QUEMADURAS

Consideraciones en pacientes pediátricos:

Las quemaduras (lesiones producidas por agentes térmicos, químicos, eléctricos o radiantes,
con daño o destrucción de tejidos expuestos) son una de las principales causas de
morbimortalidad pediátrica. Más del 90% de los accidentes ocurren dentro del hogar a causa de
líquidos calientes (escaldaduras), fuego o electricidad, lo cual en algunos casos puede estar
ligado al maltrato infantil.
Se pueden asociar con: alteraciones hidroelectrolíticas, metabólicas, inmunológicas y hasta
disfunción multisistémica.
El 85% de los pacientes que se atienden en el Hospital Notti tienen < 3 años.
El síndrome inhalatorio se produce por efecto de la asfixia y/o inhalación de aire caliente, vapor
de agua o gases tóxicos que debe sospecharse ante un paciente con accidente por fuego en un
ambiente cerrado, sobre todo si presenta quemadura facial o de vibrisas nasales, estridor o
disfonía, broncoobstrucción, tos con esputo carbonáceo o trastornos del sensorio.
Es importante tener en cuenta la:
PREVENCIÓN PRIMARIA

Es decir, tomar medidas para evitar el accidente (en nuestro medio lo más frecuente son las
quemaduras por mate o asado).
PREVENCIÓN SECUNDARIA

1. ¿Qué debe hacer el médico en el lugar del accidente? → prevención secundaria

prehospitalaria.
- Sacar la ropa impregnada.
- Sumergir o rosear pocos minutos con agua fría.
- Abrigar con algún elemento seco y limpio (toallón). Se debe evitar la hipotermia.
- En caso de quemadura eléctrica, debe separarse inmediatamente al niño del contacto
por medio de algún elemento aislante y desconectar la fuente de suministro eléctrico.
Luego de esto se realiza el TRASLADO.
2. ¿Qué hacer en el hospital? ¿Dónde debe atenderse el caso?
Para decidir en este punto, se debe realizar una adecuada evaluación inicial teniendo en cuenta:
 Extensión de la quemadura:
En los niños no se utiliza la regla de los 9. Se utilizan las proporciones modificadas de Lund y
Browder, en función de la edad, según las diferencias en el ritmo de crecimiento de las distintas
áreas corporales del niño.
En quemaduras pequeñas o de superficie geográfica o irregular, es más sencillo aplicar la “regla
de la palma de la mano”, que equivale a un 1% de superficie corporal quemada.
Uno de los lugares más afectados cuando se derraman líquidos calientes es la cara.

 Profundidad de la lesión:

En base a la estimación conjunta de extensión y profundidad de la quemadura, se puede

categorizar la gravedad de la lesión de un paciente quemado, según grupos de riesgo, utilizando
diferentes índices (Benaim-Garces):

 Localización.
 Factores agravantes.
CRITERIOS DE ATENCIÓN E INTERNACIÓN

Manejo ambulatorio. Sólo se interna en caso de quemadura eléctrica o

Grupo I quemadura en zona especial.
 En general, de manejo ambulatorio, excepto que presenten indicación
específica de terapia intermedia por alguna de las sgtes. causas:
Grupo II - Quemadura eléctrica.
- Compromiso de zona especial o funcional (cara, cuello, manos, pies,
genitales o superficies articulares).
- Quemadura circunferencial que pudiera requerir cirugías descompresivas
de urgencia.
- Neonatos.
- Infección, deshidratación, sepsis, desnutrición aguda.
- Patología previa de importancia.
- Lesiones concomitantes (síndrome inhalatorio, politrauma, etc.).
Grupos III y Internación sistemática en terapia intensiva.
IV

Criterios de hospitalización según teórico

1. Niños con más del 10% de la superficie corporal quemada.
2. Quemaduras AB circulares de miembros o tórax (escarotomía).
3. Quemaduras AB o B de cara y manos.
4. Quemaduras de cualquier profundidad en periné, glúteos o genitales.
5. Quemaduras respiratorias (ronquera, disnea, salivación).
6. Quemaduras eléctricas.
7. Enfermedades previas o lesiones concomitantes.
8. Sospecha de maltrato.
Si no son tratadas adecuadamente pueden dejar secuelas (estéticas o funcionales).
CUIDADOS INICIALES
 Hospital:
- Adecuada analgesia y sedación.
- Lavado de las lesiones con yodo povidona jabonosa, buscando eliminar restos de piel
quemada y tratamientos caseros que se hayan realizado (dentífrico, pomadas, grasa o
aceite).
- Cura oclusiva con apósito graso y vendaje adecuado que, además, controlará la pérdida de
calor y evitará la contaminación.
- Se evitará el uso de rifampicina local con excipiente alcohólico, pues deseca la superficie
dejando una costra anaranjada que favorece la infección.
MANEJO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO GRAVE
1. Iniciar con el ABC.
El manejo de la vía aérea es prioritario cuando existe evidencia de compromiso respiratorio en
pacientes con sospecha de lesión inhalatoria, debiéndose administrar oxígeno al 100%. Ante la
aparición de signos mínimos de obstrucción alta de la vía aérea es recomendable la intubación
precoz, ya que el edema es rápidamente progresivo.
Desde lo hemodinámico, se evaluará la presencia de signos de shock. Además de la resucitación
hídrica, pueden requerirse drogas vasopresoras o inotrópicas (dopamina, adrenalina). Una vez
restablecida la situación hemodinámica, o bien cuando se presente de inicio un paciente sin
signos y/o síntomas de shock, normotenso, con indicación de rehidratación endovenosa, se
iniciará el plan de hidratación según alguna de las fórmulas:
MANEJO DEL DOLOR
La administración de los analgésicos debe ser regular, calculando el intervalo libre de dolor. La
administración por vía intramuscular está contraindicada en el quemado agudo.
- En quemaduras leves puede usarse nalbufina a razón de 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis cada 4 a 6
horas por vía EV o SC, asociada o no a ibuprofeno a 10 mg/kg/dosis cada 6 horas.
- En quemaduras graves o ante la falta de control del dolor, estará indicada la utilización de
opiáceos (preferentemente fentanilo por vía EV en goteo continuo) o, en caso de no contar
con el mismo, se puede usar morfina endovenosa reglada cada 4 a 6 horas o en goteo
continuo.
SONDA VESICAL Y NASOGÁSTRICA
En todo paciente quemado grave o hemodinámicamente inestable se colocará una sonda vesical
con sistema cerrado, permitiendo la valoración precisa del ritmo urinario.
En los casos con alteración del sensorio se colocará una sonda nasogástrica para descompresión
gástrica y prevención de aspiración.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitarán sólo en caso de indicación de internación, y consistirán en una valoración del
medio interno:
 - Estado ácido-básico.
- Ionograma.
- Calcemia, uremia, glucemia, proteínas totales.
- Coagulograma, hemograma, eritrosedimentación, grupo sanguíneo y factor Rh
- Electrocardiograma.
Es esperable encontrar acidosis metabólica, hipoproteinemia e hipoalbuminemia,
hiperpotasemia por lisis celular, hipocalcemia e hiperglucemia por estrés y resistencia a la
insulina.
ANTIBIÓTICOS
La administración profiláctica de antibióticos está contraindicada en el paciente quemado,
debido al riesgo de provocar infecciones por gérmenes resistentes de difícil tratamiento.
La única indicación de antibióticoterapia profiláctica en estos pacientes es una dosis
preoperatoria en caso de intervenciones que impliquen riesgo de bacteriemia por remoción
tisular.
NUTRICIÓN
Es habitual que los pacientes con quemaduras mayores al 20% de superficie corporal quemada
(SCQ) presenten algún grado de íleo asociado al período de shock inicial, por lo que no reciben
alimentación enteral durante las primeras 24 horas. Sin embargo, una vez descartado, debe
procederse a la realimentación lo más precozmente posible, ya que de una adecuada nutrición
depende en gran parte la evolución local de las lesiones y la prevención de complicaciones
intrahospitalarias, tanto infecciosas como ligadas a la desnutrición.
La utilización de alimentación parenteral está asociada a un aumento de la mortalidad en
pacientes quemados, por lo que debe reservarse para casos extremos en que no es posible
cumplir con al menos el 70% de la meta calórica por vía enteral.
Debido al hipermetabolismo generado por el fenómeno quemadura, los pacientes quemados
presentan elevados requerimientos calóricos durante un lapso prolongado, que culmina cuando
se asegura la cobertura total.
En principio, se debe asegurar un aporte calórico cercano al doble de la tasa metabólica basal,
con un aporte proteico de entre 3 y 4 g/kg/día.
Se puede utilizar la fórmula de Carvajal:
1800 kcal/m2 SCT + 1300 kcal/m2 SCQ (en lactantes y niños).
1500 kcal/m2 SCT + 1500 kcal/m2 SCQ (en adolescentes).
La provisión de este aporte calórico será efectuada a través de una sonda nasogástrica o
transpilórica, preferentemente en forma de leches enriquecidas (leche de vaca entera o sin
lactosa al 15-20%) para asegurar mayor densidad calórica en menor volumen.
Paralelamente, y según el estado clínico del paciente, se puede comenzar a aportar dieta
hipercalórica e hiperproteica, agregando suplementos vitamínicos y minerales.
MANEJO QUIRÚRGICO DE URGENCIA
Al ingreso se debe realizar la balneoterapia de evaluación y diagnóstico con el objeto de estimar
la extensión y profundidad de las lesiones, excepto en pacientes con complicaciones clínicas,
inestabilidad hemodinámica o lesiones concomitantes que determinen otro orden de
prioridades.
La balneoterapia de ingreso permite remover el vendaje y eliminar (por arrastre) detritus y
material remanente.
El tratamiento quirúrgico de urgencia se realiza en casos de:
- Quemaduras circulares y profundas, síndrome compartimental (definido como una
elevación de la presión intersticial que se produce en un compartimiento osteofascial
cerrado, como consecuencia del compromiso de la microcirculación).
- Lesiones concomitantes: no es infrecuente hallar fracturas, heridas punzantes o
punzocortantes y heridas de bala.
- En caso de una franca infección local con compromiso séptico, se debe realizar escarectomía
de urgencia.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Presentan algunas características particulares. Su gravedad suele ser mayor a la de otro tipo de
quemaduras, ya que la corriente eléctrica puede lesionar tejidos profundos en función de su
afinidad con los mismos.
Con relación a esto, deben diferenciarse las quemaduras eléctricas verdaderas (con arco
voltaico o sin arco voltaico) de las producidas por fogonazo eléctrico (lesiones térmicas
ocasionadas por el calor generado por la electricidad).