Fichero de titularidad pública
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE CREACIÓN
Tipo de solicitud Datos de registro de entrada (A consignar en la Agencia
de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid).
Actuación sobre el fichero
Soporte de la solicitud y modo de presentación
0 Persona física que actúa en representación del responsable del fichero ante la APDCM
Datos del responsable del fichero (del Apartado 1)
Órgano Administrativo CIF / NIF
Declarante
Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
NIF Cargo o condición del firmante en relación con el responsable del fichero
Dirección a efectos de notificación
Apellidos y Nombre o razón Social
Dirección postal
Localidad Código Postal Provincia País
Teléfono Fax Correo electrónico
De conformidad con lo establecido en la Ley 8/2001, de 13 de julio, de Protección de Datos Personales en la Comunidad de Madrid, así como en la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, solicito la inscripción en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia de
Protección de Datos de la Comunidad de Madrid, dándose traslado al Registro General de Protección de Datos, del fichero de datos de carácter personal al que hace
referencia el presente formulario de notificación. Asimismo, bajo mi responsabilidad manifiesto que dispongo de representación suficiente para solicitar la inscripción de
este fichero en nombre del responsable del fichero y que éste está informado del resto de obligaciones que se derivan de la LOPD. Igualmente, declaro que todos los
datos consignados son ciertos y que el responsable del fichero ha sido informado de los supuestos legales que habilitan el tratamiento de datos especialmente
protegidos, así como la cesión y la transferencia internacional de datos. La Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid podrá requerir que se acredite
la representación de la persona que formula la presente notificación.
En a de de Firma de la persona que efectúa la notificación
Conocimiento de los deberes del declarante
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, por el que se regula el derecho de información en la recogida de los datos, se advierte de los siguientes
extremos:
- Los datos de carácter personal, que pudieran constar en esta notificación, se incluirán en el fichero/tratamiento de nombre “Registro de Ficheros de Carácter Personal”,
creado por Decreto del Consejo de Gobierno de fecha 2 de julio de 1998 (BOCM nº 164, 13/07/1998), por el que se crean los ficheros que contienen datos de carácter
personal de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid. La finalidad del fichero es velar por la publicidad de la existencia de los ficheros que
contengan datos de carácter personal con el fin de hacer posible el ejercicio de los derechos de información, oposición, acceso, rectificación y cancelación de los datos.
Los datos relativos a la persona física que presenta la notificación de ficheros y solicita su inscripción en el Registro de Ficheros de Datos Personales se utilizarán en los
términos previstos en los procedimientos administrativos que sean necesarios para la tramitación de la correspondiente solicitud y posteriores comunicaciones con la
APDCM. Tendrán derecho a acceder a sus datos personales, rectificarlos o, en su caso, cancelarlos en la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid,
Subdirección General de Consultoría y Registro de Ficheros, en la C/ Cardenal Marcelo Spínola, 14 (28016 Madrid), órgano responsable del fichero.
- Es obligatorio facilitar los datos personales del notificador de la inscripción, al objeto de poder tramitar el correspondiente procedimiento administrativo. Los datos
incorporados al fichero/tratamiento no serán cedidos, salvo expresa previsión legal.
- En caso de que en la notificación deban incluirse datos de carácter personal, referentes a personas físicas distintas de la que efectúa la solicitud o del responsable del
fichero, deberá, con carácter previo a su inclusión, informarles de los extremos contenidos en el párrafo anterior.
Fichero de titularidad pública
CONTENIDO DE LA NOTIFICACIÓN DE CREACIÓN
1 Responsable del fichero o tratamiento
Tipo de Administración a la que pertenece
Autonómica Local Otras personas jurídico públicas
Encuadramiento Administrativo del Órgano
Denominación de la Consejería/Ayuntamiento o Entidad Local/Ente público Denominación Dirección General / Dependencia
Nombre del Órgano Responsable
CIF del órgano de la Administración Domicilio Social / Apartado de Correos
Localidad Código Postal Provincia País
Teléfono Fax Correo electrónico
2 Derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación
Nombre de la oficina o dependencia
CIF Dirección postal / Apartado de Correos
Localidad Código Postal Provincia País
Teléfono Fax Correo electrónico
3 Disposición general de creación, modificación o supresión
Código del Boletín Número de Boletín Fecha de publicación del Boletín
Nombre de la disposición Localización de la disposición en Internet (URL)
4 Encargado del tratamiento
Nombre y apellidos o Razón Social
CIF/NIF Dirección postal
Localidad Código Postal Provincia País
Teléfono Fax Correo electrónico
5 Identificación y finalidad del fichero
Denominación
Nombre del fichero o tratamiento
Descripción detallada de finalidad y usos previstos
Tipificación de la finalidad y usos previstos
Finalidades
SELECCIONAR TIPIFICACIÓN DE ANEXO II
Fichero de titularidad pública
CONTENIDO DE LA NOTIFICACIÓN DE CREACIÓN
6 Origen y procedencia de los datos
Origen
El propio interesado o su representante legal Otras personas físicas Fuentes accesibles al público
Registros públicos Entidad privada Administraciones Públicas
Colectivos o categorías de interesados
Categoría de destinatarios
SELECCIONAR CATEGORÍAS DE ANEXO II
7 Tipos de datos, estructura y organización del fichero
Datos especialmente protegidos
Ideología Afiliación sindical Religión Creencias
Otros Datos especialmente protegidos
Origen racial o Étnico Salud Vida sexual
Datos de infracciones administativas o penales
Datos relativos a infracciones penales Datos relativos a infracciones administrativas
Datos de carácter identificativo
NIF / DNI Nº SS / Mutualidad Nº Registro de personal Nombre y apellidos
Dirección Teléfono Marcas físicas Firma / Huella
Imagen / voz Firma electrónica Tarjeta Sanitaria
Otros datos de carácter identificativo
Otros tipos de datos
SELECCIONAR CATEGORÍAS DE ANEXO II
Sistema de tratamiento
Automatizado Manual Mixto
8 Medidas de seguridad
Nivel básico Nivel Medio Nivel Alto
9 Cesión o comunicación de datos
Categoría de destinatarios
SELECCIONAR CATEGORÍAS DE ANEXO II
10 Transferencias internacionales
Países con nivel de protección adecuado
Países Categoría de destinatarios
SELECCIONAR CATEGORÍAS DE ANEXO II
SELECCIONAR CATEGORÍAS DE ANEXO II
SELECCIONAR CATEGORÍAS DE ANEXO II
SELECCIONAR CATEGORÍAS DE ANEXO II
SELECCIONAR CATEGORÍAS DE ANEXO II
Países sin nivel de protección adecuado
Países Categoría de destinatarios
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