OFICINA DE GESTIÓN DE LA

Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud 2024 - Hospital Santa Rosa

PLAN ANUAL DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE

ATENCIÓN EN SALUD 2024
HOSPITAL SANTA ROSA

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 Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud 2024 - Hospital Santa Rosa

INDICE

INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 3
FINALIDAD ............................................................................................................... 3
OBJETIVOS ............................................................................................................. 3
BASE LEGAL ........................................................................................................... 4
AMBITO DE APLICACIÓN ....................................................................................... 5
DEFINICIONES OPERATIVAS. ................................................................................ 5
ACTIVIDADES .......................................................................................................... 7
CRITERIOS DE SELECCIÓN Y CARACTERÍSTICA DE LA MUESTRA .................. 8
COMITÉS DE AUDITORIA ....................................................................................... 9
PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO .................................................................. 11
ANEXO ................................................................................................................... 12

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 Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud 2024 - Hospital Santa Rosa

INTRODUCCIÓN

La calidad de la atención en la prestación de servicios de salud se define como la atención

centrada en las personas, las familias y las comunidades, con niveles óptimos de seguridad,
efectividad, oportunidad, eficiencia, oportunidad, eficiencia y acceso equitativo como
atributos.
La garantía de la Calidad de la Atención en Salud es un conjunto de acciones que tienen
como finalidad asegurar una adecuada prestación, mediante la evaluación del cumplimiento
de normas e intervenciones estandarizadas, de probada seguridad y económicamente
accesibles, que poseen la capacidad de producir un impacto positivo en la percepción de
las personas usuarias de los servicios, así como, en los indicadores de salud; contribuyendo
a reducir la mortalidad, morbilidad y discapacidad.
Una de las estrategias más importantes de garantía de la calidad es la Auditoría, que
consiste en la verificación sistemática del cumplimiento de los estándares de cuidado de
los pacientes, identificando las oportunidades de mejora, promoviendo la práctica de la
medicina basada en evidencias y el manejo clínico ético en establecimientos de salud y
servicios médicos de apoyo.
La satisfacción del usuario en los hospitales públicos es un indicador interno de la
expectativa y la percepción, y se considera una medida de control del funcionamiento del
sistema sanitario en el Perú.
En este sentido, la Oficina de Gestión de la Calidad, en cumplimiento de la NTS N°029-
MINSA/DIGEPRES-V-02 (aprobada con Resolución Ministerial N°502-2016/MINSA), ha
elaborado el presente Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud 2024 que
detalla las actividades a cumplir durante el presente año.

FINALIDAD

El presente plan, tiene como finalidad planificar, programar y ordenar las actividades de
auditoría a la mejora continua de la calidad de la atención en salud a nuestros usuarios, a
través de la evaluación de las atenciones brindadas en el Hospital Santa Rosa.

OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Fortalecer la evaluación de los procesos respecto a la prestación de salud en temas de
calidad, mediante la implementación de la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de la
Atención en Salud, en los Departamentos y/o Servicios Asistenciales del Hospital Santa
Rosa.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.2.1. Planificar las actividades a desarrollar para la implementación de la Norma Técnica
de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud en el Hospital Santa Rosa.
3.2.2. Conformar los Comités de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud mediante
Resolución Directoral.

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3.2.3. Fortalecer las competencias de los Comités de Auditoría de la Calidad de la Atención

en Salud para el óptimo desarrollo de sus actividades.
3.2.4. Desarrollar las actividades de auditoría establecidas en la Norma Técnica de
Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud.
3.2.5. Realizar la evaluación de la calidad del registro de los formatos empleados en
Centro Quirúrgico.
3.2.6. Realizar la evaluación de la adherencia a las Guías de Práctica Clínica por parte de
los profesionales de la salud de los diferentes Departamentos y/o Servicios
Asistenciales.

BASE LEGAL

• Ley N°26842, Ley General de Salud, y sus modificatorias.

• Ley Nº27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.
• Ley Nº27927, que modifica la Ley Nº27806, Ley de transparencia y acceso a la
información pública.
• Ley Nº29344, Ley marco de aseguramiento universal en salud.
• Ley N°29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los Servicios
de Salud, y sus modificatorias.
• Decreto Legislativo Nº1161, que aprueba la Ley de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud, y sus modificatorias.
• Decreto Supremo N°013-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
• Decreto Supremo Nº034-2015-SA, que aprueba el Reglamento de Supervisión de la
Superintendencia Nacional de Salud aplicable a las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y
Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”
• Decreto Supremo Nº007-2016-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud.
• Resolución Ministerial N°519-2005/MINSA que aprueba el Documento Técnico “Sistema
de Gestión de la Calidad de la Atención en Salud”.
• Resolución Ministerial N°456-2007/MINSA, que aprueba la Norma Técnica N°050-
MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica para la Acreditación de Establecimientos de Salud
y Servicios Médicos de Apoyo”.
• Resolución Ministerial N°1022-2007/MINSA que aprueba el “Reglamento de
Organización y Funciones del Hospital Santa Rosa”.
• Resolución Ministerial N°727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Política
Nacional de Calidad en Salud”.

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• Resolución Ministerial N°302-2015/MINSA que aprueba la NTS N°117-MINSA/DGSP-

V01: “Norma Técnica de Salud para la Elaboración y Uso de Guías de Práctica Clínica
del Ministerio de Salud”.
• Resolución Ministerial N°414-2015/MINSA que aprueba el documento Técnico
“Metodología para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica”.
• Resolución Ministerial N°502-2016/MINSA que aprueba la NTS N°029-
MINSA/DIGEPRES-V.02 “Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de la
Atención en Salud”.
• Resolución Ministerial N°214-2018/MINSA que aprueba la NTS N°139-
MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínicas”, y
sus modificatorias.

AMBITO DE APLICACIÓN

El presente plan es de aplicación en los diferentes Departamentos y/o Servicios

asistenciales del Hospital Santa Rosa.

DEFINICIONES OPERATIVAS.

6.1. AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Es el procedimiento

sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento, por los profesionales de salud,
de estándares y requisitos de calidad de los procesos de atención en salud a los
usuarios de manera individual, y que tiene como finalidad fundamental la búsqueda de
la mejora continua de las atenciones en los establecimientos de salud y servicios
médicos de apoyo. Esto implica:
• La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos en salud
definidos como prioritarios.
• La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe
estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas.
• La propuesta e implementación de recomendaciones tendientes a corregir las
desviaciones detectadas y el seguimiento de las mismas.
• La Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud, en ninguna modalidad o tipo,
tiene motivaciones o fines punitivos.
6.2. AUDITORÍA MÉDICA: Tipo de Auditoría sobre un Acto Médico, realizada por
profesionales médicos, que no han participado en la producción de datos o la
información, ni en la atención médica. Es la revisión detallada de registros y procesos
médicos seleccionados con el objetivo de evaluar la calidad de la atención médica
brindada. Incluye los aspectos de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación
en salud, así como el diagnóstico, tratamiento y evolución, y el uso de recursos, según
corresponda.
6.3. AUDITORÍA EN SALUD: Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud sobre
todo el proceso de atención realizada, o sobre un aspecto en particular de la atención

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(de enfermería, obstetricia, u otros); es llevada a cabo por profesionales de salud,

capacitados y formados para realizar Auditoría de la Calidad. Puede incluir aspectos
administrativos, relacionados directamente con la atención brindada.
6.4. AUDITORÍA DE CASO: Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud, que
no está incluida en el Plan Anual. Se realiza ante la presencia de un incidente de tipo
clínico, que ha generado daño real (evento adverso) o potencial al usuario en el proceso
de atención, independiente de que genere repercusión en los medios públicos, o
denuncias, reclamos o quejas de parte afectada o interesada. Por lo general obliga a
la participación de diferentes especialidades médicas, y puede incluir aspectos
administrativos, relacionados directamente con la atención brindada. La metodología
sugerida es el análisis de causa raíz.
6.5. CALIDAD DE LA ATENCIÓN: Expresa una situación deseable de la atención de salud
que se alcanza por la presencia de ciertas características o cualidades en la atención
(que se denominan atributos de calidad, en sus 3 dimensiones: técnica, humana y de
entorno) y por el cumplimiento de dispositivos legales, documentos normativos,
requisitos y estándares pertinentes.
6.6. EVALUACIÓN DE CALIDAD DEL REGISTRO: Verificación seriada o muestral de la
calidad de los registros de las atenciones de salud brindadas y en los formatos que
forman parte de la Historia Clínica; incluye los registros médicos, de enfermería, de
obstetricia, de odontología, de tecnología médica, y otros, según corresponda.
Constituye una de las herramientas para la Auditoria de Gestión Clínica.
6.7. EVIDENCIA DE LA AUDITORÍA: Son registros, declaraciones de hechos o cualquier
información objetiva o demostrable que sustenta la existencia o veracidad de los
hallazgos y que son verificables.
6.8. FUENTES PARA AUDITORÍA: Son los documentos que registran la atención de salud
del usuario y que constituyen el sustento del Informe de Auditoría, siendo la Historia
Clínica (HC) la fuente por excelencia. Además, se incluyen los Libros de Registro de
Emergencia, de Sala de Operaciones, de Sala de Partos, y otros registros clínicos que
contengan información relacionada al caso.
6.9. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Recomendaciones basadas en la mejor evidencia
científica y desarrolladas sistemáticamente acerca de un problema clínico específico
para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma
de decisiones para una apropiada y oportuna atención a la salud.
6.10. HALLAZGOS DE AUDITORÍA: Se refieren a los resultados de la evaluación de la
evidencia de la auditoría de la calidad de atención en salud, recopilada frente a los
criterios de auditoría. Los hallazgos de la auditoría pueden indicar conformidad o no
conformidad con los criterios de auditoría, u oportunidades de mejora.
6.11. HISTORIA CLÍNICA: Es el documento médico legal, en el que se registra los datos
de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata, de la atención que el médico u otros
profesionales de salud brindan al paciente. La información contenida en la misma, debe
corresponder al registro veraz y completo de la atención, y a la apreciación clínica del
estado de salud del paciente.

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6.12. INFORME FINAL DE AUDITORÍA: Es un documento que se emite al término de la

auditoría, describe todos los pasos seguidos en el proceso, las conformidades y no
conformidades, así como las recomendaciones necesarias para su corrección.
6.13. RECOMENDACIONES: Constituyen las propuestas o sugerencias que hace el
Comité de Auditoría, orientadas a la adopción de las acciones tendientes a mejorar o
superar las condiciones de los hallazgos en la Auditoría, mediante acciones correctivas
y/o preventivas. Las recomendaciones deben responder el qué, el quién, y el cuándo
respecto a las propuestas planteadas.

ACTIVIDADES

• OBJETIVO ESPECÍFICO 1: Planificar las actividades a desarrollar para la

implementación de la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud
en el Hospital Santa Rosa.
Actividad:
1. Elaboración del Plan Anual de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud
Tarea:
a) Plan Anual de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud formulado.
• OBJETIVO ESPECÍFICO 2: Conformar los Comités de Auditoría de la Calidad de la
Atención en Salud mediante Resolución Directoral.
Actividad:
1. Actualización de los miembros de los Comités de Auditoría de la Calidad de la
Atención en Salud.
Tarea:
a) Comités de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud formalmente
aprobados con Resolución Directoral.
• OBJETIVO ESPECÍFICO 3: Fortalecer las competencias de los Comités de Auditoría de
la Calidad de la Atención en Salud para el óptimo desarrollo de sus actividades.
Actividad:
1. Capacitación en Auditoría de Calidad de la Atención en Salud a los miembros de los
Comités de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
Tarea:
a) Informe del Curso-Taller de Auditoría de Calidad de la Atención en Salud
desarrollado.
• OBJETIVO ESPECÍFICO 4: Desarrollar las actividades de auditoría establecidas en la
Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud.
Actividad:
1. Ejecución de las actividades de Auditorías de la Calidad de la Atención en Salud
Tareas:

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a) Informe de Auditorías en salud (programadas).

b) Informe de Auditorías de Caso.
c) Informe de Evaluación de de la calidad del registro (General).
d) Informe de Auditoría de historias clínicas por pares.
e) Informe de Evaluación de la Calidad del Registro para cada departamento
asistencial
f) Informe de Evaluación del cumplimiento de las recomendaciones de los informes
de Auditoría de Caso, Auditoría en Salud y de Evaluación de la Calidad del
Registro.
• OBJETIVO ESPECÍFICO 5: Realizar la evaluación de la calidad del registro de los
formatos empleados en Centro Quirúrgico.
Actividad:
1. Evaluación de la calidad del registro de los formatos empleados en Centro
Quirúrgico.
Tareas:
a) Informe de Auditoría de la calidad de registro de los Reportes Operatorios de la
historia clínica.
b) Informe de Auditoría de la calidad de registro de los Reportes de Anestesia de
la historia clínica.
c) Informe de Auditoría de la calidad de registro de los Reportes de Recuperación
de la historia clínica.
• OBJETIVO ESPECÍFICO 6: Realizar la evaluación de la adherencia a las Guías de
Práctica Clínica por parte de los profesionales de la salud de los diferentes
Departamentos y/o Servicios Asistenciales.
Actividad:
1. Evaluación de la Adherencia a las Guías de Práctica Clínica empleadas por los
diferentes Departamentos y/o Servicios Asistenciales.
Tarea:
a) Informe de Evaluación de la Adherencia a las Guías de Práctica Clínica por parte
de los Departamentos y/o Servicios asistenciales.

CRITERIOS DE SELECCIÓN Y CARACTERÍSTICA DE LA MUESTRA

El cálculo de la muestra para la evaluación de la calidad del registro de los diversos formatos
de la historia clínica se realiza por conveniencia, teniendo como referencia que en el año
2023 se realizó las siguientes cantidades de evaluaciones:
• Formatos de Consulta Externa: 666 evaluaciones.
• Formatos de Emergencia: 933 evaluaciones.
• Formatos de Hospitalización: 227 evaluaciones.

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• Formatos de Obstetricia: 147 evaluaciones (Hoja de Balance Hídrico de

Obstetricia:27, Hoja Gráfica de signos vitales de Obstetricia: 38, Kárdex de
Obstetricia: 35, Partograma: 47).
• Formatos de Enfermería: 103 evaluaciones (Hoja de Balance Hídrico de
Enfermería:16, Hoja Gráfica de signos vitales de Enfermería: 38, Kárdex de
Enfermería: 15, Notas de Enfermería: 34).
• Formatos de Odontología: 172 evaluaciones.
En ese sentido, para el presente año la cantidad de evaluaciones por cada formato será
igual o superior.

COMITÉS DE AUDITORIA

Mediante Resolución Directoral N°53-2024-DG-HSR-MINSA se aprobó la conformación del

Comité de Auditoría Médica, Comité de Auditoría en Salud y de los equipos de Auditoria
Adscritos.

COMITÉ DE AUDITORIA MÉDICA

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS RNA

PRESIDENTE M.C. Seyzo Javier Sandoval Kawashima A09174

SECRETARIO M.C. Elmer Cristhiam Alejo Cerna A03543

VOCAL I M.C. Víctor Luis Salazar Toledo A02345

COMITÉ DE AUDITORIA EN SALUD

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS RNA

PRESIDENTE M.C. Silvana Vergaray Béjar -
SECRETARIO Lic. Zobeida Elizabeth Camarena Vargas -
VOCAL I M.C. Sonia Vargas Flores -
VOCAL II C.D. Edgar Armando Noli Lazo -
VOCAL III C.D. Rosalynn Malena Segura Marzal -

EQUIPO DE AUDITORÍA ADSCRITO

SERVICIO NOMBRES Y APELLIDOS

M.C. Irina Anatolivna Kovalchuk de Longaray

MEDICINA
M.C. Stephanny Elizabeth Vásquez Gil

M.C. Fausto Julio Honorio Cabrera

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN M.C Carol Angelina Villar Vigo

M.C. Edward Gonzales Cortéz

CIRUGÍA GENERAL M.C. Linda Alvi Madrid Barrientos

ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS M.C. José Carlos Urbano Ventosilla

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ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA M.C. Germán Alberto Palacios Romero

M.C. Imelda Leyton Valencia

M.C. Milagros Lambred Calderón Rivera

M.C. Giannina Keta Arana Cortez

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
M.C. Angie Katheryn Paredes Canturyn

Lic. Nelly María Esperanza Barrantes Cruz

Lic. Karina Jesús Gonzales Alvis

M.C. Gloria María Morales Rodríguez

ANESTESIOLOGÍA M.C. Luz Rossana Castillo Rodríguez

M.C. Wilber Ccopa Tito

M.C. Yenny Katherin Campos Sanchez

EMERGENCIA
M.C. Franklin Carlos Hernán Gutiérrez Torres

M.C. Ricardo Eric Caro Valencia

CUIDADOS CRÍTICOS M.C. Grace Graciela Amésquita Guillen

M.C. Heber Paul Armas Melgarejo

M.C. Tania Sinchi Roca Villalba

ONCOLOGÍA
M.C. Jorge Alberto Chuquillanqui Llimpe

M.C. José Manuel Vilchez Aponte

CIRUGÍA PEDIÁTRICA
M.C. José Luis Sanchez Rosell

M.C. Silia Hurtado Castro

MEDICINA PEDIÁTRICA
M.C. Oscar Martín Garay Peña

NEONATOLOGÍA M.C. María Mercedes Pardo Villafranca

PATOLOGÍA CLÍNICA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA M.C. Paulo César Salas Bravo

Lic. Gladys Erika Pantoja Carreño

Lic. Janet Milushka Sáenz Sandoval

ENFERMERÍA
Lic. Diana Elizabeth Calle Jacinto de Guillen

Lic. Yolanda Alejandrina Pérez Morales

C.D. Manuel Aaron Valencia Mariñas

ODONTOESTOMATOLOGÍA
C.D. Lidia Roselly Rosales Salazar

Psic. Mercedes Elisa Sánchez Ampuero

PSICOLOGÍA
Psic. Diana Lorena Llerena Chávez

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PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO

DEPENDENCIA: HOSPITAL SANTA ROSA

CENTRO DE COSTO: OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD
OBJETIVO GENERAL DE LA ACTIVIDAD OPERATIVA:
META/ FUENTE CLASIFICADOR
CAT_PRESP ACT_PRESP ACT_OPER TOTAL, S/.
SF FINANCIAMIENTO DE GASTO
2.3.2 9.1 1
Locación de
servicios realizados
por personas S/ 72,000.00
Acciones de naturales
Auditoria de Recursos relacionadas al rol
9001 5000003
la Calidad de Ordinarios de la entidad.
Acciones 118 Gestión
Atención 2.3.1 5.1 2
Centrales Administrativa
Papelería en
general, útiles y
materiales de
oficina. S/ 744.98
TOTAL - Actividad Operativa S/ 72,744.98

TOTAL - Actividad Presupuestal S/ 72,744.98

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Oficina de Gestión de la Calidad del Hospital Santa Rosa Plan Anual de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud. Año 2024

ANEXO

ANEXO 1: CRONOGRAMA

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Oficina de Gestión de la Calidad del Hospital Santa Rosa Plan Anual de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud. Año 2024

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