Restriccin del crecimiento

R e s t r i c c i n d e l c r e c i m i e n t o

intrauterino
i n t r a u t e r i n o

Fernando Arango Gmez, MD

Pediatra neonatlogo Grupo Materno-Perinatal de Caldas Universidad de Caldas

Julin Grajales Rojas, MD

Pediatra neonatlogo Universidad Tecnolgica de Pereira

Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define bajo peso al nacer (BPN) como los recin nacidos menores de 2.500 gramos independientemente de la edad gestacional. Este punto de corte, prctico para realizar comparaciones internacionales, se basa en observaciones epidemiolgicas de que los recin nacidos menores de 2.500 gramos tienen una probabilidad 20 veces ms alta de morir comparados con los bebs de mayor peso. El BPN es ms comn en pases de bajos y medianos ingresos que en los de altos ingresos, y contribuye a una variedad de resultados pobres en salud, especialmente morbilidad y mortalidad fetal y neonatal, alteraciones en el crecimiento y desarrollo posnatales, y enfermedades crnicas en la edad adulta. La reduccin de la incidencia de BPN al menos en un tercio entre los aos 2000 y 2010 es una de las metas principales en la Declaracin y Plan de Accin adoptados en la Sesin Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas en el 2002, Un mundo que se ajuste a los nios. La disminucin del BPN tambin es un componente importante de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, especficamente el

objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil en dos terceras partes entre 1990 y 2015. Las acciones dirigidas hacia el logro de dicho objetivo necesitan asegurar un comienzo saludable en la vida del nio, cerciorndose de que las mujeres empiecen el embarazo saludables y bien nutridas, y transcurran la gestacin y el nacimiento en forma segura. Por lo tanto, el BPN es un indicador importante del progreso hacia estas metas acordadas internacionalmente. Los recin nacidos con BPN se clasifican en tres grupos: (1) recin nacidos prematuros: nacidos antes de las 37 semanas cuyo peso es apropiado para su edad gestacional; (2) recin nacidos prematuros con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): nacidos antes de las 37 semanas, quienes son pequeos para la edad gestacional, y (3) recin nacidos a trmino con RCIU: nacidos despus de las 37 semanas, quienes son pequeos para la edad gestacional. A continuacin, se revisarn algunos aspectos de la restriccin del crecimiento intrauterino, haciendo nfasis en el diagnstico pre y posnatal, y en las consecuencias neonatales.
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Definiciones
Restriccin del crecimiento intrauterino
Crecimiento fetal por debajo de su potencial para una edad gestacional dada. Desde el punto de vista prctico, es difcil determinar si esto est ocurriendo, por lo que se debe comparar el crecimiento del feto con estndares poblacionales.

Clasificacin
Para comprender mejor los tipos de RCIU, es importante recordar la dinmica del crecimiento celular (tabla 1).

RCIU simtrico (tipo I)

Se refiere a un patrn de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen estn disminuidos proporcionalmente y es causado por una alteracin de la fase de hiperplasia celular en todos los rganos fetales, como aneuploidas cromosmicas e infecciones congnitas de inicio precoz. Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son ms altas en este tipo de RCIU.

Feto pequeo para la edad gestacional

Es el feto cuyos parmetros ecogrficos biomtricos, incluyendo el peso fetal estimado, se encuentran por debajo de un valor para la edad gestacional. Tradicionalmente, el lmite se ha establecido en el percentil 10. Un punto de corte ms riguroso, como el percentil 5 o el percentil 3, es ms especfico pero menos sensible, pudiendo ocasionar que no se vigile en forma adecuada a fetos en riesgo de presentar RCIU. Debe tenerse en cuenta que no todos los fetos que estn creciendo por debajo del percentil 10 tienen riesgo de presentar resultados adversos y simplemente pueden ser constitucionalmente pequeos; esto ocurre aproximadamente en el 70% de los fetos que crecen por debajo del percentil 10.

RCIU asimtrico (tipo II)

Se refiere a mayor disminucin en el tamao del abdomen que de la cabeza. Representa el 70 al 80% de los casos de RCIU. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio. Puede ser secundario a insuficiencia placentaria. La disminucin desproporcionada en el tamao de los rganos fetales es debida a la capacidad del feto para adaptarse y redistribuir su gasto cardaco a favor de rganos vitales. Sin embargo, se ha demostrado que la edad gestacional en que interacta el factor de riesgo es ms importante que su naturaleza misma. Por ejemplo, las formas ms severas de insuficiencia tero-placentaria con inicio temprano en la gestacin,

Recin nacido pequeo para la edad gestacional

Es el recin nacido cuyo peso al nacer est por debajo del percentil 10 para su edad gestacional.

Tabla 1. Fases del crecimiento fetal Fase Hiperplasia celular Hiperplasia e hipertrofia celular Hipertrofia celular Cambios Incremento rpido en el nmero de clulas. Incremento en el nmero y tamao de clulas. Incremento rpido en el tamao celular. Depsito de grasa y glucgeno. Semanas de gestacin Primeras 16 semanas 17 a 32 semanas Ganancia de peso 5 g/da a la semana 15 15 a 20 g/da a la semana 24

> 32 semanas

30 a 35 g/da a la semana 34

Fuente: datos tomados de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92(6):1044-55.

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tales como sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, hipertensin arterial severa no controlada o anemia de clulas falciformes, pueden asociarse con reducciones simtricas de la biometra fetal.

Factores de riesgo
Se clasifican en factores de riesgo maternos, placentarios y fetales. Se presentan en la tabla 2.

Tabla 2. Factores de riesgo de RCIU Maternos

Sociodemogrficos: Edad < 16-> 35 aos Bajo nivel socioeconmico Bajo nivel educativo Ambientales: Altitud sobre el nivel del mar Estrs emocional Estrs fsico Genticos/constitucionales: Etnia Nutricionales: IMC bajo pregestacional Pobre ganancia de peso durante la gestacin Enfermedad inflamatoria intestinal Bypass ileoyeyunal Hematolgicos: Anemia Hipxicos: Enfermedad pulmonar severa Cardiopata cianosante Anemia de clulas falciformes Vasculares: HTA crnica Preeclampsia Enfermedades del colgeno Diabetes mellitus tipo 1 Renales: Glomerulonefritis Nefritis lpica Nefrosclerosis arteriolar Trasplante renal Anticuerpos antifosfolpidos Abuso de sustancias: Cigarrillo Alcohol Sustancias psicoactivas (cocana, herona) Medicamentos: Antimetabolitos Anticonvulsivantes Anticoagulantes Historia obsttrica previa: Abortos recurrentes Mortinatos previos Nacimiento previo de fetos con RCIU Prematuros previos

Placentarios
Invasin trofoblstica anormal Infartos placentarios mltiples Anomalas vasculares umbilicoplacentarias Insercin anormal del cordn (insercin velamentosa) Placenta previa Placenta circunvalata Corioangioma

Fetales
Anomalas cromosmicas: Trisoma 13, 18, 21 Monosoma (45X0) Delecciones Disoma uniparental Mosaicismo placentario Malformaciones congnitas: Ausencia de pncreas fetal Anencefalia Hernia diafragmtica Onfalocele Gastrosquisis Agenesia/displasia renal Malformaciones mltiples Gestaciones mltiples: Gemelos monocorinicos Transfusin feto-fetal Gemelos discordantes Triples Infecciones: Rubeola Citomegalovirus Sfilis Toxoplasma

Fuente: adaptada de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92(6):1044-55; Resnik R. Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002;99(3):490-6.

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Diagnstico prenatal
Historia perinatal
Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de riesgo para RCIU en forma sistemtica, siendo til emplear modelos precodificados de historia clnica materno-perinatal como el del CLAP-SMR/OPS o el modelo biopsicosocial de Herrera y Hurtado. Cualquiera sea la prueba que se escoja para diagnosticar RCIU, esta tendr mayor valor predictivo positivo si la historia de la paciente incluye uno o ms factores de riesgo.

Ganancia materna de peso

La pobre ganancia materna de peso durante la gestacin se asocia con nacimientos de nios pequeos para la edad gestacional (OR: 1,66; IC95% 1,44-1,92) y mayor morbilidad y mortalidad perinatal. El aumento de menos de siete kilogramos durante la gestacin se relaciona con mayor riesgo de convulsiones neonatales y estancia hospitalaria mayor de cinco das. En Amrica Latina, se dispone de varias grficas para evaluar la ganancia materna de peso. Se demostr que la referencia antropomtrica con mayor exactitud diagnstica para predecir peso insuficiente al nacer es la de Atalah y colaboradores, diseada en Chile en el ao 2001 con el ndice de masa corporal gestacional (figura 2). El peso fetal estimado empleando diferentes medidas biomtricas fetales es el mtodo ms comn para establecer el diagnstico de RCIU. Se requieren tres criterios para determinar el diagnstico de RCIU: (1) una edad gestacional exacta, (2) un peso fetal estimado y (3) un percentil de peso calculado a partir del peso estimado y la edad gestacional.

Altura uterina
La altura uterina debe medirse en todos los controles prenatales como mtodo de tamizacin de crecimiento fetal anormal. Su medicin a las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una especificidad del 96%. Cuando se sospeche RCIU basndose en la altura uterina por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, debe confirmarse por ecografa obsttrica. Se cuenta con curvas de altura uterina desarrolladas por el CLAP-SMR/OPS (figura 1). Lamentablemente, la mayora de las veces no se utiliza dicha herramienta pese a estar impresa en el carn materno-perinatal.
Figura 1. Grfica de altura uterina del CLAP-SMR/OPS
Tcnica de medida

Estimacin de la edad gestacional

No siempre se conoce la fecha de la ltima menstruacin (FUM) o esta no es confiable. La ecografa realizada en el primer trimestre es buen predictor de la edad gestacional. Cuando exista discrepancia de siete das o ms entre la FUM y la longitud corona-cadera, se debe confiar en el parmetro ecogrfico. En el segundo trimestre, se emplea la medicin de la circunferencia ceflica, circunferencia abdominal y longitud femoral, con un margen de error de siete das en la edad gestacional estimada. En el tercer trimestre, no es confiable determinar la edad gestacional por ecografa.

Altura uterina

Semanas de amenorrea Fuente: tomada de Salud sexual y reproductiva: guas para el continuo de atencin de la mujer y el recin nacido focal. 2 ed. Montevideo: CLAP/ SMR, publicacin cientfica N 1573; 2010.

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Figura 2. Grfica de evaluacin nutricional de gestantes diseada por Atalah y colaboradores

GRFICA PARA EVALUACIN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA SEGN NDICE DE MASA CORPORAL NOMOGRAMA PARA OBTENER NDICE DE MASA CORPORAL

Fuente: adaptada de Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional de embarazadas. Rev Med Chile 1997;125:1429-36.

Estimacin del peso fetal

La exactitud de la estimacin del peso fetal es mayor cuando se emplean frmulas que incluyen tres parmetros biomtricos. Adicionar un cuarto o quinto parmetro no mejora la exactitud. La frmula ms empleada es la de Hadlock; el peso fetal estimado tendr una diferencia del 15 al 18% del peso real en el 95% de los casos. Sin embargo, dicha estimacin no est exenta de problemas y dificultades tcnicas, y pueden ocurrir errores hasta del 25% del peso real, especialmente en casos de macrosoma fetal y RCIU.

asimtrico. En el feto normal, es mayor a 1,0 antes de la semana 32; es de 1,0 entre las semanas 32 y 34, y menor de 1,0 despus de la semana 34. En el feto con RCIU asimtrico, la relacin CC/CA permanece mayor de 1,0 despus de la semana 32. Su uso es limitado porque en fetos con RCIU simtrico la relacin es similar a los fetos sin RCIU, y porque, a medida que avanza la gestacin, es difcil medir la CC debido al descenso de la cabeza fetal en la pelvis materna. En fetos con RCIU, la CA disminuye por el menor crecimiento heptico y por la reduccin del tejido graso subcutneo, lo que resulta en una relacin LF/CA elevada en fetos con RCIU asimtrico. El volumen de lquido amnitico disminuye en caso de RCIU debido a la reduccin del flujo sanguneo renal. El oligoamnios, definido ecogrficamente como un lago vertical menor de un centmetro, es otro parmetro usado para diagnosticar RCIU. Cuando se combina este criterio con la CA < percentil 10, el valor predictivo positivo para RCIU aumenta del 31,8 al 66,7%.
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Otros criterios ecogrficos

Otros parmetros ecogrficos que se han empleado para diagnosticar RCIU incluyen la relacin circunferencia ceflica/circunferencia abdominal (CC/CA) elevada, relacin longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA) elevada, volumen de lquido amnitico disminuido y apariencia placentaria. La relacin CC/CA elevada se ha utilizado para diagnosticar RCIU

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Ecografa Doppler
Al disminuir el aporte de sustratos, el feto redirecciona sangre desde rganos menos esenciales hacia rganos ms esenciales. Esto se manifiesta en la circulacin cerebral fetal como un aumento de la velocidad del flujo diastlico a medida que decrece la resistencia vascular y se incrementa el flujo sanguneo. La ecografa Doppler de las arterias uterina, umbilical, cerebral media, ductus venoso y vena umbilical, en combinacin con parmetros biomtricos, es la mejor herramienta para diferenciar si se trata de un feto constitucionalmente pequeo para la edad gestacional o de un feto con RCIU. De igual manera, el Doppler permite clasificar al feto con RCIU en tres estadios, siendo el feto en estadio I el menos comprometido, con probabilidad remota de estar acidmico o hipoxmico, y el feto en estadio III el ms comprometido, con una probabilidad del 60% de cursar con hipoxia/acidemia. Desde hace varios aos se ha establecido la secuencia de cambios vasculares y su representacin en el Doppler, en relacin con las variaciones en el volumen de lquido amnitico, monitoreo fetal electrnico y perfil biofsico fetal, en la medida en que el feto se va comprometiendo ms, con el fin de determinar el momento ptimo de nacimiento y evitar intervenciones innecesarias, tales como induccin prematura del trabajo de parto, entre otras. Sin embargo, en aos recientes se ha reportado que dicha secuencia de eventos es cierta para los fetos con RCIU idioptica, pero, para los fetos con RCIU secundaria a patologa materna y/o fetal, los cambios vasculares pueden ser de curso impredecible.

corto y largo plazo. Por lo tanto, es importante evaluar el estado nutricional del neonato al nacimiento. Al examen fsico inicial, se puede encontrar disminucin de los pliegues cutneos y la piel puede ser seca, descamativa y algunas veces teida de meconio, al igual que las uas, las cuales pueden observarse largas. El cordn umbilical puede hallarse ms delgado de lo usual y observarse de color verde amarillento debido al paso de meconio al lquido amnitico. La apariencia general es la de un nio con cara de viejo, hiperalerta y en ocasiones tembloroso. Puede observarse rubicundo. No es fcil determinar la edad gestacional por examen fsico puesto que los pliegues plantares estn aumentados y la piel parece ms madura de lo que realmente es. Contrariamente, los ndulos mamarios, las orejas y los genitales externos femeninos aparentan menos madurez de la correspondiente a la edad gestacional. En todos los recin nacidos con RCIU, especialmente cuando el peso es menor del percentil 3, se debe buscar malformaciones congnitas y estigmas de infecciones congnitas, como exantema cutneo, hepatoesplenomegalia y anomalas oculares, tales como opacidad corneana, cataratas o coriorretinitis.

Peso al nacer para la edad gestacional

Cuando el peso al nacer es menor del percentil 10 para la edad gestacional, solo podremos asegurar que el recin nacido es pequeo para la edad gestacional (PEG). Debemos recordar que no todos los recin nacidos PEG presentaron RCIU; aproximadamente la mitad simplemente es constitucionalmente pequea. As mismo, no todos los recin nacidos de peso adecuado para la edad gestacional (AEG) tuvieron una nutricin adecuada en la vida intrauterina y expresaron todo su potencial de crecimiento. Entre el 5 y 10% de los recin nacidos AEG presentaron malnutricin intrauterina. Por tal

Diagnstico neonatal
El crecimiento intrauterino es uno de los signos ms importantes de bienestar fetal. Los recin nacidos con malnutricin intrauterina tienen mayor riesgo de presentar complicaciones en el

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motivo, para valorar el crecimiento intrauterino, no es suficiente con graficar la curva de peso para la edad gestacional y debemos recurrir a otros parmetros, tales como el ndice ponderal y la evaluacin clnica del estado nutricional.

Puntaje de evaluacin clnica del estado nutricional

El puntaje de evaluacin clnica del estado nutricional (Canscore por su sigla en ingls) fue diseado por Metcoff en 1994 e incluye nueve signos de desnutricin fcilmente detectables por examen fsico con puntajes de 1 (malnutricin severa) a 4 (bien nutrido). El puntaje total vara entre 9 y 36 puntos. Cuando la suma total es 24 puntos, se considera que el recin nacido curs con malnutricin fetal. El puntaje fue validado en 1.382 recin nacidos. El 54% de los neonatos de peso bajo para la edad gestacional y el 5,5% de peso adecuado para la edad gestacional tuvieron malnutricin fetal segn el Canscore. Recientemente, Adebami y colaboradores, utilizando dicha herramienta en recin nacidos nigerianos, encontraron que el Canscore permiti diagnosticar ms precisamente los casos de malnutricin fetal que el uso de las tablas de crecimiento intrauterino.

ndice ponderal
El ndice ponderal (IP) en el recin nacido se calcula con la siguiente frmula: ndice ponderal = peso al nacer (g) x 100 talla (cm)3

El IP ayuda a identificar al recin nacido con poca cantidad de tejido blando, evidenciado clnicamente por prdida del tejido graso subcutneo y de la masa muscular, aun si el peso al nacer es adecuado para la edad gestacional. En los recin nacidos con RCIU asimtrico, el IP es bajo; mientras que en los casos de RCIU simtrico es normal. Investigadores del CLAP-SMR/OPS establecieron los percentiles 10, 50 y 90 del IP segn edad gestacional entre las 33 y 42 semanas, en 26.770 recin nacidos uruguayos. Los datos se presentan en una sola curva para ambos sexos, ya que el gnero no afect el IP (figura 3). Se considera que los recin nacidos con IP por debajo del percentil 10 para la edad gestacional presentaron malnutricin in tero.
Figura 3. ndice ponderal segn edad gestacional

Consecuencias fetales y neonatales

Muerte intrauterina
El feto con restriccin de su crecimiento tiene riesgo de muerte sbita intrauterina (OR 7,0; IC95% 3,3-15,1), debido a hipoxia crnica, asfixia perinatal o malformaciones congnitas. La severidad del RCIU se relaciona directamente con el riesgo de muerte fetal.

ndice ponderal

Asfixia perinatal
Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo de presentar asfixia perinatal por insuficiencia placentaria e hipoxia intrauterina crnica, y toleran menos la disminucin transitoria del flujo sanguneo placentario durante las contracciones uterinas en el trabajo de parto. Comparados con los recin nacidos a trmino de peso adecuado, los neonatos con RCIU tienen
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Edad gestacional

Fuente: tomada de Caiza-Snchez ME, Daz-Rossell JL, Simini F. ndice ponderal para calificar a una poblacin de recin nacidos a trmino. An Pediatr (Barc) 2003;59:48-53.

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el doble de incidencia de puntaje de Apgar < 7 a los cinco minutos, pH umbilical < 7,0 y mayor necesidad de maniobras de reanimacin neonatal. Como resultado, se aumenta el riesgo de sndrome de aspiracin de meconio, usualmente asociado a hipertensin pulmonar persistente neonatal.

Policitemia
Los recin nacidos con RCIU son ms propensos a desarrollar policitemia neonatal (hematocrito central 65% despus de las 12 horas de vida), con una incidencia reportada del 15 al 17%. Es ms comn en los casos de RCIU asimtrica por encima de las 34 semanas de gestacin, en la medida en que la hipoxemia crnica aumenta el nivel de eritropoyetina, con el incremento consiguiente en la masa eritrocitaria. La policitemia contribuye a hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia y enterocolitis necrotizante en los recin nacidos con RCIU.

Hipotermia
La hipotermia neonatal es ms frecuente en los recin nacidos con RCIU debido al volumen ceflico y rea de superficie corporal mayor en relacin con el peso, menor tejido celular subcutneo y menores depsitos de grasa parda que limitan la termognesis no asociada a escalofros. Si adicionalmente ocurre asfixia perinatal, se afecta an ms la actividad muscular, el consumo de oxgeno y la produccin de calor.

Sepsis neonatal
Los neonatos con RCIU tienen compromiso de la inmunidad humoral y celular, incluyendo disminucin de la concentracin de IgG, ndice fagoctico y lisozimas. Algunos estudios han demostrado mayor incidencia de sepsis neonatal, especialmente en los recin nacidos a trmino con peso al nacer menor al percentil 3 para la edad gestacional. En los prematuros extremos, sobre todo en casos de preeclampsia, la neutropenia aumenta an ms el riesgo de sepsis neonatal.

Hipoglicemia
La hipoglicemia ocurre en el 12 al 24% de los recin nacidos con RCIU, siete veces ms frecuente que en los recin nacidos con crecimiento normal. El riesgo es mayor en los primeros tres das de vida, pero especialmente en las primeras 24 horas. Los factores contribuyentes incluyen disminucin del glucgeno heptico y muscular, decrecimiento de sustratos alternos de energa como cidos grasos libres, hiperinsulinismo o mayor sensibilidad a la insulina, reduccin de la glucogenlisis y gluconeognesis, y deficiencia de hormonas contrarregulatorias.

Enterocolitis necrotizante
Se ha reportado mayor incidencia de enterocolitis necrotizante en recin nacidos prematuros con RCIU. Los neonatos que tuvieron flujo reverso o ausente al final de la distole en la arteria umbilical presentaron mayor incidencia de enterocolitis (OR: 2,13; IC95% 1,49-3,03). La asfixia perinatal resulta en redistribucin del flujo sanguneo a favor del cerebro, llevando a isquemia mesentrica. Si adicionalmente ocurre policitemia, la predisposicin a desarrollar enterocolitis es mayor.

Hipocalcemia
Los niveles de calcio srico son bajos en los neonatos con RCIU. Los factores contribuyentes son prematurez y asfixia perinatal No se recomienda la medicin rutinaria de calcio srico en los recin nacidos a trmino con RCIU saludables a menos de que haya ocurrido asfixia perinatal; mientras que en los recin nacidos prematuros con RCIU s se deben monitorear los niveles de calcio.

Enfermedad de membrana hialina

Aunque tradicionalmente se sostiene que la restriccin en el crecimiento intrauterino acelera la maduracin pulmonar fetal y disminuye el riesgo de enfermedad de membrana hialina, varios

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estudios que han comparado neonatos con y sin RCIU de la misma edad gestacional, sexo y raza, han desvirtuado dicha teora.

la hipotermia. La temperatura corporal se debe registrar al nacimiento, a las 2 horas y luego cada 6 horas durante las primeras 48 a 72 horas de vida. Para evitar la hipoglicemia, se debe iniciar la lactancia materna lo ms pronto posible. En los recin nacidos con asfixia perinatal, sndrome de dificultad respiratoria, edad gestacional menor de 34 semanas o RCIU severo con peso al nacer por debajo del percentil 3 para la edad gestacional, se debe tener precaucin con el inicio de la alimentacin enteral, debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante. En dichos casos, se deben iniciar lquidos endovenosos con tasa de infusin de glucosa entre 4 a 6 mg/kg/min. Tambin se deben monitorear los niveles de glicemia en la primera hora de nacido y posteriormente cada cuatro horas durante las primeras 72 horas de vida. Si la glicemia es menor de 47 mg/dl, se debe administrar una dosis bolo de 200 mg/kg de glucosa intravenosa y aumentar la tasa de infusin de glucosa a 6 a 8 mg/kg/min. En forma rutinaria, se debe solicitar hematocrito venoso a las 12 horas de vida en todos los recin nacidos con RCIU, debido al riesgo de policitemia neonatal. Si el hematocrito es 71% o la policitemia es sintomtica, se debe realizar exsanguineotransfusin parcial con solucin salina normal. Las indicaciones para hospitalizacin en unidad neonatal son: peso al nacer menor del percentil 3 para edad gestacional, edad gestacional menor de 35 semanas, puntaje de Apgar menor de 7 a los cinco minutos, presencia de signos de dificultad respiratoria o de malformaciones congnitas al examen fsico.

Otros problemas
Los recin nacidos con RCIU tienen niveles significativamente menores de factores de coagulacin V y VII, y recuentos plaquetarios menores. Se ha reportado hemorragia pulmonar masiva como causa de muerte sbita en neonatos con RCIU severo. El riesgo de anomalas genticas o anatmicas es 2 a 3 veces mayor, comparado con recin nacidos con crecimiento intrauterino normal. La duracin y el costo de la estancia hospitalaria son mayores.

Mortalidad perinatal
La tasa de mortalidad perinatal en los recin nacidos con RCIU es 10 a 20 veces ms alta que la de los neonatos de peso adecuado para la edad gestacional. En una cohorte de nios < 1.500 gramos de peso al nacer se report un incremento en 3 veces la tasa de mortalidad neonatal. Se ha observado un efecto de dosisrespuesta con mayor mortalidad en los nios con RCIU severo (peso al nacer menor del percentil 5) comparados con los neonatos con RCIU con peso al nacer entre el percentil 5 y 10.

Manejo neonatal
Cuando se confirme el diagnstico de RCIU, el nacimiento debe ocurrir en el tercer nivel de atencin, con disponibilidad de unidad neonatal y personal entrenado en reanimacin del recin nacido y manejo adecuado de los problemas asociados. La posibilidad de asfixia perinatal y lquido amnitico teido de meconio es mayor. Se debe secar rpidamente al beb, cubrindolo con campos precalentados y mantenindolo bajo lmpara de calor radiante. A continuacin, se debe colocar un gorro precalentado para evitar las prdidas de calor. El cuidado piel a piel es una medida til para evitar

Pronstico
Pronstico neurolgico
La restriccin del crecimiento intrauterino se asocia con mayor incidencia de parlisis cerebral. El riesgo es mayor en los prematuros de 33 a 37 semanas y peso bajo para la edad gestacional.
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Si bien las diferencias son estadsticamente significativas, la importancia clnica es pobre, ya que la parlisis cerebral sigue siendo un resultado raro cuando se analiza toda la poblacin de nios pequeos para la edad gestacional. Estudios de seguimiento a mediano y largo plazo de nios con RCIU han demostrado menor coeficiente intelectual, pobre rendimiento acadmico, bajo nivel de competencias sociales y problemas de comportamiento, incluyendo sndrome de atencin deficitaria con hiperactividad. El pronstico neurolgico es peor mientras ms temprano se haga el diagnstico prenatal de RCIU y cuando se evidencia disminucin o ausencia del flujo al final de la distole en el Doppler de arteria umbilical.

recuperan la tasa de crecimiento durante el primer ao de vida, fenmeno llamado catch-up (aceleracin en el crecimiento que ocurre cuando se restauran las condiciones favorables). Si bien los mecanismos no se han comprendido por completo, tal recuperacin se asocia con mayores concentraciones de hormona del crecimiento e IGF-1. Sin embargo, cerca del 20% de los nios con RCIU son de talla baja a los 4 aos de edad; a los 18 aos, el 8% contina teniendo talla baja.

Consecuencias en la vida adulta

Las perturbaciones del crecimiento intrauterino pueden causar cambios fisiolgicos permanentes en el feto. Dicho fenmeno se denomina programacin fetal y aumenta la susceptibilidad de enfermedades crnicas en la vida adulta, como obesidad, hipertensin arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.

Crecimiento posnatal
Los nios con peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional usualmente

Lecturas recomendadas
1. 2. 3. 4. 5. Rosenberg A. The 2008;32(3):219-24. IUGR newborn. Semin Perinatol 6. Platz E, Newman R. Diagnosis of IUGR: tradicional biometry. Semin Perinatol 2008;32(3):140-7. Mari G, Picconi J. Doppler vascular changes in intrauterine growth restriction. Semin Perinatol 2008;32(3):182-9. Ross MG, Beall MH. Adult sequelae of intrauterine growth restriction. Semin Perinatol 2008;32(3):213-8. Maulik D. Fetal growth compromise: definitions, standards and classification. Clin Obstet Gynecol 2006;49(2):214-8. Pallotto EK, Kilbride HW. Perinatal outcome and later implications of intrauterine growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;49(2):257-69. Barker DJ. Adult consequences of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;49(2):270-83. Deorari AK, Agarwal R, Paul VK. Management of infants with intra-uterine growth restriction. Indian J Pediatr 2008;75(2):171-4.

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