Pancreatitis aguda

■Es causa de pancreatitis aguda recurrente, en jóvenes y

Etiología
adolescentes.
■LITIASIS BILIAR (50%-60%). 3 a 7% de pacientes con ■ Dx por CPRE / colangio-RM
litiasis vesicular hacen PA. En el contexto de una
pancreatitis aguda, la TGP>150 sugiere etiología biliar.
Fisiopatología
■ ALCOHOL (20%). ■ En condiciones normales las enzimas pancreáticas se
■Hipertrigliceridemias: >1000. almacenan en forma inactiva y son secretadas a la luz
■ Post CPRE. 30 a 70% PRESENTAN HIPERAMILASEMIA intestinal en la misma condición.
ASINTOMÁTICA/ 2 A 10% PA. ■Traumatismo abdominal. ■ En la luz intestinal la enterocinasa duodenal activa
■ Hipercalcemia. Depósito de calcio en conductos estas enzimas.
pancreatico/activación de enzimas. ■En la pancreatitis aguda se bloquea la secreción
■Genético: gen del tripsinógeno catiónico, INHIBIDOR DE pancreática y se activa el tripsinógeno.
SERINPROTEASA KAZAL TIPO 1 (SPINK 1), GEN ■ El incremento del calcio intracelular activa a las
REGULADOR DE LA CONDUCTANCIA TRANSMEMBRANA proteasas.
DE LA FIBROSIS QUISTICA. ■Se superan mecanismos protectores: la alfa 1 antiproteasa
■Medicamentos. (Azatioprina, 6MP, antirretrovirales, capta proteasas y las transfiere a la alfa 2 macroglobulinas
inhibidores de ECA, bloqueadores de los canales de calcio). ■Respuesta inflamatoria: reclutamiento de PMN y
■ Otros: vasculitis, isquemia, virus (CMV, VHB, VHS), macrófagos, producción de citocinas IL1, IL2, IL6.
tumores, disfunción del esfínter de Oddi, páncreas Vasoespasmo: factor asociado a la necrosis.
divisum, IDIOPATICO. 15-20%. ■Liberación de enzimas pancreáticas y citocinas a la
Pancreatitis aguda biliar circulación induce una respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS) y falla de órganos: renal, pulmonar, circulatorio, etc.
■Es la causa más frecuente de pancreatitis aguda,
■ Criterios: Anatomía patológica
-Presencia de Dos formas de presentación.
cálculos o barro en la vesícula ■ Edematosa: edema inflamatorio.
- Presencia de cálculo o dilatación de la vía biliar. ■Necrotizante: necrosis del parénquima pancreático o de
Elevación de la bilirrubina total, incremento de TGP>150. la grasa peripancreática.
Pancreatitis por alcohol
■ Considerar en pacientes mayores de 50 años con historia
de fuerte consumo de alcohol (> 50 gr x día) por más de 5
años.
■ La pancreatitis aguda es evidente en menos de 5% de
bebedores fuertes de alcohol. Clínica
Pueden ocurrir episodios leves que conduzcan a una ■ Dolor abdominal superior (en faja).
pancreatitis crónica. ■ Vómitos, íleo.
Pancreatitis aguda recurrente ■Fiebre, hipotensión,
Diagnóstico: Dos de tres criterios:
Al menos dos episodios de PA con resolución completa o
1. Dolor abdominal típico: intenso, constante, en epigastrio
casi completa de los signos y síntomas entre uno y otro.
o HCI con irradiación dorsal.
LA MAYORÍA DE CASOS SE ASOCIAN AL CONSUMO DE
2. Incremento de amilasas o lipasas mayor a 3 veces el
ALCOHOL O A LITIASIS BILIAR.
VMN.
La persona no dejó de beber alcohol o la persona que tiene 3. Pruebas de imagen típicas de pancreatitis aguda.
cálculo no se operó de la vesícula. (TC , pero en embarazadas→ Resonancia)
A veces pasa que el pcte tenía barro biliar, pero no fue
AMILASAS
considerado como la causa de pancreatitis aguda biliar.
■ Se elevan rápidamente, pocas horas después del inicio de
Replantear: Hipertrigliceridemia, hipercalcemia (dosaje de los síntomas (2 a 12 horas). Se normalizan en 3 a 5 días. No
PTH, ecografía de cuello), consumo de medicamentos, tienen valor pronóstico. El criterio diagnóstico es la
Colangioresonancia. Detección de coledocolitiasis, elevación de amilasas por encima de 3 veces su VMN.
neoplasias quísticas del páncreas, páncreas divisum. ■ En pancreatitis por hipertrigliceridemia los valores de
Ultrasonidoendoscópico. Evaluación de los conductos y amilasemia podrían ser normales.
parénquima pancreáticos. Mejora el diagnóstico de barro ■Las amilasas pueden elevarse además en insuficiencia
biliar. renal crónica, enfermedades de las glándulas salivales,
Hipergammaglobulinemia (IgG4): Pancreatitis aguda colecistitis aguda, neoplasias del páncreas.
autoinmune (PAI). Contexto: antecedentes personales o LIPASA
familiares de otras enfermedades autoinmunes, ■ Se eleva en 4 a 8 horas del inicio de los síntomas, se
Estudio genético. normaliza en 8 a 14 días.
Páncreas divisum ■ También puede elevarse en enfermedades renales,
apendicitis y colecistitis.
TAC/RMN
Usos: Diagnóstico de pancreatitis dudoso, en casos que no
mejoran en 72 horas para descarte de necrosis, estudio de
etiología de la pancreatitis.
■TEM con contraste tiene un 90% de sensibilidad y
■Los conductos pancreáticos no se unen durante su especificidad para el diagnóstico de pancreatitis aguda.
desarrollo embriológico.
■ Ocurre en 5 a 15 % de la población.
■RMN tiene similar valor que TEM, además puede evaluar ■Similar al APACHE II, pero menos complejo.
la vía biliar, para dc de coledocolitiasis. Indicaciones: Índice tomografico de severidad
alergia al contraste yodado/ insuficiencia renal.
Mayor morbimortalidad si
Fases de la pancreatitis aguda puntaje es mayor o igual a 7.
Fase temprana: Primeros 7 días. Caracterizada por el (Éste índice es similar al
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la BALTHAZAR, pero se prefiere
falla de órganos. Pueden haber complicaciones locales este)
como necrosis o colecciones liquidas peripancreáticas,
pero estas aún no son los determinantes de la severidad.
Fase tardía: Después los 7 días de enfermedad y puede Diagnóstico
durar por semanas o meses. Persiste el SIRS, la falla de Dx de severidad (Atlanta revisado)
órganos y las complicaciones locales. Puede ocurrir ■ Pancreatitis aguda leve: Ausencia de falla de órganos y
infección de la necrosis pancreática, que se caracteriza por necrosis pancreática.
la presencia de gas extraluminal en el páncreas o en el ■ Pancreatitis aguda moderadamente grave: Presencia de
tejido peripancreático. complicaciones locales y/o falla orgánica transitoria (<48
El seudoquiste de pancreas aparece después de las 4 horas). Aunque puede requerir de UCI, la mortalidad es
semanas de evolución. baja.
Pronóstico ■ Pancreatitis aguda grave: Presencia de complicaciones
locales y/o fallas de órganos persistente (> 48 horas).
Factores de riesgo para PA severa Mortalidad de 30 %.
■ Edad > 55 años -Las complicaciones locales son: COLECCIONES DE FLUIDOS
■Obesidad (IMC>30) PERIPANCREATICOS, NECROSIS PANCREATICA O
■ Estatus mental alterado. PERIPANCREATICA. NECROSIS ESTERIL O INFECTADA.
■Comorbilidades
■≥3 criterios de SIRS (Marshall)
■ BUN>20
■Incremento del BUN
■Incremento del hematocrito.
■Creatinina aumentada
■Rx tórax_ derrame, infiltrados.
■Colecciones extra-pancreáticas.

Los criterios pronósticos nos ayudan a evitar cuadros Manejo

severos en pacientes de mayor riesgo. Líquidos cristaloides
■ Soluciones salinas isotónicas. Lactato de Ringer.
Criterios de RANSON ■ El mayor beneficio es en las primeras 12 a 24 horas.(del inicio de
los síntomas)
Ya no se usan en la actualidad
■ Rehidratación agresiva 250 a 500 ml por hora. disminuyen el
■Menos de 3 criterios PA leve. riesgo de SIRS y falla orgánica.
■Más de 3 criterios al ingreso pronóstica severidad con 60% de La reposición de volumen puede evitar la vasoconstricción y así evitar
sensibilidad. necrosis.
■Mortalidad de acuerdo al
número de criterios: Analgesia
■ 0 a 2 criterios: 1% ■Desde AINES (Ej ketoprofeno) hasta opiodes (Ej. Petidina).
■3 a 4, 16% ■No se recomienda el uso de morfina por la posibilidad de
■5 a 6, 40% contracción del esfínter de Oddi.
■7 a 8, 100% ■Inhibidores de bomba de protones/ranitidina.
Nutrición
El APACHE II ■NPO. Reiniciar la vía oral en cuanto remita el íleo.
■ En pancreatitis grave se debe administrar nutrición enteral con
sondas nasoyeyunales .
Antibióticos
■ Infecciones extra pancreáticas; neumonía, colangitis, infecciones
de catéteres.
■Necrosis pancreática infectada, considerar si necrosis
pancreática es mayor a 7 días y hay un deterioro del paciente.
■Realizar una aspiración con aguja fina guiada por TAC(cuando el
dx no es muy claro)
■ Antibióticos de mejor penetración son los carbapenems,
quinolonas y metronidazol
■Se considera grave si la puntuación es igual o mayor CPRE
a 8. ■ Indicada para resolver tempranamente una colangitis o una
Escala BISAP coledocolitiasis.
Intervencionismo
■Drenaje de la necrosis infectada por vía percutánea o por vía
endoscópica.
■Se puede realizar la necrosectomía.

Antes se hacía necrosectomía por vía qx, se hacía

necrosectomía y lavado diario.

■Medición en las primeras 24 horas.