo exigimos nuestro derecho a equivocarnos. ii Cuando no se ejercita la memoria no slo se pierde sino que se triplica el riesgo de desarrollar el mal de Alzheimer. El declive de la memoria se asocia a la falta de actividad mental y al exceso de actividades pasivas como ver la televisin.
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El culto a la informacin audiovisual va eliminando las capacidades ejecutivas (frontales) y prospectivas (pre-frontales) de los individuos. Todo son monitores: el televisor, el ordenador o el video-portero. Se exagera el uso de las reas cerebrales posteriores (sobre todo las occipitales) y se atrofian las anteriores (frontales y prefrontales) i .
LA PASIN POR LA UVA INMADURA

A qu edad se apagan las pasiones? Cundo se aburren los ojos de acechar muslos adolescentes? Antes de cumplir 50 aos Horacio quera olvidarse de jvenes amantes:
Aparta esta pasin por la uva inmadura ii .
De muy distinto modo pensaban Goethe, Cela, Anthony Quinn, Andrs Segovia y Stevenson. Seso y sexo van unidos: los genios maduros mantienen una vida sexual activa. Lo cant215 Rubn Daro:
Mas a pesar del tiempo terco, / mi sed de amor no tiene fin; con el cabello gris, me acerco / a los rosales del jardn...
Los versos suenan bien pero describen lo que la gente llama un "viejo verde". Hyde dice que ese inters les mejora fsica y mentalmente y que raramente sufren Alzheimer o Parkinson. Producen ms hormonas sexuales y eso vivifica su inteligencia, creatividad y estado de nimo.
BUENAZO, FORMAL Y ALGO PELMAZO

"Hay personas que son buenas porque no pueden ser otra cosa"
Lo dijo William Faulkner. Es el caso tpico de hombre bueno, formal, correcto funcionario, un poco aburrido, que acaba siempre casado
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Este dcalage o desajuste fronto-occipital que favorece la sociedad es el que se observa en la demencia de Alzheimer. O eso dice Hyde. ii Tolle cupidinem immitis uvae (Odas II). Horacio renuncia pronto al sexo: "Deja, (Venus), madre cruel de los dulces deseos, de obligarme, a mis casi diez lustros, a que me someta, endurecido como estoy, a tus placenteros mandatos" (Desine, dulcium mater saeva Cupidinum, circa lustra decem flectere mollibus iam durum imperiis) (Odas IV).
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aunque no enamor a ninguna mujer i . No tiene malicia y pasa la vida sin sobresaltos, un poco distrado y sin que nadie le eche nada en cara. Segn Hyde, estos personajes mantienen "cerebros en barbecho", y, cuando se hacen mayores (ms que vivir, "duran"), estn predispuestos a mayor deterioro cognitivo. Tiene la teora de que Dios y el diablo son proyecciones de nosotros mismo, en concreto de partes de nuestro cerebro. La corteza cerebral sera el equivalente de Dios (la moral, las normas sociales, las coordenadas de tiempo y espacio). El sistema lmbico sera nuestro lado diablico, donde asientan la agresividad, el sexo, el hambre y otros instintos, ms all de toda ley, incluyendo las de tiempo y espacio. Ambas partes se necesitan. Las enfermedades neurodegenerativas comienzan cuando la razn abandona su nutricin emocional, cuando falla la conexin entre sistema lmbico y corteza.
LAS EUROPEAS TIENEN LOS VULOS RANCIOS

Hyde pas dos aos en Uganda y Hait estudiando el vud y otros mecanismos de curacin por fe religiosa. Cuando volvi a Madrid, notaba rara a la gente, y no saba por qu. De pronto, descubri que estaba rodeado de viejos. Un poco turbado volva a casa, cuando le abord su portera, muy contenta; le dijo que su nia (32 aitos) se casara el mes siguiente, pero que ella y su novio piensan dejar lo de tener hijos para ms adelante. Hyde no pudo contenerse y salt: "Su hija est envejeciendo el genoma, est estropeando la especie". Y es cierto: el genoma ha envejecido porque la paternidad es ms tarda. Sabamos que la enfermedad de Alzheimer (y otras neurodegenerativas) aumenta en hijos de madres aosas, y este efecto se acumula entre generaciones. La nia de la portera lleva 20 aos
"Siempre es el malo el que hace palpitar el corazn de la chica" (lo o en una pelcula de James Dean, o era Humphrey Bogart?)
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desaprovechando ovulaciones. Y piensa dejarlo para despus: sus vulos estarn rancios i .
LA CULTURA ES CONTRA NATURA

Las enfermedades neurodegenerativas aumentan conforme la cultura y las normas sociales roban espacio a las leyes de la naturaleza (Hyde). Nuestra sociedad abunda en vulos rancios y espermatozoides dbiles, subvenciona a los organismos menos dotados, protege a los enfermos y est a punto de iniciar un culto a la vejez. Probablemente esto deba de ser as. Y la verdad es que beneficia a los que pasamos de cierta edad. Algo parecido ocurre con el automvil y los aerosoles, aunque se estropee la capa de ozono. Precisamente, dominar la naturaleza es lo que hace progresar la especie humana. Retrasar la edad de los embarazos tiene ventajas laborales para la mujer, pero esperar 34 aos para tener el primer hijo es contra natura, una perversin de las leyes naturales, como quemar un bosque.
MELATONINA: "PEREJIL DE TODAS LAS SALSAS"

He escrito tres libros de divulgacin sobre enfermedades neurolgicas ii y en todos he citado a la melatonina, que se vende sin receta en Estados Unidos. Es una droga milagrosa? Es la hormona del ritmo: regula los ciclos de sueo/vigilia, descanso/actividad y la temperatura corporal. Las variaciones rtmicas de melatonina disminuyen con la edad, por lo que se empez a usar en el Alzheimer, especialmente contra las alteraciones del sueo.
Comparemos la edad media de los padres de un romano o un griego clsicos y la de esa seorita europea. Sumemos la edad paterna en las tres ltimas generaciones: el genoma es mucho ms viejo que el de los actuales africanos: viven poco y se reproducen pronto. ii El extrao caso del Dr. Parkinson364, El extrao caso de la mielina perdida365 y ste que tienen en sus manos.
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La melatonina es antioxidante y disminuye la toxicidad del betaamiloide. Apenas tiene contraindicaciones,203 es una potente neurohormona, y hace efecto con menos dosis de la recomendada1065
RBOL DEL TEJO, AVELLANAS Y CREATINA

El Taxol, el anticanceroso ms vendido del mundo, es caro porque su principio activo, el paclitaxel, se obtena de la corteza del tejo del Pacfico, un rbol escaso que crece lento. Y la demanda crece porque sirve contra el cncer de mama, de ovario y el sarcoma de Kaposi, y contra psoriasis, poliquistosis renal esclerosis mltiple y Alzheimer. Pues se descubri que las avellanas tambin contienen paclitaxel. El descubrimiento fue casual, cuando un equipo de la Universidad de Prtland buscaba qu sustancias qumicas del avellano le haca resistente a una enfermedad que ataca a otras rboles264. Los deportistas toman creatina como suplemento diettico. En ratones en los que se provoca neurodegeneracin puede prevenir o limitar los daos, y se piensa que el fosfato de creatina mejorara los trastornos de metabolismo energtico de la enfermedad de Alzheimer292.
DALE UN PORRO AL ABUELO A VER SI SE CALMA

Haba siete pacientes de Alzheimer (entre 72 y 91 aos) con una incontrolable agitacin despus de haber probado todo tipo de neurolpticos, sedantes e hipnticos. Con el consentimieno de los familiares se les dio cannabis i sinttico (2.5 a 10 mg dos veces al da). La agitacin mejor significativamente en tres de ellos (dos a la dosis mnima) y en uno el insomnio, sin efectos secundarios relevantes823.
Igual que las neuronas tienen receptores para la nicotina y para nuestras propias morfinas (endorfinas), el cerebro dispone de receptores cannabinoides (CB1 y CB2) que se activan con sustancias como marihuana y cannabis, o su componente activo el tetrahidrocannabinol (delta9-THC) que se aisl hace 36 aos.647
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En enfermos de Alzheimer que se niegan a comer, el tratamiento con los derivados de la marihuana (dronabinol) i aumentan el apetito y el peso, y mejora la conducta.1005 No debe darse cannabis mucho tiempo porque empeora la memoria y la conducta exploratoria en ratas430 y disminuye la acetilcolina en hipocampo.891
HOMEOSTASIS HEDNICA
Un bello concepto el de "homeostasis hednica". Significa que es deseable que el individuo obtenga un equilibrio o adecuada distribucin de sus sistemas de placer o recompensa. Hay personas que trabajan mucho, y con gusto, incluso febrilmente (cuando llegan unas horas de inspiracin) mientras que otros estn permanentemente insatisfechos, sufren infartos o lcera. La explicacin debe de estar en esa hiptesis de la homeostasis hednica: saber administrarse placeres y gratificaciones. Eso es un estilo de vida.
INVENTAD NUEVAS CARICIAS, OTRO MUNDO, OTRAS DELICIAS ii

Las obras artsticas y otros rasgos creativos nacen de los instintos, del sistema lmbico, aunque precisen la actuacin del pensamiento lgico y abstracto, de la corteza iii . Y a la inversa, la atrofia de los instintos, del subconsciente, provoca un pensamiento fro, plido, anmico (una corteza fra, atnica).
En lugar de fumar porros, se toman cpsulas de tetrahidro-cannabinol (dronabinol o Marinol), que resulta eficaz en dementes agitados refractarios a otros tratamientos823. Tambin alivia nuseas y dolor (cncer), anorexia (SIDA), espasticidad (esclerosis mltiple) y dao cerebral traumtico.647 ii Inventad nuevas caricias, otro mundo, otras delicias, propona Espronceda en "A Jarifa, en una orga". El hedonismo alimenta los instintos, y stos nutren la corteza cerebral. iii Las regiones profundas del cerebro sustentan los instintos, la vida afectiva y la memorizacin. A travs del sistema lmbico se relacionan con la corteza cerebral a la que tonifican y dan energa para procesos mentales elaborados. Sin una buena higiene de instintos y afectos, se resiente lo intelectual: en esto se basa la "inteligencia emocional".
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Para mejorar la memoria no slo habr que hacer crucigramas, sino tambin saciar los instintos olvidados. Lo recomendaba el "Libro de buen amor" para mantener a una mujer vivaracha y saludable:
Esto es cossa cierta: molyno andando gana, / huerta mijor labrada / da la mejor manana; / muger mucho seguida / siempre anda loana830
La corteza se alimenta de las proyecciones que le llegan de zonas profundas del cerebro. La enfermedad de Alzheimer da sntomas corticales (lenguaje, clculo, comprensin, juicio) pero las lesiones empiezan en las zonas ms arcaicas y profundas, i como el rinencfalo (cerebro olfatorio) y el sistema lmbico (el cerebro emocional).ii Podra prevenirse esta atrofia inicial del cerebro emocional?
BASTARDOS Y OTROS HIJOS DE LA PASIN

La demencia es ms frecuente en los hijos ltimos que en los primeros, y podra ser por la menor fuerza de las pasiones cuando son procreados. Al revs que en los bastardos o hijos fruto de la pasin, marcados por una mayor energa vital. Lo intuye Shakespeare881, cuando por boca de Edmundo hace apologa de la bastarda:
Nosotros, los bastardos, en el hurto lascivo de la Naturaleza, extraemos mejor sustancia y calidad ms vigorosa que las que entran en la procreacin de toda una tribu de mequetrefes engendrada en un lecho desabrido, enojoso y duro, entre el sueo y la vigilia! Edmundo el bastardo aventajar al legtimo. Ahora, dioses, proteged a los bastardos!
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La enfermedad de Alzheimer empieza en zonas profundas del cerebro (rinencfalo y sistema lmbico)1064 y desde all se extiende a la corteza (parietal y frontal) posiblemente porque pierden las conexiones neuronales que las nutran739. ii Las zonas relacionadas con emociones tienen nombres curiosos. Segn su forma, el "sistema lmbico" (limbus= anillo), el fornix (que en latn es arco o bveda) y la "amgdala" cerebral (amigdalus=almendro). Por la posicin, como en hipotlamo (debajo del tlamo: talamo=cama); por la funcin (rinencfalo o cerebro olfatorio, rinos=nariz, ahora en griego); o por su aspecto: el hipocampo recuerda un caballo de mar (hippos=caballo).
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OZONO POR VA RECTAL

La Revista Cubana de Medicina Militar publica este nuevo tratamiento de la demencia senil tipo Alzheimer i . Mejoraron casi la mitad de pacientes a los que se les administr ozono por va rectal, sin ningn efecto secundario. Si se combinaba con magnetoterapia los beneficios alcanzaban al 60 % de los dementes.
EL ALIMENTO DE LA SOLEDAD
Desarrollar el ego, la conciencia del yo, indica madurez mental y psicolgica. La gente suele desarrollar ms el ego "social": "cargan bateras" en reuniones y viendo escaparates, lo que ejercita algunas facetas cerebrales pero, si les falta, se deprimen o demencian. Mientras ms vulgar es una persona ms necesita de los otros. Los "espritus libres", ms capaces de autosuficiencia, estn protegidos de la demencia porque desarrollan capacidades mentales muy superiores si saben aprovechar su voluntario aislamiento. Lo dijo el poeta Agustn Garca Calvo al comenzar su "Sermn de ser y no ser":
Amarga y seca la soledad en tanto al menos que se siente como falta/ y no ha aprendido uno a alimentarse de ella/ y a saborearla, como el mosto del lagar sacado en la merienda de los compadres/ o como el jugoso trbol que mascas junto al cuello y los hombros blancos de aqulla que contigo se perdi en el bosque, y sollozaba bajo tu cuerpo./ Y, sin embargo, era soledad el verdadero alimento de tu corazn
El autosuficiente ii , el que resuelve sus propios problemas y sabe actuar sin delegar en otros, est capacitado mentalmente. A la inversa, el deterioro cognitivo y la demencia se reflejan en una progresiva dependencia de los otros, para tareas cada vez ms elementales387.
Agradezco a Cristbal Carnero la referencia de esta curiosa noticia: Llibre JJ, Samper JA, Prez Z. Tratamiento de la demencia senil tipo Alzheimer con campo magntico y ozono. Revista Cubana de Medicina Militar 1995. http://infonew.sld.cu/revistas/mil/mil02295.htm ii El individualismo y cierto grado de anarqua o distanciamiento de normas sociales beneficia funciones ejecutivas, creatividad, homeostasis hednica e inteligencia emocional.
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HOMOSEXUALIDAD Y DEMENCIA
En el hipotlamo hay un ncleo (supraquiasmtico) considerado "el reloj del cerebro" porque influye en los ritmos circadianosi : sueo y vigilia, variaciones hormonales o conductas. En viejos y enfermos de Alzheimer372 pierde ms o menos neuronas, segn el sexo943. En los hombres el ncleo supraquiasmtico es de tamao doble que en mujeres lo que podra influir en su menor predisposicin a demencia. Los varones homosexuales lo tienen an ms grande: se ha estudiado si los homosexuales tienen menos demencia que los heterosexuales?
UN ORDENADOR PARA EL JUBILADO

Recomendara un ordenador a toda persona prxima a jubilarse para que desarrolle ciertos procesos mentales. En tanto que tarea indita, aprender informtica resulta un ejercicio de rehabilitacin cognitiva impagable. Mejor si tambin se conectan a televisin digital y aprenden a buscar y grabar programas que les interesen. Nuevas aficiones son nuevas ilusiones, y eso alimenta el cerebro.
Ritmo circadiano (de circa=alrededor de, aproximadamente, y dia=da) es la recurrencia regular en ciclos de aproximademente 24 horas de actividades o procesos biolgicos como secrecin de hormonas, sensibilidad a drogas, sueo, alimentacin, etc. Este ritmo se mantiene por un reloj biolgico que depende de la alternancia de luz diurna y oscuridad.
Letanas de un libro
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17. Letanas para prevenir la enfermedad de Alzheimer

Si usted cree que tiene riesgo de padecer Alzheimer cuando envejezca, yo le voy a contar lo que he aprendido al escribir este libro i pero, como me ha ayudado Hyde, lo que decimos no tiene rigor cientfico. Para mayor claridad lo exponemos en forma de letanas ii : ruegos o consejos al paciente en forma de lista (la explicacin o fundamento estn en otras partes del libro). No se haga anlisis gentico. Tome una aspirina infantil al da. Fume un cigarrillo al da (slo uno). Beba dos vasos de vino al da (no ms) Coma pescado tres veces por semana Juegue a memorizar poemas o frases Csese o emparjese varias veces Cultive la irona y la tolerancia Huya de las personas tristes y quejumbrosas Evite el estrs, y no haga ni admita reproches Si es mujer, use parches de estrgenos en la menopausia Apasinese en sus aficiones: ftbol, toros, msica... Cuando sea mayor, tome pocos sedantes. Mantngase abierto a todo lo nuevo Haga buena propaganda de este libro
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"La mejor manera de aprender un tema es escribir un libro sobre l": nos lo dijo Justo,191 aquella madrugada en una cueva del Sacromonte granadino. ii Letana no es trmino religioso exclusivo. Se aplica a cualquier lista o enumeracin de ruegos o consejos que se da a alguien (en este caso al paciente). Suelen confundirse la letana (trmino de uso general) con la lauretana: una particular letana que enumera elogios y atributos de la Virgen, y se suele cantar o rezar despues del rosario.157
Vencer definitivamente a la enfermedad de Alzheimer
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Eplogo: Lo mejor est por llegar

En los tres o cuatro ltimos aos ha cambiado radicalmente nuestro concepto de la enfermedad de Alzheimer, de sus causas y mecanismos, y de la forma de tratarla. Los logros han sido confirmados en el ltimo Congreso Internacional de Alzheimer (Washington, julio 2000). Pero el futuro inmediato es todava ms optimista : Lo mejor est por llegar.664 Tenemos ya frmacos que mejoran el deterioro de la memoria y los problemas de comportamiento; cada vez son ms eficaces y producen menos trastornos secundarios. Se avanza tambin en el tratamiento de la propia enfermedad, con sustancias que reparan las lesiones de las neuronas (los factores de crecimiento nervioso). Y se controlan los mecanismos patolgicos: se acta sobre los radicales libres, sobre el depsito de beta-amiloide, que ya se intenta reducir o eliminar. Hasta una vacuna se est desarrollando: se espera que no slo prevenga la enfermedad sino que se podr utilizar cuando ya apareci la demencia, incluso en etapas tardas. Hay tambin correlaciones con los hallazgos de otras enfermedades. i Lo que se adelanta en una patologa puede servir para mejorar a los enfermos de otra. ii La demencia de Alzheimer es una plaga personal, familiar y social, pero la ciencia empieza a acorralarla. Cada vez se ganan ms batallas y, pronto, la venceremos definitivamente.
De hecho, hoy se piensa que no hay enfermedades sino alteraciones genticas que llevan a depsitos de protenas anormales que favorecen una o varias degeneraciones (hay familias en que es ms frecuente Parkinson, Alzheimer y Huntington). ii La enfermedad de Huntington es otra neurodegeneracin en que, en lugar de amiloide, se deposita "huntingtina", otra protena anormal. Se vi que la tetraciclina reduca los acmulos de huntigntina, y result que el mismo antibitico tambin elimina los de amiloide.1049
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La voz de la experiencia
Las voces de la experiencia

En una enfermedad tan compleja como la de Alzheimer hay muchos implicados. El mismo tema se ve con diferente perspectiva segn la especialidad y experiencia de cada uno. Diferentes profesionales ofrecen aqu sus autorizadas opiniones, producto de muchos aos de tratar a estos pacientes. El mdico de familia (Dra. Nieto) detecta al enfermo, el diagnstico concreto suele hacerlo el neurlogo (Dr. Martnez Parra), pero tambin el psiquiatra (Prof. Gurpegui), internista (Prof. Rico) o geriatra (Dr. Orozco). Lo ideal es que el paciente sea luego reevaluado en una Unidad de Demencias (Dr. Huete) donde el seguimiento est programado y protocolizado, con la contribucin del neuropsiclogo (Prof. Arnedo). Pero el enfermo de Alzheimer, altera tambin el entorno familiar y social, fenmeno que analiza el psicogerontlogo (Prof. Rubio), resaltando la necesidad de cuidar al cuidador. En una etapa, el Centro de Da (Dr. Garca Monlle) es fundamental para aliviar a los cuidadores unas horas pero, finalmente, hay que ingresarlos en Residencias (Dr. Gngora). De unos y otras hay carencias y faltan recursos que denuncian las Asociaciaciones de Familiares (Sra. Camacho) y a los que debe responder la Asistencia Pblica (Dr. Ortega). Cuando la personalidad se desmorona ya no puede regir su persona y bienes, y la ley debe proteger sus derechos y patrimonio, regulando las distintas situaciones de incapacitacin jurdica (Dr. Garca Blzquez). En este infierno de las demencias se vislumbra, sin embargo, un resquicio de esperanza: los nuevos tratamientos (Dr. Carnero) van a mejorar esta situacin en el inmediato futuro.
El extrao caso de Dr. Alzheimer
II
EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIAi

La consulta de Atencin Primaria el punto de partida para abordar las demencias. En primer lugar, hemos de asegurarnos de que se trata de un deficit cognitivo global, diferencindolo de los problemas propios del envejecimiento fisiolgico, y de otros sndromes, que se pueden confundir con la demencia (depresiones, sndromes focales, abuso de medicamento, estados confusionales). Una consulta muy comn es la persona con prdida aislada de la memoria. Tiene olvidos frecuentes (no saber localizar dnde puso las llaves, olvida la cartilla de la Seguridad Social) y esto le produce gran ansiedad y angustia, porque teme estar empezando a demenciarse. En estos casos, nuestra intervencin se suele limitar, a pedirle que realice algunas actividades intelectuales (como leer o memorizar una lista) adecuadas a su formacin (tenemos la ventaja de conocer al paciente desde hace tiempo). A veces, le aplicamos el test miniMental para tranquilizarle, y le comentamos que la memoria es una facultad frgil y ahora no padece enfermedad de Alzheimer. Valoramos tambin su soporte social en ese momento, comparndolo con visitas posteriores. Pero la mayora de las veces, es la familia la que nos comenta que en los ltimos meses notan que pone menos atencin en las cosas, que est algo desconectado y que, en alguna ocasin, hasta se ha deja el fuego encendido. La familia nos da la luz de alarma, y nosotros, que conocemos al paciente (sus antecedentes y factores de riesgo, los medicamentos que toma), le hacemos una exploracin clnica con enfoque neurolgico, aplicando el test mini-mental y solicitamos anlisis de sangre (hemograma, bioqumica, hormonas tiroideas). Finalmente, remitimos al paciente a atencin especializada para concretar el diagnstico y su estado evolutivo. Al principio, nuestra aportacin ser dar la luz de alarma y procuraremos, en lo posible, que el tren de la demencia haga su recorrido de forma lenta , y que el viaje, para paciente y acompaantes, sea lo ms confortable posible. Cuando vuelven con el diagnstico del especialista, el paciente suele estar ajeno a su
Dra. Mercedes Nieto Garca. Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud. La Zubia. Granada.
III
situacin, pero la familia est muy angustiada, y con muchas preguntas que no se le ha ocurrido consultar con el especialista. Nuestra actitud ser, entonces, hacer de amortiguador para la familia y de puente entre el paciente y el especialista. Hemos de plantearnos unos objetivos realistas y de colaboracinb con la familia, para que peridicamente nos informe de su evolucin. Tambin intentaremos proporcionarle apoyo, contactando con la trabajadora social y personal de enfermera, porque un abordaje global, interdisciplinario, disminuye el sufrimiento del paciente y de su entorno. En cuanto al tratamiento, nuestros esfuerzos se dirigirn a controlar peridicamente los frmacos que toma, disminuir los efectos secundarios y prevenir las complicaciones: malnutricin, dificultad para deglucin, incontinencia. Est claro, como dice un aforismo annimo: en estos casos no curamos, aliviamos y acompaamos.
EL NEUROLOGO ANTE LA ENF. DE ALZHEIMER i

La actitud del neurlogo ante la enfermedad de Alzheimer (EA) ha variado en los ltimos aos, de acuerdo con la situacin de la enfermedad en el espectro sanitario: Hace tres dcadas la EA era una enfermedad de diagnostico clnico muy limitado; actualmente la EA es un problema de salud publica cuyo diagnostico precoz debe ser prioritario en el eje primaria-neurologa. Era tradicional en los textos psiquitricos hablar de alzheimerizacin cuando, en el curso de una demencia senil, las alteraciones afaso-praxo-gnsicas tomaban el papel protagonista en la clnica. En esa poca los neurlogos ramos tremendamente cautos al sentar un diagnstico de EA pues las lesiones anatomopatolgicas, descritas postmorten o en una biopsia suficientemente amplia, eran consideradas la base del diagnostico. No queremos decir con esto que las correlaciones anatomo-clinicas hayan perdido actualidad -todo lo contrario- sino que se han sentado unos criterios diagnosticos de consenso que nos permiten realizar con paso razonablemente firme un proceso diagnostico en vida del paciente. Esta realidad se basa en los avances en gentica
Dr. Carlos Martinez-Parra. Jefe de Servicio de Neurologa. Hospital Clnico "Virgen de la Macarena", Sevilla.
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molecular y epidemiolgica, las tcnicas de neuroimagen estructural y funcional, el diseo de herramientas neuropsicolgicas potentes y de fcil aplicacin y una adecuada tipificacin de las diferentes formas clnicas. Un factor modificador de la actitud diagnstica deriva de la aparicin en la decada de los noventa dcada del cerebro- de un tratamiento sintomtico, los anticolinestersicos, que demuestra eficacia en ensayos clnicos controlados. El diagnostico precoz no es ya un brillante alarde semiolgico sino una necesidad perentoria. Las razones anteriores justifican la aseveracin inicial de que la EA constituye un problema de salud pblica que debe ser planificado exquisitamente. El neurlogo tiene un papel crucial en este esquema: El diagnstico de Enfermedad de Alzheimer Clinicamente Definida (EACD) La enfermedad de Alzheimer puede ofrecer muy diversos perfiles clnicos. Es cierto que existen formas evolutivas de corte muy clsico donde el diagnstico puede ofrecer menor dificultad y un medico con suficiente experiencia, no necesariamente neurlogo, puede sentar un diagnostico certero. Pero tambin es cierto que la EA puede tener un comienzo y una evolucin atpica, pueden existir alteraciones del comportamiento irregulares, estar contaminada en fases iniciales por otros signos neurolgicos o tener patologa vascular coexistente. No estn claramente definidas en la actualidad las ntimas relaciones que la EA mantiene con la Demencia Vascular, relaciones que se han hecho patentes en estudios epidemiolgicos de muy cuidado diseo; las degeneraciones corticales focales pueden ser fcilmente confundidas con una EA; no est tampoco definida con claridad su relacin con la demencia por cuerpos de Lewy; existen formas de difcil diferenciacin con las Demencias Frontotemporales y el complejo Pick; Una degeneracin cortico-basal puede ofrecer confusin clnica con una EA solo diferenciable en estudio postmorten. Hemos tambien de considerar la existencia de las demencias secundarias y las demencias curables cuyo diagnstico y tratamiento precisan la participacin del neurlogo. Sintetizando las anteriores consideraciones hemos de concluir que el neurlogo constituye todava la piedra angular en el manejo de la EA
y de forma especial en el proceso diagnstico. El objetivo estrella lo constituye la clasificacin del paciente como EACD. Pero a pesar de su importancia el neurlogo no puede permanecer aislado y monopolizar la asistencia global del paciente con EA. Desde el debut de la enfermedad y pasada la etapa diagnstica la enfermedad de Alzheimer pasa a travs de diferentes estados plagados de conflictos socio-familiares, sntomas psiquitricos y complicaciones mdicas que obligan al concurso de otras especialidades. El Mdico Generalista, desde el primer nivel de asistencia, debe ser la referencia obligada del paciente. El psiquiatra puede ofrecer un consejo inestimable en el tratamiento de algunas alteraciones del comportamiento y del nimo. Y no olvidemos cuando llegue el caso que en algn momento de su evolucin el paciente puede padecer una pluripatologa en cuyo manejo se desenvuelve a sus anchas el geriatra.
EL INTERNISTA ANTE LA ENF. DE ALZHEIMERi

Lo primero que recuerdo sobre esta enfermedad es que en los libros antiguos de "Mdica" no se le prestaba atencion. Pasaba desapercibida entre la llamada "arterioesclerosis cerebral", aunque en algn libro alemn se describa la Anatoma Patolgica de ciertos enfermos en los que se apreciaban una "placas de sustancia amiloide" y unos "ovillos neurofibrilares que parecian diferenciar algunos de estos enfermos de otros pacientes demenciados. Con el tiempo se han deslindado claramente dos grandes grupos de demencia: la hoy llamada "multiinfarto", secundaria a agresiones mltiples de tipo vascular, propia de hipertensos, hiperlipemicos, diabeticos, etc, y la demencia tipo Alzheimer, en la que el nico hallazgo a nivel de imagen es la atrofia enceflica, mas acusada que la que corresponde a la edad del enfermo. Con los aos, han sido muchos los pacientes que hemos tenido que atender tanto en
i Prof. Dr. Jos Rico Irles. Catedrtico. Departamento de Medicina. Universidad de Granada.
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Hospital como ambulatoriamente, portadores de una enfermedad de Alzheimer En esta afeccin, el comienzo puede ser casi imperceptible: ya desde los 50 aos, ms frecuente a partir de los 60, comienzan las prdidas de memoria que se confunden con el proceso involutivo normal del anciano. Despus vienen las desorientaciones tmporo-espaciales (un seor que se ha perdido en la calle y no sabe volver a su casa); al llegar a la consulta se vuelve repetitivo y saca una larga lista de sntomas que lee una y otra vez. O el sujeto se va desinhibiendo en su hbitos educacionales (desaseo, falta de higiene, uas sucias, etc)... hasta llegar al desinters por todo, la ausencia de todo, el desconocimiento de todo. Y, muchas veces, despus de pasar por fases irritativas o agresivas que vuelven al sujeto muy dificl de tratar. As, hasta que una enfermedad intercurrente (una infeccion, una neumonia por aspiracion) acaba con el enfermo, y tanto l como la familia quedan liberados, despus de una tortura y un cansancio que acaba por agotar a todos los que le rodean. As como la demencia multiinfarto presenta hoy mejores perspectivas (tratamiento de la hipertension, de las cifras de lpidos, control de la diabetes, etc), aqu no se ha encontrado nada realmente efectivo. Tan solo la sedacin, la vigilancia constante y la paciencia a prueba de todo son los nicos factores que tenemos seguros para luchar contra esta epidemia del tercer milenio. Y pese a todo, no perder la esperanza en las ultimas drogas que enlentecen el progreso de la enfermedad y en esas otras que en un futuro no lejano deben aparecer.
LA PSIQUIATRA ANTE LA ENF. DE ALZHEIMER i

La vejez no est exenta de cometido. Es el momento de aceptar, sin substituciones posibles, el propio y nico curso vital; se alcanza entonces el completo desarrollo personal. En pocas pasadas, muchas personas no llegaban a este ltimo tramo de la vida. En los sucesivos
Prof. Dr. Manuel Gurpegui Fernndez de Legaria. Departamento de Psiquiatra e Instituto de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad de Granada.
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censos realizados a lo largo del siglo XX, se ha ido incrementando la proporcin de personas mayores de 65 aos. Aunque la edad a la que funcionalmente la vejez empieza se viene retrasando en las ltimas dcadas, la poblacin anciana tiene unas caractersticas peculiares, que se manifiestan en la dimensin biolgica, en la psicolgica y en la social. Con la edad, se produce un descenso de las capacidades intelectuales, aunque la mayora de las personas las conservan hasta una edad avanzada. Lo primero que afecta el deterioro senil es la memoria para sucesos recientes, lo cual dificulta la proyeccin hacia el futuro y la orientacin temporo-espacial, con lo que la persona pasa a necesitar supervisin. Otros son incapacitados por diversas enfermedades, en particular accidentes cerebrovasculares. Al igual que el organismo, el carcter pierde flexibilidad y capacidad de adaptacin. Pero se produce un salto significativo cuando aparece la temida demencia. La caracterstica esencial de la demencia es el deterioro de la memoria a corto y a largo plazo, asociado a deterioro del pensamiento abstracto, a deterioro del juicio o del control de los impulsos, a otras perturbaciones de funciones corticales superiores (afasia, agnosia, apraxia) o a cambio de la personalidad (aparicin de rasgos grotescos, a modo de caricatura: desinhibicin, avaricia, desconfianza...). La demencia se diagnostica slo cuando el deterioro cognitivo interfiere en el funcionamiento social u ocupacional. Se distingue una forma leve, en la que, aunque se ve afectado el trabajo y las actividades sociales, se mantiene la capacidad para cuidarse de s mismo; una forma moderada, en la que se hace necesaria cierta supervisin; y una forma grave, en la que el sujeto es incapaz de llevar a cabo las actividades de la vida diaria (p. ej., la higiene) y necesita continua supervisin. La demencia no siempre es progresiva o irreversible; ello depende de la patologa subyacente y de la aplicacin, a tiempo, de un tratamiento eficaz. La mitad, o ms, de los casos de demencia corresponden a enfermedad de Alzheimer, cuyo origen no est del todo aclarado: se ha analizado la posible influencia de la edad, el sexo, la raza, el nivel socioeconmico, factores genticos, cambios inmunolgicos, agentes vricos, influencias txicas, antecedente de traumatismo craneal,
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acontecimientos vividos, personalidad premrbida... Se aprecia que en algunos casos hay acumulacin familiar, que afecta algo ms a las mujeres que a los hombres y que posiblemente pueda influir un fallo en el metabolismo del aluminio y antecedentes de traumatismo enceflico; pero el principal factor de riesgo es el aumento de la edad. Por tcnicas genticas, empieza a ser posible predecir algunos casos; y el principal abordaje teraputico del presente va dirigido a corregir el dficit colinrgico cerebral. Ya que hoy por hoy no es posible curar a estos pacientes, el esfuerzo se dirige a cuidarlos: cuidados fsicos y dietticos, mantenimiento de un ambiente clido y ligeramente estimulante, evitar lceras de decbito e infecciones, y tratamiento sintomtico de alteraciones psquicas secundarias. Se consideran alteraciones psquicas farmacolgicamente remediables la ideacin paranoide, las alucinaciones, la actividad sin sentido o inadecuada, la agresividad verbal o fsica, la alteracin del ritmo sueo-vigilia, la depresin, la ansiedad y las fobias. Para ello se usan de forma sintomtica medicamentos antipsicticos, antidepresivos o ansiolticos. La gran sobrecarga que estos pacientes suponen para la familia requiere especial consideracin; quienes cuidan al paciente necesitan apoyo instrumental, organizativo y emocional; es preferible no agotar su resistencia, que no es ilimitada; el mdico suele tener autoridad para prescribirles descanso y para animar a otros familiares a que ofrezcan su ayuda antes de que les sea solicitada. sta es una enfermedad en la que los dominios de la Psiquiatra se solapan con los de la Neurologa. No es algo nuevo: tambin la enfermedad de Parkinson tiene aspectos psiquitricos y la esquizofrenia neurolgicos. El buen psiquiatra y el buen neurlogo saben explorar ambas dimensiones. A partir de los modernos avances multidisciplinarios, no faltan quienes proponen que converjan en una sola "Neurociencia Clnica", que tiene su antecedente en la Neuropsiquiatra de hace un siglo. Ello est en perfecta sintona con el "modelo bio-psico-social" de la buena Medicina, que supera la explicacin del enfermar como mero proceso biofsico y que no queda atrapada en una hermenutica de posibles conflictos psquicos. En el estado actual de los conocimientos y de la organizacin asistencial, el paciente con enfermedad de Alzheimer puede ser
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atendido tanto por el psiquiatra como por el neurlogo; pero uno y otro han de aprovechar las aportaciones de la disciplina vecina. Y no hay que perder de vista que tambin se hace necesaria la colaboracin de mltiples profesionales, que van desde la enfermera hasta el trabajo social, cuyo servicio debe incluir no slo al enfermo sino tambin a su familia.
EL GERIATRA ANTE EL DEMENTE i

La aportacin del geriatra a la atencin del geronte demente, es un acto geritrico y gerontolgico. Geritrico por intentar realizar un diagnostico clinico, incluyendo las pruebas complementarias actuales, para aproximarnos a ese diagnostico: test diversos, neuroimagen, analticas que incluyen estudios geneticos; y una vez realizado el diagnstico, la posibilidad de tratamiento, con la farmacopea actual. Gerontolgico, globalizando la situacin a la que se enfrenta el enfermo, la familia, la sociedad y la Administracin. La demencia en el geronte es una verdadera epidemia del Siglo XX y, dado que la expectativa de vida aumenta, cada vez ms (ya se publica que el ser humano puede vivir mas de 120 aos), el incremento de la vida media conlleva, de forma paralela, un mayor nmero de gerontes dementes; no tanto en cuanto, al ser ms, hay mas dementes, sino que, al cumplir ms aos, este hecho, en s mismo, provoca la aparicin de mas dementes. Si la investigacin no aporta datos etiolgicos y posibilidades farmacolgicas, el problema de atencin socio-sanitaria hacia estos gerontes dementes, es de gran magnitud. Y es en esta atencin donde el geriatra acta de forma integral. Paracelso (1493-1541) ensea en la poca del Renacimiento que: "Los locos son nuestros hermanos, cuidmoslos", o bien aquel axioma (annimo) del Siglo XVI: "Curar cuando se pueda, tratar y cuidar siempre". sta sera la actuacin del geriatra, o intentarlo por lo menos. Sin abandonar la funcin investigadora y clnica del anciano afecto de demencia
Dr. Miguel Orozco Carreras. Geriatra. Jefe de Seccin del Hospital San Juan de Dios. Granada.
LAS UNIDADES CLNICAS DE DEMENCIASi

"El orden es la busqueda de la verdad".
Dos procesos convergentes, en nuestra actualidad mdica, se relacionan con los enfermos afectos de deterioro cognitivo. Por un lado, el nmero cada vez ms conocido de estos enfermos; y, de otro, los maravillosos avances que, en el campo de la Neurologa en particular y en las Neurociencias en general, se nos estn otorgando. Esto explica que los Servicios de Neurologia de nuestros hospitales, hayan ido organizando, progresivamente, modelos y protocolos asistenciales, proyectados y concebidos, para un mejor y ms actualizado manejo de los pacientes con Demencias. Con nombres diferentes, segun los grupos (Clnica de Memoria, Clnica de Conducta y Memoria, Unidad de Demencias, Unidad de Envejecimiento Cerebral y Demencias, etc.), todos coinciden en una idea bsica asistencial: el diagnstico, investigacion y tratamiento de las Demencias. Deben funcionar en estrecha relacin asistencial con la Medicina Familiar y, tras un precisa investigacin diagnostica, establecer el tipo especfico de Demencia; luego, poner en prctica los tratamientos correspondientes a la enfermedad y situacin especial de cada paciente concreto. Una de su tareas fundamentales, es la de divulgar las actualizaciones de las Demencias, estableciendo un puente de permanente intercambio de conocimientos con los familiares, y, tambin, con los integrantes del equipo de Apoyo Sociosanitario y las diferentes ofertas asistenciales de la Comunidad. En las Unidades de Demencia, se sigue detalladamente la evolucin de cada paciente, y tanto el grupo familiar como los otros integrantes del equipo asistencial, estn permanentemente informados.
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Dr. Antonio Huete Herrera. Unidad de Envejecimiento Cerebral y Demencias.Servicio de Neurologa. Hospital Universitario "San Cecilio" de Granada
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LA EVALUACIN DEL NEUROPSICLOGO i

El diagnstico y la intervencin en la enfermedad de Alzheimer, como en cualquier otra patologa del sistema nervioso central, debe abordarse desde un equipo multidisciplinar de profesionales, entre los que se incluye el neuropsiclogo, un especialista en evaluacin y rehabilitacin de los dficit cognitivos, conductuales y emocionales que causa la lesin cerebral. Una evaluacin pormenorizada de las funciones superiores (orientacin espacio-temporal, memoria, lenguaje, gnosias, praxias...), como la que realiza el neuropsiclogo a los posibles pacientes afectados, permitedetectar los sntomas clnicos iniciales asociados a la enfermedad deAlzheimer y seguir los diferentes estados por los que transcurre su evolucin. La evaluacin neuropsicolgica permite asimismo poner a prueba la eficacia de los distintos tratamientos farmacolgicos y psicoterapeticos que se aplican en la actualidad en un intento por enlentecer el curso de esta patologa y mejorar la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Por su parte, la intervencin neuropsicolgica tiene un doble objetivo. En primer lugar, estimular en el enfermo de Alzheimer las funciones preservadas, con el fn de retrasar el mayor tiempo posible laprdida de su autonoma funcional y su desconexin de la realidad y del entorno familiar. Pero adems la intervencin neuropsicolgica debe orientarse tambin hacia las otras grandes vctimas del Alzheimer: las personas, generalmente familiares cercanos, que cuidan de estos pacientes. Uno de los objetivos de la intervencin en los cuidadores es tratar de reducir conflictos que agravaran an ms la sintomatologa. Para ello se facilita toda la informacin necesaria acerca de la enfermedad y su evolucin, tratando de que el entorno ms cercano pueda
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Marisa Arnedo. Neuropsicloga. Profesora Titular de Psicologa.
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comprender que las reacciones del paciente, sus miedos, sus comportamientos muchas veces irracionales, sus rabietas infantiles y hasta su agresividad incontroladason sntomas de la propia enfermedad y no "locuras, caprichos o cabezoneras" del paciente. Conocer la clnica de una enfermedad como el Alzheimer prepara al cuidador/a para enfrentarse mejor a las situaciones, anticiparlas e incluso controlarlas. An as, el neuropsiclogo sabe que, en una segunda fase. debe tambin estar preparado para apoyar y orientar clnicamente a los cuidadores cuando empiecen a aparecer los primeros sntomas propios del agotamiento (ansiedad, depresin, ideas de culpabilidad por no estar hacindolo todo lo bien que debiera, dedicacin absoluta del enfermo con negacin a su propio ocio...). Como seala el gran neurlogo y escritor Oliver Sacks, cuando un profesional se acerca al mundo de las personas que han sufrido lesiones cerebrales se queda impresionado por la asombrosa plasticidad que muestra el cerebro tras una lesin y por la ardua lucha que emprenden los pacientes para adaptarse a su nueva realidad. En la enfermedad de Alzheimer nuestra capacidad de asombro es mayor porque pacientes y cuidadores libran una desigual batalla contra el tiempo sabindose de antemano vencidos por la enfermedad. Y a la mitad del camino, cuando lo peor est an por llegar, la conciencia del paciente se adormece y el cuidador/a sigue luchando solo, sin apenas apoyos sociales. Por esta razn una ltima, pero no menos importante, funcin que tenemos los profesionales que desde uno u otro campo estamos en contacto con el gran drama humano que provoca el Alzheimer es exigir desde todos los foros que la poltica sanitaria concentre sus esfuerzos en uno de los problemas ms acuciantes que la sanidad tiene en este momento: la necesidad de potenciar los servicios hospitalarios y crear centros de da y residencias con personal especializado para atender a estos enfermos y apoyar a sus familiares.
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UN DESAFIO BIOPSICOSOCIAL DEL TERCER MILENTO i

"Es ms fcil conocer a1 hombre en general, que al hombre en particular".
La enfermedad de Alzheimer es uno de los grandes desafos con los que se inicia el tercer milenio. Tal vez sea, en s misma, un claro ejemplo de la necesidad de la interdisciplinariedad, en la medida que no slo se convierte en un problema medico, asistencial, sino en un problema social, en un problema econmico, en un problema de voluntariado, etc. No slo es importante en la misma la asistencia sanitaria, sino que el contexto ambiental y social que rodea al paciente va a generar un proceso bidireccional, que puede tener una importante influencia en la evolucin de la propia enfermedad. En nuestro pais un 60% de la poblacin afectada por Alzheimer vive en su propio domicilio. En esa lnea se estan generando importantes avances de ayuda en el contexto de la Poltica Social tales como Ayuda a domicilio, teleasistencia y otros recursos tcnicos y humanos. Pero queremos aqu hacer especial nfasis en el importante papel que ejerce la familia. Y, tal vez, de todas las ayudas sea la familia la que puede brindar una ayuda ms completa, en la medida que no slo facilita una atencin fsica o social sino tambien afectiva. Sin embargo, hay que plantearse que no siempre la familia est preparada a responder a las nuevas necesidades, a las tensiones, a los esfuerzos que supone la figura del cuidador. En nuestro pas, la figura del cuidador tiene el perfil de mujer, de esposa, de hija o de nuera. Ocho de cada diez personas que estn cuidando a una persona mayor son mujeres de 45 a 65 aos. Y esa figura no slo se ve afectada por el rol de cuidadora sino que, a su vez, es tambin miembro de una pareja con unas obligaciones, es madre, es tambien miembro de otros grupos de amistades, de vecinos, etc. La labor de cuidadora de un Alzheimer va a suponer cada vez ms inversion de tiempo y esfuerzo, lo que va a incidir en sus relaciones familiares, en sus reacciones emocionales, en sus actividades de ocio, incluso en su misma salud.
Prf. Dra. Ramona Rubio Herrera. Catedratica de Psicogerontologia. Universidad de Granada
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Todo esto nos lleva a plantearnos la vital importancia que tiene el cuidado de la salud y el binestar del cuidador para que pueda desempear eficientemente su rol. Un cuidador con sentimientos de malestar, cansancio, soledad, tristeza, de alguna manera trasmite al enfermo esa situacin. Esta linea del cuidado del cuidador es un aspecto importante a tener en cuenta en un futuro, porque no siempre las personas que cuidan estan preparadas para esas difciles tareas, tensiones, esfuerzos diarios que supone cuidar a un enfermo de Alzheimer. Si tenemos en cuenta la influencia bidireccional, debemos concluir diciendo que tan importante es mejorar la calidad de vida del enfermo como la del cuidador.
EL CENTRO DE DIA PARA ENFERMOS DE ALZHEIMER i

El Centro de Da para la atencin a pacientes de Alzheimer se caracteriza por ser un servicio socio-sanitario y de apoyo familiar que ofrece atencin diurna especializada e interdisciplinaria a pacientes diagnosticados de Demencia (Alzheimer), con alteraciones psquicas y funcionales, sin patologa aguda a su ingreso, promoviendo y facilitando el mantenimiento del enfermo en su entorno habitual. Todo ello en las mejores condiciones posibles para conseguir una digna calidad de vida. Su necesidad viene justificada por tres cuestiones bsicas: beneficios para el enfermo, beneficios para la familia y cuidador principal, y beneficios para la comunidad y servicios pblicos de salud. Estos centros deben ser de atencin diurna, eminentemente de carcter teraputico donde se ofrezca un tratamiento integral a nivel cognitivo, funcional y conductual. En definitiva, ofrecer calidad de vida al demente y sus familiares, facilitndoles la convivencia en su entorno natural. El personal est formado por un equipo multidisciplinar: Mdicos (Geriatras), Fisioterapeutas, D.U.E., Terapeuta Ocupacional, Trabajador Social, Voluntariado, etc. Dentro de sus objetivos podemos diferenciar:
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Javier Garca Monlle. Director Mdico del Centro San Rafael de Granada.
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a) Sobre el Paciente: Recuperar el mayor grado posible de autonoma y mejorar la calidad de vida del paciente mediante programas de estimulacin psicocognitiva y fsica, mantenimiento de las capacidades indemnes y reeducacin de las funciones deficitarias, as como control y evaluacin continuada de los enfermos. b) Sobre los Familiares: Aliviar a sus cuidadores en la atencin permanente del enfermo mediante: reuniones peridicas que proporcionen informacin sobre los mismos pacientes, detectar situaciones de estrs y descompensacin emocional. Proporcionar formacin en los distintos aspectos del cuidado y atencin a sus familiares. c) Sobre el Sistema Sanitario. Evitar ingresos hospitalarios o en residencias. Estos centros potencian el uso de la red comunitaria de servicios sociales, optimiza el uso de recursos y mejora la calidad de la atencin recibida por el enfermo. En nuestra experiencia de varios aos, el Centro de Da para enfermos de Alzheimer del Hospital San Rafael (O.H. San Juan de Dios) de Granada, los resultados son altamente satisfactorios tanto para la evolucin de la enfermedad de los pacientes, como para los familiares y sin ninguna clase de duda para el Sistema SocioSanitario.
LAS RESIDENCIAS ESTN LLENASi

Cuando comenc a trabajar, hace algunos aos, en la Residencia de Mayores La Milagrosa solo tenamos de 35 a 40 ancianos ocupando plaza de asistidos de las mas de 200 existentes; el resto eran personas validas que recurran al modelo residencial motivados, fundamentalmente, por causas sociales: matrimonios sin hijos, indigentes, ancianos sin familia, oligofrnicos leves y algn enfermo psiquitrico. Actualmente, y sin que hayan transcurrido muchos aos, la relacin validos/asistidos est casi invertida y ms del 65 % de nuestros
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Luis Gngora Yudes. Mdico de la Residencia de Mayores "La Milagrosa". Armilla.
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ancianos son asistidos o altamente asistidos. Los ancianos de antes, ingresaban en mejor estado psico-fisico y se iban deteriorando poco a poco hasta que se produca su muerte, transcurriendo en este periodo un mnimo de 5 a 6 aos. Por contra, los ancianos de hoy en da ingresan en psimo estado de salud, con deterioro cognitivo y multitud de patologas crnicas que hacen que el periodo transcurrido desde el ingreso hasta su muerte sea mucho ms breve y no sea superior a 16 - 18 meses de media. Sin duda, de todas las patologas crnicas que presentan los mayores al ingresar en nuestro centro, es el binomio DEMENCIAINCONTINENCIA URINARIA el ms constante al ingreso. Los problemas osteoarticulares, las enfermedades respiratorias, la insuficiencia cardiaca en todos sus aspectos, los accidentes cerebrovasculares y sus secuelas, el sndrome de inmovilidad, los dficit sensoriales y el Parkinson son una constante en las Historias Clnicas des ancianos. La polifarmacia es otro de los graves problemas a los que tenemos que enfrentarnos en Geriatra. El promedio de frmacos / anciano es de 5 a 6 y la posibilidad de aparicin de interacciones, efectos secundarios y reacciones adversas medicamentosas es muy elevada. El uso frecuente de neurolepticos y sus efectos Parkinsonizantes est entre los problemas que nos encontramos a diario en la consulta de nuestro Centro. El tiempo va haciendo cada vez ms complejo nuestro trabajo de mdicos de Residencia.
ASOCIACIONES DE FAMILIARES DE ENFERMOS DE ALZHEIMER i

El objetivo principal de nuestra Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimeir ("Altaamid") es ayudar a convivir con estos pacientes. Para conseguirlo se realizan actividades de ayuda a las familias y representacin ante la Administracin. Nuestros objetivos especficos son:
D Margarita Camacho Roldn. Asociacin de familiares de Enfermos de Alzheimer "Altaamid", representante legal.
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a) Asesorar e informar a 1os interesados respecto a cuestiones cientficas, legales o de asistencia social. b) Promocionar la necesidad de un diagnstico correcto. c) Ayudar a los familiares a soportar el impacto de la enfermedad. d) Orientar hacia un atencin integral del enfermo. e) Estimular la investigacin cientfica en aquellos aspectos de la enfermedad an no bien definidos. f) Informar y sensibilizar a la Sociedad a travs de los medios de comunicacin de los aspectos de la enfermedad an no bien definidos. g) Representar ante la Administracin a los enfermos y sus familiares. Las actividades que realizamos son: a) Actividades de ayuda y soporte familiar (informacin, formacin tanto a familiares como a profesionales, ayuda domiciliaria, grupos de ayuda mutua y soporte psicolgico, etc.) b) Actividades de representacin y defensa de los intereses de los enfermos y sus familiares (relacin con las instituciones pblicas de Sanidad y bienestar social, relacin con laboratorios y centros sanitarios, relacin con otras asociaciones e instituciones, soporte a la investigacin). c) Actividades de informacin y difusin: La asosciacin corrobora, verifica o desmiente cualquier noticia, al mismo tiempo que realiza un esfuerzo para dar a conocer la enfermedad y concienciar a la Sociedad. Entre otros servicios, "Altaamid" presta atencin diaria especfica e individualizada en la Unidad de Estancia Diurna para Enfermos de Alzheimer y otras demencias seniles, dependiente de la misma.
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ASISTENCIA ESPERAMOS i
PBLICA:
AHORA,
LO
QUE
El panorama espaol es desolador en lo que se refiere a la existencia de una oferta pblica que proporcione una cobertura integral de las necesidades sociosanitarias que tienen los pacientes con Alzheimer y sus familias. Por lo general, el Sistema Nacional de Salud no ofrece a los pacientes dementes, o lo hace insuficientemente y de forma irregular, los dispositivos y recursos que se consideran necesarios para una asistencia de calidad, como son las unidades de diagnstico y tratamiento, que deben contar con equipos multidisciplinarios (neurlogos, psiquiatras, psiconeurlogos, diplomados sociales, enfermeros capacitados, otros), y los centros de da. Tampoco existen suficientes residencias de corta estancia, o psicogeritricas, para la atencin a este tipo de pacientes cuando no pueden ser cuidados en su domicilio, en las distintas etapas evolutivas de su enfermedad. Por otra parte, las Administraciones Pblicas no contemplan, salvo excepciones, ayudas para sus familias. Esta situacin no es uniforme en el pas; en Catalua o Navarra, por citar un ejemplo, la oferta pblica y privada es ms amplia. En Andaluca, por el contrario, la situacin es alarmante, porque los recursos pblicos destinados a afrontar este problema son inexistentes, o muy escasos. Da la impresin que al gobierno andaluz le falta sensibilidad para considerar la atencin al paciente demente una prioridad. La situacin descrita est condicionada, sin duda, por la enorme importancia de los costes sanitarios y, fundamentalmente, sociales de este tipo de atencin, que no harn sino aumentar en los prximos aos, al incrementarse la demanda de mejor asistencia y mayor calidad de vida, lo que obligar a los gobiernos a una redistribucin de recursos para afrontar este problema, que evite la quiebra presupuestaria. La poltica de odos sordos de algunos responsables gubernamentales, a todas luces injusta con un sector
Dr. Angel Ortega Moreno. Neurlogo con experiencia en gestin sanitaria. Presidente de la Sociedad Andaluza de Neurologa.
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de la poblacin muy vulnerable, cambiar sbitamente cuando perciban que puede acarrearles prdida de apoyo poltico. Hay que resaltar, adems, que la mayor parte de los costes sociales que origina la atencin a estos pacientes corresponden al coste de los cuidadores, que se encargan del cuidado de estos enfermos en el domicilio, la mayora de las veces su esposa/o, o bien sus hijos, aunque en otras ocasiones deben contratarse cuidadores profesionales. Es evidente que, en la actualidad, toda la carga psicolgica, y la mayor parte de la econmica, descansa sobre las familias afectadas. La enfermedad exige un alto grado de compromiso individual por parte de los familiares del paciente con Alzheimer, por lo que el esfuerzo econmico del estado debe dirigirse, principalmente, mientras no se disponga de una estrategia curativa, a conseguir el mayor bienestar de los pacientes y al apoyo a sus familias y a los cuidadores. Para hacer frente a esta trgica epidemia, por las razones expuestas, debido a que la necesidad de cuidados de estos pacientes sobrepasa la capacidad de sus familias, las Administraciones Pblicas tendrn que priorizar en sus agendas, los ciudadanos se lo van a exigir cada vez con mayor decisin e insistencia, el diseo de estrategias y la bsqueda de frmulas alternativas para la atencin de estos pacientes, elaborando planes de actuacin que pasan por la coordinacin entre la atencin primaria y las unidades especficas y por la oferta de una asistencia integral y de calidad.
INCAPACITACIN JURDICA DE UN DEMENTE i

La enfermedad de Alzheimer, habitualmente, en fase avanzada produce imposibilidad en el enfermo para autogobernarse. Se ha llegado a un qrado de deterioro de la esfera psquica, adems de la fsica, que afecta a conciencia, inteligencia y voluntad, requisitos necesarios para el acto normal y libre y concretamente para el negocio jurdico.
Dr. Manuel Garca Blzquez. Mdico forense. Director del Instituto Anatmico-Forense de Granada.
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En definitiva se ha llegado a la prdida de la yoidad y consiguientemente en la mayor parte de los casos se hace necesario iniciar un expediente de incapacitacin que permita a familiares o interesados actuar por el enfermo, defendiendo y/o tutelando sus intereses (patrimonio, relaciones, obligaciones frente a terceros...) Tanto para ingresar al enfermo avanzado en cualquier centro, con carcter permanente, ms o menos especializado hospitales, residencias, etc.) cuando no puede prestar consentimiento, o de prestarlo debe presumirse viciado; como para incapacitarlo, se requiere siempre la intervencin judicial. Segn el art. 199 del Cdigo Civil: "Nadie puede ser declarado incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley". Y en el artculo 200 dice: "Son causa de incapacitacin las enfermedades o deficiencias persistentes de carcter fsico o psquico que impidan a la persona gobernarse por s misma". Posiblemente no exista otro proceso mental ms intrnsecamente incapacitante que la enfermedad de Alzheimer avanzada. El proceso de incapacitacin puede iniciarlo la familia mediante un procedimiento de menor cuantla en un Juzgado de Primera Instancia, o directamente el Ministerio Fiscal, de oficio. Es un procedimiento relativamente corto, sin otros costos que los derivados de letrados, procuradores y peritos privados si los hubiese, aunque puede, en su caso, solicitarse justicia gratuita. El juez nombrar defensor judicial, examinar por s mismo al presunto incapaz, y solicitar informe, habitualmente al mdico forense. Posteriormente y una vez que el juez adopte las medidas que estime necesarias para la adecuada proteccin del presunto incapaz o de su patrimonio, dictar sentencia declarando, si procede, la incapacitacin, determinando la extensin de sta y el rgimen de tutela o guarda a que haya de quedar sometido el incapaz.
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INVESTIGACIN EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER i

La investigacin en torno a la enfermedad de Alzheimer (EA) se ha centrado en los ltimos aos en tres aspectos fundamentales: 1) La bsqueda de marcadores diagnsticos y por tanto el estudio de las causas y factores de riesgo de la enfermedad. 2) La utilizacin de tratamientos etiolgicos y sintomticos que prevengan la aparicin de los sntomas, o en su caso detenga su progresin. 3) Mejoras en la atencin y cuidado de los pacientes y las familias una vez establecido el diagnstico. La aplicacin de estas lneas de investigacin nos ha llevado a la acumulacin de numerosos datos experimentales entre los que quisiera mencionar algunos como: El origen y mecanismos de produccin de las placas (Beta amiloide) y maraas neurofibrilares (Protena Tau), y otros tipos de lesiones (placas AMY). En esta lnea se est en fase de experimentacin con frmacos como el AN-1792, una forma sinttica del pptido amiloideo de 42 aminocidos. La hiptesis es que la inmunizacin con AN1792, podra prevenir e incluso revertir, la aparicin de placas de amiloide, la perdida sinptica y la gliosis. Tambin se esta experimentando con inhibidores de Beta- y gamma-secretasas, las cuales bloquearan la formacin de beta-amiloide a partir de APP. El efecto del denominado stress oxidativo, con la consecuente puesta en marcha de estrategias teraputicas basadas en o antioxidantes como la vitamina E o el Egb 761. En la actualidad tambin se investigan frmacos como la acetil-1-carnitina HCl, con accin sobre el eje del metabolismo oxidativo: la mitocondria. Factores genticos. Es esta una lnea de investigacin en continuo crecimiento. Entre estos hay que destacar los avances con relacin a con el cromosoma 21 y APP, el cromosoma 19 y Apo E, y el cromosoma 14 y los inhibidores protesicos. El diagnstico y sobre
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Prof. Jos M. Peinado Herreros. Depto. Bioqumica y Biologa Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Granada.
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todo el consejo gentico basado en estas investigaciones debe realizarse con extrema prudencia, dada su utilidad como indicadores de probabilidad y no como marcadores diagnsticos. El efecto protector de los estrgenos en la aparicin y desarrollo de la enfermedad. En este sentido, diferentes estudios epidemiolgicos sugieren que el empleo de estas hormonas en mujeres posmenopusicas retrasa la aparicin y riesgo de EA. Otra hormona con potencial teraputico, y en fase de estudio, es la melatonina. La consideracin de los efectos beneficiosos de agentes antinflamatorios, entre los que destaca el ibuprofeno, el Dapsone, un agente antinflamatorio empleado en el tratamiento de la lepra, o el Naprosyn. El estudio del papel de neurotransmisores y otras disfunciones en la comunicacin neuronal. Una relevancia especial ha adquirido la acetil-colina, con el desarrollo de frmacos como la tacrina, el donepezilo y la rivastigmina, que actan como bloqueantes del enzima degradador de Ach. Otros inhibidores de la Acetilcolinesterasa tales como la eptastimina, la galantamina o la huperizina A, se encuentran en fase de experimentacin. (Esta ultima ya se emplea en China). El nefiracetam, incrementa la actividad de los receptores nicotnicos, interactuando con la protein kinasa C, y por tanto acelerando la liberacin y turnover de la Ach. El empleo de parches de xanomelina, un agonista de los receptores M1, tambin se encuentra sujeto a investigacin. Especial atencin han merecido tambin los aminocidos citotxicos como el glutamato as como su relacin con la homeostasis del calcio y los procesos de reparacin celular. En este sentido se experimenta con la eficacia teraputica de la memantina, un bloqueante de los receptores NMDA, y del CX-516, (1-quinoxalin-6-carbonil piperidina), que facilita la activacin de los receptores glutamatrgicos tipo AMPA. El estudio de factores neurotrficos como el AIT-082, activador de RNAm para la neurotrofina, o la cerebrolisina, que ejerce una accin similar a los factores de crecimiento nervioso, tambin se encuentran en fase de experimentacin.
XXIII
Sin duda existen muchos ms frentes abiertos en la investigacin bsica, clnica y asistencial de la EA. Quizs algunos de ellos ni tan siquiera hoy podamos imaginarlos. No obstante, en la ultima dcada, hemos pasado de una falta total de esperanzas sobre nuestras posibilidades teraputicas, a un moderado optimismo sobre nuestra capacidad preventiva y de actuacin sobre las, posiblemente mltiples, causas de la EA. El xito futuro depende exclusivamente de un mejor conocimiento del sustrato molecular subyacente, el cual debe acompaarse de una mejora en las mediadas de apoyo a los pacientes, familiares y cuidadores de esta enfermedad.
LA ENF. DE ALZHEIMER TIENE TRATAMIENTOi

El final del principio Existe la creencia generalizada entre la opinin pblica y, lamentablemente, entre algunos profesionales de la medicina, de que la enfermedad de Alzheimer carece de tratamiento alguno; nada ms lejos de la realidad. Hasta hace poco, las posibilidades terapeticas estaban limitadas al control de las alteraciones conductuales y otros sntomas, con frmacos que aunque carecen de una accin especfica sobre los mecanismos de la enfermedad, proporcionan un aceptable control de las mismas, mejorando la calidad de vida del enfermo y de su entorno ms cercano. En los ltimos cinco aos, se han comercializado en nuestro pas, tres frmacos (tacrina, donepezilo, rivastigmina) que corrigen parcialmente una de las alteraciones caractersticas de la enfermedad, el dficit de acetil-Colina; estos frmacos se han mostrado eficaces y proporcionan mejoras modestas pero reales en el estado cognitivo, la situacin global, la capacidad funcional y las alteraciones conductuales. A pesar de su elevado precio, las evidencias apuntan a que su uso est justificado, no slo por la
Dr. Cristbal Carnero Pardo. Neurlogo. Grupo de Estudio de Demencias de la SEN. Hospital Torrecrdenas. Almera.
XXIV
mejora que pueden proporcionar, sino tambin porque pueden suponer un ahorro a largo plazo en los costos del proceso. Otro grupo de frmacos ya disponibles, han demostrado que pueden ejercer cierto efecto protector neuronal y enlentecer el curso de la enfermedad; aunque los resultados en muchos casos son contradictorios o estn por confirmarse, frmacos como los antioxidantes, antinflamatorios y los estrgenos, estn siendo utilizados en muchos pacientes y probablemente se conviertan en breve en un pilar bsico del tratamiento. En el ltimo ao, el anuncio de un posible tratamiento que es capaz, no slo de detener sino incluso, de disolver el depsito de amiloide en un modelo animal de enfermedad de Alzheimer, conmocion a los especialistas en el tema y prendi rpidamente en la opinin pblica. Son muchas las expectativas y esperanzas creadas por esta vacuna y los primeros ensayos en humanos ya han comenzado en EEUU e Inglaterra; sean cuales sean los resultados, esta lnea de investigacin supone el inicio del asalto terapetico a lo que constituye el mecanismo ntimo de la enfermedad. Esperamos que este asedio nos pueda proporcionar en breve, frmacos que aunque no sean capaces de revertir (curar) las alteraciones, s puedan detener el proceso o cuando menos enlentecerlo de forma significativa. As pues, lejos de carecer de tratamiento, en la actualidad disponemos de tratamientos sintomticos que cada da son ms eficaces y mejor tolerados, tratamientos protectores que mejorarn en el futuro inmediato y, esperamos contar pronto con tratamientos curativos. Hay motivos para el optimismo; la lucha contra la Enfermedad de Alzheimer no ha hecho ms que empezar y, aunque no podemos decir que estamos en el principio del final, si queremos pensar que estamos llegando al final del principio.

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