TEMA 8.

La colaboración interdisciplinar y las estrategias de derivación

1. INTRODUCCIÓN

- Reconocimiento del paciente como un ciudadano con idénticos derechos en relación a la

protección jurídica y la asistencia sanitaria.
- La salud mental como aspecto específico pero inseparable de la salud general.
- Implica un modelo asistencial que favorezca la integración del paciente en su entorno
biopsicosocial donde pueda desarrollar de modo pleno su personalidad, afectividad, trabajo
y conocimiento.

MODELO BIOPSICOSOCIAL (MBPS)

- George Libman Engel

- Psiquiatra

- 1913-1999

- Desarrolló el modelo biopsicosocial

Desarrolla el MBPS de la enfermedad. Reconoce que todas las enfermedades tienen componentes
biológicos, psicológicos y sociales. El modelo pone de relieve que cada individuo está compuesto por
sistemas y es, a su vez, parte de sistemas exteriores de mayor tamaño.

Características:

1. La salud y la enfermedad son un continuo: la división no es tan clara; salud proceso

multidimensional interactuando los sistemas bio-psico-social, función del profesional de la
salud: intervenir y prevenir.

2. Existen opciones: tener enfermedad y no sentirse enfermo, no tener enfermedad y no tener

una enfermedad demostrable,tener una enfermedad y no ser reconocido como enfermo.

3. Diagnóstico: situacional multiaxial B-P-S.C a partir del cual diseñar e implementar

intervenciones .

4. Profesional sanitario como facilitador: promotor activo de salud y de la responsabilidad del

paciente en conservarla. Notas: No solo ponemos la atención en la intervención sino en la
prevención. Importante trabajar con los pacientes para que estos vengan lo menos posible
pero que vengan cuando lo necesiten.

CONCLUSIÓN del MBPS: Cada paciente tiene una estructura biológica, psicológica y social que puede
afectar a los niveles del sistema y viceversa.

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Implica que la organización asistencial debe garantizar la continuidad de ciudadanos y para ello
desarrollar:

- Un nivel de intervención no exclusivo en ámbito sanitario, si no relacionado con servicios

sociales y otros recursos de la comunidad

- Un nivel de intervención sanitario básico, vinculado a la atención primaria

- Un nivel de intervención especializado.

2. DISPOSITIVOS ASISTENCIALES EN SALUD MENTAL

Se sitúan en las áreas sanitarias para atender a la población de dicha área, en coordinación con la
atención primaria, la especializada y los recursos de la comunidad: servicios sociales, educativos,
judiciales, etc.

Actuaciones:

- Asistencia a los pacientes derivados por Atención Primaria (AP)

- Apoyo, coordinación, y supervisión con AP.

- Atención al paciente hospitalizado

- Asistencia y seguimiento al alta de hospitalizados.

- Psiquiatría de enlace e interconsulta. Notas: La interconsulta es cuando un médico genera

que otro profesional (en este caso un psiquiatra) le atienda lo antes posible. En ocasiones,
sobre todo en edades de infancia y adolescencia, se tiende a “acortar” los procesos para dar
consulta lo antes posible

- Atención y apoyo a las situaciones de urgencia.

2.1 CENTRO DE SALUD MENTAL. ATENCIÓN AMBULATORIA

Unidad funcional básica, coordina el conjunto de la red y se coordina con el resto del sistema
sanitario. Funciones:

- atender a pacientes remitidos.

- apoyar y asesorar a AP.

- valoración y derivación a programas específicos (infanto-juvenil, adicciones, trastornos

mentales graves o severos…) u otras especialidades médicas.

- seguimiento de pacientes tras el proceso de hospitalización.

- atención de urgencia

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 - Programas de prevención y promoción de salud.

- programas de formación e investigación

- trabajo comunitario.

2.2. HOSPITAL DE DÍA

Unidades para hospitalización parcial y desarrollo de funciones intermedias entre el CSM y la unidad
hospitalaria.

Indicación: pacientes con enfermedades de larga evolución como alternativa al ingreso a tiempo
completo.

Objetivo: recuperación y adaptación a vida cotidiana (ej.: TCA), rehabilitación social (ej.:
esquizofrenia), etc.

Horario: amplio diurno, pernoctan en casa.

Equipo profesional: psicólogos, pisquiatra, enfermera, auxiliares clínicas, terapeutas ocupacionales,

trabajadoras sociales...

2.3. UNIDAD HOSPITALIZACIÓN

Unidad integrada en hospitales generales destinada al ingreso de pacientes psiquiátricos.

Indicaciones:

- Amenaza para la vida del paciente o la de los demás.

- Sintomatología grave.

- Conductas de difícil manejo ambulatorio.

- Evaluación diagnóstica.

- Cambio o instauración de tratamientos supervisados.

- Separación medio habit​​ual. Notas: Puede ser que el medio sea un riesgo, puede haber gente
que promueve el problema. Madre anima a vomitar a su hija con TCA.

- Tratamiento de las conductas adictivas con complicaciones psiquiátricas.

Funciones:

- Tratamiento de pacientes ingresados.

- Interconsulta.
- Apoyo a la urgencia hospitalaria.

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2.4. PROGRAMAS ESPECÍFICOS

- Unidad infanto-juvenil (USMIA).

- Unidad de Trastornos de la conducta alimentaria (UTCA).
- Unidad de Trastornos de Personalidad.
- Unidades de trastornos adictivos (UCA).
- Otros.

2.5. UNIDADES DE R4EHABILITACIÓN Y APOYO

- Pisos protegidos: para pacientes sin familia de apoyo, sin medios propios, con autonomía.
Tutela según necesidades.
- Talleres ocupacionales
- Centros de enfermos mentales graves (CEMS)
- Comunidad terapéutica: para pacientes con TMS (trastorno mental severo), escasa
autonomía, requieren mucha supervisión, apoyo rehabilitador…

Notas: Hacen como apoyo para que el paciente no recaiga, por un lado prevalece que se mantenga
deshabituado y por otro para que no pueda recaer (en caso de adicciones).

3. LA INTERCONSULTA

- Aumento en los últimos años de la prevalencia de trastornos mentales en población general

Notas: porque hay más concienciación en general, por la diversa comorbilidad de las
enfermedades y trastornos y la conciencia de los profesionales sanitarios en ésto.

- Alta morbilidad de trastornos mentales en pacientes ingresados en un Hospital: 30-60%. De

los cuales un 3-14% requiere intervención del psiquiatra/psicólogo.

- Coordinación con Atención Primaria (AP).

- Aumento de poblaciones de riesgo (TCA, enfermedades crónicas, ancianos, pacientes con

VIH..). Programas específicos.

- Coordinación con servicio de urgencias.

- Respuestas a las peticiones de consulta psicológica/psiquiátrica por parte de otros

profesionales.

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Objetivo:

- Atención del paciente con el fin de detectar, identificar y colaborar en el tratamiento de la

enfermedad de base, profundizando en los factores psicológicos con el profesional que
deriva.
- Se valoran aspectos relacionales entre paciente y sus circunstancias, sus habilidades de
afrontamiento, y se facilita información al paciente y/o familia sobre situación actual.
- Coordinación con profesional que deriva y determinación de abordaje terapéutico (ej.:
programa específico).

FOCO DE ATENCIÓN: Paciente

- Psique: ej.: en el caso de pacientes con tx adaptativos, manifestaciones de origen ansiógeno

o depresivo, etc.
- Orgánico: ej.: manifestaciones psiquiátricas de origen orgánico, como sucede a veces con el
delirium o las demencias.
- Somático: ej.: depresión, ansiedad o trastornos somatomorfos.
- Cambios de estilo de vida o mejorar adhesión a tratamientos.
- Problemas psicosociales: problemática de VG, adicciones, abuso infantil, pobr4eza, duelos y
pérdidas, conflictos interpersonales, etc.
- Prevención: promoción y educación en salud.

EQUIPO CLÍNICO: Búsqueda de asesoramiento para comprender el comportamiento del paciente y

conocer la mejor forma de ayudarlo.

PROBLEMAS DE VÍNCULO: Entre el paciente, la familia y el equipo asistencial. El objetivo es

comprender el conflicto a nivel interpersonal, grupal o institucional dado e intervenir de manera
simple y eficaz.

FASES:

1. Solicitud de interconsulta.
2. Recogida de información (Hª clínica, personal sanitario, entrevista con el paciente, entrevista
familiar…)
3. Comunicación oral y escrita del diagnóstico y pautas de abordaje terapéutico.
4. Seguimiento del paciente

DATOS A RECOGER:

- Motivo de la consulta.
- Antecedentes personales (orgánicos, psiquiátricos, tóxicos. tratamientos anteriores, etc).
- Historia psicosocial.
- Antecedentes familiares.

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 - Enfermedad actual y exploración psicopatológica (entrevista individual y familiar si se valora).
- Examen físico y exploraciones complementarias.
- Emitir impresión diagnóstica.
- Plan terapéutico (recomendaciones al profesional de referencia, al paciente y familia, y
establecer la necesidad o no de seguimiento).

LA INTERCONSULTA VS LA PSICOTERAPIA

El proceso de la psicoterapia. Un Modelo General (Korchin, 1976): Un posible modelo de terapia.

- Basado en la comunicación verbal (incremento de la autoconciencia y con ello, la autonomía

y el control).
- Importante el modo en que la persona construye y organiza la experiencia y los conceptos
que mantiene sobre ella misma, el mundo y sobre otros.
- Además de los problemas, se evalúan los aspectos positivos de la persona.
- Los pacientes suelen ser vistos 1 o 2 veces a la semana en sesiones de 1 hora durante un
periodo de 40 a 50 semanas.
- En la actualidad los programas de tratamiento son de 10 a 12 sesiones.
- Este enfoque es posiblemente el más usado por los clínicos con independencia de su
orientación.

La entrevista inicial

Los propósitos explícitos incluyen:

A. Establecimiento de una relación interpersonal adecuada (buen “rapport”).

B. Lograr información sobre el paciente y sus problemas.
C. Dar información sobre el clínico, el enfoque de terapia, gastos, citas…
- Dar información por ambas partes para llegar a comprender lo que cada uno puede esperar
del otro.
- Se inician las actividades de evaluación: pruebas psicológicas, anamnesis, entrevistas con
otros miembros de la familia…
- Ya deben estar presentes las condiciones esenciales para que funcione la terapia:
Comunicación de comprensión, respeto y deseos de ayudar.

Notas: Diferencia entre metas y objetivos: en la primera entrevista tiene que quedar definido. Una
meta hace referencia aquellas áreas que quiere aumentar o potenciar. Los objetivos tienen que ver
con las conductas a reducir o eliminar.

La alianza terapéutica

- Para que la terapia tenga éxito es necesario que el paciente esté motivado y desee realizar el
necesario esfuerzo.
- Necesario hacer comprender al paciente que la terapia es una empresa de dos.

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El compromiso fundamental

- Un deseo claro de verse a sí mismo completa y honestamente.

- El paciente expondrá todo sobre sí mismo sin censurar, ni ocultar nada (regla básica del
psicoanálisis; actuar con el terapeuta como con un abogado).

El contrato terapéutico

- Las mutuas obligaciones que se establecen entre el paciente y terapeuta.

- Cláusulas (se deben explicitar las obligaciones y derechos de cada uno):
- Visitas, gastos, avisos sobre cambios de citas, llamadas telefónicas en casos urgentes,
tiempo de terapia, tareas a realizar…

1. El flujo de la comunicación:
- Paciente habla sobre sus sentimientos, problemas, experiencias… anticipa acontecimientos
y planes…
- Sus palabras, silencios, gestos… todo ello son mensajes para el terapeuta.
- Terapeuta oye con atención e intenta comprender, clarificar.
- El terapeuta intentará reconocer, clarificar, interpretar los significados de lo que está
transmitiendo el paciente.
- No sólo se trata de conocer “hechos”, sino de ver cómo son vividos y experimentados tales
hechos (comprensión empática: comprender lo que comprende el paciente).

2. Examinando la experiencia:
- Globalmente, el diálogo terapéutico se centra en las necesidades, problemas y experiencias
de vida actuales del paciente.
- Estudiar el marco general de circunstancias que le producen malestar y bienestar (se
analizará familia, amigos, trabajo, aficiones…)
- En suma, experiencias fenoménicas de su vida actual. Al hacerlo, revela sus actitudes y
sentimientos característicos (ideas irracionales, actitudes básicas…)

3. explorando el pasado:
- La exploración histórica es una parte del proceso terapéutico.
- Lo ocurrido anteriormente resulta interesante para comprender cómo se es hoy, pero el hoy
es modificable.
- Los patrones neuróticos se hunden, tienden sus raíces en el pasado, pero se mantienen a
partir de cosas que están ocurriendo en el presente.
- Lo más importante es ver cómo se recuerdan determinados acontecimientos y cómo los
entiende ahora el paciente. Lo que realmente ocurrió es menos importante.
- Recordar que la terapia consiste en lograr el cambio de creencias (memorias pasadas y
hechos presentes. Creencias sobre sí mismo, el mundo, otros…)

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 4. Explorando la relación paciente-terapeuta:
- Relación terapéutica proporciona el clima básico dentro del cual el paciente puede comenzar
a llevar a cabo la autoexploración.
- La relación sirve para otras funciones:
1. Un microcosmos de conducta social (comprender mejor al paciente, se ve
cómo actúa, se le prepara para actuar…)
2. El paciente aprende a través de la identificación y el modelado (planificar en
lugar de actuar impulsivamente, afrontar hechos en lugar de negarlos…)

5. Reconocer, clarificar e interpretar los sentimientos y significados del paciente:

- El terapeuta “oye” e “interpreta” con comentarios lo que dice el paciente. Hace preguntas
constantemente con el objetivo de alterar las cogniciones del paciente.
- Las interpretaciones pueden tener distintos grados de inferencias. Cuidado con los saltos en
el vacío. El terapeuta tiene “poder” y esto es peligroso.

La terapia es un proceso:

A. Establecimiento de la relación terapéutica.

B. Búsqueda de la comprensión de los problemas.
C. Trasladar los nuevos “insights” logrados en acciones y nuevos estilos de vida.

La terapia continua, pero se va produciendo un importante cambio: a medida que se progresa, la

relación entre paciente y terapeuta deriva hacia una relación entre iguales.

CARACTERÍSTICAS DEL PSICÓLOGO

- Conocimientos y habilidades terapéuticas básicas en psicología clínica.

- Comunicación adecuada: fluida, precisa y sencilla.
- Capacidad de percepción de los elementos de comunicación: verbales y no verbales.
- Capacidad de empatía.
- Tolerancia (paciente no voluntario, paciente agresivo…)
- Flexibilidad en el enfoque terapéutico.
- Habilidad para realizar recogida de datos completa, emitir juicio, diagnóstico y establecer un
plan adecuado de tratamiento.
- Derivación del paciente al recurso adecuado.

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4. ESTRATEGIAS DE DERIVACIÓN EN SALUD MENTAL

- RECURSO PÚBLICO

Alto % de pacientes: 1er contacto médico de AP -> Necesidad de integrar la SM en la AP.

Razones por las que integrar la SM en la AP (OMS, 2008):

- Alto % de trastornos mentales en la sociedad.

- Alta comorbilidad entre los problemas de salud mental y físicos.
- Brecha entre nº de personas que presentan problemas de salud mental y los que reciben
tratamiento.
- Mejora el acceso a la Salud Mental.
- Reducción de costes.
- Reducción de la estigmatización y discriminación.
- Buenos resultados sanitarios: filtro de AP.

- RECURSO PRIVADO

Ejemplo centro clínico previ:

- Recepción del paciente: Alto % de pacientes derivados de Unidades de Salud Mental de

referencia (Salud Pública). Alto % de pacientes privados (acuden voluntariamente o por algún
familiar que conoce la situación del paciente).
- Recepción del paciente:

1º necesidad de evaluar y elaborar diagnóstico por Equipo Multidisciplinar.

- El equipo multidisciplinar:
- Psicólogos

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 - Psiquiatras
- Médicos especialistas en endocrinología-nutrición
- Trabajadores y ES
- Enfermeras
- Auxiliares Clínicas

2º necesidad de toma de decisiones- Plan psicoterapéutico. Plan de decisión:

1. Evaluación y Diagnóstico
a. Evaluación psicológica- Historia del problema
b. Evaluación endocrinológica y nutricional
c. Evaluación psiquiátrica
2. Decisión del tipo de intervención
a. Equipo clínico- Sesión Clínica
3. Decisión de derivación a otros especialistas o dispositivos
a. Por psicólogo clínico o psiquiatra
4. Decisión de derivación a otros recursos específicos (fase de inicio, durante y faswe final del
tratamiento)

GUÍA DE TRATAMIENTOS EFICACES

- En esta última década se ha producido un avance importante por lo que a tratamientos que
se muestran capaces de soportar datos sólidos respecto a su eficacia.
- La necesidad de controlar el cuidado sanitario para mejorar al máximo la eficiencia y
calidad y asegurar la equidad, ha llevado a la elaboración de las guías de tratamiento.
- Especificación detallada de métodos y procedimientos para asegurar el tratamiento eficaz
para cada trastorno.

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TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

- EEUU: American Psyquiatric Association (APA, 1994; 2000).

- Reino Unido: Nacional Institute for Clinical Excellence, (NICE, 2004).
- España: Guías de práctica clínica (GPC, 2004). (www.guiasalud.es)

GUÍAS CLÍNICAS EFICACES

La cuestión más difícil: ¿Qué tratamiento resulta más útil para cada paciente teniendo en cuenta
niveles específicos de…?

- Gravedad - Momento concreto de enfermedad

- Cronicidad - Historial previo
- Comorbilidad - Circunstancias vitales actuales
- Motivación - etC
- Habilidades de afrontamiento
Hay que adaptar el tratamiento al paciente:

1º pregunta: ¿Cuál es el riesgo a corto plazo? RIESGO MÉDICO; SUICIDIO; COMORBILIDAD CON
OTROS TRASTORNOS FÍSICOS O PSICOLÓGICOS.

2ª pregunta: ¿Cu´ál es la gravedad y el pronóstico? MOTIVACIÓN; CONCIENCIA DE LA

ENFERMEDAD.

PLAN DE DECISIÓN DE LAS GUÍAS CLÍNICAS EFICACES

1º. Evaluación y Diagnóstico.

- Evaluación psicológica- Historia del problema.

- Evaluación endocrinológica y nutricional.
- Evaluación psiquiátrica.

2º. Decisión de tipo de intervención.

- Equipo Clínico-Sesión Clínica.

3º. Decisión de derivación a otros especialistas o dispositivos.

- Por psicólogo clínico o psiquiatra.

4º. Decisión de derivación a otros recursos específicos (fase de inicio, durante y fase final del
tratamiento).

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AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA)

El tratamiento de los trastornos mentales puede ser llevado a cabo en distintos dispositivos
asistenciales en función de la gravedad del trastorno.

Revisiones sobre la eficacia de los distintos tratamientos:

1. Hospitalización
2. Hospital de Día
3. Terapia Ambulatoria

PLAN DE DECISIÓN: Criterios hospitalización

- UHP: Unidad integrada en hospitales generales destinada al ingreso de pacientes

psiquiátricos.
- UNIDAD HC: ITA PREVI VALENCIA. Unidad de hospitalización terapéutica 24h.

Indicaciones:

- Amenaza para la vida del paciente o la de los demás.

- Sintomatología grave.
- Conductas de difícil manejo ambulatorio.
- Evaluación diagnóstica.
- Cambio o instauración de tratamientos supervisados.
- Separación medio habitual.
- Tratamiento de las conductas adictivas con complicaciones psiquiátricas.

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