Diabetes mellitus

Se entiende por diabetes mellitus un trastorno con participación hereditaria, crónico, progresivo, condicionado por inadecuada secreción o utilización de
insulina, con repercusión en el metabolismo intermedio (carbohidratos, grasa y proteínas), alteraciones neurológicas y lesiones de macroangiopatías, y
microangiopatías que ocasionan a plazo largo grave deterioro al organismo, de manera principal con ataque a ojos, riñón, nervios, corazón, y vasos
sanguíneos.

Es la enfermedad metabólica más frecuente en niños, en la que se presenta glucemia elevada, que casi siempre es provocada por una deficiencia de
insulina (diabetes tipo 1) o una combinación de resistencia a la insulina y su producción inadecuada (diabetes tipo 2).

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) confirma en sus guías 2015 los siguientes criterios diagnósticos para la diabetes mellitus:

a) Síntomas clásicos de diabetes y una glucemia casual (a cualquier hora del día) igual o mayor a 200 mg/dL.
b) Dos glucemias en ayuno de 8 h ≥ 126 mg/dL.
c) Glucemia igual o mayor a 200 mg/dL 2 h después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (TGO

Existen dos tipos principales de diabetes:

-Diabetes de tipo 1

-Diabetes de tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 1

También se conoce como juvenil o dependiente de insulina. Se asocia con etiología autoinmunitaria, con evidencia de heterogeneidad genética. La
destrucción de las células β (Cβ) conduce a la carencia total de insulina, lo que permite la presencia de un cuadro frágil, de difícil control, y tendencia a
la cetosis si no se aplica insulina.

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por la destrucción autoinmunitaria de las células β pancreáticas, que producen y secretan la insulina.
La DM1 contribuye con 5% de todos los casos de diabetes diagnosticados. La incidencia total de DM1 es de 2 a 3% por año, con una prevalencia de
1/400 a 500 niños. El pico de edad de inicio del padecimiento es bimodal, con un primer pico entre los 5 y 7 años, y el segundo al principio de la
pubertad. Sin embargo, la enfermedad puede incluso diagnosticarse en los menores de 1 año y afecta de modo equivalente a hombres y mujeres.

Si bien se desconoce el desencadenante preciso de la DM1, se han señalado factores genéticos, autoinmunitarios y ambientales.

Fisiopatología

En la DM tipo 1, se produce destrucción de las células beta-pancreáticas a través de un mecanismo autoinmune, en el que se implican factores de
predisposición genética, factores ambientales, del sistema inmune y de la célula beta.

La insulina es una hormona proteica anabólica con un peso molecular aproximado de 6 000 y consiste en dos polipéptidos unidos por puentes de dos
azufres. Desempeña un papel importante en el metabolismo correcto de azúcares, grasas, proteínas, agua y electrólitos. Una de la funciones
primordiales es facilitar el paso de la glucosa a través de ciertas membranas celulares, como los fibroblastos de los músculos, o las células adiposas

La ausencia de insulina lleva a una alteración del ingreso de la glucosa a las células. El cuerpo entra en un estado catabólico y requiere el uso de
fuentes energéticas alternativas (grasa, proteínas) por gluconeogénesis, lipólisis y proteólisis. Las hormonas contrarreguladoras, como adrenalina,
cortisol y GH, están incrementadas y actúan para promover la gluconeogénesis y glucogenólisis. Ocurre oxidación de ácidos grasos y se producen
cuerpos cetónicos, que sirven como una fuente alternativa de energía para el cuerpo. Cuando la concentración de glucosa sanguínea rebasa 180
mg/dL se excede el umbral renal de su reabsorción, con glucosuria resultante, que entonces causa una diuresis osmótica y un incremento del gasto
urinario (poliuria).

Si la deficiencia de insulina es grave se producen cetonas en cantidades significativas, la capacidad natural de amortiguación de la sangre se ve
superada y ocurre cetoacidosis diabética (CAD), con deshidratación grave, acidosis, anomalías de electrolitos y consecuencias potencialmente fatales,
como el coma y la muerte.

Etapa clínica

La mayoría presenta un síndrome diabético agudo: poliuria, enuresis nocturna, polidipsia compensadora, polifagia moderada y transitoria, y pérdida de
peso acentuado; este cuadro evoluciona con rapidez y de no tratarse, aparecerá adinamia, somnolencia, vómitos, tipo respiratorio de Kussmaul,
deshidratación, obnubilación, inconsciencia, coma y muerte, por lo general en el lapso de 2 a 4 semanas del inicio de la sintomatología.

Diagnostico

Una cifra de glucosa plasmática mayor de 200 mg/dL en una muestra aleatoria, la presencia de glucosuria y cetonuria, así como una hemoglobina
glucosilada alta (HbA1c) son compatibles con el diagnóstico de DM1. En la etapa temprana de la enfermedad las anomalías pueden captarse en una
prueba de tolerancia de la glucosa oral. Una concentración de glucosa sanguínea en ayuno mayor de 126 mg/dL y una posprandial después de 2 h de
una carga de glucosa oral mayor de 200 mg/dL son sugerentes de diabetes.

El diagnóstico de CAD se caracteriza por hiperglucemia, cetonemia/cetonuria y acidosis metabólica (pH venoso < 7.25, bicarbonato sérico < 15 mEq/L).

Tratamiento

La CAD es una urgencia médica y justifica una rápida intervención. Los propósitos inmediatos del tratamiento son revertir el estado catabólico con la
administración de insulina exógena y restablecer el equilibrio de líquidos y electrolitos. La reanimación inicial consta de la administración de solución
salina o Ringer lactado en una carga de 10 mL/kg, y mientras se calcula el déficit total de líquidos con base en el grado de deshidratación, que debe
restituirse en un periodo de 48 h.
El grado de hiperglucemia se determina y se inicia insulina intravenosa a razón de 0.1 U/kg/h con el propósito de disminuir la glucosa sérica por no más
de 50 a 100 mg/dL/h. La hiperglucemia, la acidosis y la producción de cetonas se corregirán con la insulinoterapia. Hasta que haya una cantidad
adecuada de insulina, el cuerpo continuará la producción de cetonas. Es crucial la vigilancia frecuente de la glucemia, los electrolitos y el estado
acidobásico.

Los niños con diabetes de inicio reciente que no presentan CAD en el momento del diagnóstico deben tratarse con insulina subcutánea, cuya dosis de
inicio es de 0.5 a 1 U/kg/día, lo que depende de su edad y estadio de la pubertad.

Los niños con DM1 y sus familiares necesitan instruirse respecto de la vigilancia de la glucemia, el conteo de carbohidratos y la administración de
insulina. El esquema terapéutico es multidisciplinario y requiere vigilancia frecuente de la glucemia, así como de la administración de la insulina basal y
posprandial, apoyo psicológico y social, además de la vigilancia médica estrecha. El paciente aprende a ajustar la dosis de insulina con base en la cifra
de glucemia y la alimentación actual.

La mayoría de las personas con diabetes se administra insulina 4 a 6 veces al día. El método de administración de insulina “basal-bolo” es el más
frecuente y consta de una sola dosis diaria basal de insulina (glargina o levemir), más una de acción corta (lispro o aspart) antes del consumo de
carbohidratos, método que tiene la máxima flexibilidad. Otros esquemas de administración de insulina incluyen (1) una combinación de insulina de
acción intermedia (NPH) y una de acción corta (lispro o aspart), e (2) inyecciones de insulina premezclada dos veces al día, constituida por 70 a 75%
de la de acción intermedia y 25 a 30% de la de acción corta. Por último, el tratamiento de insulina mediante bomba puede proveer una administración
continua de insulina de acción rápida y brinda la capacidad de hacer ajustes más precisos de la dosis.

En el Diabetes Control and Complications Trial (estudio de regulación y complicaciones de la diabetes) se mostró que el tratamiento intensivo y la
regulación estricta de la glucemia aminoran el riesgo de complicaciones de la diabetes por 50 a 75%. Las complicaciones por la diabetes incluyen la
afección microvascular ocular (retinopatía), renal (nefropatía) y nerviosa (neuropatía). Por lo general, la enfermedad microvascular no ocurre hasta que
el niño ha presentado dependencia de la insulina durante un mínimo de 10 años. La enfermedad aterosclerótica acelerada de vasos grandes puede
llevar al infarto miocárdico o el accidente cerebrovascular.

Diabetes mellitus tipo 2

Al hablar de DM2 en el niño y el adolescente, se hace referencia al tipo de DM que constituye más del 90% de todos los casos de diabetes y se
presenta con mayor frecuencia en el adulto, también llamada no dependiente de insulina o diabetes del adulto. Es una enfermedad metabólica
compleja con una etiología heterogénea que cursa tanto con deterioro funcional de las células β de los islotes pancreáticos, como con la presencia de
resistencia a la acción de la insulina, afecta en forma predominante al metabolismo de los carbohidratos manifestándose por hiperglucemia y sus
síntomas y signos principales son: poliuria, polidipsia y pérdida de peso; es una enfermedad crónica que cursa con complicaciones tanto agudas
(hipoglucemia y cetoacidosis), como crónicas (neuropatía, retinopatía, nefropatía, entre otras).

Factores de riesgo

Los niños y adolescentes con DM2 presentan antecedentes hereditarios positivos del padecimiento en más del 74% de los casos. Es considerada una
enfermedad multifactorial, con interrelación entre genes y ambiente.

La obesidad infantil, cuya prevalencia se ha incrementado en forma alarmante, es uno de los principales factores de riesgo ya que se asocia a
hiperinsulinismo.

La presencia de acantosis nigricans y patologías asociadas a resistencia a la insulina como ovario poliquístico e hipertensión arterial, son también
factores de riesgo.

En cuanto a la edad de presentación, es más frecuente en la adolescencia debido a que durante la pubertad se incrementa la resistencia a la insulina
produciéndose hiperinsulinemia y el aumento de GH e IGF-1 (somatomedina C) observado durante esta etapa también se asocia a resistencia a
insulina. La edad promedio al diagnóstico es de 12 a 16 años. En adolescentes con ovario poliquístico el hiperandrogenismo conlleva a resistencia a la
insulina con una reducción en la liberación de insulina estimulada por la glucosa

El sedentarismo, el consumo de dieta no saludable (ingestión de grasa animal saturada, de carbohidratos refinados y baja en fibra dietética) favorecen
la obesidad y la insulinorresistencia a través de la lipotoxicidad. Todo ello se traduce en compromiso de la sensibilidad a la insulina. La resistencia
fisiológica a la insulina de la pubertad se suma a la resistencia a la insulina patológica de la obesidad llevando al adolescente al desarrollo de DM2

Fisiopatología

La resistencia a la insulina se presenta cuando a una concentración determinada de insulina en plasma no se produce la respuesta biológica normal
esperada, y se acompaña de hiperinsulinemia, antes de que ocurra deterioro alguno de la homeostasis de la glucosa. Después de un periodo de
hiperinsulinemia compensada con tolerancia a la glucosa normal o intolerancia a la glucosa, la secreción de insulina declina en sujetos susceptibles de
presentar esta alteración de las células β y aparece la DM2.

Clínica

Se caracteriza por un inicio insidioso, es mas frecuente en niños mayores de 10 años, el 85% de los pacientes tienen sobrepeso u obesidad al inicio,
presentan glucosuria sin cetonuria, de leve a moderada poliuria y polidipsia y por lo general sólo discreta pérdida de peso reciente al diagnóstico. Hasta
el 33% pueden presentar cetonuria y del 5 al 25% cursan con cetoacidemia diabética al diagnóstico. Más del 74% tienen historia familiar de DM2

Criterios diagnósticos:

 Síntomas de diabetes y glucosa al azar ≥ 200 mg/dL.

 Síntomas de diabetes y glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL.
 Glucosa a las 2 h ≥ 200 mg/dL durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa. (OMS, 1.75 g/kg de peso, máximo 75 g)

Como método de tamizaje a población abierta se recomienda utilizar la determinación de glucemia de ayuno debido a su costo bajo y fácil aplicación; y
de acuerdo a ésta o en pacientes con sospecha de la enfermedad debe realizarse curva de tolerancia oral a la glucosa
Tratamiento

El primer paso en el manejo de la DM2, al igual que en el adulto está dado por el cambio en estilo de vida, con la adecuada ingesta de nutrientes de
acuerdo a la edad, sexo y talla del paciente, así como a la realización diaria de actividad física y automonitoreo, al inicio de la enfermedad tan sólo con
el decremento de peso llegando al peso ideal la glucosa sérica llega a normalizarse. De no obtener la normoglucemia, se procederá al manejo
farmacológico. El único fármaco autorizado por la administración de alimentos y medicamentos (FDA) de EUA para el manejo de la DM en el paciente
pediátrico es la insulina; sin embargo, la elección del tratamiento farmacológico de primera intención estará enfocado a lograr la disminución de la
resistencia al insulina, lo que se obtiene con fármacos del tipo de las biguanidas como la metformina

Se inicia con dosis bajas de 250 mg 2 veces al día, incrementando hasta una dosis máxima de 2 200 mg al día. Cuando el paciente no responde a
fármacos orales el manejo con insulina puede iniciarse con una dosis baja (0.1 a 0.3U x kg en aplicación SC) de insulina de acción intermedia o
prolongada antes de acostarse, más hipoglucemiantes orales durante el día

En cuanto a insulinas se recomienda usar los análogos de insulina de acción prolongada que han demostrado su eficacia y seguridad en edad
pediátrica (insulinas glargina, detemir y degludec)

Complicaciones

Al igual que en la DM1 pueden presentarse: retinopatía, catarata, nefropatía, alteraciones en piel, hipertensión arterial, micro y macroangiopatía,
neuropatía, hiperlipidemias y pie diabético como complicaciones crónicas; y agudas: hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidemia