Rev Cubana Obstet Ginecol 26(2): 99-114

OBSTETRICIA
Facultad General "Calixto Garca"

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO Dra. Elba Gmez Sosa1

Concepto: bajo la expresin de trastornos hipertensivos de la gestacin se agrupan una extensa gama de procesos que tienen de comn la existencia del signo de la hipertensin. Estos trastornos hipertensivos constituyen un problema de salud, la primera causa de muerte materna en los pases desarrollados y la tercera causa de muerte materna en los pases en va de desarrollo, lo cual representa 4 defunciones 100 000 nacimientos y 150 o ms defunciones 100 000 nacimientos, respectivamente. Son tambin causa de muerte fetal y neonatal, as como de recin nacido (RN) con bajo peso al nacer, hipxico, con Apgar bajo, pretrmino1,2 etctera. Se conocen 2 tipos principales de hipertensin durante el embarazo.3,4 La hipertensin que aparece por primera vez durante la gestacin a partir de las 20 semanas, en el trabajo de parto o el puerperio y en la que la presin se normaliza despus de terminar la gestacin. El embarazo que acaece en mujeres con hipertensin crnica esencial o secundaria a otra enfermedad.
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La presin arterial de las embarazadas sufre cambios durante el da (ritmo circadiano) y a travs de todo el embarazo.5,6 Se han hecho algunos estudios que describen los cambios de la presin arterial durante todo el embarazo y se acepta de una forma general que la presin arterial comienza a disminuir a finales del primer trimestre, alcanza su nivel mnimo en el segundo trimestre y aumenta de nuevo al comenzar el tercero, para alcanzar su punto mximo al trmino del embarazo.7 La magnitud del incremento tensional en el tercer trimestre depende adems de otros factores tales como la posicin de la mujer; ruido de Korokoff que se considere; stress; momento del da en que se mide la TA y as, los dems factores planteados por Sibai. 8 El conocimiento de los patrones de TA normales durante el embarazo ha hecho que el criterio planteado por Worley9 de considerar hipertensin inducida por la gestacin a una elevacin de la TA sistlica de unos 30 mm Hg y de la TA diastlica de 15 mm Hg, ha sido considerada por Zuspan y otros como inconsistente.10,11

Profesora Auxiliar.

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Es importante sealar que las tensiones diastlicas que excedan de 75 mm Hg en el segundo trimestre y 85 mm Hg en el tercer trimestre requieren una observacin cuidadosa.12 Concepto de hipertensin: Se considera que existe hipertensin cuando se encuentran cifras tensionales de 140/90 mm Hg o ms en tomas consecutivas con un intervalo de 6 h, o en tres tomas aisladas despus de permanecer en un ambiente tranquilo; sentada durante 5 min, sin fumar o ingerir caf por lo menos 30 min antes, en pacientes con 18 aos o ms; cifras igual o mayor de 138/88 en pacientes entre 16 y 17 aos tomadas en iguales condiciones 136/86 en pacientes entre 13 y 15 aos.3 No hay uniformidad de criterio en relacin con la forma en que se debe medir y el ruido de Korokoff que se debe tomar. La OMS recomienda la toma de la TA en la posicin sentada y utilizando el IV ruido de Korokoff.1 En nuestro pas se recomienda la toma de la TA en la posicin sentada o acostada en decbito lateral izquierdo, colocando el manguito en el brazo derecho a nivel de las aurculas y tomando como TA diastlica el IV ruido de Korokoff.4 Incidencia: Los trastornos hipertensivos de la gestacin se consideran como las complicaciones mdicas ms frecuentes de la gestacin.2,10 En nuestro pas la incidencia encontrada en la Encuesta de Problemas Perinatales en 197313 fue del 20 %, de los cuales 12 % se clasificaron dependientes de la gestacin y el 8 % como crnicas. Posteriormente en 1981 se llev a cabo la Encuesta de Riesgo Obsttrico, encontrando en esta ocasin una incidencia de 12 % de trastornos hipertensivos de los cuales 8 % se clasificaron como dependientes de la gestacin y el 4 % crnicas.14 Clasificacin: Se ha intentado clasificar los trastornos hipertensivos durante la gestacin, y el Grupo de Trabajo de la OMS10 recomienda la clasificacin del Colegio

Americano de Obstetricia y Ginecologa en (1972) e identifica 4 categora propuestas en el Manual de Procedimientos de Obstetricia4 en nuestro pas: Preeclampsia-eclampsia Hipertensin crnica Hipertensin crnica con preeclampsia-eclampsia sobreaadida. Hipertensin gestacional o transitoria del embarazo. Preeclampsia: Es una enfermedad progresiva, cuya manifestacin clnica aparece 3 4 meses despus de iniciada la enfermedad y sobre la base de la severidad de la hipertensin y el grado de proteinuria . Se la ha clasificado en leve si la TA es igual o mayor que 90 la diastlica y la sistlica menor que 160 con albuminuria menor que 2 g y grave si la TA diastlica es igual o mayor que 110 mmHg y la TA sistlica es igual o mayor que 160 mmHg con albuminuria mayor o igual que 2 g.15 Durante los ltimos aos han ocurrido progresos notables en los conocimientos de la fisiopatologa de esta enfermedad, que por costumbre se le haba clasificado como enfermedad hipertensiva de la gestacin, quizs por la importancia clnica del componente hipertensivo. Sin embargo, el nfasis que se le concedi a tal componente hizo que se prestara poca atencin a otros factores patgenos, tal vez ms importantes Friedman16 categoriza la preeclampsia como un sndrome complejo que puede afectar a todos los rganos y sistemas y la hipertensin slo es una manifestacin de tal cuadro. Sibai 17 caracteriza la preeclampsia como un trastorno vascular multisistmico, en el cual la hipertensin constituye un rasgo secundario de un desorden circulatorio bsico, James M Roberts18 se refiere a la preeclampsia como un trastorno vascular

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multisistmico, cuyas manifestaciones ms relevantes, la hipertensin y la proteinuria, son slo 2 aspectos de un complejo proceso fisiopatolgico que se acompaa adems de edema, hiperuricemia y consumo de plaquetas y ms adelante plantea que en las mujeres con preeclampsia la perfusin de todos los rganos incluyendo la placenta, est disminuida; existe una activacin de la cascada de la coagulacin, aumento de la sensibilidad a agentes presores y disfuncin del endotelio vascular. Basados en el conocimiento de su fisiopatogenia 19 podemos definir la preeclampsia como un sndrome de amplio espectro, caracterizado por una endovas-culitis cuya preponderancia en determinados rganos precisa las caractersticas individuales, y que afecta la resistencia vascular perifrica, la funcin renal y heptica, el metabolismo cerebral y la coagulacin sangunea. Se ha demostrado que los cambios estructurales descritos en el endotelio del lecho placentario, los vasos limtrofes uterinos y los glomrulos renales pueden tener lugar en la microvasculatura del corazn.20 Los recientes cambios encontrados en la estructura mitocondrial celular del msculo liso de pacientes con preeclampsia pueden hallarse tambin en las clulas musculares del corazn, por lo que la lesin vascular miocrdica siempre es un posible riesgo en la preeclampsia21 y puede participar en el aumento de sensibilidad al volumen de sobrecarga que tiene lugar en tales pacientes. Hay una serie de signos y sntomas cuya aparicin de uno o varios clasifica a la preeclampsia como "grave", independientemente de las cifras de hipertensin arterial y de la proteinuria.22 Signos y sntomas de severidad en la preeclampsia son la cefalea, hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria, trastornos visuales (amaurosis-escotomas), descompen-

sacin cardiopulmonar, el incremento de enzimas hepticas: SGOT; SGPT; deshidrogenasa lctica, bilirrubina directa, la disminucin de las plaquetas, as como el incremento de la creatinina srica (por encima de 1 mg/dL), cido rico (por encima de 6 mg/dL), nitrgeno rico (por encima de 20 mg/dL), el retardo del crecimiento fetal intrauterino y el oligohidramnios. Friedman 16 describe una forma de preeclampsia errneamente clasificada como leve, caracterizada por cambios mnimos en la presin arterial, disminucin ligera del nmero de plaquetas, discreta elevacin de las enzimas hepticas, una pequea disfuncin renal, la cual puede evolucionar hacia el sndrome de HELLP. Friedman16 seala que en aproximadamente el 20 % de los casos de eclampsia la presin sistlica es de 140 mmHg o menor que sta. Sibai 13 describe formas atpicas de preeclampsia, cuyo cuadro inicial diagnosticado como colecistitis, pancreatitis, anemia hemoltica microangioptica u otros trastornos abdominales, han llevado a la muerte a la gestante con hipertensin mnima o ausente inicialmente. Constituyen formas atpicas de preeclampsia el dolor abdominal, dolor en flanco u hombro, ctero, hemorragia gastrointestinal, gingivorragia y edema, el cual aparece en el 50-80 % de las mujeres normotensas. Edemas generalizados sin hipertensin, ni proteinuria con una ganancia gradual de peso materno que est relacionado con la obtencin de RN ms grandes. La incidencia de hipertensin es igual en las mujeres sin edema que en casos en que tienen edemas al inicio o al final del embarazo. El edema afecta aproximadamente al 85 % de las mujeres con preeclampsia, en estos casos es de aparicin rpida y puede estar asociado con una rpida ganancia de peso.

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La preeclampsia con edema (85 %) o sin edema (15 %) llamada preeclampsia seca, est asociada con una alta mortalidad materna y fetal. El edema por lo tanto no define un grupo de riesgo, por lo que no debe ser usado como un signo para definir las alteraciones hipertensivas de la gestacin (Screening for preeclampsia in effective care in pregnancy and childbirth.24 Son complicaciones de la preeclampsia el sndrome HELLP, la insuficiencia renal, la eclampsia, el accidente cerebrovascular, el edema pulmonar, la ruptura heptica espontnea, el abruptio placentae, las alteraciones electrolticas y el colapso circulatorio (posparto). Sndrome de HELLP: Se caracteriza por hemlisis, aumento de enzimas hepticas y plaquetopenia. Puede ser detectado en sus etapas iniciales, en las cuales las mujeres se quejan de dolor epigstrico o del cuadrante superior derecho, antecedente de malestar durante varios das antes, nuseas y otros sntomas parecidos a un sndrome viral (50 %). La hipertensin puede estar ausente en el 20 % de los casos y ser leve en el 30 % de ellos. Por esta razn en toda embarazada que presente cualquiera de los sntomas mencionados deber indicrsele una hematimetra completa, con recuento de plaquetas y mediciones de enzimas hepticas, independientemente del nivel de presin arterial. Magann 25 and Martin consideran que el sndrome de HELLP est presente en el 10 % de las preeclampsias graves y las clasifican en 3 grupos, basados en la disminucin del conteo de plaquetas: HELLP Grupo I conteo de plaquetas < 50,000. HELLP Grupo II conteo > 50,000 hasta 100,000. HELLP Grupo III conteo > 100,000 hasta 150,000.

La mortalidad y morbilidad materna y perinatal, estn en relacin con el grado de la enfermedad. El sndrome de HELLP se considera una complicacin de la preeclampsia o eclampsia, pero en ocasiones no guarda relacin con el grado o incremento de la presin arterial, el cido rico y la proteinuria, de tal manera que pacientes con sndrome de HELLP del grupo I pueden presentar presiones arteriales moderadas y proteinuria ligera. La razn de esta disparidad es desconocida, pero puede reflejar el fundamento fisiopatolgico entre pacientes con enfermedad tpica o atpica. Disfuncin renal progresiva: Debe establecerse este concepto cuando los niveles de creatinina srica alcancen 1 mg x dL (igual 88 umL/L) lo cual traduce una sustancial lesin del endotelio glomerular.12 Es conocido que en la embarazada normal el aumento del volumen plasmtico conlleva el aumento del flujo renal y del filtrado glomerular, por lo que las cifras de creatinina en sangre estaran entre 0,4 a 0,8 mg/dL (44 a 88 umL/L) por el aumento en la depuracin de estas sustancias que alcanza niveles superiores a 120 mL/ min. La depuracin de creatinina puede estar determinada mediante la siguiente frmula: 140 - Edad Peso en kg 0,85 72 creatinina en mg Los lmites permisibles para la depuracin de creatinina se establecen entre 100 y 50 mL/min y una vez comprobados stos se debe valorar la terminacin del embarazo antes que el dao renal evolucione hacia la insuficiencia. Eclampsia: La eclampsia se define como la aparicin de convulsiones, coma o ambos cuadros, sin relaciones con otros trastornos cerebrales durante el embarazo

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o el puerperio en mujeres con signos y sntomas de preeclampsia, por lo que la paciente puede tener adems trastornos funcionales en mltiples rganos y sistemas como cardiovascular, renal, heptico, hema-tolgico, desequilibrio hidromineral y alteraciones del sistema nervioso central.15,26 Esta complicacin de la preeclampsia contina teniendo una alta morbimortalidad materna27,28 y perinatal. El 90 % de las pacientes presentan cefalea severa, trastornos visuales, dolor en barra en hemiabdomen superior e hiperreflexia, signos y sntomas que anuncian inminencia de una convulsin. La eclampsia puede ocurrir en la paciente con preeclampsia, aun cuando las cifras tensionales y los parmetros clnicos para su diagnstico no se correspondan, de manera que Sibai23 y Friedman16 reportan el 20 a 25 % de las mujeres con eclampsia cuyas elevaciones de la TA han sido ligeras. Las manifestaciones cerebrales de la eclampsia (raras)26-28 pueden incluir hemorragias, hipertensin endocraneal, etctera, se deben sospechar cuando las pacientes permanecen comatosas despus de la convulsin. La hipertensin endocraneal ocurre en pacientes con cifras tensionales por encima de 180/130 mm Hg y se manifiesta por papiledema. El edema cerebral secundario a la hipertensin por prdida de la autorregulacin puede causar herniacin cerebral de diferentes tipos, el cual puede manifestarse por dficit neurolgico focal, focos de enlentecimiento en el electroencefalograma, alteraciones de la conciencia o hipertensin intracraneal. En ocasiones el edema cerebral progresivo puede estar asociado con una bien intencionada teraputica de lquidos para corregir la oliguria en el puerperio inmediato.

Edema pulmonar: El edema pulmonar no surge como complicacin aislada en la preeclampsia, sino que aparece comnmente junto con mltiples disfunciones de rganos. La lesin vascular miocrdica siempre es un posible riesgo en la preeclampsia. Los cambios encontrados en la microvasculatura del corazn, similares a los encontrados en el endotelio del lecho placentario, los vasos limtrofes uterinos y los glomrulos renales, as como los recientes cambios en la estructura mitocondrial celular del msculo liso de pacientes con preeclampsia, pueden hallarse tambin en las clulas musculares del corazn.20,21 Esto aclara tambin que no toda fisiopatologa del fallo congestivo en la preeclampsia es consecuencia de un aumento de la resistencia vascular perifrica. El edema pulmonar puede ser cardigeno o no cardigeno, segn los mecanismos que intervienen. El edema pulmonar puede ocurrir durante el puerperio, por exceso en la administracin de lquidos para expansin del volumen plasmtico intravascular, en especial de cristaloides para provocar diuresis, que unido a la administracin de diurticos produce una vuelta al espacio intravascular de gran cantidad de lquido con mayor rpidez del que pueden excretarlo los riones lo cual produce la sobrecarga y fallo ventricular izquierdo. 7 El edema pulmonar en la preeclampsia por lo comn reacciona con el oxgeno, la morfina y la furosemida.29 Si hay hipertensin intensa tal vez necesita un vasodilatador como la hidralazina, nifedipina, nitroglicerina o nitroprusiato durante un lapso breve. La digoxina no se requiere, excepto en mujeres con trastornos de la funcin sistlica ventricular o estenosis mitral con fibrilaciones auricular o taquicardia supraventricular.

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La aminofilina a veces es til para el edema refractario por sus efectos inotrpicos, positivos, diurtico leve y broncodilatador. Etiologia: Chesley 30,31 denomin a la preeclampsia como una "enfermedad de las teoras" citndose entre otras: Isquemia tero placentaria. Coagulacin intravascular diseminada. Desequilibrio entre prostaciclinatromboxano. Susceptibilidad gentica. Causas inmunolgicas por produccin insuficiente de anticuerpos bloqueadores. Alteraciones en la reactividad vascular. Muchos de los mecanismos fisiopatolgicos que culminan en la aparicin de la entidad clnica llamada preeclampsia no se han explicado. El cuadro suele ceder rpidamente despus del parto y por tal motivo su punto de partida debe ser la unidad fetoplacentaria. De ese modo el trofoblasto con deficiente riego constituye la fuente del agente o agentes que desencadenan la enfermedad. La preeclampsia aparece preferentemente en el primer embarazo o en embarazos con un nuevo cnyuge; disminuye su frecuencia despus de mtodos anticonceptivos de barrera, lo cual sugiere un componente inmunitario. Fisiopatologa: Friedman ha desarrollado una teora que se basa en el dao a las clulas endoteliales, que en opinin de los autores aparece en todos los casos de preeclampsia.16 Se desconoce la causa exacta de dicho dao, pero se piensa que el trofoblasto con deficiencia de riego sanguneo produce un agente que es txico para las clulas endoteliales.22 En el embarazo normal las arterias espirales son transformadas en vasos dilata-

dos de baja resistencia, por sustitucin de sus elementos endoteliales y musculares por trofoblastos. La primera ola de invasin trofoblstica se observa en los segmentos deciduales entre las 10 y 16 semanas de gestacin y la segunda se advierte en los segmentos miometriales, entre las 16 y 22 semanas. En la preeclampsia la segunda ola de invasin trofoblstica no se manifiesta, es decir, los segmentos miometriales de las arterias espirales siguen siendo musculares, sin dilatacin y aun capaces de vasoconstriccin. Por tal razn los vasos placentarios no se transforman en un sistema de alto volumen y baja resistencia. Esto explica la disminucin del flujo tero-placentario. La causa por la cual la segunda etapa de migracin del trofoblasto no se produce es desconocida. No se sabe si tal invasin no se produce por causas bioqumicas, inmunitarias o genticas, pero todos los mecanismos mencionados pueden intervenir. El dao del endotelio vascular ha sido demostrado en la preeclampsia, lo cual activa los mecanismos de agrupaciones plaquetarias, los neutrfilos y el sistema de coagulacin. A su vez, la activacin plaquetaria y de los neutrfilos aumenta la lesin endotelial. La lesin endotelial se acompaa de disminucin importante en la sntesis de prostaciclina. Como consecuencia de la lesin del endotelio vascular se producir una disminucin de la perfusin tisular en cerebro, hgado, corazn, rin y vasos deciduales. Modificaciones producidas por la preeclampsia: El embarazo se acompaa de cambios notables que permiten en la mujer adaptar su organismo al producto de la concepcin en evolucin. Los cambios son muy intensos en el aparato cardiovascular, el rin y el tero.

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Cambios cardiovasculares: El incremento del volumen plasmtico que puede llegar a 50 % del valor en el embarazo normal es menor o no se manifiesta en la preeclampsia.16 El volumen eritroctico no cambia, de tal manera que hay incremento del hematcrito (hemoconcentracin) Chesley y otros encontraron que el volumen plasmtico promedio en mujeres con preeclampsia fue 9 % menor que el que se observa en gestaciones normales y 30 a 40 % menor en mujeres con enfermedad grave. El gasto cardaco comienza a aumentar durante el primer trimestre del embarazo normal, alcanza un mximo durante el segundo trimestre y permanece estable hasta el trmino de la gestacin. En la preeclampsia hay discrepancias en los resultados obtenidos desde gasto cardaco elevado con resistencia baja, hasta gasto cardaco bajo con resistencia elevada. Los datos de un estudio longitudinal que utiliz ultrasonido Doppler para medir el gasto cardaco report aumento del gasto cardaco durante todo el embarazo y el puerperio en mujeres con preeclampsia.32 Cambios renales: Como consecuecia del aumento de la volemia y del gasto cardaco en el embarazo normal, el flujo plasmtico por riones aumenta en 75 % y la filtracin glomerular aumenta 50 % en relacin con las cifras de la mujer no embarazada. Como resultado de la mayor filtracin glomerular disminuyen significativamente en el segundo trimestre las concentraciones sricas de nitrgeno ureico, creatinina y cido rico, y persisten hasta el trmino del embarazo, excepto el cido rico que vuelve al nivel que tena antes de la gestacin. La depuracin de creatinina que se utiliza en clnica para calcular la filtracin glomerular aumenta aproximadamente 50 % en el segundo trimestre y persiste elevada hasta el trmino.

Las cifras de creatinina normales para las embarazadas son de 0,4 a 0,8 mg/dL (44 a 88 umL/L).12,16 Los cambios en la funcin renal observados en la preeclampsia producen disminucin del filtrado glomerular y del flujo renal y como resultado los niveles sricos de nitrgeno ureico y de creatinina aumentan y la depuracin disminuye, dando lugar a la disfuncin renal y su evolucin hacia la insuficiencia renal. Estudios realizados con microscopia electrnica en preeclampsia muestran una lesin caracterstica de esta entidad conocida como endoteliosis glomerular. Esta lesin tambin contribuye a la presencia de proteinuria. Cambios hepticos: Sheehan y Lynch describieron ampliamente los hallazgos en el hgado de mujeres que fallecieron. En este rgano pueden ocurrir 2 tipos de lesiones, congestin pasiva crnica, semejante a la que se observa en caso de insuficiencia cardaca derecha, y necrosis periportal, la cual puede extenderse debajo de la cpsula heptica hasta formar un hematoma subcapsular y producir rotura heptica. Esta distensin de la cpsula heptica es la causante del dolor en barra en hipocondrio derecho y epigastrio. 22 Aumento de la reactividad vascular ante las sustancias presoras: El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa extraordinariamente durante la gestacin, de manera que los niveles plasmticos de renina, actividad de renina, angiotensina II y aldosterona aumentan desde fecha temprana de la gestacin y permanecen altos hasta el trmino del embarazo.33 La disminucin de la presin arterial, sugiere que la embarazada normal es resistente a los efectos presores de la angiotensina II. Gant y otros han demostrado que el incremento de la sensibilidad vascular a la angiotensina II preceda cla-

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ramente a la aparicin de hipertensin15 en las pacientes que posteriormente presentan la enfermedad. Factores de riesgo de preeclampsia: Los estudios epidemiolgicos han permitido identificar poblaciones de riesgo de preeclampsia que pueden permitir acciones de salud en el nivel primario de atencin desde antes de la concepcin (riesgo preconcepcional). Algunos autores destacan que hasta el momento no existe ninguna medida capaz de prevenir la preeclampsia y que un control prenatal adecuado y peridico slo ofrece la ventaja del diagnstico temprano y en consecuencia un tratamiento oportuno. Los autores han identificado como pacientes de riesgo de la enfermedad: Primigesta. Edad: igual o menor que 16 aos; mayor que 35 aos. Herencia: madre o hermana con historia de preeclampsia. Embarazo gemelar. Obesidad. Diabetes. Hipertensin crnica. Inhibidor lpico. En nuestro pas, en la Encuesta de Riesgo Obsttrico 1981, se encontr una disminucin de 12 a 8 % en la incidencia de preeclampsia y fueron los principales grupos de riesgo las nulparas, las pacientes de 16 o menos aos, las obesas, las hipertensas crnicas y con antecedentes familiares de preeclampsia. Esta disminucin en la incidencia de la enfermedad est en relacin con una atencin prenatal temprana y adecuada basada en la identificacin de los factores de riesgo. Prevencin: Las acciones de salud dirigidas a modificar factores de riesgo tales

como embarazo en edad temprana o en edad tarda, obesidad, enfermedad materna (riesgo preconcepcional) o la modificacin de factores durante el embarazo tales como el aumento de ms de 1 kg semanal en el tercer trimestre, o el edema de aparicin brusco, pueden contribuir a una disminucin en la incidencia de la enfermedad. El conocimiento de la fisiopatologa y de las formas atpicas de la enfermedad pueden contribuir a la disminucin de la evolucin hacia formas graves, muertes materna y perinatal. Gant 31 observ que en mujeres nulparas que fueron sensibles a la angiotensina II y que presentaron hipertensin, tambin haban tenido un aumento de la TA diastlica de 20 mmHg o ms cuando se cambiaban de la posicin lateral a la posicin supina34 (roll-over-test) por lo que los autores afirman que la enfermedad es susceptible de ser identificada varias semanas antes de la aparicin de los sntomas clnicos.31,35 Numerosos test se han propuesto para demostrar la presencia o ausencia de una respuesta vascular anormal antes de la manifestacin de los primeros sntomas de la enfermedad. stos incluyen el cold pressor test, flicker fusion test, the isometric exercise test, the roll-over-test, and infusion of catecholamine or vasopressin. La evaluacin de esos test ha mostrado no tener valor y es solamente de inters histrico.24 En la actualidad el mtodo ms aceptado para prevenir la preeclampsia se basa en la inhibicin de la sntesis de prostaglandina con dosis bajas de aspirina (60-80 mg/d) a partir de la semana 14 de gestacin. La aspirina inhibir la produccin de tromboxano A2 plaquetario y afectara mnimamente la produccin de prostaciclina por el endotelio.35-38 La inhibicin del tromboxano A2 puede suprimir la agregacin plaquetaria, aminorar la formacin de trombos y evitar el dao celular endotelial.

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Recientes investigaciones con el uso de aspirina para prevenir la preeclampsia han sido desalentadores.39,40 Se ha investigado extensamente la relacin que guarda la ingesta de calcio con la hipertensin y la preeclampsia-eclampsia. 41,42 Los datos en pro de la suplementacin de calcio para disminuir la presin arterial son extensos. Los trabajos de Belizan y Villar entre otros con suplementacin de 1,5 g de calcio elemental al da (en la forma de carbonato de calcio) a embarazadas adultas y 2 g a adolescentes embarazadas mostraron una disminucin de la enfermedad en los grupos que recibieron el suplemento.43,44 Un meta-anlisis de esos estudios sugiere que la suplementacin de calcio fue beneficiosa pero hay disensin con una gran investigacin realizada por The National Institutes of Health45 donde no se encontr diferencia con el grupo que ingiri una dieta con los requerimientos diarios recomendados del mineral (1 200 mg/ d). La prevencin de la preeclampsia sigue siendo una meta valiosa y para lograrla se necesitan reorientar las investigaciones a los perodos preconcepcional y pericon-cepcional, es necesario un mayor conocimiento de su fisiopatogenia y la aceptacin de que la preeclampsia es algo ms que una simple hipertensin. Tratamiento de la preeclampsia: si el diagnstico de preeclampsia se sospecha debe indicarse la hospitalizacin de inmediato. La intensidad del proceso patolgico por lo comn se basa en las mediciones de presin arterial y la proteinuria, y se clasifica sobre bases clnicas en leve o grave. Los progresos en el conocimiento de formas atpicas de preeclampsia con hipertensin mnima o ausente obligan a la evaluacin del estado de la madre y el feto y deteccin de las posibles anormalidades de la hemostasia con disfuncin de mltiples rganos.

Preeclampsia leve: reposo en el hospital en lo que dura el embarazo, lo cual mejora la supervivencia fetal y disminuye la frecuencia de progresin hacia formas graves. Muchas mujeres se vuelven normotensas (81 %) y otras presentan hipertensin intermitente (13 %), con el 6 % de respuesta inadecuada. 23 La normotensin no significa curacin de la enfermedad. Se debe mantener una dieta normosdica, se controlar el peso y la diuresis diarios. Se realizar toma de la TA cada 6 h, y se debern detectar los signos y sntomas tales como: cefalea, epigastralgia heperreflexia y alteraciones visuales. Con respecto a las anlisis de laboratorio se realizarn: Hemograma: fundamentalmente el hematcrito, donde se considerar la hemoconcentracin como indicador de severidad. Creatinina srica: por encima de 0,8 mg/dL (88 um/L) ser su signo de severidad. Depuracin de creatinina: se considerar indicador de severidad por debajo de 100 mL/min). cido rico: se considerar indicador de severidad por encima de 6,0 mg/dL, el cual es muy importante para el pronstico fetal. Proteinuria de 24 h: superior a 300 mg L d indican compromiso renal y cifras por encima de 2 g/L/d indican forma grave de la enfermedad. Recuento de plaquetas: menor que 150 000 es patolgico y valores por debajo de 100 000 indican severidad de la preeclampsia. Enzimas hepticas: valores normales Preeclampsia grave SGOT SGPT LDH 10-30 UI/L > 30 UI/L 6-37 UI/L > 37 UI/L 101-218 UI/L > 218 UI/L

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Protenas totales Fondo de ojo Urocultivo Valoracin del estado fetal Crecimiento fetal Volumen del lquido amnitico Grado de madurez placentaria Perfil biofsico fetal Antihipertensivos en la preeclampsia leve.

La finalidad del tratamiento antihipertensor es controlar la presin arterial para proteger a la madre de los efectos de las crisis hipertensivas, especialmente durante el trabajo de parto y prolongar el embarazo en grado suficiente para evitar las complicaciones de la prematurez fetal, sin incrementar los peligros para la madre. Disminuir la presin arterial no cura la enfermedad, persiste la controversia respecto a los efectos que los antihipertensivos tienen en el flujo tero-placentario. Hay desacuerdo en cuanto a la capacidad de la placenta para autorregular tal flujo. Se plantea que al disminuir la TA materna se disminuye el riesgo tero-placentario por lo cual los frmacos que se van a utilizar deben ser aqullos que producen una disminucin gradual y lenta de la TA. Se discute el punto hasta el cual deben ser llevadas las cifras tensionales. Cunninghan et al recomiendan mantener los valores diastlicos entre 90 y 110 mmHg.12 El Manual de Diagnstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatologa recomienda su uso cuando la PAD sea superior a 95 mmHg.4 Los antihipertensivos ms usados durante el embarazo son alfa-metildopa tab a la dosis de 750 mg a 2 g/d y la hidralacina tab. 25 a 50 mg 1 a 4 veces al d, dosis m-xima de 200 mg en 24 h, nifedipina 30-120 mg/d, atenolol 50-100 mg/d. La sedacin ligera se puede administrar en casos de pacientes ansiosas o con insomnio.

El tratamiento ms efectivo para la preeclampsia es el parto, porque es la nica medida que cura la enfermedad. La decisin de terminar el embarazo estar en relacin con el tiempo de gestacin, y se deber tener una conducta vigilante hasta el trmino o interrumpiendo antes si hay riesgo materno o fetal (agravamiento del cuadro clnico). Preeclampsia grave: El curso clnico de la preeclampsia grave puede caracterizarse por deterioro progresivo en el estado de la madre y del feto. La nica cura en estos casos es el parto, por lo que la induccin del parto est indicada despus de las 34 semanas o si hay signos de deterioro de la madre o el feto antes de esa fecha. La preeclampsia grave que surge en el 2do. trimestre del embarazo tiene un pronstico, tanto materno como fetal, malo, por las complicaciones graves que se observan. La mortalidad perinatal es de 87 % y las complicaciones maternas tales como HRP en el 21,7 %, coagulopata diseminada (8,3 %), sndrome de Hellp (16,7 %), eclampsia (16,7 %), edema pulmonar (5,0 %), insuficiencia renal aguda (5,0 %), por lo que Sibai23 recomienda la interrupcin del embarazo en estos casos. Cuando la edad gestacional es de 24 semanas o menos y entre las 24 y 28 semanas el tratamiento materno-fetal debe ser intensivo.46 Se ha reportado en estos casos una supervivencia perinatal de 64,5 % y una frecuencia similar de complicaciones maternas. La preeclampsia grave diagnosticada entre las 28 y 36 semanas: Hay discordancia con respecto al tratamiento antes de las 34 semanas de gestacin. Algunos consideran el nacimiento como el tratamiento definitivo en todos los casos, sea cual fuere su edad gestacional, en tanto que otros recomiendan prolongar la gestacin en todos los casos si el embarazo est lejos del trmino, hasta que se confirme la madurez de los pulmones del feto. Lamont RF y

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otros47 encontraron que el uso de glucocorticoides antes del parto en embarazos complicados por hipertensin y proteinuria graves, que deben culminar antes de completar las 34 semanas no afecta el desenlace del feto y resulta til en la reduccin de la incidencia del sndrome de trastornos respiratorios idiopticos y hemorragia intraventricular. Los resultados perinatales de la preeclampsia grave entre 28 y 34 semanas, tanto en el tratamiento conservador con vigilancia intensiva del bienestar de la madre y el feto, como el activo tienen una alta incidencia de resultados maternos y fetales adversos. La mortalidad perinatal de 25 % para el tratamiento activo y de 16,7 % en el tratamiento conservador. El HRP fue la causa del 36 % de las muertes intrauterinas.48 Los autores concluyen que el tratamiento conservador puede mejorar el pronstico perinatal, lo cual conlleva a la evaluacin intensiva de la madre y el feto. El tratamiento conservador consiste en: Reposo absoluto Dieta normosdica Peso diario Diuresis diaria TA cada 4 h Reflejo patelar cada 4 h Signos vitales cada 6 h Vigilancia de signos de gravedad: visin borrosa, cefalea intensa, epigastralgia, hiperreflexia, oligoanuria. Anlisis de laboratorio: proteinuria, hematcrito, plaquetas cada 48 h, creatinina, depuracin, enzimas hepticas semanal, ionograma, ECG, fondo de ojo segn evolucin. Vigilancia fetal: perfil biofsico, ILA cada 3 das /semanal. Antihipertensivos en la preeclampsia grave: La nifedipina ha sido eficaz para controlar la hipertensin intensa durante el embarazo y el puerperio. Este medicamento

tiene adems accin vasodilatadora perifrica y uteroinhibidora. La dosis de 20 mg inicial alcanza niveles teraputicos a los 30 min y tiene una vida media de 2 h. Pueden indicarse dosis adicionales de 10-20 mg cada 4-6 h. sin pasar de 180 mg en 24 h. Segn algunos investigadores el medicamento mejora la funcin renal y disminuye la proteinuria en la preeclampsia. Un problema grave y posible es la interaccin con el sulfato de magnesio que puede potenciar sus efectos produciendo una excesiva y repentina disminucin de la TA. La hidralazina: accin vasodilatadora arteriolar directa. Dosis de 5-10 mg EV. Diluir un mpula de 20 25 mg en 10 cc de suero fisiolgico y administrar 2 cc cada 30 min hasta obtener una respuesta adecuada. Inicio de su accin en 15 mts; efecto mximo 30 min; duracin de su accin 4-6 h. La forma continua de administracin (venoclisis) puede causar decapitacin brusca de la TA con disminucin en la presin de perfusin en el espacio intervelloso placentario. Efecto secundario: taquicardia materna (efecto simptico de la hidralacina) con un aumento del gasto cardaco, lo cual incrementa el flujo sanguneo uterino; bochornos, cefalea, palpitaciones y un sndrome idiosincrtico tipo lupus en pacientes que reciben ms de 200 mg/d durante mucho tiempo. Sulfato de magnesio: es el medicamento de eleccin ante la inminencia de convulsiones o convulsiones ya establecidas. Prichard public 154 casos consecutivos de eclampsia tratados sin muerte, la serie se extendi hasta 179 antes que se produjera al primera muerte (supervivencia materna incorporable en la historia de la eclampsia).49

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El medicamento se excreta por la orina y administrado por va EV abandona el torrente circulatorio en 15 min. Atraviesa la barrera placentaria y los niveles de concentracin del feto son semejantes a los de la madre. La excrecin de sulfato de magnesio en el RN se completa generalmente a las 36 y 48 horas del nacimiento y pocas veces se observan efectos adversos. Formas de administracin: mtodo de Zuspan 4-6 g EV lentamente y continuar con 1-2 g cada h. Niveles de magnesio entre 4-7 mg/L evitan convulsiones y estos niveles se alcanzan con la dosis inicial del sulfato de magnesio. La desaparicin del reflejo patelar nos estar indicando un aumento de la concentracin de magnesio por encima de los niveles teraputicos y en este caso debe descontinuarse su uso. Los niveles de magnesio por encima de 12 mg/L producen depresin respiratoria y paro respiratorio, por lo que su retencin puede deberse a falta de eliminacin de orina, es necesario que exista una diuresis por encima de 30 mL/h. La frecuencia respiratoria es otro parmetro para vigilar niveles peligrosos de magnesio y debe estar en su frecuencia normal 16 /min. Si se sospecha intoxicacin por sulfato de magnesio debe administrarse gluconato o cloruro de calcio intravenoso en dosis inicial de 10 mL de una solucin al 10 %. El mtodo de Pritchard consiste en combinar la dosis inicial de 4 g endovenosa con 5 g por va intramuscular simultneamente en cada nalga (10 g) y continuar cada 4 h con una dosis de 5 g intramuscular. De esta forma la excrecin renal de magnesio se equilibra con la absorcin procedente de los depsitos intramuscular, de manera que los niveles plasmticos constantes podrn ser mantenidos durante todo el tiempo como el tratamiento dure.

Manejo de la eclampsia: Los principios bsicos para tratar la eclampsia incluyen las siguientes medidas:26 Conservacin de las funciones vitales de la embarazada. Control de las convulsiones. Correccin de la hipoxemia, la acidemia o ambas. Control de la hipertensin intensa. Control de la hipertensin intracraneal. Comienzo del proceso del parto. Medidas generales: Restriccin de la paciente para evitar cadas. Depresor de lengua para evitar mordeduras. Sonda nasofarngea para evitar broncoaspiracin. Sonda vesical para medir diuresis horaria. Cateterizar vena para administrar medicamentos. Oxigenar mediantes mscaras o catter nasal. Tener preparado material para aspiracin, laringoscopia o traqueostoma. Hojas de balance hidromineral. Suspender va oral. Vigilancia de signos de insuficiencia cardaca y focos bronconeumnicos. Vigilancia de la TA, pulso, frecuencia respiratoria, reflejos y temperatura cada hora. Anlisis complementarios igual que en preeclampsia grave. Control de las convulsiones: En los Estados Unidos el frmaco ms utilizado para tratar y evitar convulsiones es el sulfato de magnesio por va parenteral. Una de las ventajas de su utilizacin es que no causa depresin del sistema central; durante su administracin la mujer est consciente y alerta. Las pruebas publicadas en

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la literatura han indicado que el sulfato de magnesio es el anticonvulsivante ideal en la preeclampsia-eclampsia. Debe ser indicado durante el trabajo de parto de toda gestante con preeclampsia y mantener por lo menos 24 h del puerperio. Es importante la conservacin de la TA dentro de lmites seguros (sistlica menor que 160 mmHg o diastlica menor que 110 mmHg), para evitar accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardaca congestiva por incremento de la poscarga, sin disminuir el riego cerebral ni poner en peligro la corriente teroplacentaria (ver preeclampsia grave). El comienzo del proceso del parto se considerar una vez que se ha logrado la compensacin materna y se aceptar un perodo de 4 h despus de la ltima convulsin. El manejo de los lquidos durante el trabajo de parto y el puerperio debe ser muy minucioso; no se deben exceder de 150 mL/h en los casos de grandes prdidas durante el parto. Hipertensin arterial crnica: La hipertensin arterial es probablemente el problema de Salud Pblica ms importante en los pases desarrollados. Es una enfermedad frecuente, asintomtica, fcil de detectar, casi siempre fcil de tratar y que con frecuencia tiene complicaciones mortales si no se trata. En el 90 a 95 % de los casos la etiologa es desconocida (hipertensin esencial). Los valores para delimitar entre presin arterial normal y alta se han establecido considerndose para el adulto normal una diastlica inferior a 85 mmHg y entre 85 y 89 se encuentra en el lmite alto de la normalidad; entre 90 y 104 es una hipertensin leve; entre 105 y 114 hipertensin moderada; 115 o ms es una hipertensin grave. Cuando la presin diastlica es inferior a 90 mmHg, una presin sistlica inferior a 140 mmHg significa una presin arterial normal.

Cuando se sospecha una hipertensin debe medirse la presin arterial como mnimo 2 veces durante 2 exmenes separados despus de la deteccin inicial. Prevalencia de las distintas formas de hipertensin en la poblacin general50 Diagnstico Poblacin general % Hipertensin esencial 92-94 Hipertensin renal: Parenquimatosa Vascular 2-3 1-2 Hipertensin endocrina: Hiperaldosteronismo primario Sndrome de Cushing Feocromocitoma Inducida por anticonceptivos orales Otras 0,3 < 0,1 < 0,1 2-4 0,2

Hipertensin crnica durante el embarazo: El diagnstico suele hacerse con base en el antecedente de hipertensin antes del embarazo o incremento persistente (140/90 en 2 ocasiones o ms) antes de la vigsima semana. En ocasiones el diagnstico de hipertensin crnica durante el embarazo se hace dficil y en este caso es preferible clasificarla como dependiente del embarazo. Pueden ser de utilidad para el diagnstico algunas caractersticas clnicas y de laboratorio. Las pacientes con hipertensin crnica suelen ser mayores de 30 aos, obesas, multparas, con alguna enfermedad asociada, como diabetes o enfermedad renal. Cuando la hipertensin lleva varios

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aos de instaurada pueden observarse en el fondo de ojo cambios en las arteriolas, que les dan aspecto de hilos de plata con reduccin de su calibre. Las venas se ensanchan y al ser cruzadas por las arterias dan la apariencia de que interrumpieran su continuidad. Es el llamado signo de Gunn. Tratamiento: Valoracin en la primera consulta para identificar la causa y gravedad de la hipertensin. Se clasificar el trastorno de la paciente como hipertensin de bajo o alto riesgo.51 Se considerar de alto riesgo a las hipertensiones secundarias y las esenciales en gestantes de 40 aos o ms o con enfermedad de una duracin mayor que 15 aos, a las pacientes con presin arterial que exceda de 160/110 mmHg en los inicios del embarazo y la magnitud de afectacin cardiovascular y renal en el inicio de la gestacin. En las pacientes clasificadas con hipertensin de alto riesgo se valorar la interrupcin de la gestacin o vigilancia materna- fetal intensiva durante toda la gestacin. Uso de antihipertensores : Suele aceptarse que la administracin de antihipertensores disminuir la incidencia de complicaciones cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares en personas con presin diastlica que exceda de 110 mmHg. Sin embargo, no hay consenso respecto a la utilidad de los antihipertensores en embarazos con hipertensin leve no complicada (95 % de todas las gestantes con hipertensin crnica).15,52,53 Las pacientes clasificadas de alto riesgo requerirn antihipertensores incluso con grados bajos de alza tensional. Las pacientes de bajo riesgo (hipertensin crnica esenciales leves o moderadas) debe, revalorarse la necesidad de antihipertensores, pues su presin puede disminuir en el primero y segundo trimestres.

Cuando la presin ha disminuido a cifras menores de 140/90 mm Hg se interrumpir el tratamiento y se inicia de nuevo solamente si la presin aumenta otra vez ms de 150/100 mmHg. 51,52 Antihipertensores ms utilizados: La metildopa es el frmaco ms utilizado. Una dosis de 250 a 1 000 mg aminorar la presin arterial en un trmino de 2-4 h, con un efecto mximo entre 4 y 8 h que persiste de 10 a 12 h. Hidralazina: Es el ms antiguo antihipertensor usado en la prctica clnica corriente. Acta en forma directa en la pared del vaso y para producir su efecto necesita que el endotelio est intacto. El decremento de la presin arterial ocasiona vasodilatacin. Puede producir taquicardia, hiperemia, congestin nasal, temblores,cefalea, nuseas y vmitos. Su empleo debe limitarse a un solo ciclo o lapsos breves, porque su uso duradero estimula al sistema renina-angiotensina-aldosterona y disminuye la presin de riego en riones, todo lo cual ocasiona retencin de lquidos y disminucin del efecto hipotensor del frmaco. Nifedipina: Acta inhibiendo la penetracin de calcio extracelular a las clulas, por conductos lentos para tal mineral. Dosis de 10 mg 4 veces al da. No debe administrarse por va sublingual, porque puede acompaarse de reacciones de hipotensin. Su administracin oral es ms inocua. Un problema grave y posible es la interaccin entre la nifedipina y el sulfato de magnesio con una disminucin excesiva de la presin arterial. Antihipertensores contraindicados: inhibidores de ECA, diazxido, guanetidina, reserpina y diurticos. Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin gestacional: Se denomina al aumento de presin arterial que

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se produce durante la gestacin (usualmente al final de sta) en el trabajo de parto o puerperio inmediato, sin ningn otro signo de preeclampsia o hipertensin crnica. No produce morbilidad materna ni fetal.

El diagnstico se hace una vez que se ha descartado la presencia de protenas en orina de 24 h; se maneja nicamente con antihipertensores si la cifra alcanzada lo requiere.

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