TRASTORNOS HEMODINÁMICOS

Una correcta función celular precisa de un constante equilibrio entre el medio interno de

la célula y el medio ambiente que la rodea, es decir una homeostasis en la cual debe

existir un equilibrio hidroelectrolítico y un aporte sanguíneo suficiente que llegue a las

células a través de un sistema circulatorio permeable produciéndose un intercambio o

desplazamiento de agua entre los compartimientos intracelular y extracelular, entre el

intravascular e intersticial, y un desplazamiento de solutos entre todos los

compartimientos, proceso que en su conjunto estará bajo la regulación hormonal con la

participación de órganos como los riñones, corazón, vasos sanguíneos, pulmones y

sistema gastrointestinal. En el caso de que no fuera posible que la célula esté en un

estado de equilibrio e intercambio constante se producirán una serie de alteraciones que

ocasionarán trastornos hemodinámicos como: edema, hiperemia, congestión,

hemorragia, trombosis, embolismo, tromboembolismo, infarto, shock y muerte. (1)

EDEMA

El edema es la acumulación de líquido en el espacio intersticial de los tejidos. Este

exceso de líquido se debe a un desequilibrio en la distribución de agua entre los

compartimentos vasculares e intersticiales. Puede ser localizado o generalizado y, en

casos severos, provoca una tumefacción marcada de los tejidos. Además, el edema
también puede afectar cavidades corporales específicas, como la pleural (hidrotórax),

pericárdica (hidropericardio) y peritoneal (ascitis).(2)

Los síntomas más habituales son:

 •Hinchazón.

 •Piel estirada o brillante.

 •Fóveas.

 Sensación de pesadez.

 •Problemas al caminar.

Signos indicativos de la afección

 Hinchazón labial o lingual

 Dolor o sensibilidad en la zona afectada

 Cambios en el color o la textura de la mucosa oral

 Presencia de lesiones o ulceraciones

Causas comunes del edema en la boca

 Infecciones bacterianas o virales

 Reacciones alérgicas

 Lesiones traumáticas

 Enfermedades inflamatorias
  Retención de líquidos generalizada

Etiología

El edema puede tener diversas causas, principalmente relacionadas con alteraciones en

la presión hidrostática, la presión osmótica, el drenaje linfático y la retención de sodio y

agua.

1. 1.Aumento de la presión hidrostática:

- Puede ocurrir por un retorno venoso deficiente, como en casos de trombosis venosa

profunda (TVP), que causa edema localizado.

- En la insuficiencia cardíaca congestiva, la disminución del gasto cardíaco activa el

sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que retiene agua y sodio. Esta retención

eleva la presión venosa, promoviendo un edema sistémico.

2. Reducción de la presión osmótica coloidal:

- Ocurre cuando se pierde una cantidad significativa de albúmina, que representa una

gran parte de las proteínas plasmáticas. Esto puede suceder en el síndrome nefrótico,

donde las proteínas se filtran a través de los capilares glomerulares dañados.

- En enfermedades hepáticas graves como la cirrosis o en casos de desnutrición severa,

la producción de albúmina disminuye, provocando una menor presión osmótica y

acumulación de líquido intersticial.

3. Obstrucción linfática:

- Las alteraciones en el drenaje linfático, como el linfoedema, ocurren cuando la

obstrucción linfática es causada por inflamación, fibrosis, tumores, o cirugías. Un

ejemplo es la elefantiasis, donde una infección parasitaria obstruye los ganglios

linfáticos, generando edema grave.

4. Retención de sodio y agua:

- La retención excesiva de sodio provoca una expansión en el volumen intravascular,

elevando la presión hidrostática y favoreciendo el paso de líquido hacia el espacio

intersticial.

Mecanismos Fisiopatológicos del Edema

El edema es la acumulación anormal de líquido en los tejidos del cuerpo, generalmente

en el espacio intersticial. Esta condición puede manifestarse de forma localizada o

generalizada y es un signo clínico de diversas enfermedades.

Mecanismos Básicos del Edema

Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al edema se relacionan principalmente

con alteraciones en el equilibrio de las fuerzas de Starling, que gobiernan el movimiento

de líquidos a través de las membranas capilares. Estas fuerzas son:

Presión hidrostática capilar (PHC): La fuerza que empuja el líquido desde los

capilares hacia el espacio intersticial.

Presión oncótica capilar (POC): La fuerza que tiende a retener el líquido dentro de los

capilares, ejercida por las proteínas plasmáticas.

Presión hidrostática intersticial (PHI): La fuerza que tiende a oponerse al

movimiento de líquido hacia el intersticio.

Presión oncótica intersticial (POI): La fuerza que tiende a favorecer el movimiento de

líquido hacia los capilares.

TIPOS DE EDEMA

1. Según la localización:

 Edema localizado: Afecta áreas específicas, como un órgano o una extremidad.

Ejemplo: Edema pulmonar, Edema cerebral, Edema periférico (pies, tobillos o

manos)

 Edema generalizado: Implica la acumulación de líquido en todo el cuerpo

 Ejemplo: Anasarca (se observa en enfermedades graves como insuficiencia

hepática o renal).

2. Según la causa:

 Edema inflamatorio: Causado por la inflamación debido a infecciones, lesiones

o enfermedades autoinmunes.

Características: asociado con calor, enrojecimiento y dolor.

 Edema linfático (linfedema): Ocurre por obstrucción o insuficiencia en el

drenaje linfático.

Características: piel endurecida y más común en brazos o piernas.

 Edema venoso: Proviene de una obstrucción o insuficiencia venosa, como en las

várices o trombosis venosa profunda.

Características: se agrava al estar de pie o sentado mucho tiempo.

 Edema osmótico: Relacionado con una disminución de proteínas plasmáticas

(como la albúmina), que genera menor presión oncótica en los vasos sanguíneos.

Ejemplo: síndrome nefrótico, desnutrición severa.

  Edema cardíaco: Secundario a insuficiencia cardíaca, donde el corazón no puede

bombear adecuadamente la sangre.

Características: más evidente en extremidades inferiores al final del día.

 Edema renal: Asociado con enfermedades renales que afectan la excreción de

líquidos y sal.

Características: se observa comúnmente en párpados y cara.

3. Según la consistencia:

 Edema blando: Al presionar con un dedo, queda una depresión (signo de fóvea).

 Edema duro: La piel no cede al presionarla, típico de linfedema avanzado o

edema por fibrosis.

 HIPEREMIA Y CONGESTIÓN

La hiperemia, denominada también hiperemia activa o arteriolar roja, porque existe un

aumento del flujo de entrada de sangre hacia los lechos capilares con apertura de los

vasos inactivos debido a una dilatación arteriolar producido por neurógenos simpáticos,

liberación de sustancias vasoactivas, estímulos térmicos, estímulos mecánicos y

químicos. Este proceso puede ser patológico cuando existe inflamación, infección o

hipertiroidismo; o fisiológicos durante el ejercicio. (1)

La congestión a su vez es denominada como hiperemia pasiva o venular azul, siendo

causada por la obstrucción del drenaje venoso con la consiguiente éstasis de sangre

poco oxigenada que produce una hipoxia crónica y una coloración rojo-azulada de los

tejidos afectados debido a la acumulación de desoxihemoglobina. (1)

TROMBOSIS

La trombosis, es un proceso patológico que permite la formación de una masa solida de

sangre o trombo en cualquier parte del árbol vascular, trombo que puede ocluir arterias,

venas o capilares presentando una cabeza adherida a la pared vascular, el cuerpo y la

cola o extremo libre y cuyo proceso de desarrollo es influenciado por tres factores que

son:

1. Lesión endotelial causada ya sea por estrés hemodinámico (en caso de existir
hipertensión o flujo turbulento sobre válvulas con cicatrices), endotoxinas bacterianas,

homocistinuria, hipercolesterolemia, radiación, productos absorbidos a partir del humo

del tabaco ateroesclerosis, anoxia local, aneurisma aórtico, endocarditis, artritis,

tromboflebitis, o neoplasias.

2. Alteraciones en el flujo sanguíneo causadas por obesidad, senilidad, varices,

valvulopatías, policitemia, anemias de células falciformes y aneurismas que causan

lesión o alteración del endotelio debido a una estasis y turbulencia en la circulación,

alterando principalmente el flujo laminar haciendo que las plaquetas entren en contacto

con el endotelio previenen la dilución de los factores de coagulación activos por la

sangre circulante además de retrasar la entrada de los inhibidores de la coagulación y

permitir la formación del trombo promueven la activación de las células endoteliales

favoreciendo la trombosis local.

3. Hipercoagulabilidad sanguínea es una alteración en las vías de la coagulación,

estados de hipercoagulabilidad que pueden ser hereditarios por mutaciones en el gen V

(mutación de Leiden), o ser diátesis trombóticas adquiridas secundarias al uso de

anticonceptivos orales, estados hiperestrogénicos durante el embarazo, tumores

malignos que liberen productos tumorales procoagulantes, síndrome de trombocitopenia

inducida por heparina o al síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos en pacientes que

tienen una enfermedad inmunitaria establecida como ser el lupus eritematoso sistémico

(LES). (1)
 EMBOLIA

La embolia o embolismo es el transporte a través de la sangre de una masa solida

líquida o gaseosa hasta un lugar distante de su origen, masa que se origina generalmente

a partir de un trombo desprendido o roto proceso denominado tromboembolismo y que

ocluye vasos de menor calibre causando necrosis isquémica o infarto. Proceso

tromboembólico que puede ser pulmonar, sistémico, aéreo, graso o del líquido

amniótico y evolucionar hacia una congestión simple o al igual que las hemorragias

graves, traumas extensos que lesionan los tejidos, infartos o necrosis secundarias a la

oclusión del riego arterial o del retorno venoso y la sepsis producir complicaciones

mayores que ponen en riesgo la vida del paciente desencadenando en un shock ya sea

cardiogénico, hipovolémico o séptico. (1)

 HEMORRAGÍA

La hemorragia, que se define como la extravasación de la sangre de los vasos, puede

producirse en diversos contextos. Como se ha comentado antes, la hemorragia capilar

puede aparecer en los tejidos con congestión crónica. El riesgo de hemorragia (que con

frecuencia se produce tras un traumatismo en apariencia insignificante) aumenta en

diversos trastornos clínicos, que se conocen, en conjunto, como diátesis hemorrágicas.

Los traumatismos, la ateroesclerosis o la erosión inflamatoria o neoplásica de un vaso

también pueden ser causa de hemorragia, que puede ser extensa cuando el vaso afectado

es una vena o arteria de gran calibre

La causa más frecuente son, sin duda, los traumatismos físicos que generalmente

producen hemorragias de escasa cuantía y fácilmente controlables. Sin embargo, es

preciso conocer también, desde el punto de vista terapéutico, la actuación ante

hemorragias capaces de comprometer hemodinámicamente al paciente y, desde el punto

de vista diagnóstico, los síntomas cardinales que nos deben orientar hacia un trastorno

primario de la hemostasia.

Con frecuencia, nuestros vasos sufren traumatismos de gravedad variable. La

hemostasia es el proceso de coagulación de la sangre que impide un sangrado excesivo

tras las lesiones vasculares. Una hemostasia inadecuada puede provocar una

hemorragia, que altera la perfusión de los tejidos regionales y que, cuando es masiva y

rápida, es, en ocasiones, origen de una hipotensión, con shock y muerte. Por el

contrario, una coagulación inadecuada (trombosis) o la migración de los coágulos

(embolia) pueden obstruir los vasos y ocasionar la muerte celular por isquemia (infarto).

La hemorragia se puede manifestar con distintos aspectos y consecuencias clínicas.

La hemorragia puede ser externa o acumularse dentro de un tejido en forma de

hematoma, cuya importancia varía desde trivial a mortal.

Las hemorragias extensas hacia las cavidades corporales reciben distintos nombres en

función de la localización —hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo y hemartros

(en las articulaciones)—. En algunos casos, las hemorragias extensas pueden ocasionar

ictericia por la degradación masiva de los eritrocitos y la hemoglobina

HEMORRAGIAS PEQUEÑAS

Las petequias, púrpura y equimosis son manifestaciones clínicas de hemorragias

pequeñas que tienen distintas causas según el tipo de lesión y su mecanismo subyacente.

Las petequias suelen asociarse con trombocitopenia, infecciones graves y aumento de la

presión intravascular, mientras que la púrpura se relaciona con vasculitis, fragilidad

vascular y trastornos hematológicos. Las equimosis, por su parte, son causadas por

traumas, defectos en la coagulación o el uso de anticoagulantes.

 Petequias

Son hemorragias diminutas (1-2mm de diámetro) en la piel, las mucosas o las

serosas; entre las causas destacan un recuento bajo de plaquetas (trombocitopenia),

los defectos de la función plaquetaria y la pérdida del soporte de la pared vascular,

como sucede en la deficiencia de vitamina C

Causas de las petequias:

1. Causas hematológicas: Trombocitopenia - Disminución en el número de

plaquetas - Alteraciones plaquetarias - Defectos en la función plaquetaria

(enfermedad de von Willebrand, tromboastenia de Glanzmann) - Alteraciones de

la coagulación - Deficiencia de factores de coagulación.

2. Causas mecánicas: Aumento de la presión intravascular - Vómitos severos o tos

intensa (petequias en el rostro o cuello) - Compresión prolongada o trauma leve.

3. Causas infecciosas: Sepsis meningocócica - Endocarditis infecciosa - Fiebres

hemorrágicas virales (dengue, ébola).

4. Causas nutricionales: Deficiencia de vitamina C (escorbuto):

  Púrpura

Es una hemorragia algo más extensa (3-5mm), que se puede deber a los mismos

trastornos que producen petequias, como traumatismos, inflamación vascular

(vasculitis) y aumento de la fragilidad vascular.

Causas de las púrpuras:

1. Inflamatorias: Vasculitis (Púrpura de Henoch-Schönlein, Poliarteritis nodosa).

2. Hematológicas: Alteraciones plaquetarias o de coagulación (PTI,

trombocitopenia por fármacos, hemofilia).

3. Traumáticas: Lesiones por golpes o fricción en piel frágil.

4. Vasculares: Fragilidad vascular (envejecimiento, corticosteroides, Ehlers-

Danlos, amiloidosis).

5. Infecciosas: Infecciones graves como meningococemia o septicemia.

 Equimosis

Son hematomas subcutáneos más grandes (1-2 cm) (que de forma coloquial se

llaman moratones). Los eritrocitos extravasados se fagocitan y degradan por los

 macrófagos; los típicos cambios de color del hematoma se deben a la conversión

enzimática de la hemoglobina (color rojo-azulado) a bilirrubina (color verde-

azulado) y al final hemosiderina (pardo-amarillento).

Causas de la equimosis:

1. Causas traumáticas : golpes directos, lesiones deportivas o accidentes.

2. Causas hematológicas : hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand,

trombocitopenia, defectos plaquetarios.

3. Causas farmacológicas : anticoagulantes (warfarina, heparina) y antiagregantes

(aspirina, clopidogrel).

4. Causas sistémicas : insuficiencia hepática, deficiencia de vitamina K, síndromes

mielodisplásicos.

HEMORRAGIA SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA SANGRE

Estas pueden ser internas o externas

EXTERNAS: sangre que sale al exterior a través de una herida.

 Ulceras pépticas: Las úlceras pépticas son llagas abiertas en el revestimiento

interno del estómago y la parte superior del intestino delgado.

Causas: Normalmente, el revestimiento del estómago y del intestino delgado

puede protegerse contra los ácidos fuertes del estómago. Si este revestimiento se
 rompe, el resultado puede ser: Tejido hinchado e inflamado (gastritis) – Úlcera

Síntomas: Vomitar sangre - Sangre oscura en las heces

INTERNAS: la sangre no fluye al exterior y se acumula debajo de la piel o en una

cavidad orgánica. Se trata de hemorragias venosas o arteriales, que pueden ser causadas

por fuertes golpes abdominales, caídas al vacío, accidentes de tráfico.

 Menstruación: La menstruación o período, es el sangrado vaginal normal que

ocurre como parte del ciclo mensual de la mujer. Todos los meses, su cuerpo se

prepara para un posible embarazo. Si esto no ocurre, el útero, se desprende de su

recubrimiento.

El sangrado se considera anormal cuando éste ocurre en las siguientes

situaciones:

1. Sangrado entre periodos.

2. Manchas de sangre en cualquier momento del ciclo menstrual.

3. Sangrado más intenso o durante más días de lo normal.

4. Sangrado después la menopausia.

El sangrado uterino anormal puede observarse a anomalías estructurales del útero que se

denomina hemorragia uterina normal.

  Hematoma: Es una zona de decoloración de la piel que se presenta cuando se

rompen pequeños vasos sanguíneos y sus contenidos se filtran dentro del tejido

blando que se encuentra debajo de la piel.

Existen tres tipos de hematomas:

1. Subcutáneo - debajo de la piel

2. Intramuscular - dentro de la parte protuberante del músculo subyacente

3. Perióstico -en el hueso

Los hematomas pueden durar desde días hasta meses. Un hematoma en el hueso es el

más grave y doloroso.

Síntomas: Dolor - Inflamación - Decoloración de la piel

DIÁTESIS HEMORRÁGICAS

Las diátesis hemorrágicas son un conjunto de desórdenes en diferentes patologías donde

ocurre un trastorno de la coagulación de la sangre que se manifiesta principalmente por

una ausencia de coagulación y por hemorragias importantes. La predisposición del

organismo a sangrar de forma anómala, puede ser debido a una alteración congénita o

adquirida de cualquiera de los elementos que participan en el mecanismo fisiológico de

la hemostasia como vasos sanguíneos, plaquetas y factores de coagulación. Es una

enfermedad poco común, pero es grave si no se tratan las causas que desencadena la

hemorragia de forma rápida, ya que puede llegar a ser mortal.

HEMORRAGÍA CRÓNICA

Este tipo de pérdida hemorrágica se conoce como sangre oculta. Si una pequeña

hemorragia perdura durante mucho tiempo, puede perderse una cantidad significativa de

sangre. Esta hemorragia gradual se produce en trastornos frecuentes, como úlceras de

estómago o intestino delgado, pólipos en el intestino grueso, o cáncer del intestino

grueso. Otras causas de hemorragia crónica son los tumores de riñón o tumores de

vejiga, que causan pérdidas de sangre al orinar, y las pérdidas menstruales abundantes.
Importancia clínica de la hemorragia

La importancia clínica de cualquier hemorragia depende del volumen de sangre perdido

y de la velocidad de la misma. Una pérdida rápida hasta del 20% de la volemia o una

pérdida lenta incluso más importante pueden tener poca repercusión en los adultos

sanos, mientras que otras pérdidas más importantes pueden ocasionar shock

hemorrágico .La localización de la hemorragia también tiene importancia; un sangrado

que pudiera resultar trivial en los tejidos subcutáneos puede resultar mortal en el

encéfalo. Por último, una pérdida de sangre al exterior crónica o repetida suele

ocasionar, finalmente, una anemia por deficiencia de hierro como consecuencia de la

pérdida de hierro con la hemoglobina. Por el contrario, el hierro se recicla de forma

eficiente a partir de los eritrocitos fagocitados, de forma que una hemorragia interna no

produce deficiencia de esta sustancia.