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    Solicitud Historia Clinica

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    Bogotá, D.C.

    Marzo 15 de 2024

    Señores
    COMPENSAR EPS
    Sede Kennedy
    Ciudad

    Ref.: Autorización Solicitud Historia Clínica

    Con la presente yo, xxxxxxxxxxxxxxx, identificada con la cédula de ciudadanía


    NO. xxxxxxxxxxxxxxx de Bogotá, autorizo a la Señora xxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
    identificada con la cédula de ciudadanía No. xxxxxxxxxxxx de Bogotá, para que en
    mi nombre haga el trámite necesario para solicitar una copia de mi historia Clínica
    a la fecha.

    AUTORIZA AUTORIZADA

    ___________________________ _______________________
    Xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx
    C.C. xxxxxxxxxxxxx C.C. xxxxxxxxxxxx
    Cel: xxxxxxxxxxxxxx Tel: xxxxxxxxx

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