TUBERCULOSIS

MEDICINA TROPICAL
UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE
FACULTAD DE MEDICINA

DRA. EVELYN CABRAL GALEANO

 La Tuberculosis en números…..
 Un total de 1,5 millones de personas murieron de tuberculosis en 2020 (entre ellas
214 000 personas con VIH)

 Se estima que en 2020 enfermaron de tuberculosis 9,9 millones de personas en todo

el mundo

 En 2020, los 30 países con una carga elevada de tuberculosis representaron el 86%
de los nuevos casos de la enfermedad. Ocho países acaparan los dos tercios del
total; encabeza esta lista la India, seguida de China, Indonesia, Filipinas, el Pakistán,
Nigeria, Bangladesh y Sudáfrica

 Se estima que entre 2000 y 2020 se salvaron 66 millones de vidas gracias al

diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis.

Informe de la OMS. 14 de octubre de 2021

 La TBC en números…
 A nivel mundial, la incidencia de la tuberculosis está disminuyendo en
aproximadamente el 2% anual, y entre 2015 y 2020 la reducción acumulada
fue del 11%.

 Para el 2022, se necesitan US$ 13 000 millones anuales para la prevención, el

diagnóstico, el tratamiento y la atención de la tuberculosis.

 Acabar con la epidemia de tuberculosis para 2030 es una de las metas de los
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionadas con la salud.

Informe de la OMS. 14 de octubre de 2021

La TB sigue siendo una de las enfermedades
infecciosas más mortales del mundo, ya que cada
día, más de 4 mil personas pierden la vida a causa
de esta enfermedad.
 TBC en Paraguay

 En Paraguay se han notificado 2 983 casos de tuberculosis de todas las formas en la

población general
 Incidencia es de 37.1 casos por 100.000 habitantes, de acuerdo a datos del 2021
 Del total de notificaciones
96 (3.4%) fueron casos de TB en niños/as (0-14 años)
326 (11%) en población indígena,
510 (18%) en personas privadas de libertad
181(6.3%) fueron casos de Coinfección TB/VIH
262 (9%) casos de TB/Diabetes.

 La cifra de fallecidos por tuberculosis en el 2021 fue de 260 personas (3.5/100.000

hab.), incluyendo los casos de coinfección TB-VIH/sida.
 M. Tuberculosis
 Las especies integradas en el complejo Mycobacterium tuberculosis
incluyen diversos bacilos grampositivos ácido-alcohol resistentes, aerobios
estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores de toxinas.

 En su estructura presenta gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos (que

constituyen la base del fenómeno de ácido-alcohol resistencia) y un factor
de virulencia denominado cord factor.
 M. Tuberculosis
Las especies más importantes en la clínica humana son

 M. tuberculosis (implicado en la inmensa mayoría de los casos de enfermedad

tuberculosa)
 M. bovis (responsable de algunos casos de tuberculosis intestinal contraída tras
la ingesta de productos lácteos no pasteurizados).
El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es un derivado atenuado de M. bovis
empleado como vacuna.
 M. Tuberculosis
 La exposición al M. tuberculosis se produce tras su diseminación
mediante partículas de aerosol liberadas con la tos por el paciente
bacilífero.

 Una vez inhaladas por parte de un individuo susceptible, estas

partículas son capaces de escapar a los mecanismos de aclaramiento
mucociliar gracias a su pequeño tamaño, alcanzando así el espacio
alveolar donde la micobacteria inicia una replicación lenta (de 14 a 21
días).
 Patogenia

 En el mejor de los posibles escenarios, los macrófagos alveolares (que forman parte de la
inmunidad innata) fagocitan al bacilo y lo eliminan en el interior de sus fagolisosomas sin
que llegue a intervenir la inmunidad adaptativa mediada por los linfocitos T, evitando así
que se produzca la infección.

 Se estima que este desenlace favorable ocurre en aproximadamente el 70% de los sujetos
expuestos al bacilo tuberculoso en la población occidental.
 M. Tuberculosis

 La infección por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macrófagos alveolares no

son capaces de contener y eliminar al bacilo en su primer contacto con este
patógeno.

 De este modo tiene lugar su replicación en el interior de los propios macrófagos y

su posterior diseminación regional a través de los vasos linfáticos hasta alcanzar los
ganglios del hilio pulmonar.
 M. Tuberculosis
 La expresión radiológica de este proceso
origina el denominado “complejo primario
de Ghon” (conjunto formado por un área
de neumonitis acompañado de linfangitis y
de una adenopatía hiliar), que puede
llegar a calcificarse al cabo de los años.

 Una vez alcanzado el drenaje linfático, el

bacilo llega a la sangre, diseminándose por
vía hematógena al resto de órganos. Esta
diseminación hematógena suele ser silente
desde un punto de vista clínico y origina la
activación de una segunda línea de
defensa constituida por la inmunidad
adaptativa o específica, mediada
fundamentalmente por linfocitos T -CD4.
 M. Tuberculosis
 Finalmente, este proceso da lugar a la formación de granulomas que, en esencia, permiten
mantener “contenido” (en fase de latencia) al bacilo gracias al desarrollo de una reacción
de hipersensibilidad celular o de tipo IV.

 Si bien la micobacteria puede sobrevivir en el interior del granuloma y de los macrófagos

que lo integran durante años, su crecimiento y actividad metabólica se ven inhibidos por las
condiciones de baja concentración de oxígeno y pH ácido, permaneciendo así en estado
latente durante años o, en la mayor parte de los casos (90%), toda la vida del sujeto.
 M. Tuberculosis. Enfermedad
 La enfermedad producida por M. tuberculosis (o tuberculosis activa) tiene lugar cuando
los bacilos que permanecían latentes en el interior de los granulomas se reactivan,
coincidiendo normalmente con una alteración de los mecanismos de respuesta
inmunológica

 Esta reactivación puede tener lugar en órganos distintos al pulmón (formas

extrapulmonares de tuberculosis) y, si la situación de inmunosupresión es grave, producir
una infección generalizada en forma de tuberculosis miliar.

 La infección por VIH constituye un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad

tuberculosa y, a su vez, la tuberculosis supone la enfermedad definitoria de sida (evento
C de la clasificación de los CDC).
 M. Tuberculosis. Enfermedad
 Aunque la reactivación pueda tener lugar al cabo de décadas (como en sujetos de
edad avanzada que se infectaron en la juventud).

 Conviene recordar que la mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa ocurren

a lo largo de los 2 primeros años siguientes a la primoinfección. Por este motivo, los
conversores recientes tienen un riesgo especialmente elevado de enfermar.

 Se estima que, en términos globales, sólo entre el 5-10% de los pacientes con
infección latente por M. tuberculosis desarrollarán enfermedad activa en algún
momento a lo largo de su vida.
 La probabilidad de que la infección progrese a una enfermedad activa depende
tanto de la dosis infecciosa como del estado inmunológico del paciente.
 M. Tuberculosis. Manifestaciones clínicas

 Tuberculosis pulmonar.
La primoinfección tuberculosa cursa, la mayor parte de las ocasiones, de forma
asintomática o, como mucho, paucisintomática (en forma de una neumonitis
inespecífica autolimitada que afecta fundamentalmente a lóbulos medios o
inferiores y que se acompaña de adenopatías hiliares).

Es la forma de predominio en la infancia

 M. Tuberculosis. Manifestaciones clínicas

 La reactivación tuberculosa afecta

fundamentalmente a los segmentos
apicales de los lóbulos superiores y a los
segmentos superiores de los lóbulos
inferiores

 La clínica suele ser insidiosa, con

febrícula, malestar general, pérdida de
peso, diaforesis nocturna, tos persistente
y expectoración en ocasiones
hemoptoica.

 Radiológicamente cursa habitualmente

con una lesión cavitada.
 M. Tuberculosis
 El diagnóstico se lleva a cabo mediante la realización de baciloscopias y cultivo en medios específicos
de muestras respiratorias (esputo, lavado broncoalveolar, jugo gástrico u otras), cuya rentabilidad
varía según el tipo de lesión pulmonar.

 Las técnicas de PCR en esputo pueden ser de utilidad en pacientes con baciloscopia negativa.

 La enfermedad pulmonar es muy contagiosa y requiere aislamiento inicial del paciente.

 Se considera que deja de ser contagioso una vez se negativice la baciloscopia en esputo (fenómeno
que tiene lugar habitualmente al cabo de 2 semanas de tratamiento).

 Hay que destacar que el hecho de que la baciloscopia sea negativa no significa que el paciente no
siga eliminando bacilos por la vía aérea, sino que la carga bacilar se ha reducido en una cuantía
suficiente como para que la posibilidad de transmisión pase a ser mínima
M. Tuberculosis. Diagnóstico
 Diagnóstico de la infección tuberculosa latente

El diagnóstico de la infección tuberculosa latente se realiza de forma indirecta

Poniendo de manifiesto la existencia de una reacción de hipersensibilidad celular o
retardada (de tipo IV) frente al M. tuberculosis.
 M. Tuberculosis - Diagnóstico

 Se dispone de dos abordajes diferentes:

Prueba de la tuberculina.
El principal sistema defensivo contra M.tuberculosis está
constituido por la inmunidad celular adaptativa (mediada
fundamentalmente por linfocitos T -CD4), cuya existencia
puede ponerse de manifiesto mediante la reactividad a la
prueba de la tuberculina.

Dicha reacción se demuestra mediante la técnica de la

intradermorreacción de Mantoux, que consiste en la
inyección intradérmica.
 Prueba de tuberculina
 Se adminsistra en la cara ventral del antebrazo de un conjunto de
proteínas denominado PPD (purified protein derivative).

 El PPD contiene proteínas comunes a M. tuberculosis, a M. bovis y a

algunas micobacterias ambientales no patógenas.

 Esta falta de especificidad en el estímulo antigénico explica, a su

vez, la posibilidad de falsos positivos en pacientes vacunados o
infectados por micobacterias no tuberculosas debido a un
fenómeno de reactividad cruzada.
 PPD. Interpretación de resultados
 La prueba se considera positiva cuando el diámetro mayor en el eje transverso del
antebrazo de la zona de induración , medida a las 48-72 horas, es mayor de 5 mm.

 Clásicamente se recomendaba elevar el punto de corte de positividad hasta los 15

mm en sujetos previamente vacunados.

 No obstante, las recomendaciones más recientes sugieren que no sea tenido en

cuenta el antecedente de vacunación con la BCG a la hora de interpretar la prueba,
siempre que el sujeto presente algún factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedad activa.

 En ausencia de factores de riesgo, la prueba simplemente no estaría indicada.

 En pacientes con infección por VIH se debe considerar como positivo cualquier
diámetro de la induración (incluso aunque fuera menor de 5 mm).
Interpretación PPD
 Debe tenerse muy presente que una prueba de la tuberculina positiva sólo
traduce la existencia de una hipersensibilidad celular dirigida frente a M.
tuberculosis.

 Sin embargo, y debido a la falta de especificidad de los antígenos contenidos

en el PPD, son varias las circunstancias que pueden conducir a la obtención de
un resultado falsamente positivo

 FALSOS POSITIVOS:
Vacunación previa con BCG
Infección previa por micobacterias ambientales no patógenas
Error en la realización o interpretación de la prueba
 M. Tuberculosis. Diagnostico
 Ensayos de liberación de interferón-γ (IGRA, interferon-γ reléase assays).

 En los últimos años se han desarrollado diversas técnicas basadas en la detección y

cuantificación in vitro del interferón- γ sintetizado por los linfocitos T de memoria ,
activados tras ser expuestos al antígeno de M. tuberculosis.

 Los métodos empleados se basan en las técnicas de ELISA y ELISpot.

 Generalmente se consideran más específicos que la prueba de la tuberculina, pues los

antígenos empleados en este estímulo son exclusivos de M. tuberculosis y, por tanto,
carece de reactividad cruzada con otras micobacterias o con el BCG
 M. Tuberculosis
Ensayos de liberación de interferón-γ (IGRA, interferon-γ reléase assays).

Por otra parte sus resultados son más reproducibles, ya que se lleva a cabo la cuantificación de
forma precisa del interferón-γ como aproximación a la intensidad de la respuesta de
hipersensibilidad desarrollada por el huésped.

Su principal limitación radica en su menor sensibilidad en sujetos con algún tipo de

inmunodeficiencia celular (particularmente linfopenia intensa en pacientes con infección por VIH);
tampoco se ha aclarado aún su utilidad en el diagnóstico de enfermedad activa o en la
monitorización del tratamiento.

Por todo ello, por el momento deben ser consideradas como técnicas complementarias de las ya
existentes
 M. Tuberculosis. Diagnóstico
Otros métodos de detección de M. tuberculosis en casos de enfermedad
activa incluyen:

 El cultivo en medios líquidos tipo BACTEC (que ofrecen la ventaja de requerir un

periodo de incubación de tan sólo 2 semanas)

 La técnicas de biología molecular basadas en la amplificación de ácidos

nucleicos mediante PCR (que resultan especialmente útiles en formas de
tuberculosis con una carga bacilar muy baja, como la meningitis).
 Diagnóstico de la enfermedad
tuberculosa activa

 El diagnóstico definitivo de la enfermedad tuberculosa exige la demostración de

M. tuberculosis en alguna muestra clínica obtenida del paciente tras su cultivo en
medios específicos (entre los que destacan los medios sólidos de Löwenstein-
Jensen).

 Hay que recordar que la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes con las
tinciones de Ziehl- Neelsen es muy sugestiva de tuberculosis, particularmente en
un contexto clínico y radiológico congruente, pero no debe ser considerada
como diagnóstica.
Y por casa….cómo estamos?
 En el país se identificaron 2.387 casos nuevos y
retratados de TB de todas las formas durante el 2020,
registrándose

 Una incidencia de 29.8 casos por 100.000 habitantes,

de acuerdo a datos proporcionados por el Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis

 A nivel país el mayor número de casos se encuentran

en Central, Alto Paraná y Asunción.
 Las incidencias más altas se encuentran en Pte.
Hayes, Boquerón y Alto Paraguay.
 Algunos aspectos prácticos…
Instrucciones para la obtención espontánea del esputo
 • Enjuague la boca con agua
 • Para tomar la muestra ubíquese en un lugar ventilado y con luz natural (luz del
sol).
 • Tenga a mano el frasco que le entregaron para recoger la muestra de esputo,
catarro o flema, y destápelo inspire profundamente llenando sus pulmones de aire
tanto como sea posible, retenga el aire por un momento
 • Con un esfuerzo de tos expulse con fuerza el esputo, catarro o flema,
 • Recoja el esputo producido dentro del envase tratando de que entre en su
totalidad, sin manchar sus manos o las paredes externas del frasco
 • Repita este paso otras dos veces colocando los catarros en el mismo frasco para
aumentar el volumen de muestra
 • Asegúrese de que el frasco quede bien tapado luego de recolectar la muestra.
 • Limpie el exterior del envase con un pañuelo de papel y lávese las manos con
agua y jabón
 TRATAMIENTO. TBC
 Debido a que el M. tuberculosis es de multiplicación lenta, de comportamiento
polivalente y presenta mutaciones genéticas que hacen que en una misma población
existan cepas resistentes a los diferentes medicamentos antibacilares:
 El tratamiento de la TB debe ser combinado y prolongado.
 Los esquemas de tratamiento básicos, recomendados por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) incluyen los siguientes medicamentos antibacilares
 De primera línea: Isoniacida (5 mg/kp), Rifampicina (10 mg/Kp), Pirazinamida (25
mg/kp) y Etambutol (20).
 FASE INTENSIVA: 2HRZE
 FASE DE CONTINUACION: 4HR
 ISONIACIDA
 Isoniacida. Es el fármaco más importante.

 Es bactericida (por inhibición de la síntesis de los ácidos micólicos y nucleicos)

sobre las poblaciones bacilares en multiplicación activa en el interior de las
lesiones cavitadas, y bacteriostático sobre los bacilos en reposo.

 Presenta metabolismo hepático y no precisa reducción de dosis en casos de

insuficiencia renal.

 Efectos adversos:
Hepatotoxicidad. Es el más importante. Hasta en el 10% de los pacientes que
reciben regímenes de tratamiento que contienen isoniacida desarrollan algún
grado de toxicidad hepática.
 Rifampicina.
 El segundo en importancia; es un fármaco bactericida

 Actúa por inhibición de la síntesis de ARN. Actúa tanto sobre las poblaciones bacilares en
multiplicación activa como sobre las localizadas en el interior de los macrófagos o en las zonas
de caseum.
 Es potente inductor enzimático hepático, por lo que produce interacciones medicamentosas
con los fármacos que se metabolizan por el citocromo P-450
 Efectos adversos
Hepatotoxicidad
Fenómenos de hipersensibilidad
Sx pseudogripal
Tinción de la orina
Nefrotoxicidad
 Pirazinamida
 Bactericida.

 Actúa sobre la población bacilar con bajo ritmo de replicación al permanecer en

el interior de los macrófagos.

 Efectos adversos:
Hiperuricemia: es muy frecuente (10%),
 Etambutol
 Es tuberculostático por inhibición de la síntesis de la pared celular y el ARN de la
bacteria.

 Actúa sobre las poblaciones bacilares en proceso de multiplicación activa.

 Debe disminuirse su dosis en situación de insuficiencia renal.

 Efectos adversos:
Neuritis óptica retrobulbar, cuya primera manifestación es una alteración en la
percepción de los colores (discromatopsia).